По данным Клинического протокола МЗ РК по Рассеянному склерозу (G35) от 2018 в РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) МРТ-диагностика входит в перечень основных инструментальных исследований. Также указаны протокола выбора необходимых отделов ЦНС, режимов исследования и клинические рекомендации по МР-исследованию головного и спинного мозга (с контрастированием) при РС:
⦁ Первичное исследование у пациентов с КИС и/или с подозрением на РС:
⦁ МРТ головного мозга
⦁ МРТ спинного мозга при поперечном миелите, при недостоверной картине МРТ головного мозга, у пациентов старше 40 лет при неспецифических изменениях на МРТ головного мозга;
⦁ МРТ шейного отдела спинного мозга, выполненная одновременно с МРТ головного мозга, будет полезна для диагностики не только у пациентов с поперечным миелитом, но и у всех остальных, т.к. сократит частоту повторного направления на МРТ;
⦁ МРТ орбиты при оптическом неврите с плохим восстановлением.
Сроки назначения повторного исследования пациентам с КИС и/или подозрением на РС:
⦁ через месяц пациентам с КИС при высоком риске развития РС (при первичной МРТ выявлено 2 и более очага, характеристики которых указывают на демиелинизирующий характер поражения);
⦁ через 3-6 месяцев пациентам с КИС при низком риске (например, первичная МРТ без патологии) и/или неспецифических клинических симптомах и наличии характерных изменений на МРТ (РИС)
Сроки и показания для назначения МРТ головного мозга с контрастным усилением пациентам с установленным диагнозом РС (обычно повторная МРТ спинного мозга не требуется, она назначается только пациентам с повторными эпизодами поперечного миелита):
⦁ отсутствие данных предыдущего исследования (например, пациент начинает наблюдаться в другой клинике, данные МРТ из предыдущей клиники отсутствуют);
⦁ после родов, данное исследование будет считаться исходным (референсной точкой отсчета) для последующего наблюдения;
⦁ перед началом лечения ПИТРС или при смене ПИТРС;
⦁ через 6 месяцев после смены ПИТРС, данное исследование будет новой "референсной точкой отсчета";
⦁ во время терапии ПИТРС, первый год каждые 6 месяцев, затем каждый год для выявления субклинической активности заболевания и оценки эффективности проводимого курса лечения;
⦁ клиническое ухудшение (обострение);
⦁ пересмотр диагноза.
- Назначение МРТ обследования производиться строго индивидуально! Для прохождения МРТ нужно направление от врача. В нем должны быть указаны показания, согласно которым становится понятным, что именно нужно обследовать.
- Таким образом, финансирование проведения данного обследования рассматривается исходя из каждого отдельного случая, на амбулаторном уровне. И несмотря на то, что МРТ-диагностика входит в основной метод обследования при РС, прежде всего, нужно направление врача, которое будет подтверждать необходимость проведения данного обследования, с уточнением исследуемую область ЦНС и нужный режим.

Ссылка: https://diseases.medelement.com/disease/рассеянный-склероз-2018/16013

1.1 МРТ тексеруден бас тартқан кезде не істеу керек (әрекеттер)?

ҚР ДСМ шашыраңқы склероз (G35) бойынша 2018 жылғы Клиникалық хаттамасының деректері бойынша РДСДО-да (ҚР ДСМ Республикалық денсаулық сақтау саласын дамыту орталығы) МРТ-диагностика негізгі аспаптық зерттеулер тізбесіне кіреді. Сондай-ақ, ОЖЖ қажетті бөлімдерін, зерттеу режимдерінің таңдау хаттамалары және бас миы мен жұлынды МРТ-зерттеу (контрастілеу арқылы) бойынша ұсынымдар көрсетілген:
* КОС бар немесе ШС ауырады деген күдік туындаған пациенттерді бастапқы зерттеу:
* Бас миының МРТ
* Көлденең миелит кезіндегі, бас миының МРТ бейнесі анық емес кезіндегі, жұлынның МРТ, бас миының МРТ-да ерекше өзгерістері анықталған жастан асқан пациенттерде;
* Бас миының МРТ-мен бір уақытта жасалған жұлынның мойын бөлігінің МРТ-сы көлденең миелитпен ауыратын науқастарда ғана емес, сонымен қатар басқаларында да диагноз қою үшін пайдалы болады, өйткені ол МРТ-ға қайта жіберу жиілігін төмендетеді;
* Нашар қалпына келтірілген оптикалық неврит кезіндегі көз ұясының МРТ-сы.

КОС бар және/немесе ШС ауырады деген күдік бар пациенттерге қайта зерттеуді тағайындау мерзімдері:
⦁ ШС даму қаупі жоғары болған кезде КОС бар пациенттерде бір айдан кейін (бастапқы МРТ кезінде сипаттамалары зақымданудың демиелинизациялық сипатын көрсететін 2 және одан да көп ошақтар анықталды);
⦁ Қауіп төмен болғанда (мысалы, патологиясы жоқ бастапқы МРТ) және/немесе ерекше емес клиникалық симптомдары болғанда және МРТ (РОС) өзіндік өзгерістері пайда болғанда КОС бар пациенттерге 3-6 айдан кейін
ШС диагнозы қойылған пациенттерге контрастілі күшейту арқылы мидың МРТ тағайындау мерзімі мен көрсеткіштері (әдетте жұлынның қайталанатын МРТ қажет емес, ол тек көлденең миелиттің қайталанған эпизодтары бар пациенттерге тағайындалады):
⦁ алдыңғы зерттеу деректерінің болмауы (мысалы, пациент басқа клиникада қарала бастайды, алдыңғы емханадан әкелінген МРТ деректері жоқ);
⦁ босанғаннан кейін, бұл зерттеу кейінгі бақылау үшін бастапқы (референстік есептеу нүктесі) болып саналады;
⦁ ШСАӨП емдеуді бастар алдында немесе ШСАӨП өзгергенде;
⦁ ШСАӨП ауысқаннан кейін 6 ай өткен соң бұл зерттеу жаңа "референстік есептеу нүктесі" болады";
⦁ ШСАӨП-мен емдеу кезінде, бірінші жылы әр 6 ай сайын, содан кейін жыл сайын аурудың субклиникалық белсенділігін анықтау және емдеу курсының тиімділігін бағалау үшін;
⦁ клиникалық нашарлау (асқыну);
⦁ диагнозды қайта қарау.
- МРТ тексеруді тағайындау қатаң түрде жеке жүргізіледі! МРТ өту үшін дәрігердің жолдамасы қажет. Онда айғақтар көрсетілуі керек, оған сәйкес нені тексеру керек екендігі түсінікті болады.
- Осылайша, осы тексеруді жүргізуді қаржыландыру әрбір жеке жағдайға сүйене отырып, амбулаториялық деңгейде қаралады. МРТ диагнозы ШС-да тексерудің негізгі әдісіне енгеніне қарамастан, ең алдымен, орталық жүйке жүйесінің зерттелетін аймағын және қажетті режимді нақтылап, осы тексеруді жүргізудің қажеттілігін растайтын дәрігердің жолдамасы қажет.

Сілтеме: https://diseases.medelement.com/disease/рассеянный-склероз-2018/16013

Госпитализация в круглосуточном стационаре

По данным введенного в действие с 01.01.2020г 5 приложения в приказе Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан «Об утверждении Правил оказания стационарной помощи» от 29 сентября 2015 года № 761 в перечне диагнозов по кодам МКБ-10, подлежащих лечению в круглосуточном стационаре в рамках ГОБМП и ОСМС диагноз G 35 подлежит к лечению в дневном стационаре на уровне сел, по ГОБМП.

- Вопрос о необходимости в стационарной госпитализации остается в силе, так как диагноз РС требует постоянного мониторинга течения заболевания каждого пациента, купирования обострении, определения течения при каждом новом случае, также своевременное доступное получение необходимой линии ПИТРС.

Ссылка: http://adilet.zan.kz/rus/docs/V1500012204

Емдеуге жатқызудан, күндізгі стационардан, зертханалық зерттеулерден бас тартқан кезде не істеу керек (әрекеттер)

Тәулік бойы стационарда емдеуге жатқызу

01.01.2020 ж. бастап қолданысқа енгізілген «Стационарлық көмек көрсету қағидаларын бекіту туралы» Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 29 қыркүйектегі № 761 бұйрығының 5-қосымшасының деректері бойынша, ТМККК және МӘМС шеңберінде тәулік бойы стационарда емделуге жататын АХЖ-10 кодтары бойынша диагноздардың тізбесінде G 35 диагнозы ТМККК бойынша ауылдар деңгейіндегі күндізгі стационарда емделуге жатады.

- Стационарлық емдеуге жатқызу қажеттілігі туралы мәселе өз күшінде қалады, өйткені ШС диагнозы әр пациенттің ауру ағымының тұрақты мониторингін, асқынуды тоқтатуды, әрбір жаңа жағдайда ағымды анықтауды, сондай-ақ ШСАӨП қажетті желісін уақтылы алуды талап етеді.

Сілтеме: http://adilet.zan.kz/rus/docs/V1500012204

По данным Клинического протокола МЗ РК по Рассеянному склерозу (G35) от 2018 в РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) к основным лабораторным исследованиям входят общий анализ крови; общий анализ мочи; исследование крови и СМЖ на определение олигоклональных полос IgG (при наличии лаборатории)

- проведение лабораторных анализов (ОАК, ОАМ) также проводятся по направлению врача, необходимость исследование крови и СМЖ на определение олигоклональных полос IgG определяется врачом, также проводятся по направлению, но так как реактивы для исследования имеются только в частных лабораториях, исследование проводится на платной основе
- необходимо знать и о существовании «Анализа крови на антитела к аквапорину-4», положительный результат которого подтверждает заболевание: «Оптикомиелит Девика», который имеет некоторые клинические сходства с Рассеянным склерозом. Данный метод обследования проводиться в тех случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику данных заболевании, по направлению врача. Анализ проводиться на платной основе.

Ссылка: https://diseases.medelement.com/disease/рассеянный-склероз-2018/16013

Зертханалық зерттеулерден бас тартқан кезде не істеу керек (әрекеттер)

ҚР ДСМ-нің 2018 жылғы шашыраңқы склероз (G35) бойынша Клиникалық хаттамасының деректері бойынша ДСДРО-да (ҚР ДСМ Денсаулық сақтауды дамыту республикалық орталығы) негізгі зертханалық зерттеулерге қанның жалпы талдауы; несептің жалпы талдауы; IgG олигоклоналды жолақтарын анықтау үшін қан мен СМЖ зерттеуі (зертхана болған жағдайда) жатады

- зертханалық талдаулар (ҚЖТ, ЗЖТ) дәрігердің жолдамасы бойынша да жүргізіледі, IgG олигоклоналды жолақтарын анықтау үшін қан мен ЖС зерттеу қажеттілігін дәрігер анықтайды, сондай-ақ бағыт бойынша жүргізіледі, бірақ зерттеуге арналған реактивтер тек жеке зертханаларда болғандықтан, зерттеу ақылы негізде жүргізіледі
- "Аквапорин-4 антиденелеріне қан талдамаларының" бар екенін білу керек, оның оң нәтижесі ауруды растайды: Шашыраңқы склерозбен кейбір клиникалық ұқсастықтары бар "Оптикомиелит Девика". Бұл зерттеу әдісі дәрігердің жолдамасы бойынша осы ауруға дифференциалды диагностикалау жүргізу қажет болған жағдайда жүргізіледі. Талдау ақылы негізде жүргізіледі.

Сілтеме: https://diseases.medelement.com/disease/рассеянный-склероз-2018/16013

Вот уже целую неделю я знаю, что у меня РС. Я прочитала все, что могла найти, а теперь голова идет кругом. Что действительно должна я знать? В чем я могу быть уверена? Должна я бояться самого худшего или еще есть надежда? Если попытаться сказать одной фразой важнейшее о рассеянном склерозе, то это будет выглядеть так: РС — это хроническое заболевание, которое в обществе считают безнадежным, но оно в большинстве случаев протекает достаточно мягко, практически не сокращает продолжительность жизни и не заразно. К сожалению, оно часто имеет прогрессирующий характер и приводит к инвалидности. Естественно, что об этом заболевании следует знать значительно больше. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время в мире количество больных рассеянным склерозом составляет около 2,5–3 млн. человек. Это самое распространенное неврологическое заболевание у лиц молодого возраста европеоидной расы. В России около 500 тысяч человек, больных рассеянным склерозом, и ежегодно их число увеличивается на 5–7%. Заболевание стало часто выявляться в детском и подростковом возрасте (описаны случаи развития РС у детей 7 лет и раньше). Распространенность рассеянного склероза в большинстве стран мира постоянно увеличивается. Для большинства регионов России она находится на среднем (10–50 случаев на 100 000 населения) и высоком (до 70 случаев на 100 000 населения) уровнях. За последние 120 лет в различных регионах России, в том числе и в Москве, распространенность рассеянного склероза выросла с 29–33 до 45–50 случаев на 100 000 населения. В крупных промышленных районах и городах она выше. Преобладающее число больных (80%) — это женщины в возрасте 20–35 лет, мужчины 35–45 лет; средний возраст дебюта рассеянного склероза составляет 29 лет — 33 года. До 16 лет заболевание манифестирует в 2,7% случаев, старше 59 лет — в 0,6% случаев. Отмечается достоверное преобладание женщин (в 2–3 раза) среди больных рассеянным склерозом. Как многие аутоиммунные заболевания, РС начинается у них в среднем на 1–2 года раньше, в то время как у мужчин преобладает неблагоприятная прогрессирующая форма течения заболевания. Раньше возрастной предел развития заболевания определялся в 15 лет. С появлением специализированных средств диагностики, таких как магниторезонансная томография (МРТ), выявилось, что РС может возникать и в детском возрасте, при этом чаще болеют девочки (три случая у девочек против одного случая у мальчиков). Первично-прогрессирующая форма чаще встречается в возрасте около 50 лет. После этого возраста соотношение страдающих рассеянным склерозом мужчин и женщин приблизительно одинаковое. Заболеваемость РС увеличивается в среднем с 2,0–2,2 до 3,4 случаев на 100 000 населения в год; в некоторых странах Северной Европы — до 5–8 новых случаев. При этом рост заболеваемости отмечается не только в традиционных для рассеянного склероза областях и этносах, но и в зонах, ранее свободных от него. Известно, что распространенность заболевания зависит от географических зон, являясь наиболее низкой на юго-востоке и наиболее высокой на северо-западе.

По данным ВОЗ, среди неврологических заболеваний рассеянный склероз является основной причиной стойкой инвалидизации лиц молодого возраста. Российские ученые отмечают, что в последнее время во многих регионах России наблюдается увеличение количества пациентов с РС, что связано с улучшением диагностики, выявлением большого числа клинически мягких случаев и повышением качества лечения, что привело к увеличению продолжительности жизни больных. Тем не менее, можно говорить и об истинном повышении заболеваемости, о чем свидетельствует выявление большего количества случаев у детей и подростков. И все-таки познакомим с научным определением болезни: рассеянный склероз — это хроническое воспалительно-дегенеративное демиелинизирующее заболевание с множественными очагами поражения преимущественно в центральной нервной системе, с началом болезни в молодом возрасте, протекающее с обострениями и ремиссиями или хронически. Некоторые нюансы заболевания раскрывает и следующее определение. Рассеянный склероз — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма (в норме выполняющая функцию обнаружения и разрушения чужеродных организму субстанций) ошибочно атакует собственные здоровые ткани. При рассеянном склерозе объектом атаки со стороны иммунной системы становятся ткани головного и спинного мозга. Клинически болезнь проявляется приступообразным течением с  весьма пестрой симптоматикой со стороны глаз, чувством онемения, параличами, нарушением равновесия. Причиной разнообразных жалоб являются маленькие очаги воспаления (бляшки), разбросанные в головном и спинном мозге (см. 3.7 Как выглядят очаги РС?). На снимках магниторезонансных томограмм они представлены в виде белых пятен (см. 7.3 Являются ли белые пятна доказательством РС?). Именно поэтому РС имеет множество различных симптомов, возникновение которых зависит от того, какие участки нервной системы поражаются, а посему и нет типичного проявления РС. У каждого пациента имеются различные симптомы, выраженность и продолжительность которых изменяются с течением времени. Можно выделить наиболее часто встречающиеся проявления заболевания, но нет ни одного пациента, который имел бы все симптомы одновременно. Несмотря на все усилия исследователей причины заболевания пока еще не выяснены. Есть мнение, что это может быть вирусная инфекция, перенесенная в детстве и вызвавшая впоследствии аутоиммунную реакцию с разрушением белого мозгового вещества (см. 16.1 Существует ли возбудитель заболевания? и 15.7 Является ли РС аутоагрессивной болезнью?). Активно дискутируется вопрос о роли эмоциональных нагрузок в возникновении и течении болезни (см. 12.4 Как воздействуют эмоциональные нагрузки на иммунную систему?). Хотелось бы отметить, что порой на ранних стадиях заболевания, когда у пациента уже имеются бляшки рассеянного склероза в мозге, объективные и субъективные неврологические симптомы могут не выявляться. Исследователи связывают это с тем, что при поражении небольшого количества нервных волокон их функция выполняется здоровыми тканями, и лишь когда поражается около половины волокон на данном участке, появляются очаговые неврологические симптомы. Нередко очаговое поражение мозга выявляют случайно при МРТ, в то время как еще нет четких проявлений заболевания. В этих случаях требуется особенно тщательное обследование и наблюдение невролога.

К сожалению, бытует представление о РС как о неизлечимом заболевании, обязательно со временем приводящем к тяжелой инвалидизации. Это мнение давно устарело. Сегодня можно сказать, что более чем в 2/3 случаев болезнь принимает весьма спокойное течение, порой приводя к весьма незначительным нарушениям функций организма. Во многих случаях уже в первые годы заболевания можно вполне надежно предсказать ход его течения (см. 11.2.2 Что гласят 10 прогностических правил для РС?). Даже наличие результатов магниторезонансной томографии не всегда дает возможность прийти к правильному диагнозу. Для этого нередко требуется длительное время для наблюдения за пациентом (см. 6.1 Как ставится диагноз РС?). Так или иначе, последовательное изменение образа жизни позволяет положительно влиять на течение заболевания. Отвечая на вопрос о том, следует ли бояться самого худшего или есть надежда, заметим, что надежда на спокойное течение заболевания или на длительное отсутствие обострений есть всегда. Более того, постоянно улучшается организация медицинской помощи пациентам с РС. В последние годы стала реальной возможность получить бесплатно специализированное лечение. Примечательно, что в 2007 г. Правительство России приняло Положение о централизованной закупке лекарственных средств, предназначенных для лечения больных с рядом заболеваний, в том числе рассеянным склерозом.

В ряде источников можно встретить название этой болезни — «диссеминиро- ванный энцефаломиелит», а иногда говорят, что это безобидная форма РС. Это действительно так?
Не вдаваясь пока в описание сложной картины изменений при рассеянном скле- розе, отметим, что при этом заболевании происходит разрушение вещества, обра- зующего мягкую оболочку нервных волокон — миелина (демиелинизация), в ре- зультате чего возникает нарушение проведения по нервам импульсов от головного и спинного мозга и обратно, что приводит к появлению разнообразных симптомов. Области потери миелина (повреждения или бляшки) представляют собой зоны руб- цовых (склеротических) изменений, где вместо утраченного миелина происходит разрастание глиальной ткани, т.е. возникают участки астроглиоза, или склероза.
При РС они появляются в различное время и в разных областях головного и спинного мозга, поэтому термин «рассеянный склероз» и обозначает наличие множества очагов склеротических изменений. До этого момента читателю долж- но быть все ясно. А дальше можно познакомиться с современным представле- нием о весьма похожих заболеваниях, которое, впрочем, имеет и противников.
Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ), рассеянный склероз (РС)
и оптический неврит являются наиболее распространенными воспалительными демиелинизирующими заболеваниями ЦНС в детском и подростковом возрасте. ОРЭМ более распространен среди детей первого десятилетия жизни. РС более характерен для подросткового возраста. ОРЭМ отличается от РС тем, что обыч- но протекает с одной атакой заболевания, хотя некоторые авторы (5–12%) при- знают и возможность повторных обострений. Кроме того, это заболевание схоже с РС появлением рассеянной неврологической симптоматики и возникновением нескольких очагов демиелинизации. Ряд авторов отмечает некоторые особенно- сти развития этого заболевания. Некоторые врачи, длительное время наблюдаю- щие пациентов с РС, считают, что ОРЭМ не следует идентифицировать с РС, но в ОРЭМ как раз и нужно искать РС!

Вот уже несколько недель, как я знаю, что болею РС, и вполне откровенно го- ворю об этом с моим другом. Вначале это его не напрягало, но вот заметила, что он в последние дни ведет себя как-то странно. Сначала он не хотел говорить, но потом признался, что его мама сказала, что это заразная болезнь.
Пожалуй, нет более достоверных высказываний о рассеянном склерозе, чем то, что это заболевание не заразно! Более того, проведенные в Англии ис- следования показали, что у супругов пациентов с РС это заболевание встре- чается реже, чем у других людей. Пока нет достаточно серьезных объяснений этому факту.

Действительно ли пациенты с РС умирают раньше?
Нет. Большинство пациентов имеют вполне обычную продолжительность жизни. Естественно, возможно тяжелое течение заболевания, когда развиваются грозные осложнения (воспаление легких или нарастающая инфекция мочевых путей), укорачивающие жизнь. В специальной литературе приводятся конкрет- ные цифры, но в связи с тем, что они весьма разбросаны, мы решили обойтись без них. К тому же, они не добавляют оптимизма.

Я узнала о своей болезни неделю назад. Это подействовало на меня так, как будто земля подо мной разверзлась. Я мало знаю о РС, но помню, что от этого заболевания умерла моя тетя. Она была замечательной женщиной, прекрасным художником и любящей женой. Затем пришла эта болезнь и все разрушила. Ее покинул муж, долгое время она была вынуждена находиться в инвалидном кресле, и, наконец, она умерла.
Одной из самых больших проблем при рассеянном склерозе является то, что именно самые трагические случаи бросаются в глаза и запечатлеваются в нашей памяти. Ведь не секрет, что на каждый случай заболевания, который мы знаем, приходится еще три или четыре случая, когда у этих людей болезнь протекает незаметно для нас, поэтому мы и не видим в этих случаях ничего страшного.
Доброкачественное течение заболевания встречается у 20% больных. При правильном раннем лечении заболевания можно добиться стойкой ремиссии. (11.2.7 Что подразумевают под доброкачественным течением РС?).
Не стоит забывать, что едва ли существует какое-нибудь другое заболе- вание нервной системы, которое проявлялось бы в столь же разнообразных формах, как РС. Это касается как течения заболевания, так и его проявлений и последствий, что делает недуг загадочным и для больных, и для врачей. Ис- следования последних лет позволили сделать вывод, что РС встречается го- раздо чаще, чем предполагалось раньше, и что он долгое время, а порой и до конца жизни может протекать достаточно легко. Естественно, никто не знает, как будет протекать болезнь. И это всегда тяжело для пациента. В то же время вероятность того, что болезнь будет протекать легко, достаточно высока, да и существующие ныне возможности лечения позволяют рассчитывать на то, что тяжелой инвалидности можно избежать или по крайне мере отодвинуть сроки ее наступления.

Мне трудно представить, что означает «пестрая симптоматика». Что под- разумевают под этим?
Давайте начнем с простого. При инфаркте имеются боли в сердце, при грип- пе — кашель, при гепатите — кожа приобретает желтый цвет. Все эти симпто- мы являются ведущими. При рассеянном склерозе именно такого симптома нет. Более того, клиническая картина при этом заболевании столь разнообразна, что принято говорить о пестрой симптоматике.
Приведем примеры. Заболевание может начаться с того, что окружающие предметы видятся одним глазом, как через матовое стекло. Через полгода по- является ощущение, что левая рука втиснута в узкую перчатку, а через некото- рое время — «электрические» покалывания в позвоночнике при наклоне голо- вы вперед. Возможно, что заболевание впервые проявит себя головокружением или нарушением координации, затем двоением в глазах и, наконец, свинцовой тяжестью в ногах. У других пациентов долгое время превалирует необъяснимая усталость, возможны неудержимые позывы на мочеиспускание, когда возникает необходимость срочно бежать в туалет из-за невозможности удержать мочу, а за- тем и неловкость в правой или левой руке.
Такая пестрая симптоматика связана с появлением очагов в головном и спин- ном мозге. Вместе с обострениями заболевания она является одним из важней- ших диагностических критериев (6.1 Как ставится диагноз РС?). Заметим, что этот термин больше употребляется в зарубежной медицинской литературе.

Моя болезнь началась с неприятных покалываний в шее, когда я глубоко на- клоняла голову вперед, и ощущения, что правая рука втиснута в узкую перчатку. Наш невролог сразу еще до обследования сказал, что у меня типичные симптомы РС. Действительно ли, что этот диагноз можно поставить лишь на основании клинических проявлений?
Клиническая картина рассеянного склероза очень разнообразна, но, к сожа- лению, как уже отмечено, нет ни одного четкого характерного для этого заболе- вания признака. Именно поэтому довольно часто встречаются ошибки диагно- стики (в 30% случаев), особенно на начальных стадиях болезни, когда выявить заболевание подчас не удается даже по данным МРТ (магниторезонансной томо- графии). Но возможен и другой вариант — на томографии определяются значи- тельные изменения, связанные с образованием бляшек, а человек чувствует себя вполне прилично. Мы еще обсудим все эти случаи.
Каждый пациент имеет различные симптомы, которые изменяются с тече- нием времени. Меняется их выраженность и продолжительность даже у одно- го и того же человека. На ранних стадиях РС может проявляться различными симптомами, которые могут возникать эпизодически в течение длительного пе- риода времени, что может быть расценено как проявление каких-либо других заболеваний.
Нередко симптомы заболевания возникают неожиданно, часто после пребы- вания на жаре или в парилке, после тяжелой физической работы или простудного заболевания. Это может быть пелена перед одним или обоими глазами, внезапно может перестать слушаться язык или не подчиняются конечности. Поскольку до- вольно часто все эти явления в течение 1–2 суток исчезают, человек о них просто забывает. Через несколько лет эти симптомы могут повторяться, но полностью уже не исчезают.
Субъективные проявления болезни порой просто трудно описать, поэтому довольно часто на ранних стадиях пациенты с РС не находят должного понима- ния своих проблем ни у родственников, ни у медицинских работников.
Известно, что при РС поражаются определенные части центральной нервной системы: спинной мозг, мозжечок, ствол мозга и зрительные нервы. В других ее отделах так называемые бляшки образуются редко. В соответствии с количе- ством и интенсивностью их образования симптомы болезни проявляются реже или чаще. По-разному проявляются функциональные расстройства. Они могут быть вызваны активностью одной или нескольких бляшек.
Основными симптомами РС являются расстройство движений, нарушение равновесия, координации движений, чувствительности, зрения, а также рас- стройство деятельности мочевого пузыря, кишечника и половой функции. Не исключены боли в мышцах, в том числе в лицевых, а также одностороннее сни- жение слуха, эпилептические припадки и острые психические расстройства.
На основании многолетних наблюдений различных авторов можно предста- вить симптомы заболевания следующим образом.
Симптомы, наиболее часто встречающиеся у пациентов с рс:
нарушения зрения:
⦁ нечеткость зрения;
⦁ диплопия (двоение перед глазами);
⦁ оптический неврит (снижение остроты зрения);
⦁ ретробульбарный неврит (полная потеря зрения, обычно временная и встречается не часто, так же, как и скотома — ограниченный слепой участок в поле зрения);
⦁ нистагм (спонтанные движения глазных яблок).
нарушения координации:
⦁ нарушение равновесия;
⦁ тремор (непроизвольные движения, дрожание мышц);
⦁ атаксия (неустойчивость при ходьбе);
⦁ головокружение;
⦁ неловкость в конечностях;
⦁ нарушение координации движений;
⦁ ощущение слабости в ногах в результате снижения мышечного тонуса.
спастичность (повышение тонуса мышц):
⦁ спастика (повышение мышечного тонуса, что может приводить к затрудне- нию передвижений), преимущественно в нижних конечностях;
⦁ спазмы (болезненные сокращения мышц).
изменения чувствительности:
⦁ гипо- и гиперестезия (пониженная и повышенная чувствительность);
⦁ онемение;
⦁ покалывание;
⦁ жжение;
⦁ боль (не характерна, но может встречаться при РС, например, лицевая боль как проявление невралгии тройничного нерва, боль в мышцах).
нарушения речи:
⦁ замедление речи;
⦁ «смазанность» речи;
⦁ скандированная речь (изменение ритма речи).

нарушение глотания
⦁ дисфагия.
синдром хронической усталости:
⦁ изнуряющий вид общей усталости, возникающей без видимой причины или непропорционально предшествующим нагрузкам — один из наиболее ча- стых и наиболее беспокоящих симптомов РС.
нарушения функции тазовых органов:
⦁ учащенное мочеиспускание;
⦁ императивные (неудержимые) позывы на мочеиспускание;
⦁ неполное опорожнение мочевого пузыря;
⦁ недержание мочи;
⦁ запоры;
⦁ недержание кала (редко).
сексуальная дисфункция:
⦁ импотенция (половое бессилие);
⦁ фригидность (снижение полового влечения у женщин);
ослабление ощущений.
непереносимость жары:
⦁ очень часто приводит к преходя- щему усилению других симптомов.
Когнитивные (познавательные)
нарушения:
⦁ ухудшение кратковременной па- мяти (проявляется общей рассеянно- стью);
⦁ снижение способности к концентра- ции внимания, логическому мышлению.
Некоторые из этих симптомов замет- ны сразу, другие же, типа хронической усталости, изменений чувствительности, ухудшения памяти, снижения концен- трации, часто являются скрытыми. Их трудно описать, о них трудно рассказать другим людям, поэтому иногда родствен- ники и коллеги не могут оценить влия- ние этих симптомов на больного РС, его социальную активность и качество жиз- ни. Кстати, несколько позже поговорим подробнее о хронической усталости.
Большинство пациентов с рассеянным склерозом имеют несколько различ- ных симптомов. Поскольку некоторые из них характерны для РС, например оп- тический неврит, симптом Лермитта, симптом горячей ванны, то врач-невролог вполне может предполагать диагноз РС без МРТ.
Хотя имеются симптомы, наиболее часто встречающиеся у большинства из пациентов, нет ни одного человека, который имел бы все симптомы одновре- менно. Тем не менее, на основании указанных в вопросе пациента специфичных симптомов врач может предполагать РС, но чтобы поставить диагноз достовер- но, недостаточно наличия даже характерных симптомов, требуется специальное обследование, о чем речь пойдет позже

От обилия описываемых симптомов голова идет кругом. Стоит ли сравни- вать течение болезни у меня и у других пациентов?
Течение рассеянного склероза может быть самым разнообразным и трудно предсказуемым. У многих людей заболевание на начальной стадии проявляется всего одним из возможных симптомов, после чего следуют месяцы или даже годы без заметного ухудшения. В других случаях симптомы могут прогрессировать на протяжении длительного периода. Нередко у пациента могут наблюдаться лишь некоторые из них, а другие — не проявляться никогда. Порой какой-то симптом, проявившись однажды, может затем регрессировать и больше никогда не возни- кать. Таким образом, течение рассеянного склероза очень индивидуально, и нет особого смысла сравнивать себя с другими пациентами.

И все-таки некоторые симптомы встречаются у большинства, другие совсем редко. Это так?
Даже при отсутствии ведущей жалобы при наличии известной пестрой симп- томатики существуют симптомы, характерные с высокой достоверностью для данного заболевания:
⦁ воспаление зрительного нерва;
⦁ симптом Лермитта (ощущение, похожее на удар электрическим током, рас- пространяющееся вниз по спине и далее в ноги и в руки при сгибании шеи впе- ред и длящееся одну-две секунды);
⦁ ощущение стягивающего корсета. Симптомы, часто встречающиеся при РС:
⦁ нистагм (спонтанные движения глазных яблок) и двоение перед глазами;
⦁ онемение конечностей;
⦁ слабость и чувство неловкости в одной руке;
⦁ нарушение равновесия («как пьяный»);
⦁ ощущение слабости в ногах в результате снижения мышечного тонуса (ноги словно налиты свинцом);
⦁ постоянная усталость;
⦁ расстройства мочеиспускания. Симптомы, редко встречающиеся при РС:
⦁ эпилептические припадки;
⦁ потеря слуха и речи (центрального характера);
⦁ невралгия тройничного нерва;
⦁ дыхательные нарушения;
⦁ миокимия (волнообразные сокращения группы мышечных волокон, чаще всего лицевых);
⦁ пролежни и опрелости.

Я очень подвижный человек. Как часто встречаются нарушение двигатель- ных функций?

Одним из наиболее частых симптомов при рассеянном склерозе являет- ся расстройство движений (по ряду авторов — до 90%). Его можно объяснить расположением очагов: чаще в спинном, реже — в головном мозге. Подобные поражения пирамидного тракта (системы нервных центров и нервных путей, начинающихся от крупных пирамидных нейронов коры больших полушарий и заканчивающихся в клетках спинного мозга) являются основной причиной инвалидизации пациентов.

Если этот процесс не выражен, то это проявляется ригидностью (напряжени- ем) мышц, то есть спастичностью (состоянием повышенного мышечного тонуса, при котором конечность оказывает сопротивление выполнению ею пассивных движений). Например, у пациента с трудом разгибаются колени и плохо подни- маются стопы, что делает походку «деревянной», при этом ноги у него волочат- ся, и он рискует упасть и получить дополнительную травму. Если на начальной стадии болезни часто поражается только одна нога или только стопы, то позднее возможно распространение процесса на обе ноги. Реже наблюдается спастич- ность рук, когда возможна ригидность мышц при разгибании локтей и сгибании пальцев, при этом движения рук делаются неловкими.
Различают высокий и низкий тонус мышц. Высокий тонус затрудняет актив- ные движения, сопровождается болями (спазмами), приводит к формированию контрактур.
Низкий тонус затрудняет стояние, ходьбу, активные движения. Он усиливает слабость в конечностях («ватные ноги»).

При более глубоком поражении нервных путей добавляются ощущения тя- жести и слабости в ногах или руках, которые усиливаются при длительной физи- ческой нагрузке, и в конечном итоге могут возникать выраженные спастические параличи (парезы), когда наступает ослабление способности мышц сокращаться. В зависимости от локализации очага наблюдаются различные парезы. Это может быть гемипарез (поражение одной половины тела), парапарез (слабость мышц обеих ног) и реже монопарез (парез одной конечности), тетрапарез (поражение рук и ног). Нижние конечности страдают чаще, чем верхние. Эти функциональ- ные изменения выявляются специалистами в начальных стадиях заболевания при оценке неврологического статуса. Отметим, что спастичность обычно пре- обладает над выраженностью пареза и характеризуется повышением мышечно- го тонуса при пассивных движениях, ограничением активных движений из-за скованности, непроизвольными рефлекторными мышечными спазмами, иногда болезненными судорогами. Отмечено, что только у 22% пациентов было суще- ственное снижение силы в руках. Довольно характерно изменение степени па- реза в течение дня: некоторые пациенты отмечают усиление слабости к вечеру, другие — с утра.

Тяжелым нарушением двигательных функций является паралич. Чаще всего процесс начинается с одной ноги, затем в него вовлекается другая нога. Посколь- ку он нередко проявляется по-разному, то вес тела перемещается на менее пора- женную ногу, что приводит к изменению осанки. При параличе верхних конеч- ностей в процесс больше вовлечены кисти рук, при этом степень их поражения может быть различной. Нет необходимости описывать те ограничения, которые испытывает пациент в связи с невозможностью производить необходимые для самообслуживания движения. В тяжелых случаях возможно поражение полови- ны или всего туловища, что, к счастью, происходит редко. Зачастую пациенту трудно совершить определенные движения пальцами рук, в то время как другие движения ему удаются лучше. Положение пальцев и рук часто настолько изме- няется, что трудно правильно удерживать в руках те или иные предметы. Иногда сложно поднять руки вверх или удержать их в этом положении.

Если причиной паралича является дефект спинного мозга, то поражаются скорее обе руки или ноги, а если паралич вызван патологическими изменени- ями в головном мозге, то чаще всего поражается одна половина тела, т.е. рука и нога с одной стороны. В дальнейшем могут быть также парализованы мышцы туловища. В этом случае пациенту трудно держаться прямо во время ходьбы или сидя. Иногда он испытывает слабость, сопровождающуюся болезненными спаз- мами мышц спины, когда ему нужно выпрямиться. Если к этим нарушениям до- бавляются изменения равновесия и координации движений, то со временем по- является весьма характерная для рассеянного склероза походка — «спастически активное нарушение походки».
Как написала в своем письме одна пациентка: «Узнаю РС-ников сразу в раз- ных больницах и на улице. Мы все чуть приволакиваем ногу, ходим как моряки, широко расставив ноги». Меткое замечание.

Довольно часто встречаются симптомы поражения черепных нервов и ствола головного мозга. Они могут быть представлены глазодвигательными нарушениями, особенно часто парезом отводящего нерва и межъядерной офтальмоплегией (пара- личом мышц глаза, обусловленным поражением ядер в стволе головного мозга); па- резом мимической мускулатуры; различными типами нистагма; головокружением.

В последнее время у меня появились нарушения равновесия и координации движений. Врач сказал, что процесс распространился на мозжечок. Чем это мне грозит?
Сложно ответить на данный вопрос, ибо изменения также носят индивидуаль- ный характер. Действительно, если возникли очаги в мозжечке, то у пациента появ- ляется ощущение, что он передвигается словно по слою ваты. В связи с этим поход- ка становится неуверенной, заметно, как приходится расставлять ноги при ходьбе, труднее передвигаться по неровной поверхности. Порой походка становится «дере- вянной», шаткой, пациент идет как бы на дрожащих ногах. При резких движениях туловища или головы он может потерять равновесие. У пациента создается ощу- щение, что он утрачивает контроль над конечностями. Поскольку отдельные дви- жения часто не координированы, пациент при ходьбе натыкается на окружающие предметы, напоминая пьяного. Так проявляется симптом атаксии, который являет- ся одной из основных причин стойкой инвалидизации. Руки становятся непослуш- ны, движения пальцев теряют уверенность, трудно произвести точное движение (например, вдеть нитку в иголку или застегнуть пуговицы). Как нам написала одна пациентка, ее РС начался с «ощущения втиснутости левой руки в узкую перчатку». Порой осуществление движений происходит без соразмерения их силы (дис-
метрия).
Одним из проявлений нарушения координации является интенционный тре- мор, когда рука пациента начинает сильно дрожать при попытке взять какой-ни- будь предмет. Возможно также дрожание ног при ходьбе. Иногда даже в состоя- нии покоя возникает дрожание рук, а порой головы и туловища.
Поскольку поражение мозжечка не всегда бывает изолированным, а может сочетаться с пирамидными нарушениями, возможны и другие проявления за- болевания. При нарушении координации мышц речевого аппарата заметно на- рушение речи, которая становится невнятной. Это так называемая дизартрия — расстройство речи, выражающееся в затрудненном произношении отдельных слов, слогов и звуков, главным образом согласных. Отмечается неравномерность речи по силе звука, она становится рубленой, скандированной, когда пациент пытается отчетливо произносить слова, выделяя каждый слог.
Весьма характерным для рассеянного склероза является нистагм — непроиз-
вольные ритмические, судорожные движения глазных яблок, которые связаны

с нарушением координации глазных мышц. Это мешает сосредоточить взгляд на каком-нибудь предмете или слове в тексте. Некоторые авторы считают, что в 50–70% случаев выявляется вертикальный и горизонтальный нистагм.
Ряд авторов отмечают, что нарушения координации движений и равновесия в период обострения (или как постоянно проявляющийся симптом РС) наблюда- ются более чем у ¾ пациентов.

Мне кажется, что практически у всех моих знакомых с РС есть нарушения чувствительности в той или иной степени. Это действительно так?
Да, это так. В раннем (10–15 лет) и молодом (до 32–35 лет) возрасте заболева- ние чаще всего (в 31,9–52,2%) начинается с нарушения чувствительности, хотя и «поздний РС» (после 40 лет) тоже начинается с ощущения «ватных» ног. Эти нарушения встречаются у 85–90% пациентов с РС, практически так же часто, как нарушения движений. Степень их развития также зависит от возникнове- ния очагов поражения чаще в спинном мозге, реже — в головном мозге. Похож и порядок появления изменений: сначала поражается только одна нога или рука, прежде всего стопы или кисти рук, а со временем в различной степени поража- ются обе ноги или руки или нижняя и верхняя конечности только одной сто- роны тела. Отмечено, что при снижении чувствительности туловища изменения имеют довольно характерный кольцевидный или полукольцевидный вид с четко обозначенными границами на животе или груди. На ранних стадиях заболева- ния, когда очаги поражения спинного мозга небольшого размера, чувствитель- ность обычно сохраняется на периферических участках ног, рук или туловища. Обычно могут отмечаться разнообразные нарушения в виде «ощущения онеме- ния кожи», «ползания мурашек» (парестезии), зуда, жжения, «стреляющих» или
«летучих болей», гиперчувствительности. Возможно также извращение чувстви- тельности (дизестезии). Например, тепло воспринимается как боль или холод, возможны неприятные ощущения при прикосновении: например, при прикосно- вении одежды к телу появляется чувство жжения или тянущая боль.
При рассеянном склерозе наблюдается также нарушение вибрационной чув- ствительности. Это приводит к нарушению координации движений, которое со- провождается чувством неуверенности при ходьбе. Нарушение же чувствитель- ности подошв способствует ощущению, как будто пациент буквально «не чув- ствует почву под ногами». Но встречаются случаи повышенной чувствительно- сти, когда нога ощущает любое препятствие, встречающееся на пути.
Во всех руководствах описывают нарушения так называемой проприоцептив- ной чувствительности, связанной с реакцией на раздражение мышц, сухожилий, связок и других элементов суставов. Причиной своеобразного восприятия дви- жений и положения тела и конечностей является поражение пути заднего кана- тика спинного мозга. Заметим, что эти изменения связаны с вышеописанными нарушениями координации движений. Можно понять эмоциональный шок, ко- торый описывает в своем письме одному из авторов одна пациентка: «В пере- полненном троллейбусе я вдруг ощутила, что не понимаю, глядя на поручень, за который держалось не менее пяти рук, какая из них моя!?».

Три недели назад столкнулась с удивительным ощущением, когда согнула го- лову вперед. Мне показалось, что по позвоночнику «пробежал ток». Врач сказал, что это симптом Лермитта и что это характерно для РС. Но ведь у меня МРТ

головы нормальная, поэтому предложили сделать спинномозговую пункцию. Что означает этот симптом?
Действительно, указанный симптом наблюдается при обострении рассе- янного склероза, протекающем в легкой форме, примерно у 5% пациентов. Он выражается в безболезненном, но неприятном ощущении «пробегания, удара» электрического тока вдоль позвоночника при наклоне головы вперед. Подобные проявления могут быть и следствием преждевременного износа шейного отдела позвоночника.

В течение нескольких дней у меня такое ощущение, что вся нижняя половина тела втиснута в какой-то корсет, и я с трудом поднимаюсь по лестнице к своей квартире. Почему это так?
Среди типичных симптомов РС можно встретить такое описание — «узкий корсет» или «обод вокруг груди». Здесь также идет речь о нарушении чувстви- тельности. Часто это касается только половины тела. Нередко речь идет о фе- номене, когда ощущаешь, как будто голень попала в тиски или рука втиснута в плохо подобранную маленькую перчатку. Некоторые пациенты говорят об опо- ясывающем стягивающем ощущении, как будто на туловище или определенное место на руке или ноге (например, чуть выше или ниже колена) наложили тугой резиновый жгут шириной примерно в ладонь. Заметим, что на конечностях на- рушение чувствительности может проявляться продольными полосами, напри- мер на внешней стороне голени или предплечья, или в виде разрозненных пятен величиной с ладонь.
В любом случае эти явления связаны с появлением очага в спинном моз- ге и нарушением чувствительности. Если он находится в шейном отделе, то страдает рука (кстати, нередко сопутствует этому и симптом Лермитта), если в грудном отделе — ощущение «обруча» на уровне пупка, в поясничном — тог- да кажется, что сдавливается голень (порой возникает ощущение нехватки кожи на ноге).
Оба выше названных симптома характерны для свежего обострения, держат- ся недолго и обычно впоследствии проходят, что связано с исчезновением отека вокруг свежего очага (см. 3.8 Почему вокруг очагов бывает отек?).

Когда я купаюсь или принимаю душ, мне становится хуже. Связано это с болезнью?
Да, это так называемый синдром «горячей ванны». Он характеризуется временным нарастанием симптоматики при повышении температуры окружающей среды (горячая ванна, баня, прием горячей пищи, пребывание на улице в жаркий солнечный день) или при повышении температуры у больного (физические упражнения, лихорадка). Синдром «горячей ванны» наблюдается у 60% пациентов с РC, является частым, но не специфичным клиническим тестом и связан с повышенной чувствительностью демиелинизированных проводников к изменению электролитного баланса. Доказано, что повышение температуры на пол градуса уже может блокировать проведение импульсов по нервным волокнам. Заметим, что ухудшение, связанное с повышением температуры окружающей среды, не следует расценивать как обострение (см. 4.6 Что такое «ложное обострение»?). Некоторые пациенты отмечают, что уже при выходе из горячей ванны наваливается слабость, начинается головокружение.

Тем не менее, полагают, что длительное и интенсивное перегревание может привести к обострению (60.3 Можно ли пользоваться сауной? и 60.6 Можно ли ехать на море летом?).
Американские ученые обнаружили снижение интеллектуальной деятельности у людей с рассеянным склерозом при потеплении. В ходе специального исследования было выявлено, что при повышении температуры воздуха пациенты с РС хуже выполняют задачи, связанные с быстрой обработкой и запоминанием информации. Сравнивая результаты тестов, ученые установили, что они показывали результаты на 70% лучше в прохладные дни. Для здоровых участников эксперимента никакой зависимости не выявлено. В теплую погоду пациенты с РС показывают больше клинических проявлений болезни и накопление контрастно- го вещества, которое используется при МРТ, в очагах демиелинизации.

Меня беспокоят сильные боли во всем левом бедре, горит как огнем. Иногда они такие выраженные, что не могу перенести прикосновение ткани брюк. Кто-то сказал, что при РС боли бывают редко. Так ли это?
Нет, это далеко не так. А теперь по порядку. Боль в нашей жизни — явление обычное, ибо мы встречаемся с ней с детства. Но одно дело, когда она кратковре- менна, другое — ее почти постоянный характер. При РС боли бывают достаточно часто, они могут быть острыми и хроническими. Они могут сопровождаться раз- личными нарушениями чувствительности: онемением, зудом, чувством покалы- вания, вплоть до потери чувствительности.
Так, причинами острой или подострой боли могут быть невралгия тройничного нерва, пароксизмальные боли в конечностях и уже описанный синдром Лермитта, головная боль с тошнотой, вплоть до потери сознания, корешковые боли, боли в периорбитальной области при оптических невритах, а также в пахо- вой и надлонной областях при нарушении опорожнения мочевого пузыря.
Хроническую боль вызывают спазмы в мышцах конечностей, дизестезии (аномальные, иногда неприятные ощущения, испытываемые человеком с ча- стичным повреждением чувствительных нервных волокон во время прикосновения к коже). Возможны также хронические головные боли сосудистого характера или при некоторых других нарушениях. Боли могут возникать по ходу позвоночника и межреберных промежутков, а также в виде «пояса». Они могут быть связаны с болями в мышцах или суставах вследствие нарушения осанки и движений; при нарушениях функций различных органов или появ- лении пролежней. Боли могут быть вызваны причинами, не связанными с ос- новным заболеванием, например мигренью, радикулитом. Наконец, нередко классическая терапия заболевания сопровождается болью (иммуноглобули- ны, интерфероны).
Ученые выяснили, что люди, страдающие РС, чаще испытывают головные боли, чем те, кто не страдает этим заболеванием. Ранее их не связывали с тече- нием именно РС. Однако результаты исследований показали, что взаимосвязь между ними существует. Проведено исследование, в котором принял участие 101 пациент с РС и 101 пациент без этого неврологического расстройства (кон- трольная группа). Было выяснено, что у пациентов с РС головные боли возни- кали достоверно чаще. Примерно 58% среди таких пациентов страдали серьез- ными головными болями. А в группе контроля только у 28% людей возникала мигрень. Ученые сделали вывод о взаимосвязи между РС и увеличенным риском возникновения головных болей. Предполагается, что их объединяют механизмы поражения головного мозга. Уточнению этих механизмов и разработке новых ле- карств будут посвящены продолжающиеся исследования.

У меня иногда возникают необычные приступы, которые быстро проходят.
Врач называет их пароксизмальными. Как они связаны с РС?
Когда говорят о пароксизмальных симптомах, то речь идет о внезапных, кратковременных, обратимых приступах, возникающих на фоне хронического патологического процесса. Иногда они могут повторяться несколько раз в тече- ние дня, а их проявления разнообразны. Они могут возникнуть спонтанно или быть вызваны движением, изменением осанки (позы), дыхания или вследствие воздействия других раздражителей, таких как усталость, эмоциональное или фи- зическое напряжение, резкие перепады температуры и т.д. Пароксизмальные со- стояния наблюдаются у 1–4% больных PC.
С чем связаны эти проявления? Специалисты считают, что они не указывают на демиелинизирующие процессы в центральной нервной системе, а, вероятнее всего, их появление следует связать с нарушением проведения нервных импуль- сов в очагах предыдущей активности заболевания. Это может привести, напри- мер, к пароксизмальной диплопии (двойное зрение), парестезии лица, невралгии тройничного нерва, атаксии, дизартрии и т.д.
Они могут возникать часто и неожиданно, повторяться через несколько дней или месяцев, а затем исчезнуть. Можно отметить, что в первые годы развития РС пациенты встречаются с ними чаще. Иногда это может быть первым симптомом заболевания, но обычно они не являются проявлением обострения. По некото- рым данным, они встречаются у 10–20% больных РС.
Пароксизмальные симптомы могут вызывать неприятные ощущения вплоть до боли (например, при невралгии тройничного нерва), могут достав- лять временные неудобства в повседневной жизни (например, дизартрия). Однако их продолжительность невелика: от нескольких секунд до нескольких минут. К сожалению, пароксизмы в случае рассеянного склероза имеют тен- денцию к повторению. В отличие от псевдообострений, которые связаны с по- вышением температуры тела, пароксизмальные симптомы могут появляться без видимой причины.
Какие пароксизмальные симптомы являются наиболее частыми?
Диплопия. Она связана со слабостью мышц, контролирующих движение глаз, в результате чего глаза не идеально согласованы друг с другом. Этот симп- том обычно описывают как «двоение предметов».
Парестезия. Обычно эти ощущения не связаны с болью. В области лица, ту- ловища и конечностей появляются покалывание, жжение, зуд, онемение или чув- ство «ползания мурашек».
невралгия тройничного нерва. Это болезненное и неприятное состояние. Пациент чувствует сильную, простреливающую боль, связанную с зонами ин- нервации тройничного нерва (чаще второй и третьей ветвей, т.е. в нижней части лица). Часто она появляется при разговоре или жевании.
Пароксизмальная атаксия. Неожиданное появление головокружения, не- устойчивости или отсутствия координации. Эти изменения могут привести к внезапному падению.
Дизартрия. Изменяется речь, произношение становится неясным, но смысл того, что говорится, понятен. Возможны нарушения ритма, смазанная речь, за- икание.симптом Лермитта (см. 2.8) — достаточно распространенный симптом, он представляет собой ощущение прохождения электрического тока по позвоноч- нику при наклоне головы вперед.
Пароксизмальная слабость обычно ощущается в ногах и ступнях, хотя ино- гда временная слабость может ощущаться в руках и кистях рук.
Акинезия описывается пациентами как внезапное «замораживание» или полный временный паралич. В этот момент человек просто не в состоянии дви- нуться с места или может двигаться только медленно, с очень большим трудом.
судороги. В большинстве случаев судороги проявляются в виде длительного
сокращения мышц без периода расслабления или как быстрая смена сокращения и расслабления скелетных мышц. Обычно человек падает и теряет сознание, а за- тем происходят подергивания и судороги мышц. Возможны менее выраженные проявления.
Другие проявления: внезапные изменения температуры, которые хорошо известны как «приливы», тик века или губ, трудности при глотании, внезапные эмоциональные сдвиги.
Возможны нарушения ощущений в виде жжения, чувства «ползания мура- шек», сжатия мышц. Они могут возникнуть в одной руке или ноге, распростра- ниться по всему телу, в т.ч. до лица. Это может быть вызвано, например, измене- нием положения ног (нога на ногу).
Часто пароксизмальные симптомы при РС не требуют медикаментозной те- рапии. Но если они доставляют значительные неудобства в повседневной жизни и вызывают ощутимый дискомфорт, назначается медикаментозная терапия.

Мне сказали, что проявления невралгии тройничного нерва типичны для РС. Существует ряд симптомов, которые бывают редко, порой лишь в период одного обострения, и не повторяются подобно другим нарушениям, наблюдаемым в течение многих лет при каждом обострении. К таким симптомам можно отнести и невралгию тройничного нерва, которая проявляется в форме очень сильных болей стреляющего характера. Этот нерв образует три периферические ветви — глазной, верхнечелюст- ной и нижнечелюстной нервы, которые иннервируют кожу передней части волося- ного покрова головы, кожу лица, зубы, десны, язык, конъюнктиву глаз, слизистые оболочки полостей носа, околоносовых пазух, ротовой полости, а также мозговые оболочки. Обычно боли, начинаясь в одной точке, отдают в зону иннервации соот- ветствующей ветви тройничного нерва, чаще всего в область верхней и нижней че- люсти, реже в область глаз и лба. Они носят разнообразный характер: возникая при- ступообразно, усиливаются при жевании, глотании и разговоре. Возможны и другие
характерные для этого осложнения нарушения, которые проходят весьма медленно.
Чаще этот симптом встречается уже в первые годы болезни. Он может быть первым проявлением заболевания или появляется в ходе болезни.
Заметим, что у пациентов с РС возможны центральные и периферические па- раличи черепно-мозговых нервов, из них наиболее часто — глазодвигательных нервов, тройничного, лицевого, подъязычного нервов.

После исследования «вызванных потенциалов» мой невролог сказал, что я пе- ренесла воспаление зрительного нерва. Как это проявляется?
При рассеянном склерозе возникают нарушения зрения различной степени тя- жести. Одним из наиболее часто встречающихся (почти у ¾ пациентов) нарушений

является так называемый ретробульбарный неврит, или неврит зрительного нерва. Чаще всего он проявляется в том, что все видится как в тумане или через матовое стекло. В более легких случаях появляется ощущение мерцания или ослепления, а также снижается способность воспринимать цвета. Известно, что еще задолго до того, как РС дает о себе знать, может возникнуть неврит зрительного нерва, который протекает незаметно для пациента. Лишь спустя недели и даже месяцы, когда зрение уже полностью восстановлено, в ряде случаев можно увидеть изменения на диске зрительного нерва, но лучшим диагностическим методом сегодня является специ- альное обследование («вызванные зрительные потенциалы»), которое может выя- вить признаки перенесенного неврита зрительного нерва. Обычно поражается один зрительный нерв, но крайне редко через короткое время в период одного из обостре- ний поражается и второй зрительный нерв. Чаще всего болей не бывает, но могут возникать легкие тянущие боли вокруг и в глубине глаза во время его движений.

Три года назад я перенесла неврит глазного нерва слева. Тогда я заканчивала школу. Теперь процесс развился справа, как раз тогда, когда я готовлюсь к экзаме- нам в техникуме. Связано ли это с нагрузкой на глаза?
Вполне логично, что нарушения функций глаз могут быть связаны со значитель- ной нагрузкой, но достоверных доказательств развития неврита в связи с этим нет. Впрочем, исключить такую связь тоже нельзя (см. 3.14 Имеют ли очаги РС пред- почтительную локализацию? и 3.15 Что такое «гипотеза о чернильной кляксе»?).

Помогите развеять мои сомнения. Мой невролог нашел у меня неврит глазного нерва и направил в больницу. При использовании метода «исследование зритель- ных вызванных потенциалов на реверсивный шахматный паттерн» выявили на- рушение проходимости по нерву, а данные МРТ и исследование спинномозговой жидкости были без изменений. Мне сказали, что имеется подозрение на РС, а ле- чащий невролог считает такое заключение бессмысленным. Кто из них прав?
В неврологии давно идут споры о возможности изолированного неврита зри- тельного нерва. Длительные наблюдения показали, что в 45–80% случаев у тех, кто перенес это заболевание, в течение последующих 15 лет развивается клини- ческая картина РС. Мнения ученых расходятся, но следует, вероятно, придержи- ваться такой тактики: во всех сомнительных случаях основываться на результа- тах МРТ. Если найдены данные, говорящие о наличии РС, следует объективно и обстоятельно поговорить с пациентом. Для клинической оценки значимости выявленного симптома целесообразно вначале исключить все другие причины травматического, токсического или физиологического происхождения.

У моих знакомых с РС совершенно другие жалобы на зрение. Что меня может ждать?
Зрительные нарушения встречаются у 60–70% пациентов с РС на разных ста- диях заболевания. Они характеризуются чаще всего развитием острых оптиче- ских невритов, реже — прогрессирующих одно- или двухсторонних зрительных нарушений. Выше были представлены основные из них.
Как уже было отмечено, чаще всего при РС встречается неврит зрительно- го нерва. Вторым наиболее частым видом нарушения зрения является двойное изображение, которое наблюдается примерно у 40% пациентов. Поскольку по-

вреждается с одной стороны путь, ответственный за движение глазных мышц, глаз с парализованными мышцами не в состоянии совершать те же движения, что здоровый, посему направления взгляда у них не совпадают. Именно поэтому здоровый глаз воспринимает изображение достаточно четко, второй — в сдви- нутом виде и нечетко. Отсюда и появляется двойное изображение. Кстати, если больной глаз закрыть или надеть специальные очки с одним затемненным стек- лом для него, то изображение воспринимается нормально. Не стоит это делать постоянно, лучше попеременно закрывать глаза для тренировки больного глаза. Типичными проявлениями РС являются дискоординированные движения глазных яблок, их разностояние по вертикали или горизонтали (косоглазие), недоведение глазных яблок при взгляде в стороны и, особенно, кнутри при от- носительно не тяжелом состоянии пациентов. Иногда наблюдается легкий птоз
(опущение верхнего века).
Возможно также нарушение координации движений глазных мышц, что вы- ражается в подергивании глазного яблока (нистагм). Так как трудно зафиксиро- вать взгляд, рассматриваемый предмет равномерно перемещается то в одну, то в другую сторону. Возникает ощущение, что имеется несколько одинаковых пред- метов, даже если закрыть один глаз (при условии, что поражен только один глаз, что случается крайне редко). Нистагм в легкой форме, который возникает только при резком движении глазных яблок вбок, наблюдается почти у половины па- циентов, однако в повседневной жизни это нарушение не вызывает неприятных ощущений. Тяжелые формы, при которых нистагм проявляется при взгляде впе- ред и затрудняет процесс чтения, наблюдаются менее чем у 10% пациентов. Воз- никновению нистагма (помимо наличия серьезных поражений ствола головного мозга и мозжечка) способствует атрофия и спазмирование окологлазных мышц. Крайне редко наблюдается нарушение функций зрачков с нарушением зре- ния. В результате нарушения аккомодации возникает нерезкое восприятие тек-
ста при чтении. Не исключена и частичная атрофия зрительного нерва.
Из симптомов нарушения зрительных функций возможны снижение остро- ты зрения одного или обоих глаз, изменение полей зрения, появление скотом (небольшого участка в пределах поля зрения, в котором зрение ослаблено или полностью отсутствует), нечеткость изображения предметов, потеря яркости ви- дения, искажение цветов, нарушение контрастности. Скотомы более характерны для ретробульбарного неврита.
При нарушениях зрения возможны и другие проявления: головокружение и потеря равновесия, опасность падения, тошнота и рвота, проблемы с поддер- жанием устойчивого положения в положении стоя и при ходьбе.

У меня появились неприятные ощущения сначала в пальцах, затем в стопах, выраженные больше то справа, то слева. Мой невролог говорит, что это связано с появлением очага в шейном отделе спинного мозга. Это действительно так?
Да, это действительно так, в этом и есть вся проблема. Спинной мозг не на- много толще пальца. Важнейшие нервные пути располагаются в тесной близо- сти, поэтому даже незначительное поражение может привести к значительным потерям. Характерные для РС очаги в спинном мозге имеют веретенообразную форму и располагаются как раз на срединной линии. Они очень чувствительны и имеют склонность при изменениях погоды, стрессах или других неясных при- чинах вновь становиться активными. Это означает, что в зарубцевавшемся очаге остается незначительное воспаление, которое при соответствующих условиях

может вновь вспыхнуть. Если возникает вновь отек вокруг очага, процесс может в разной степени перейти на другую сторону. На практике это означает, что очаги в области шейного отдела спинного мозга могут привести к нарушениям чув- ствительности периодически в ногах или руках, слева или справа. Поэтому воз- можна слабость в обеих ногах. Иногда кажется, что симптомы связаны с вновь образовавшимся очагом, хотя в действительности это может быть не затухаю- щая активность старого очага.

Обязательно ли развиваются при РС расстройства деятельности мочевого пузыря и кишечника?
При РС различные нарушения функций тазовых органов не являются ред- костью. По наблюдениям некоторых врачей, они встречаются на разных этапах заболевания у 80% больных. Это могут быть расстройства мочеиспускания (на- рушение удержания мочи, нарушение опорожнения мочевого пузыря или их комбинация), дефекации (запоры, реже — недержание стула); половой функции: импотенция (эректильная или эякуляторная дисфункция), снижение полового влечения, отсутствие оргазма, снижение увлажнения влагалища. Напомним, что степень выраженности жалоб напрямую зависит от уровня поражения участков нервной системы, участвующих в сложном процессе управления этими орга- нами. Понятно, что описанные выше изменения в мышцах туловища касаются и мышц тазового дна.
Выраженное нарушение функций тазовых органов является настолько час-
тым синдромом при РС, что Шейнберг предложил свою «триаду» симптомов, до- статочную для постановки диагноза РС у 30-летних мужчин (недержание мочи, запор и импотенция). Эти проявления заболевания могут быть более важной причиной нетрудоспособности, чем парезы и нарушения координации, и зна- чительно влиять на психическое состояние пациентов. Для нарушения тазовых функций при РС характерно непостоянство клинической картины и колебания выраженности нарушений на протяжении суток.

У моего товарища неприятная ситуация — он плохо удерживает мочу. Это связано с основным заболеванием?
Нарушения мочеиспускания встречаются у пациентов с РС довольно часто, в 70–80% случаев. Некоторые авторы считают, что они возникают в течение бо- лезни у большинства. Обычно они выражены умеренно и не оказывают влияния на образ жизни пациентов, в ряде случаев представляют определенные затрудне- ния. Первым симптомом заболевания они бывают редко.
Они могут возникать эпизодически, нередко появляются в период обостре- ния, а затем бесследно проходят. И лишь у некоторых пациентов они приобре- тают относительно постоянный характер. Отмечено, что серьезные проблемы с мочевым пузырем чаще возникают у пациентов с резким ограничением способ- ности к передвижению из-за парезов (слабости) в ногах, что связано с общими причинами расстройств движений мышц ног и нарушением функций мочевого пузыря. Однако двигательные нарушения встречаются чаще и выражены силь- нее, чем проблемы с мочевым пузырем, что связано с особенностями иннерва- ции последнего.
Нарушения мочеиспускания могут быть различными. Они зависят от того, какие проводники страдают (двигательные или чувствительные, иннервирую-

щие собственно мышцу пузыря или мышцы тазового дна — сфинктеры, удер- живающие мочу в пузыре). Чаще всего возможны следующие нарушения моче- испускания:
⦁ учащение мочеиспускания;
⦁ повелительные (императивные) позывы;
⦁ повелительные позывы с неудержанием;
⦁ рефлекторное недержание;
⦁ стрессовое неудержание;
⦁ недержание мочи;
⦁ энурез (ночное недержание мочи);
⦁ прерывистая струя;
⦁ неполное опорожнение мочевого пузыря с постепенным увеличением коли- чества остаточной мочи;
⦁ задержки мочеиспускания.
Как видно, при вовлечении в процесс мышц тазового дна возникают различ- ные изменения функций мочевого пузыря. Так, в результате повышенной актив- ности (гиперактивности) мочевого пузыря его мышца (детрузор) сокращается даже тогда, когда мочи в пузыре немного. При этом человек может ощущать вне- запные императивные (повелительные, неотложные) позывы на мочеиспуска- ние. Если нет возможности попасть в туалет в течение нескольких минут, может произойти упускание мочи. Поскольку неотложные позывы возникают тогда, когда мочевой пузырь наполнен только частично, они могут повторяться часто на протяжении дня или ночи. Из-за нарушения прохождения нервного импульса между головным или спинным мозгом, с одной стороны, и мочевым пузырем — с другой, может временно исчезнуть или ослабнуть чувство наполнения мочево- го пузыря, в результате чего мочевой пузырь опорожнится рефлекторно.
Стрессовое неудержание мочи — явление распространенное. Оно связано со слабостью мышц, формирующих тазовое дно и сфинктер мочевого пузыря, что приводит к подтеканию мочи во время смеха, кашля, чихания, т.е. при повышении давления внутри брюшной полости, а также при резких движениях, беге, прыж- ках. Оно может возникнуть после родов и особенно часто в пожилом возрасте. При РС эти изменения также связаны со слабостью соответствующих мышц.
Одним из неприятных функциональных нарушений, весьма характерных для РС, является недержание мочи, т.е. непроизвольное истечение мочи из моче- испускательного канала без позывов к мочеиспусканию. Это связано с выражен- ным нарушением мышц сфинктера мочевого пузыря.
В ряде случаев мочевой пузырь опорожняется не полностью и образуется так называемая остаточная моча. Некоторые пациенты чувствуют, что пузырь опорожнился не полностью, другие могут не замечать этого, даже если объ- ем остаточной мочи достигает значительных показателей. Это может приве- сти к хроническому воспалительному процессу в мочевых путях, что является опасным осложнением при РС. Оценить количество остаточной мочи после мочеиспускания можно двумя способами: либо выпустить катетером остаток мочи и измерить его объем, либо провести ультразвуковое исследование мо- чевого пузыря.
Реже может наблюдаться задержка мочи, когда требуется оказание неотлож- ной медицинской помощи. Порой задержка мочеиспускания может продолжать- ся до 20–24 часов, а затем сменяется недержанием мочи. При умеренной выра- женности расстройства может помочь целый ряд приемов. Если длительно не удается опорожнить мочевой пузырь, проводится катетеризация.

В последнее время меня постоянно беспокоят проблемы с кишечником, а у моих знакомых с РС их нет. Это все же связано с РС?
Проблемы с кишечником у пациентов с РС встречаются не так уже и часто, но они не только ограничивают повседневную активность, но и могут усугублять другие проявления болезни, а также являются тяжелым психологическим стрес- сом. Основными проявлениями дисфункции кишечника являются:
⦁ задержка стула (запоры);
⦁ повелительные позывы на дефекацию, иногда с неудержанием кала;
⦁ недержание кала при отсутствии позывов.
Под запором понимают редкое (реже 3 раз в неделю) опорожнение кишечни- ка, необходимость в сильном натуживании во время акта дефекации (опорожне- ния кишечника), очень твердый (иногда похожий на овечий) стул. Отмечено, что женщины страдают запорами чаще, чем мужчины. Запоры могут быть спастиче- ские и атонические.
Причин запоров несколько. Одна из них связана с заболеванием (нарушение проведения нервных импульсов от головного и спинного мозга к органам пище- варения), но она редко является основной. При таком нарушении замедлено про- хождение пищи по кишечнику, а иногда из-за снижения чувствительности кало- вые массы скапливаются в прямой кишке, постепенно спрессовываясь. Обычно имеется сочетание ряда причин, основные из которых следующие:
⦁ неправильное питание;
⦁ наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, желч- ного пузыря и поджелудочной железы;
⦁ недостаточное употребление жидкости;
⦁ резкое ограничение общей двигательной активности;
⦁ прием ряда препаратов (миорелаксанты, антацидные, антимускариновые препараты, антидепрессанты).
Несбалансированная диета является основной причиной хронических запо- ров как у здоровых людей, так и у людей, страдающих РС. Нерациональное пита- ние приводит к нарушению функций различных отделов системы пищеварения (желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы), что, в свою очередь, ведет к сбою в выработке пищеварительных ферментов. Затем следует изменение состава кишечной флоры (полезные микроорганизмы, помо- гающие переваривать пищу, замещаются болезнетворными, вызывающими га- зообразование и нарушающими пищеварение), что способствует постепенному развитию серьезных хронических болезней желудочно-кишечного тракта. Раз- витие дисбактериоза кишечника создает повышенную нагрузку на иммунную систему. Запоры способствуют эндогенной интоксикации организма.
Некоторые пациенты стремятся ограничивать употребление жидкости, считая, что это предотвратит нарушения мочеиспускания. Это недопустимо, так как может, с одной стороны, усугубить проблему, а с другой стороны, кал из-за недостаточного поступления жидкости становится твердым, спрессованным, затрудняется его про- хождение по кишечнику и, как следствие, нарушается опорожнение кишечника.
Слабость и спастичность мышц ног, а также быстрая утомляемость способству- ют чрезмерному ограничению двигательной активности, что ведет к ослаблению перистальтики (уменьшению подвижности) кишечника и возникновению запоров. Заметим, что некоторые лекарственные препараты (например, средства для лечения депрессии, гиперактивности мочевого пузыря) могут ослаблять пери-
стальтику кишечника.

Склонности к запорам способствуют и нарушения функции сфинктера, что часто приводит к императивным позывам к дефекации, то есть непроизвольно- му опорожнению прямой кишки от каловых масс. Недержание кала в результате паралича мышц сфинктера или нарушения чувствительности встречается доста- точно редко. Понос, как симптом РС, наблюдается и вовсе крайне редко.
Запоры могут влиять на выраженность ряда клинических симптомов заболе- вания (нижнего парапареза). Умеренно выраженные запоры часто почти не при- чиняют беспокойства, в то время как выраженные запоры и эпизоды недержания причиняют пациентам неприятности.
Опыт многих пациентов позволяет считать, что
⦁ задержки стула (запоры) часто лишь косвенно связаны с РС, но не являются следствием болезни;
⦁ повелительные позывы и эпизоды неудержания, как правило, наблюдаются только при обострении заболевания;
⦁ истинное недержание кала встречается редко и, как правило, у пациентов с очень тяжелыми двигательными расстройствами (при полной невозможности самостоятельно передвигаться);
⦁ нарушения работы кишечника поддаются лечению, но от пациентов требу- ется много времени и терпения.
В любом случае, несмотря на деликатность проблемы, следует вместе с врачом обсудить возможные причины нарушений и принять меры к их устранению.

У меня недавно появились сексуальные проблемы. Связаны ли они с РС?
Говоря о нарушениях половой функции, не хотелось бы приводить весь- ма разбросанные статистические данные об этих изменениях. Слов нет, воз- можны сбои на всех этапах полового акта, но все же не стоит забывать и пси- хологический фактор, который не менее важен и у вполне здоровых людей. Ведь не исключен страх невозможности полового акта из-за ограниченной подвижности, чувства стеснительности своих физических недостатков и т. д. Хотя следует признать, что при распространенном процессе расстройство половой функции чаще всего связано с органическим поражением ЦНС и нередко сочетается с нарушением деятельности мочевого пузыря. Сексуаль- ные нарушения у больных РС могут быть следствием утомляемости, спасти- ки аддукторов бедер (приводящей группы мышц бедер), парезов и наруше- ния чувствительности.
Специалисты напоминают, что сексуальные нарушения у больных РС могут быть результатом побочных действий препаратов. Так, баклофен снижает поло- вое влечение, бензодиазепины (клоназепам, диазепам, алпрозалам, лоразепам) способствуют нарушению эякуляции, антидепрессанты (амитриптилин, ими- прамин и др.) могут привести к нарушению эрекции и любрикации (увлажнению слизистой влагалища во время возбуждения). Флуоксетин снижает половое вле- чение, может привести к нарушению оргазма и нарушению менструального цик- ла. При лечении сертралином кроме этих изменений возможны воспалительные процессы в области крайней плоти и влагалища.
У мужчин чаще наблюдается импотенция (сексуальная дисфункция), обуслов- ленная слабой эрекцией в начале или преждевременным ослаблением эрекции во время полового акта (эректильная дисфункция), реже наблюдается задержка или отсутствие эякуляции (эякуляторная дисфункция). Возможны также нарушение чувствительности половых органов и оргазма. Эти изменения связаны с образо-

ванием склеротических бляшек на нервных путях в спинном мозге, ответствен- ных за половые рефлексы.
У женщин нарушения половой функции объясняются теми же причинами и проявляются в том, что женщины, страдающие РС, порой не испытывают ор- газма, что обусловлено дефектами нервных путей спинного мозга и нарушения- ми чувствительности в области гениталий. Отмечается также недостаток смазки и другие сексуальные дисфункции. Описанные выше расстройства движений (сложность в выборе позиции, быстрая усталость и т.д.) также не способствуют проведению желанного полового акта. В любом случае это не приговор, и мы еще поговорим об этом в соответствующем месте.

Иногда при вполне нормальных обстоятельствах я начинаю плакать. Это мне неприятно, т.к. люди начинают утешать, а мне приходится их убеждать, что у меня нет причин печалиться и слезы появляются самопроизвольно. Это симптом РС или у меня непорядок с психикой?
Псевдобульбарный аффект (ПБА) характеризуется неконтролируемыми при- ступами плача и/или смеха, неадекватными происходящему в реальности. Ча- стота припадков может достигать десятков раз в день и вызвать тяжелое душев- ное состояние пациентов и членов их семей. Это неврологическое расстройство неизвестной этиологии, наступающее при различных неврологических заболева- ниях. По оценкам, этот синдром встречается примерно у 10% людей, страдающих рассеянным склерозом.

Я cлышал о триаде Шарко при РС. О чем идет речь?
Ж.-М. Шарко первым описал классическую картину рассеянного склероза еще в 1868 г. Он же, наблюдая длительно за своей сотрудницей, отметил наибо- лее характерные симптомы заболевания: нистагм (подергивание глазных яблок), интенционное (усиливающееся при приближении к цели) дрожание и скандиро- ванную (прерывистую) речь. Позже он связал с РС эмоциональную необычай- ность, расценив ее как эйфорию. Некоторые авторы считают, что Шарко впо- следствии добавил к названным симптомам и нижний парапарез, преобразовав, таким образом, названный синдром в тетраду.
В настоящее время в связи с успехами диагностики и лечения РС клиническая триада Шарко встречается редко, зато приобрела значительное диагностическое прогностическое значение «истинная триада Шарко»:
⦁ молодой возраст начала заболевания;
⦁ ремитирующий характер его течения;
⦁ многоочаговость поражения нервной системы, или «рассеянность» во време-
ни и в пространстве (см.: Шарко Ж.-М. Болезни нервной системы. — СПб., 1876).
Не утратила свою значимость, к сожалению, не востребованная молодыми неврологами пентада Марбурга: нистагм, интенционный тремор, отсутствие или вялость брюшных рефлексов, побледнение височной половины дисков зритель- ных нервов, спастический парапарез ног. Некоторые авторы пишут о секстаде Д. А. Маркова: зрительные нарушения с сужением полей зрения на цвета, вести- булопатия, глазодвигательные расстройства (преходящее двоение), поражение пирамидной системы, изолированное снижение вибрационной чувствительно- сти, коллоидно-белковая диссоциация в ликворе (цереброспинальной или спин- номозговой жидкости).

При внимательном осмотре и обследовании пациентов выявление этих симп- томов позволяет заподозрить диагноз РС.

Как можно разобраться в такой разнообразной симптоматике?
Да, многообразие симптомов РС не способствует быстрому выявлению но- вых. Сложно говорить и об их частоте, поскольку мы знаем, что у каждого паци- ента процесс идет иначе. Давайте, тем не менее, обсудим некоторые из них.
Известно, что довольно часто возникают легкие нарушения слуха, зато резкое его падение наблюдается крайне редко, к тому же подобные нарушения обычно обратимы, а слух восстанавливается. Нельзя исключить и ухудшение слуха по другим причинам.
Нарушения кровообращения, выражающиеся в склонности к обморокам, нару- шении сердечного ритма, нарушении кровоснабжения конечностей и уменьшении потоотделения, наблюдаются сравнительно редко. Как и в других случаях, они об- условлены наличием очагов в нервной системе. Можно отметить большое число пациентов с низким кровяным давлением, что приводит к быстрой утомляемости. Многие пациенты с РС жалуются на ощущение неустойчивости и головокру- жения. Иногда у больного может возникать иллюзия, будто он сам или все вокруг него движется по кругу: такое состояние называется «вертиго». Эти симптомы связаны с повреждением сложных нервных путей, координирующих зрительные и другие сигналы, поступающие в мозг и необходимые для поддержания равно-
весия тела.
В ряде случаев у пациентов с РС могут выделяться симптомы поражения пе- риферической нервной системы и различные варианты пароксизмальных (при- ступообразных) состояний. Они встречаются у 25% пациентов и характеризуют- ся кратковременными (от нескольких секунд до 2–3 мин.) сенсорными или мо- торными нарушениями, повторяющимися с различной частотой (до 100 и более раз в сутки) и провоцирующимися психоэмоциональным напряжением, физи- ческими нагрузками, чрезмерной вентиляцией легких. Это могут быть болезнен- ные тонические спазмы в мышцах туловища и конечностей, приступы атаксии, акинезии (отсутствия активных движений), дизартрии, спазмы половины лица, гемиатаксия с противоположной парестезией, хореоатетоз (когда сочетаются бы- стрые, порывистые движения с медленными судорожными), нарколепсия (вне- запные непродолжительные, до получаса, приступы сна, возникающие неодоли- мо в разной обстановке), приступообразный кашель, нистагм, разнообразные сенсорные приступы — зуд, парестезии, онемение, боль, жжение.
Также у менее чем 5% пациентов встречаются эпилептические припадки, ко- торые обычно носят вторичный характер. Кстати, только в половине случаев причиной припадков является РС, в другой половине случаев они вызваны иными причинами.

Я слышала, что бывают случаи, когда результаты обследования не совпада- ют с проявлениями заболевания.
Существует также несколько симптомокомплексов, характерных для РС. Они обусловлены либо особенностями расположения бляшек, либо особенно- стями проведения импульсов в демиелинизированных проводниках, очень чув- ствительных к изменениям состава и свойств внутренней среды и устойчивости основных физиологических функций организма. Синдром клинического рас-

щепления, или диссоциации — это несоответствие между объективными сим- птомами поражения проводящих путей и субъективными ощущениями боль- ного. Например, снижение мышечной силы в ногах у больного до 2–3 баллов сочетается с тем, что больной свободно, без посторонней помощи может пройти более 2 км. Синдром клинической диссоциации, или непостоянства клиниче- ских симптомов обусловлен тем, что у больного при повышенных сухожильных рефлексах и наличии патологических рефлексов определяется мышечная гипо- тония, которая обусловлена одновременным поражением мозжечка. Сюда же относятся уже описанный симптом «горячей ванны» или, например, значитель- ное снижение зрения при неизмененном глазном дне при оптическом неврите и, наоборот, выраженные изменения на глазном дне, изменения полей зрения и наличие скотом (органических дефектов в поле зрения глаза) при нормальной остроте зрения.

У меня стал болеть позвоночник, и один врач сказал, что это вполне есте- ственно. Почему?
Как известно, у пациентов с РС эти заболевания наблюдаются в среднем чаще, чем у остальных людей, особенно если у них ограничены физические возмож- ности, чему есть целый ряд объяснений. В известной степени это связано с ги- подинамией, то есть с недостаточной подвижностью. Исследования показали, что даже те пациенты, у которых физические способности ограничены незначи- тельно, двигаются недостаточно. Второй причиной является преждевременное изнашивание межпозвонковых дисков и суставов вследствие повышенного то- нуса мышц ног. И, наконец, третьей причиной является нарушение осанки, кото- рая вырабатывается как компенсация расстройств неврологического характера (параличи, слабость мышц, нарушения координации движений). В результате этого наблюдаются неестественные двигательные стереотипы, например непра- вильное положение головы, искривление туловища, измененное положение таза и плеч, округление спины. При далеко зашедшем РС могут быть неправильное положение различных суставов и укорочение сухожилий. Смещение межпозво- ночных дисков и суставов не только вызывает болевые ощущения, но и снижает подвижность и затрудняет ходьбу, усиливая имеющиеся проявления физических возможностей. Все это определяет необходимость регулярно выполнять раз- личные упражнения и делать гимнастику для позвоночника. Важно в принци- пе больше уделять внимания физической активности, стараясь двигаться много и правильно, чтобы предупредить возникновение перечисленных неприятных последствий болезни.

С недавнего времени у меня появились проблемы с глотанием. Это связа- но с РС?
Хотя дисфагия (нарушение глотания) случается не так часто, она может при- нести неприятности. Многим знакомо состояние, когда кусочки твердой пищи
«застревают» при глотании или попадают в дыхательные пути («не в то горло»). Тогда говорят — «поперхнулся» или «подавился». Обычно это проявляется каш- лем, иногда очень сильным. Другое проявление нарушений глотания — попада- ние жидкой пищи в нос во время питья (в этом случае говорят — «захлебнулся»). Одновременно жидкость может попасть в нижние дыхательные пути, при этом поперхивание также проявится кашлем.

Считалось, что нарушения глотания при РС встречаются нечасто, обычно в период обострения, а затем исчезают. Но тщательное исследование показало, что при невыраженных стадиях заболевания оно может быть у 17% больных, а при значительных поражениях — у 65% пациентов. Ученые отмечают, что часто люди просто не обращают внимания на незначительные нарушения.
С чем связан этот процесс? Во-первых, со слабостью (парезом) мышц носо- глотки из-за повреждения подходящих к этим мышцам нервов, при этом ограни- чивается подвижность языка, надгортанника или мягкого неба; во-вторых, может быть замедление или ослабление рефлекса глотания; в-третьих, может нарушаться согласованность работы отдельных мышц (такое случается при нарушении функ- ций мозжечка); и, наконец, в-четвертых, нарушением глотания может проявиться повышенная утомляемость мышц, обеспечивающих глотание. Проблему могут усугублять нарушения чувствительности в области лица и ротовой полости.
Нарушения глотания таят в себе две главные опасности: воспаление легких из-за попадания частиц твердой или жидкой пищи в дыхательные пути и недо- статочное питание из-за страха закашлять и сознательного ограничения приема пищи или питья.

У меня что-то случилось с речью. Это явление временное?
Нормальная речь базируется на взаимодействии трех систем: дыхания, го- лоса и артикуляции. При выдыхании воздух проходит через гортань и воздей- ствует на голосовые связки, при этом возникает голос. В зависимости от на- пряжения связок голос может быть выше или ниже. В горле и во рту приходит в движение артикуляционный аппарат (губы, язык, зубы, небная занавеска), формирующий речь.
Обычно нарушение произношения (выговаривания) слов (дизартрия) встре- чается тогда, когда болезнь существует много лет и имеет прогрессирующее тече- ние. Она может быть следствием нарушения координации речевой мускулатуры, которое всегда сочетается с другими нарушениями координации и равновесия (шаткостью при ходьбе, дрожанием конечностей и головы при попытке поддер- жать позу или при движении, ухудшением почерка). Речь теряет плавность, соз- дается впечатление, что человек говорит с акцентом, необычными интонациями, делает ударения на каждый слог (скандированная речь). При этом речь может быть более медленной, чем обычно, так как слова легче выговаривать в медлен- ном темпе. Нередко эти изменения едва заметны и не требуют лечения. Иногда бывают очень короткие (длящиеся секунды, минуты) приступы дизартрии, ко- торые повторяются много раз в день. Во время таких приступов говорить быва- ет очень трудно, но речь всегда восстанавливается. Может появиться носовой (гнусавый) оттенок голоса, нарушается его звучность, язык начинает «с трудом поворачиваться» и слова становятся мало разборчивыми. Часто такие симптомы сопровождаются нарушениями глотания (поперхиванием).
Первыми эти нарушения замечают родственники пациента, после чего назна- чается обследование у специалиста.

В последнее время я плохо различаю вкус блюд. Это связано с РС?
Нарушение вкуса у больных РС встречается чаще, чем было принято считать до сих пор, полагают американские исследователи. Пациенты с РС довольно ча- сто жалуются на нарушения в сенсорных системах (зрение, слух, осязание, вкус и обоняние), что связано с нарушением структур мозга. Достаточно привычны ослабление слуха, нарушение зрения, какие-то неприятные ощущения в различ- ных отделах головы. О нарушении вкусовых ощущений больные говорят редко. Специальное исследование американских ученых позволило установить, что у 15–32% пациентов имеются явные изменения, степень которых зависит от по- ражения структур мозга.

Что такое эпилептические припадки и как они проявляются при РС?
При обострении болезни иногда могут возникать эпилептические припадки. Поскольку статистика весьма противоречивая, заметим, что они могут быть также вызваны другими причинами. Считается, что они возможны у 0,5–10% всех людей с РС, а это чаще, чем у других групп населения. Такие припадки могут встречаться на любой стадии заболевания. Как первый симптом РС они могут быть крайне редко. Считается, что со временем они могут больше не повторяться.
Эпилептические припадки возникают неожиданно. Они сопровождаются
приступом судорог и нарушением или потерей сознания в результате нарушений электрической активности головного мозга.
Встречаются различные формы припадков. В ряде случаев двигательные нару- шения (судороги) могут отсутствовать или быть незначительными (подергивание век, мимических мышц), при этом более выражены нарушения поведения и созна- ния. Иногда они оказываются заметными для человека и его близких. Если присту- пы следуют один за другим, то это так называемый эпилептический статус — угро- жающее жизни состояние, требующее экстренной госпитализации в реанимацию. В ряде случаев приступ выражается такими изменениями, как нарушение чувствительности в виде онемения частей тела, чувства ползанья мурашек, хо- лода или жара, покалывания и прочее; возможны зрительные, слуховые, обоня-
тельные галлюцинации.
Обычно человек временно теряет контакт с окружающими, падает или спол- зает на землю, наблюдаются различные сокращения мускулатуры тела, нередко значительной силы. Выраженные приступы могут сопровождаться нечленораз- дельными криками, недержанием мочи, слюнотечением, пеной изо рта, отсут- ствием дыхания в результате спастического напряжения мускулатуры тела. По- сле прекращения приступа беспокоят слабость, сонливость, головная боль.
Диагностика эпилептического припадка обычно не представляет затрудне- ний. В ряде случаев возможно проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ).
Вот как описывает единственный в своей жизни эпилептический припадок наш знакомый пациент: «Я уже знал, что у меня РС, но в то время чувствовал себя прекрасно. Однажды по дороге в магазин я потерял сознание. Очнулся дома. Мама рассказывала, что кто-то из прохожих разжал мне зубы каким-то предме- том, оставившим навсегда следы на передних зубах. Потом я пил несколько лет депакин. И вот уже 10 лет больше приступа не было».

У моего брата рассеянный склероз, недавно у него стало подергиваться веко.
Это может быть связано с его болезнью?
Миокимия (подергивание) века — это повторяющиеся сокращения круговой мышцы глаза, расположенной в толще век. Обычно при этом в процесс вовлека- ется нижнее веко одного глаза, однако и верхнее веко тоже может подергиваться. Внезапно начавшийся приступ, как правило, так же быстро и проходит, но может продолжаться до нескольких недель, вызывая крайне неприятные ощущения. В 50% случаев развиваются эмоционально-волевые расстройства.
Этот симптом может быть проявлением ряда заболеваний (опухоль ствола головного мозга, лицевой гемиспазм, невропатия лицевого нерва). Он также возможен при РС.

У меня появились проблемы с дыханием. Это связано с моим заболеванием?
Жалобы на затруднения при дыхании встречаются не очень часто при РС. Обычно серьезные дыхательные нарушения встречаются на поздних стадиях прогрессирования заболевания. По данным некоторых исследований, примерно у 20% больных РС отмечаются изменения глубины и ритма дыхательных дви- жений. Наиболее частыми симптомами могут быть одышка, ощущение нехватки воздуха, затруднения при кашле, продолжительная икота.
Наиболее частой причиной затруднений дыхания является слабость мышц, задействованных в дыхательном цикле (вдох-выдох). Подобно тому, как появ- ляется потеря мышечной силы в руках и ногах (или слабость), то же происходит в мышцах груди и живота. В этом случае у больного могут возникать одышка, затруднения при глубоком вдохе, попытке покашлять и т.д.
Могут угнетать дыхание препараты, применяемые для симптоматической те- рапии, например миорелаксанты, назначаемые при лечении спастики, транкви- лизаторы, некоторые виды анальгетиков.
Известно, что у некоторых пациентов после инъекции препарата «Копак- сон» в течение нескольких минут может развиваться состояние, проявляющееся одышкой, болями в грудной клетке, тахикардией и т.д. Крайне редко возможны тяжелые аллергические реакции на препараты интерферонов-бета, которые мо- гут проявляться и в виде затрудненного дыхания.
Иногда в результате попадания в бронхи и легкие кусочков пищи, воды или слюны развивается аспирационная пневмония, которая может привести к тяже- лому состоянию. В таких случаях требуется активное лечение.

Как часто бывают пролежни?
Пролежни не являются непосредственным симптомом РС, но, к сожалению, с ними приходится иметь дело как больным, так и их родственникам. Проле- жень — это участок некроза (омертвения) кожи, мягких тканей, который обра- зуется вследствие нарушений кровообращения в местах, подвергающихся по- стоянному механическому давлению. Поскольку тяжелобольные РС вынуждены продолжительное время находиться в одной позе (лежать или сидеть), в местах, в которых костные выступы соприкасаются с сидением инвалидной коляски либо с постелью, возникает ишемия (недостаточное кровоснабжение вследствие сдав- ления сосудов), нарушается питание кожи и, как следствие, образуются участки некроза. Способствовать возникновению пролежней может трение, например, о поверхность простыни при перемещении (например, при смене позы, соскаль- зывании со слишком высоко поднятого изголовья и т.д.). Обычно пролежни лока- лизуются в области ягодиц, крестца, лопаток, пяток, локтей, ребер, иногда затылка. Какие факторы увеличивают риск образования пролежней? Это нарушения чувствительности, недержание мочи или кала, плохое питание, ожирение либо, напротив, истощение, сухость кожи и/или обезвоживание, влажная кожа, куре-
ние, диабет, анемия, сердечно-сосудистые заболевания, расстройства памяти.

При недостаточном или плохом уходе за больными возникают опрелости. Это воспаление, возникающее в местах соприкосновения кожных покровов (в кожных складках) в результате длительного увлажняющего влияния продуктов кожной секреции (кожного сала, пота), при недостаточной вентиляции воздуха в области кожных складок, недостаточном просушивании кожного покрова после купания или обтирания, а также трения соприкасающихся поверхностей кожи. Места об- разования опрелостей известны: складки между пальцами рук и стоп, между яго- дицами, пахово-бедренные складки, область подмышечных впадин и под молоч- ными железами у женщин, в складках шеи и живота у людей с ожирением.
Существенное значение при пролежнях и опрелостях имеет их профилактика.

Как известно, при любой болезни клинические проявления нередко способству- ют вторичным осложнениям. Вероятно, при РС это протекает так же?
Это неизбежно. Одним из важнейших последствий РС является ограничение физических возможностей. Это касается, прежде всего, двигательных способ- ностей. Если в начале болезни нарушения в повседневной жизни почти не за- метны, то затем сокращается расстояние, которое может пройти пациент из-за ощущения тяжести или слабости в ногах, что связано с известными нарушения- ми движений. Появляющиеся парезы ограничивают подвижность и затрудняют процесс передвижения, не позволяя тренировать пораженные мышцы, что еще больше уменьшает их силу и возможности, хотя в определенной степени спасти- чески скованные мышцы выполняют роль опоры.
В то же время спастические параличи приводят к таким осложнениям, как контрактуры (тугоподвижность суставов) и пролежни. Очень важно принять все меры, чтобы предупредить их развитие. В ряде случаев по мере прогрессирования заболевания возникают параличи, значительно ограничивающие двигательные возможности, требующие порой использования вспомогательных средств: тро- сти, костылей, ходунков или инвалидной коляски. Ограничение двигательных способностей рук наблюдается реже, и причиной обычно являются нарушение координации движений (атаксия) и дрожание (тремор). Нет смысла здесь рас- суждать о степени вероятности наступления тяжелых осложнений, ибо предска- зать путь развития заболевания сложно. Одно ясно: ограничения двигательных способностей нередки, но преодолимы. Современные возможности комплексно- го лечения на ранних стадиях заболевания часто позволяют облегчить течение болезни и отодвинуть наступление тяжелой инвалидности.
К осложнениям, встречающимся при рассеянном склерозе, относят истоще- ние (кахексию) и недостаточность питания. Это связано, с одной стороны, с на- рушением функции усвоения пищи, регулируемой промежуточным мозгом, с другой — расстройством функций кишечника. Потеря веса плохо сказывается на состоянии организма, ослабляя его и способствуя дальнейшему ограничению двигательной активности, а дефицит витаминов не способствует нормальной де- ятельности поврежденных нервных путей.
Длительные наблюдения за пациентами с РС позволяют отметить несколь- ко осложнений, на которые порой не обращают внимание. Прежде всего, речь идет об инфекции мочевыводящих путей, возникающей как следствие ограни- ченных физических возможностей. Мы уже упоминали о возможности образо- вания остаточной мочи, являющейся благоприятной средой для размножения болезнетворных бактерий. Источником инфекции могут быть неосторожные манипуляции с катетером при выведении мочи из мочевого пузыря, неправильное проведение гигиенических мероприятий. Обязательно следует проводить квалифицированное лечение хронических воспалительных заболеваний почек во избежание развития почечной недостаточности.
Не менее важно предупредить развитие пневмонии (воспаления легких), для возникновения которой порой имеются предрасполагающие факторы: вслед- ствие ограниченной подвижности легкие плохо вентилируются, в них скаплива- ется слизь, которая, как и остаточная моча, становится благоприятной питатель- ной средой для вредных микроорганизмов.
Нельзя не упомянуть и о пролежнях, которые образуются на поздних стади- ях заболевания вследствие ограничения двигательной активности и длительного пребывания в одной позе в сидячем или лежачем положении. Это ведет к тому, что на участках тела, прилегающих к костным выступам (седалищные бугры, ко- ленные суставы, локтевые суставы, лопатки, пятки и пр.), нарушается кровообра- щение в коже и возникает повреждение тканей. Это долгий процесс, но развитие пролежней опасно присоединением инфекции, а впоследствии развитием сепсиса. Говоря об осложнениях, возникающих при РС, мы хотели бы напомнить, что именно они являются непосредственной причиной смерти более чем половины всех пациентов. Ведь смерть от самого заболевания бывает крайне редко, лишь тогда, когда склеротическая бляшка образуется в том месте, где расположен ды- хательный центр. В остальных случаях пациенты умирают от типичных возраст- ных болезней, присущих всем остальным людям. Кстати, отмечено, что у паци- ентов с РС рак развивается реже, чем у остальных групп населения, что является положительным результатом повышенной иммунной реакции. В современных условиях имеется достаточно методов для борьбы с различными инфекциями, что дает реальное право говорить о возможности достойной продолжительности жизни даже у пациентов с тяжелой формой рассеянного склероза.

Надо полагать, что ученые давно «расставили» все симптомы по местам?
Естественно, что существуют общепризнанные классификации, связанные, в основном, с определением степени нарушений функций (см. раздел «Оценка инвалидности и прогноз»). Для понимания процессов, происходящих в организ- ме при РС, мы можем «разложить» имеющиеся симптомы по степени значимо- сти. Заметим, что для медицинских работников такое деление не имеет значе- ния. Ведущими являются те симптомы, которые появляются вследствие деми- елинизации, приводящей к нарушению проведения электрических сигналов по проводящим волокнам. (Чуть позже мы узнаем, что эти сигналы передаются от мозга к мышцам и внутренним органам, что позволяет им осуществлять свои функции.) Сюда входят: мышечная слабость, тремор, ощущения покалывания, нарушение равновесия, параличи, нарушения зрения и функций мочевого пузы- ря и кишечника. Это требует комплексного лечения и соответствующих реаби- литационных мероприятий.
В дальнейшем появляются новые проявления заболевания, которые можно считать осложнениями. Так, появлению опрелостей обычно предшествуют па- раличи, а длительное нарушение функции мочевого пузыря приводит к частым рецидивирующим инфекциям мочевых путей. Они также требуют лечения, но более важной задачей является их профилактика, в том числе адекватное лечение основных проявлений РС.
Важны и проблемы психосоциального и профессионального плана, связан- ные с заболеванием. Этим вопросам будет уделено особое внимание.

Как я, так и мои знакомые с РС прошли долгий путь к установлению диагноза.
Вероятно, есть симптомы, когда следует подумать о РС?
Да, большинству пациентов выставляется диагноз РС далеко не сразу от начала заболевания. И тому есть много причин. Но заподозрить РС возможно уже при на- личии следующих симптомов, которые могут периодически исчезать: сужение поля зрения и снижение остроты зрения, головокружение, нарушение координации дви- жений и кожной чувствительности, снижение силы мышц. Следует помнить, что от ранней постановки диагноза в значительной мере зависит эффективность лечения, поэтому необходимо предпринять меры к своевременному посещению специалистов. Некоторые наши знакомые отметили, что сами отнеслись к своим преходящим симптомам весьма легкомысленно, затянув время обращения к неврологу

У всех моих товарищей по болезни разные симптомы. А как часто они повто- ряются?
Это сложно сказать с высокой точностью. Наблюдения специалистов позво- ляют привести такие данные:
⦁ Утомляемость 85–87%
⦁ Нарушение координации 75–78%
⦁ Мышечная слабость 62–64%
⦁ Спастичность 55–58%
⦁ Нарушение памяти 55–58%
⦁ Мышечные спазмы 55–57%
⦁ Нарушения чувствительности 53–55%
⦁ Мышечная боль 52–53%
⦁ Запоры 50%
⦁ Нарушения внимания 50%
⦁ Недержание мочи 50%

Мне поставили диагноз «клинически изолированный синдром». Говорят, что меня ждет рассеянный склероз. Это обязательно?
Клинически изолированный синдром (КИС) — результат одного эпизода де- миелинизации в одном (монофокальный эпизод) или нескольких (мультифо- кальный эпизод) отделах центральной нервной системы. У 85% больных, у кото- рых в конечном итоге диагностируется рассеянный склероз, первое проявление симптомов заболевания или первый рецидив (атака, обострение) носит название клинически изолированного синдрома (КИС).
Если наряду с клиническими проявлениями на МРТ головного и спинно- го мозга обнаруживаются повреждения, характерные для РС, то в ряде случаев КИС может рассматриваться как дебют рассеянного склероза.
Если со временем развивается клиническая картина второго эпизода обостре- ния заболевания либо на последующих МРТ обнаруживаются новые очаги деми- елинизации, диагностируется достоверный рассеянный склероз.
Опыт показывает, что не у всех больных, столкнувшихся с КИС, развивается рассеянный склероз. В дальнейшем у них не обнаруживается характерная МРТ- картина демиелинизации и не проявляются новые симптомы.
Наиболее частые проявления КИС: слабость в руках и (или) ногах, боли, на- рушение чувствительности, функции мочевого пузыря и толстой кишки, неврит зрительного нерва (ретробульбарный неврит), а также нарушения функции ство- ла мозга (двоение, головкружение).
Наиболее информативным диагностическим методом, позволяющим визуа- лизировать возможные очаги демиелинизации в центральной нервной системе, является МРТ.
С целью снижения тяжести и длительности проявления симптомов обычно назначаются кортикостероидные препараты. Также проводится симптоматиче- ская терапия.

Ответить на этот вопрос можно легко. Во-первых, без этих знаний трудно по- нять суть сложнейших изменений в нервной системе, многие из которых стали достоверно известны лишь в конце прошлого века. Во-вторых, можно понять па- циента с воспалением легких, который, принимая курс лечения, ожидает выздо- ровления, не вникая в суть заболевания, но при РС это практически невозможно. Ведь как ни при каком другом заболевании роль пациента важна на всех этапах болезни. Другое дело, что можно избирательно читать главы книги, не вникая в некоторые разделы. Но РС — такое заболевание, которое неминуемо ставит пе- риодически вопросы, требующие решения. Ведь следует учитывать и многооб- разие проявлений РС, которое можно объяснить тем, что различна величина по- раженных болезненным процессом участков, расположенных беспорядочно на самых разных отрезках нервных путей и изменяющихся в процессе болезни. Точ- но так же восстановительные процессы происходят в разных местах с различной скоростью. Нет необходимости со скрупулезной точностью описывать эти про- цессы, понятные далеко не каждому специалисту, но представлять сущность их желательно, иначе сложно понять смысл проводимой терапии заболевания.

Во всех книгах дается очень запутанное описание нервной системы. Понятно, что это сложный механизм, и все же: как он действует?
Прежде всего, отметим, что организм человека — единая система, между от- дельными структурами которой (клетками, тканями, органами, системами орга- нов) в процессе жизнедеятельности устанавливается тесная взаимосвязь и вза- имодействие. Более того, все процессы, происходящие в организме человека, соподчинены и согласованы друг с другом, что позволяет ему адекватно реагиро- вать на любой раздражитель, поступающий как из внешней среды, так и из орга- нов и тканей. Это достигается двумя механизмами регуляции функций — нерв- ным и гуморальным (химическим).
Мы сегодня обсуждаем нервную регуляцию, осуществляемую нервной систе- мой и позволяющую обеспечивать быстрые ответные реакции организма в це- лом, или его определенных клеток, или их групп (локальный ответ) на то или иное раздражение.
Нервная система — это совокупность анатомически и функционально свя- занных между собой нервных клеток с их отростками. Различают центральную и периферическую нервную систему. Центральная нервная система (ЦНС) вклю- чает те части нервной системы, которые лежат внутри черепа или позвоночного столба. Головной мозг — это часть ЦНС, заключенная в полости черепа, а ее второй крупный отдел — это спинной мозг, расположенный в полости позвоночного столба. Нервы входят в ЦНС и выходят из нее. Если они лежат вне черепа или позвоночного столба, то образуют периферическую нервную систему, которая подразделяется на два отдела: внешний, или соматический, и внутренний, кото- рый называют вегетативной нервной системой. По расположению головной мозг условно делят на передний, средний и задний.
Передний мозг включает в себя обширную поверхность полушарий (кора мозга) и еще несколько меньших образований — миндалину (названную так за свою ореховидную форму), гиппокамп (похожий внешне на морского конь- ка) и базальные ганглии (ядра, расположенные на основании мозга), а также перегородку между желудочками мозга. Структурам переднего мозга припи- сывают «высшие» интеллектуальные функции. Кора головного мозга, в свою очередь, делится на доли. Затылочная доля выполняет в основном функции зрения, височная доля ответственна у людей за слух и речь, теменная доля — за управление движениями и реакции на различные сенсорные раздражите- ли, лобная доля — за двигательные функции речи и координацию других об- ластей коры.
средний мозг включает в себя таламус и гипоталамус. В особых таламиче- ских полях и ядрах происходит переключение всей информации, входящей в пе- редний мозг и выходящей из него. Эти поля и ядра служат как бы передаточными станциями: они контролируют всю информацию, поступающую от вегетативной нервной системы, и управляют организмом с помощью вегетативных нервов и гипофиза.
задний мозг включает в себя продолговатый мозг, варолиев мост с мозжеч- ком, ножки мозга с четверохолмием и зрительные бугры, объединенные общим названием — ствол мозга. Структуры ствола мозга взаимодействуют со структу- рами переднего мозга через передаточные станции среднего мозга. Через ствол идут главные пути, связывающие передний мозг со спинным мозгом и перифе- рической нервной системой. Поля и ядра ствола контролируют дыхание и сер- дечный ритм, поэтому имеют особое значение для поддержания жизни. Мозже- чок получает и перерабатывает информацию о положении тела и конечностей в пространстве прежде, чем эта информация поступит в кору головного мозга. Он участвует в координации движений, регуляции мышечного тонуса, сохране- нии позы и равновесия тела.

Спинной мозг является управляющим центром сложной сети нервов, раски- нутой по телу, без которого как опорно-двигательный аппарат, так и основные жизненно важные органы не могли бы функционировать. Он расположен в по- звоночном канале, начинается на уровне края затылочного отверстия черепа и за- канчивается на уровне I–II поясничных позвонков, истончаясь книзу конусом. Ниже спинного мозга в позвоночном канале находится густой пучок нервных корешков, который носит название конского хвоста. От спинного мозга через отверстия в дугах позвонков отходят спинномозговые нервы: 8 пар шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 или 2 копчиковых. Через каждое меж- позвонковое отверстие спинномозговой нерв выходит двумя корешками: зад- ним (чувствительным) и передним (двигательным), соединенными в один ствол. Каждая пара контролирует определенную часть тела. Спинной мозг выполняет две важнейшие функции: во-первых, он играет роль двустороннего проводящего пути между головным мозгом и периферической нервной системой, а во-вторых, участвует в управлении простыми рефлекторными действиями.
Головной мозг, как и спинной, окружен тремя соединительно-тканными лист- ками, или оболочками: мягкой, паутинной и твердой. Между мягкой, непосред- ственно покрывающей спинной мозг, и паутинной оболочками находится под- паутинное пространство, в котором спинной мозг и нервные корешки лежат сво- бодно, окруженные большим количеством спинномозговой жидкости.
В составе центральной нервной системы имеется 4 типа клеток: нервные клет- ки (нейроны), олигодендроциты, астроциты и клетки микроглии. Питательные вещества для этих клеток поступают в центральную нервную систему с кровью по кровеносным сосудам.
Центральная нервная система состоит из серого и белого вещества. Серое ве- щество — это тела нервных клеток, а белое вещество — отростки этих клеток, по- крытые специальной жировой оболочкой — миелином. Отростки идут от одних центров мозга к другим и соединяют их посредством электрических импульсов. Функциональной и структурной единицей нервной системы является нейрон — нервная клетка. Нейрон состоит из тела, дендритов (коротких ветвящихся от- ростков), количество которых может быть различным, и аксона (длинного от- ростка). Нейроны — это возбудимые клетки, то есть они способны генерировать и передавать электрические импульсы. Для ускорения скорости передачи им- пульсов и для изоляции отростков друг от друга и нужна миелиновая оболочка. Такое строение и расположение отростков очень похоже на провода в изоляции. Передача импульсов по нейронам происходит всегда в определенном направле- нии — по дендритам к клетке, а по аксону — от клетки. Нейроны очень хрупкие клетки, они легко могут быть повреждены или вовсе разрушены в результате травмы, инфекции, давления, химического воздействия или недостатка кисло- рода и, к сожалению, не восстанавливаются, поэтому такие нарушения чреваты серьезными последствиями.
Места соединения между нейронами — специфические точки на поверхности нервных клеток, где происходит их контакт, называются синапсами (synapsis — от греч. «соприкосновение, соединение»), а сам процесс передачи информации в этих местах — синаптической передачей. При таком взаимодействии посыла- ющая сигнал клетка выделяет определенное вещество на рецепторную поверх- ность воспринимающего нейрона, называемое нейромедиатором (нейротранс- миттером). Оно служит молекулярным посредником для передачи информации от передающей клетки к воспринимающей, осуществляя химическую передачу информации через синаптическую щель.

Большинство читателей знают, что при рассе- янном склерозе повреждается миелиновая обо- лочка нервных волокон, служащая для быстрой передачи электрического нервного импульса. Являясь действенным изолятором, она предот- вращает рассеивание нервных импульсов и их переход на другие нервные волокна. На участ- ке нерва, лишенного этой оболочки, скорость прохождения их замедляется, а следовательно, функции на этом нервном пути осуществляются медленнее и в измененном виде. Некоторые ав- торы сравнивают внезапное ухудшение прохож- дение импульса с возникновением своего рода «короткого замыкания».
Совокупность нейронов, расположенных вне центральной нервной системы, называется нерв- ным узлом (спинномозговой, узел вегетативного сплетенияи др.). Нервом именуют ствол объединенных нервных волокон. Различают чувствительные, двигательные, вегетативные и смешанные нервы.
Нервная регуляция носит рефлекторный ха- рактер. Рефлекс — это ответная реакция организ- ма на раздражение рецепторов, осуществляемая при участии ЦНС. Разные раздражители, посто- янно воздействующие на организм, воспринима- ются специализированными рецепторами. Есть
рецепторы, воспринимающие раздражения светом, звуком, теплом, холодом, прикосновением и др. Возникшее в форме нервного импульса возбуждение от ре- цепторов передается по чувствительным нервным волокнам в соответствующий центр ЦНС (совокупность вставочных нейронов, обеспечивающих переключе- ние возбуждения с чувствительных нейронов на двигательные), регулирующий деятельность строго определенного органа, и подвергаются здесь определенной переработке. Из ЦНС по двигательным и чувствительным нервным волокнам импульсы передаются к различным органам (мышцам, сосудам, железам и т.п.), отвечающим соответствующим образом на поступившее возбуждение. Путь, по которому возбуждение распространяется от рецептора до эффектора (рабочего органа), называется рефлекторной дугой. Ощущения, которые возникают при возбуждении органов чувств и воздействии на кожу, мышцы и суставы, также передаются по нервным волокнам в центральную нервную систему, где они со- знательно или бессознательно фиксируются.
Отметим, что наряду с возбуждением большое значение для рефлекторной реакции организма имеет торможение, выражающееся в задержке возбуждения в ответ на раздражение или в ослаблении уже возникшего в коре головного моз- га возбуждения. Оба эти процесса взаимосвязаны друг с другом и обеспечивают нормальную согласованную деятельность всех органов и организма в целом. На- пример, во время бега или ходьбы в нервных центрах происходит чередование возбуждения и торможения, благодаря которому обеспечивается регуляция ра- боты мышц-сгибателей и мышц-разгибателей.
Мы уже отметили, что нервная система регулирует всю деятельность организ- ма и обеспечивает его связь с окружающей средой. Она осуществляет регулирующее влияние на обменные процессы и деятельность всех систем и органов орга- низма. Для нас важно понимать те функции ЦНС, которые играют роль в разви- тии РС. Известно, что в ЦНС существует строгая локализация функций, которые регулируются различными частями нервной системы. Например, если одна сово- купность нервных клеток ведает регуляцией вегетативных реакций, то другая пе- редает двигательные импульсы. Если происходит утрата или повреждение части таких нервных волокон, то пациент утрачивает способность выполнять некото- рые функции, то есть совершать то движение, за которое отвечал поврежденный пучок нервных волокон. А если пучок нервных волокон повреждается целиком, то функция утрачивается полностью, как это происходит, например, при травме спинного мозга. Повреждение миелиновой оболочки уже на одном участке на- рушает регуляцию как отдельных, так и сложных движений, требующих четкой координации и тонкой дифференцированности. Это приводит к утрате пациен- том способности производить определенные движения, что ведет к ограничению физических возможностей больного человека.
Нет необходимости углубляться в более сложные процессы, происходящие в ЦНС. Для нас важно понять те изменения в ней, которые связаны с РС.

Мне предложили исследование спинномозговой жидкости для установления диагноза. Какова ее роль?
Когда возникает подозрение на рассеянный склероз, неминуемо заходит речь о спинномозговой жидкости (цереброспинальной жидкости, ликворе). Это жид- кая среда, циркулирующая в полостях желудочков головного мозга, спинномоз- гового канала и субарахноидальном (под паутинной оболочкой) пространстве головного и спинного мозга. Ее значение велико: это своего рода «водяная по- душка», предохраняющая от наружных воздействий головной и спинной мозг; кроме того, она регулирует внутричерепное давление, обеспечивает постоянство внутренней среды, посредством ее осуществляется тканевой обмен в централь- ной нервной системе.

Можно также сказать, что она образует своего рода жидкостную ось мозга, которая участвует в обмене веществ между кровеносной и нервной системами. Дело в том, что между кровеносными сосудами нервной системы и самой нерв- ной тканью существует барьер, именуемый гематоэнцефалическим барьером, ко- торый защищает центральную нервную систему от проникновения чужеродных веществ или продуктов нарушенного обмена веществ, вызывающих различные заболевания. Тем не менее, в ряде случаев вещества, способствующие развитию болезни, проникают в нервную ткань. Точно так же некоторые вещества, обра- зующиеся в результате заболеваний органов нервной системы, попадают в спин- номозговую жидкость, при этом их не выявляют в крови. Именно этот фактор приобретает важное диагностическое значение, когда стоит задача выявить РС.
Наличие в спинномозговой жидкости так называемых олигоклональных им-
муноглобулинов G весьма характерно для РС.
Некоторые авторы считают, что обезвоживание организма способствует на- рушению целостности гематоэнцефалического барьера, поэтому (и по другим уже описанным причинам) следует придерживаться разумного водного режима.

В развитии РС большое значение имеет иммунная система. Как она работает?
Для того чтобы понимать механизм развития рассеянного склероза, а также целесообразность и смысл назначения иммуномодулирующих препаратов, необ- ходимо иметь представление об элементах иммунной системы и их функционировании.
Иммунная система организма человека служит для защиты от проникнове- ния и воздействия внешних или образующихся в самом организме чужеродных
для данного конкретного организма структур, способных вызвать иммунный ответ. Их называют антигенами. Носителями таких чужеродных веществ могут быть бактерии, вирусы, грибки, трансплантаты, опухолевые клетки. Конечной целью иммунной системы является нейтрализация или удаление антигенов по- средством целого ряда сложных иммунных реакций, включающих такие этапы, как специфическое своевременное распознавание антигена, выработка в ответ специальных белковых молекул, называемых иммуноглобулинами, или анти- телами, взаимодействие этих антител с антигеном и удаление его из организма. Иммунный ответ может быть немедленным или отсроченным на определенный период времени, необходимый для выработки и накопления антител.
Иммунная система устроена сложно, в нее входят как первичные лимфоид- ные органы (костный мозг, вилочковая железа), так и множество вторичных лим- фоидных органов. В костном мозге происходит созревание лимфоцитов, превра- щение недифференцированных стволовых клеток в В-лимфоциты. Вилочковая железа представляет собой орган, обеспечивающий специфическую дифферен- циацию. К периферическим лимфоидным органам относятся лимфатические узлы, пейеровы бляшки кишечника (они являются частью лимфатической си- стемы, обеспечивающей как чистоту большинства жидкостей нашего организма, так и качественный иммунитет), белая пульпа селезенки и клетки крови — лим- фоциты, макрофаги, а также специализированные клетки, сходные с макрофа- гами и расположенные в ряде других внутренних органов. В периферических, или вторичных, органах иммунной системы происходит антигенспецифическая стимуляция и активация лимфоцитов. Активированные иммунокомпетентные клетки — лимфоциты — проникают в место нахождения антигена, они выделяют ряд растворимых веществ, в том числе цитокины и лимфокины, посредством влияния которых на антиген и другие клетки иммунной системы запускает- ся целый каскад сложных иммунных реакций, направленных на инактивацию или разрушение антигена. Когда отпадает необходимость разрушения антигена, включается другая регуляторная система, активирующая механизмы прекраще- ния иммунной реакции.
Теперь наступило время познакомиться с важными участниками событий, о которых было сказано выше. Прежде всего, речь идет о лимфоцитах. Это один из типов белых кровяных клеток, которые защищают наше тело от инфекций — бактерий, вирусов, грибов, простейших. Они образуются в костном мозге и ви- лочковой железе и постоянно перемещаются по органам иммунной системы, используя как транспорт кровь и лимфу. Лимфоциты умеют распознавать воз- будителей, чужеродные ткани и клетки и разрушают их. По способу распозна- вания и механизму уничтожения чужеродных агентов они подразделяются на две главных группы: В-лимфоциты и Т-лимфоциты. В-лимфоциты развиваются в плазматические клетки, которые продуцируют специальные белки, называе- мые антителами. Антитела циркулируют в крови, где соприкасаются с бактери- ями, токсинами и некоторыми опухолевыми клетками. Их задача — связываться с определенными антигенами на поверхности чужеродных клеток. Однако не- которые возбудители могут избегать атаки антител, потому что они находятся внутри клеток. Уничтожение возбудителей, находящихся внутри клеток, а также опухолевых клеток является задачей Т-лимфоцитов. Т-лимфоциты распознают в основном собственные клетки, которые инфицированы чужеродными возбу- дителями или повреждены (стали опухолевыми). Таким образом, Т-лимфоциты защищают организм от вирусных инфекций и от аномальных опухолевых кле- ток. После того как возбудитель уничтожен, В- и Т-лимфоциты превращаются в специальные клетки памяти, которые сохраняются надолго в лимфатических узлах и хранят ответ о возбудителе. Если этот возбудитель повторно попадает в организм, они очень быстро активируются и уничтожают его.
Действенными участниками во многих сложных иммунных и воспалитель-
ных реакциях являются макрофаги (мононуклеарные фагоциты), выполняющие специфические функции в зависимости от анатомической локализации. Основ- ная функция макрофагов сводится к борьбе с теми бактериями, вирусами и про- стейшими, которые могут существовать внутри клетки-хозяина, при помощи мощных бактерицидных механизмов, которыми обладают макрофаги. Кроме того, они вырабатывают огромное число веществ, участвующих в иммунных процессах.
Известно, что сегодня аутоиммунная теория возникновения рассеянного склероза получила широкое распространение. Поэтому следует уточнить, что под аутоиммунной реакцией подразумевают нарушение защитных механизмов в организме человека, приводящее к тому, что против его собственных клеток и тканей (аутоантигенов) начинают вырабатываться антитела (аутоантитела), ко- торые воспринимают эти клетки и ткани как чужеродные и атакуют их.
Напомним, что аутоантигены — это, как правило, нормальные белки или белковые комплексы, которые распознаются иммунной системой у пациентов с аутоиммунными заболеваниями. В норме они не должны узнаваться иммун- ной системой, но в силу ряда причин иммунологическая толерантность к таким антигенам (состояние организма, при котором он не способен синтезировать антитела в ответ на введение определенного антигена при сохранении иммунной реактивности к другим антигенам) у таких пациентов может быть утеряна.

До сегодняшнего дня ученые пытаются найти ответ на вопрос, первичны или вторичны эти реакции. Если воспаление в ткани мозга и демиелинизация явля- ются следствием иммунологической реакции на антигены мозга, можно говорить о первичном аутоиммунном заболевании, аналогичном ревматизму, ревматоид- ному артриту и другой патологии. Если же сенсибилизация соответствующих иммунных клеток к антигенам мозга происходит в результате воспаления и раз- рушения миелина, проникновения через поврежденный гематоэнцефалический барьер в кровь мозговых антигенов и последующего развития всего комплекса иммунопатологических реакций, то говорят о вторичности аутоиммунного ком- понента в патогенезе РС. В любом случае, учитывая ведущую роль иммунологи- ческих нарушений, лечение этого заболевания в первую очередь основывается на коррекции иммунных нарушений.

В чем смысл нарушений при РС?
Как уже было отмечено, при РС поражается исключительно центральная нервная система, а точнее белое вещество головного и спинного мозга. Если быть совсем точным, то речь идет об очаговых поражениях миелиновых оболочек в результате воспалительного процесса.
Эти очаги демиелинизации (распада миелина) получили название склероти- ческих бляшек. Обычно они находятся в головном мозге рядом с полостями, за- полненными ликвором, в стволе мозга и в мозжечке, а также в спинном мозге и в зрительных нервах. Значительно реже они могут быть в других черепно-моз- говых нервах. Замечено, что бляшки всегда располагаются вдоль мелких вен, о чем мы еще поговорим. Их размеры поразительно отличаются: от мельчайших до до- статочно крупных, достигающих нескольких сантиметров в диаметре. Последние могут быть результатом слияния мелких очагов, которые возникают в период обо- стрения болезни, или увеличения уже образовавшихся бляшек. Это процесс мо- жет длиться годами. Степень потери нервных волокон на ранних стадиях рассеян- ного склероза — 10–20%, но может возрасти до 80% при длительном течении забо- левания. Острое развитие симптомов в начале воспалительной демиелинизации связано с отеком и нарушением проведения импульса по волокну. Эти изменения имеют обратимый характер, что, возможно, обусловливает ремиссии. Позднее основное значение в формировании клинических симптомов приобретает раз- рушение миелина. Необратимые клинические симптомы развиваются, вероятно, вследствие вторичной дегенерации осевых цилиндров и нейронов.
Итак, повреждение аксонов возникает преимущественно во время демиели- низации и может развиваться на самых ранних стадиях заболевания. Распро- страненность острой стадии процесса соответствует степени инфильтрации макрофагами. Заметим, что при хроническом РС острое повреждение аксонов медленно продолжается даже в неактивных очагах. Защищает аксоны от их по- тери быстрая ремиелинизация.

Практически в любой книге очень сложно описаны процессы, происходящие в очаге на этапах его развития. Нельзя ли попробовать сделать это проще?
Чтобы облегчить понимание, рассмотрим сначала упрощенный, чисто меха- нический вариант формирования бляшки. Когда начинает образовываться бляш- ка, на пораженном участке возникает отек, нарушающий проведение импульса по волокну. Именно поэтому в начале воспалительной демиелинизации происходит острое развитие симптомов, которые имеют обратимый характер, что, ве- роятно, и обусловливает ремиссии. Напомним, что ремиссией называют период течения хронической болезни, характеризующийся ослаблением или исчезнове- нием ее признаков. Позднее основное значение в формировании клинических симптомов приобретает разрушение миелина. В области очага происходит ско- пление ряда воспалительных клеток, сюда устремляются лимфоциты и макро- фаги. В результате сложного процесса происходит расщепление и разрушение миелина, который не в состоянии теперь выполнять свою функцию, в результате чего изменяется процесс передачи электрического импульса по нервному пути с последующим появлением симптомов заболевания.
Напомним, что миелин изолирует нервные волокна подобно оболочке элек- трического провода и позволяет быстро передаваться по ним нервным импуль- сам. Благодаря миелиновой оболочке обеспечивается скорость и эффективность проведения импульсов в нервной системе, что позволяет нам с небольшими со- знательными усилиями совершать целенаправленные быстрые и скоординированные движения.
Вслед за этим соединительная ткань, окружающая данный участок, устремля- ется в пораженное место и формирует волокна, которые спустя некоторое вре- мя уплотняются, образуя рубцовую ткань. Необратимые клинические симптомы развиваются, вероятно, вследствие вторичной дегенерации осевых цилиндров и нейронов. Этот механизм помогает понять и название болезни, ибо греческое слово «sclerosis» означает «уплотнение», а общепризнанный термин «множе- ственный склероз» по сути дела означает «множественные уплотнения». И это соответствует действительности, ибо рассеянные по различным отделам нерв- ной системы зарубцевавшиеся очаги поражения по своей структуре плотнее, чем окружающая нервная ткань. Привычный для нас термин «рассеянный склероз» буквально и обозначает наличие множества очагов склеротических изменений.
Положительным моментом является процесс ремиелинизации, то есть вос- становление миелина, который осуществляют еще не пораженные болезнью ми- елинообразующие клетки соединительной ткани (олигодендроглии), в первую очередь по краям активной бляшки.
К сожалению, в старых бляшках эти клетки также подвергаются разрушению, что делает невозможным восстановление миелиновых оболочек и, тем самым, утраченной функции. Наверное, каждый читатель понимает, что целенаправлен- ное лечение на ранних стадиях возникновения очага, а при обострении заболе- вания это вполне возможно, может предупредить сильный рубцовый процесс, а это уже шаг к предупреждению новых нарушений. Кроме того, известно, что миелин восстанавливается очень медленно, в течение нескольких недель или ме- сяцев, к тому же он обладает повышенной чувствительностью. Чтобы избежать появления новых очагов на этих участках, следует при обострениях проводить необходимый курс лечения, сдерживающий воспалительный процесс, что будет воспрепятствовать образованию грубых рубцов в нервных волокнах.
А теперь можно попробовать более подробно раскрыть механизм сложных процессов, связанных с развитием иммунопатологических реакций в зарожда- ющемся очаге РС. Предварительное знакомство с работой иммунной системы упрощает эту задачу. Как известно, исследователи называют много причин РС, которые являются своего рода пусковым фактором для иммунологического про- цесса с образованием антимиелиновых антител, которые приводят к разруше- нию миелина. Главная роль в сенсибилизации (повышении чувствительности организма или отдельных органов к воздействию каких-либо раздражителей) отводится основному белку миелина, имеющему сходство с бактериальными и вирусными антигенами. Имеет значение и генетическая предрасположенность к такому запуску иммунологического процесса при наличии различных вирусов и бактерий.
Итак, в силу ряда причин в области мелких вен начинает формироваться бляш- ка. Здесь происходит скопление лимфоцитов, точнее Т-эффекторов и Т-киллеров, которые непосредственно воздействуют на миелин, а также производящих анти- тела В-лимфоцитов или плазматических клеток и свободных антител, которые со- вместно с Т-лимфоцитами стимулируют деятельность макрофагов.
По краям бляшки находятся большей частью Т-лимфоциты — супрессоры, которые вместе с определенными антителами участвуют в повреждении миелина и одновременно тормозят другие иммунологические процессы. В центре такой активной бляшки находятся преимущественно макрофаги, которые захватыва- ют частицы разрушенной миелиновой оболочки и удаляют их. В более старых бляшках скапливаются вновь образовавшиеся волокна, которые превращаются в рубцовую ткань (уплотнения, участки склероза).
Появление свежих бляшек нередко сопровождается развитием неврологиче- ских симптомов, однако если очаги небольшие по размеру, то они могут быть «немыми», то есть не вызывать никаких проявлений заболевания. Это так назы- ваемая скрытая демиелинизация, которая связана с тем, что подавляющая часть здоровой ткани компенсирует эти незначительные функциональные нарушения. Со временем они могут стать активными, что и обусловливает различное течение заболевания. По краям уже зарубцевавшихся бляшек часто имеются скопления лимфоцитов, окружающих пока еще не поврежденную миелиновую оболочку. В период обострения болезни эти очаги также становятся активными.
Как мы уже заметили, огромную роль в происходящих процессах играют лим- фоциты, которые осуществляют в бляшках аллергическую реакцию на миелин, а если точнее, то они являются «аутоиммунными лимфоцитами» (миелин-реак- тивными Т-лимфоцитами). Заметим, что процесс проникновения миелин-реак- тивных клеток в нервную систему достаточно сложен, поскольку сначала им надо преодолеть гематоэнцефалический барьер.
Перешедшие в активное состояние Т-лимфоциты воздействуют на эндотели- альные клетки, выстилающие внутреннюю поверхность вен нервной системы. Образующиеся мельчайшие тромбы разъединяют эндотелиальные клетки, по- зволяя клеткам и жидкости поступать в ткани. Это способствует развитию вос- палительного отека тканей и расщеплению миелина, частички которого активи- зируют другие защитные клетки. Эта цепная реакция сдерживается активным действием Т-лимфоцитов — супрессоров.
Чем больше защитных клеток, образовавшихся в результате прежних обо- стрений или продолжительного периода, предшествующего развитию болезни, находится в нервной системе, тем с большим трудом может быть полностью пре- кращена цепная реакция активного защитного процесса. Такой механизм спо- собствует хроническому течению заболевания. Здесь опять следует напомнить о необходимости адекватного лечения по мере развития заболевания, что будет препятствовать переходу в постоянно активную, а значит, хроническую, про- грессирующую стадию.
А теперь подведем итог. Бляшки представляют собой округлые или овальные очаги в белом веществе ЦНС с преимущественной локализацией в зрительных нервах, белом веществе, окружающем желудочки мозга, стволе мозга, мозжечке, спинном мозге. Бляшки в белом веществе состоят из клеток воспаления (лимфоцитов и макрофагов), очагов первичной демиелинизации, аксонов с различной степенью повреждений. Серое вещество также может подвергаться выраженным изменениям.

Если я понимаю правильно, причиной моих симптомов являются специфиче- ские очаги. Как они выглядят?

Если смотреть невооруженным глазом на разрез мозга, то представляется, что очаги разбросаны в кажущемся беспорядке в виде округленных серо-краснова- тых пятен размером от булавочной головки до горошины. Заметим, что очагами (бляшками) РС называют участки воспалительной демиелинизации головного и спинного мозга.
При надавливании пальцами они представляются плотными и эла- стичными участками. Иногда вы- являются только два или три таких уплотнения, но их может быть значи- тельно больше. Типичный очаг, кото- рый виден на снимках магниторезо- нансной томографии, имеет круглую или овальную форму. На самом деле очаг представляет собой удлиненной формы короткую манжетку, кото- рая окружает вену. Важно знать, что в центре каждого очага лежит вена, о чем скажем несколько позже (3.15 Что такое «гипотеза о чернильной кляксе»?).
Не все очаги имеют описанную выше форму. В спинном мозге они часто треугольные, расположены на его наружной части, глубоко внедряясь в него своим острием. В области желудочков головного мозга они образуют ча- сто симметричные, необычной формы изменения в виде пятен, внедряющиеся отростками в белое вещество мозга. Создается впечатление, что здесь сливаются несколько маленьких очагов.
На томограммах очаги воспаления выглядят белыми пятнами. Если они све- жие, то под воздействием контрастного вещества выглядят раздутыми. Наряду с этим встречаются темные пятна, так называемые «черные дыры» (3.19 Что оз- начают «черные дыры»?).

Вчера перенес шок, когда мой врач показал мне мою новую томограмму. В за- тылочной области слева можно было увидеть огромный очаг округлой формы, который вместе с окружающей поверхностью выглядел как пушистый теннис- ный шар. Врач успокоил меня и сказал, что свежие очаги выглядят в десять раз больше, чем они есть в действительности, поскольку вокруг них просто отек (жидкость). Если сделать снимок через месяц, то, вероятнее всего, очаг будет вы- глядеть крошечным. Это действительно так или врач просто успокоил меня?
Да, это так. Когда возникает очаг, вокруг него действительно образуется вос- палительный отек, схожий с тем, что возникает при укусе насекомого. Имен-

но поэтому очаг выглядит значительно больше, чем в действительности. Здесь и сказывается действие кортикостероидов, которые значительно уменьшают отек в воспаленных очагах, что ведет к быстрому улучшению самочувствия, так как уменьшается давление на нервные волокна (см. 18.3.1 Как действуют кор- тикостероиды?).

Радиолог показал мне на снимке мой очаг с пальцеобразными отростками и сказал, что эти изменения называют- ся «пальцы Доусона». Это очень плохо?
Нет. Иногда бывает так, что очаг име- ет длинный отросток, сопровождающий вену. Это особенно четко проявляется на снимках некоторых отделов головно- го мозга. Поскольку их впервые описал патолог Доусон (Dawson), они носят его имя. Некоторые исследователи полагают, что такие очаги является доказательством проникновения в мозг через стен- ку вены воспалительных субстратов, распространяющихся по типу чернильной кляксы. Однако есть и противоположное мнение, что ядовитые продукты обмена веществ, попадающие в активные зоны мозга, дренируются венами и концентри- руются в них, поражая ткани (см. 3.15 Что такое «гипотеза о чернильной кляксе»?).

Очаги возникают в разных местах ЦНС, они все разные или одинаковые?
В зависимости от степени зрелости и времени возникновения у одного и того же пациента можно выделить несколько типов очагов (бляшек): острые (свежие), старые (хронические, неактивные очаги) и старые хронические очаги с призна- ками активации, что можно расценить как продолжение роста бляшки. Некото- рые авторы выделяют еще так называемые тени бляшек — зоны патологического утончения миелина, где, как полагают, происходит ремиелинизация.
Свежий очаг имеет свои особенности: он довольно большой вследствие окру- жающего его отека, имеет нечеткие границы, в нем много клеток, характерных для воспаления: лейкоцитов и макрофагов. Последние (фагоциты) содержит не- мало остатков разрушенного миелина.
Активно-хронические очаги отличаются наличием «воспалительного вала» (инфильтрата). В центре очага процесс рубцевания практически завершен, а по периферии еще находятся многочисленные лимфоциты и макрофаги, что гово- рит о продолжении воспалительного процесса. Можно выявить и нечеткий розо- вый край на границе со здоровыми тканями.
В противоположность им неактивно-хронические очаги имеют четкие гра- ницы, где заметен резкий переход от нормальных тканей в очаге к тем участ- кам, которые утеряли границы и олигодендроциты. Голые аксоны проходят через толстую сеть волокон, построенных астроцитами. В этих очагах нет вос- палительных клеток.
Невооруженным глазом вряд ли увидишь остаточные очаги, в которых раз- рушительный процесс уже завершился и оставшиеся или слегка поврежденные
олигодендроциты в состоянии создать необходимые границы (см. 3.18 Что такое очаги 1-го и 2-го типа?).

Если очаг излечен, он больше не беспокоит?
Есть очаги, в которых воспалительный процесс прекращается, т.к. они или практически излечены (тени очагов), или полностью зарубцевались (хрониче- ские, неактивные очаги). В других воспалительный процесс может тлеть или остается латентным (скрытым), что не исключает возможность нового ухудше- ния (хронические очаги с признаками активации). Они, вероятно, и ответствен- ны за обострение болезни, вспышку старых симптомов (4.4 Что такое актива- ция очага?) и играют важную роль при переходе во вторично-прогрессирующую стадию (5.7 Как объяснить термин «хронический» при РС?). Спорным остается вопрос о том, что терапия глюкокортикоидами способствует формированию хронических активных очагов.

Я слышала, что существуют так называемые «теневые очаги», где происхо- дит восстановление поврежденных участков. Все ли симптомы, которые полно- стью исчезают, ведут к появлению таких очагов?
Теневые очаги отличаются тем, то в них еще сохраняются границы, хотя и не очень заметные. Выделять их стали после тщательных исследований препаратов с помощью специальной окраски. Вероятно, они соответствуют белым пятнам на снимках МРТ в ремиелизирующих очагах, в то время как так называемые «чер- ные дыры» показывают высокую степень повреждения (3.19 Что означают «чер- ные дыры»?).
Этот вопрос достаточно сложный, и вряд ли следует углубляться в его рас- шифровку

Причиной развития у меня синдрома Лермитта врач считает наличие очага в шейном отделе позвоночника. Вместе с тем выявлено еще три очага в мозге, но врач говорит, что они «немые». Что он имеет в виду?
Многие исследователи различают «немые» и «говорящие» очаги. В этом есть определенный смысл. Дело в том, что уровень нарушений зависит от того, на- сколько важны участки поражения нервной системы. Очаги могут располагаться в стратегически важных или мало активных отделах ЦНС. Например, очаг может находиться на краю бокового желудочка и не вызывать заметных клинических проявлений, бляшка такого же размера в области спинного мозга может приве- сти к параличу обеих ног, а в области верхнего сегмента шейного отдела — всех конечностей. То же самое касается достаточно большого очага в мозжечке, кото- рый может и не вызывать существенных симптомов, в то время как его нахож- дение во внутренней капсуле, где нервные стволы находятся в поразительной близости друг от друга, могут привести к параличу половины туловища, подобно тому, что случается при инсульте (4.15 Какая взаимосвязь между обострения- ми и очагами?). Подсчитано, что на 5–10 «немых» очагов приходится всего один «говорящий». Остается открытым вопрос о том, действительно ли эти «немые» очаги бездействуют или они вызывают незначительные нарушения, например такие симптомы, как утомляемость, изменение походки, снижение концентра- ции внимания.

При РС довольно часто поражается зрительный нерв. Означает ли это, что очаги (бляшки) не случайно «находят» себе место?
В некоторых книгах действительно можно прочитать, что бляшки распределяют- ся случайно. Однако это далеко не так. Есть у них вполне любимые места, например, как отмечено в вопросе, зрительный нерв, задние канатики спинного мозга, ствол мозга, мозжечок или мозолистое тело головного мозга. Нередко очаги располагаются в области гипоталамуса, подкорковых образований. Почему именно эти отделы ЦНС наиболее часто поражаются? Пока нет доказательств тому, что эти отделы больше предрасположены к инфекции или имеют склонность к нарушениям кровоснабже- ния. Тем не менее, есть места со специфической особенностью: они стоят как бы «под током», ибо через них проходит наибольшее количество информации.
Всегда, когда мы просыпаемся, в зрительный нерв устремляются электриче- ские импульсы, постоянно идет информация от кожи, суставных и мышечных рецепторов через задние столбы спинного мозга в головной мозг, при этом одно- временно в области моста и продолговатого мозга перекрещивается информа- ция из одной половины головного мозга в другую (см. 3.15 Что такое «гипоте- за о чернильной кляксе»?). Также отмечено, что число очагов увеличивается от нижних отделов задних канатиков спинного мозга к верхним. Так, крестцовый отдел спинного мозга поражается в среднем в 18% случаев, поясничный — в 40%, а шейный почти всегда.

Есть ли тому объяснение, почему в центре каждого очага (бляшки) располага- ется вена?
Существуют две интересные, но полностью противоположные гипотезы, ко- торые можно обозначить как «гипотезу о чернильной кляксе» и «гипотезу о ток- сической концентрации», или «гипотезу о перегрузке». Обе исходят из того, что дренаж головного мозга осуществляется венами и желудочками. Согласно первой теории, различные вещества могут распространяться через вену в области бляш- ки в окружающие ткани подобно чернильной кляксе. Это могут быть токсические вещества или агрессивные лимфоциты, которые вследствие замедления тока кро- ви могут легко задерживаться на стенках вены, а затем и проходить через нее.
Вторая теория представляет этот процесс совершенно иначе. Токсические вещества, образующиеся в результате обмена, попадают в вены, например, же- лудочков мозга, концентрируются там в большом количестве перед тем, как по- пасть в более крупный отводящий сосуд. Согласно этой гипотезе, ткани, находя- щиеся под «перегрузкой», содержат более высокий уровень токсических веществ и больше подвержены изменениям. Это может привести к повреждению миели- на, который затем воспринимается лимфоцитами как чужеродный. Поскольку вены являются завершающим этапом оттока конечных продуктов обмена ве- ществ, стенки их подвержены опасности повреждения.

В описании процесса образования бляшек фигурируют олигодендроциты. Что они собой представляют?
Почему нас интересуют эти клетки? Они участвуют в строительстве миелина. Это клетки круглой (шарообразной) формы, от которых отходят трубчатые от- ростки, сплющенные на концах и спиралевидно окружающие нервные волокна. В определенной степени можно сравнить это с пауком. Они участвуют в стро-

ительстве миелина. В очагах РС происходят два процесса, связанные с этими клетками: демиелинизация с участием антител и повреждение олигодендроцитов в участках разрушения миелина.
При длительно текущем рассеянном склерозе и выраженном разрушении ми-
елина может происходить вторичная дегенерация осевых цилиндров нервных волокон, а в последующем нервных клеток — олигодендроцитов. Это приводит к атрофии головного и спинного мозга, расширению желудочков мозга.

Обсуждая теоретические вопросы о РС, всегда говорят об олигодендроцитах, но ведь есть еще и астроциты. Какова их роль?
Эти клетки имеют две важные функции:
⦁ они формируют рубец и ответственны за уплотнение, «склерозирование»
старых бляшек;
⦁ они перенимают в головном мозге задачу макрофагов очищать разрушен- ный клеточный материал, собирая его на своей поверхности. При встрече с лим- фоцитами возможна иммунологическая реакция.
Говоря о механизме работы астроцитов, вспомним, что у них также есть вет- вящиеся отростки, которые служат опорой для других структур центральной нервной системы. Астроциты выполняют защитную функцию в острой стадии заболевания за счет усиления миграции клеток предшественников — олигоден- дроцитов, ограничения воспаления в ЦНС.
Они принимают активное участие в контроле поступления растворимых веществ в ткань мозга из кровеносных сосудов и от других клеток централь- ной нервной системы. Здесь уместно напомнить, что совокупность структур, обеспечивающих этот контроль, называется гематоэнцефалическим барьером (ГЭБ). Он способствует проникновению в мозг питательных веществ и удале- нию ненужных организму продуктов обмена. Однако при неблагоприятных об- стоятельствах (увеличении проницаемости ГЭБ) в центральную нервную систе- му могут попасть вредные для нее вещества (если они как-то проникнут через гематоэнцефалический барьер). В таких случаях «уборкой обломков» занима- ются клетки микроглии, а астроциты способствуют заживлению посредством формирования рубца.

Я слышала, что есть два вида очагов. Для одного характерны «белые пятна», для другого — «черные дыры». Какое это имеет значение?
Как известно, особое внимание исследователей к РС было привлечено в конце прошлого века, когда появились возможности проводить более тонкие исследования. Тогда была высказана мысль, что существует пять различных видов оча- гов, однако особое значение имеют два из них.
Тип первый характеризуется отсутствием повреждения олигодендроцитов при демиелинизации. При этом отмечается полная потеря миелина при сохранении олигодендроцитов. Если сравнить нормальные олигодендроциты с обыч- ным пауком, то картину 1-го типа можно сравнить с пауком, потерявшим свои ножки. Это является показателем высокой степени ремиелинизации (образования нового миелинового покрытия нервных стволов). Вероятно, тип 1 идентичен «теневым очагам» в головном мозге (см. 3.12 Что такое «теневые очаги»?).
Тип второй характеризуется повреждением олигодендроцитов при демие- линизации, когда идет практически массовое повреждение этих клеток. «Паук» потерял не только свои ноги, но и полностью разрушен, следовательно, нельзя найти следы ремиелинизации.
Ряд исследователей находят между этими типами очагов фундаментальные отличия. В первом случае, возможно, идет речь об агрессии антител на границе участков изменений. Во втором — механизм другой, связанный с прямым повреж- дением олигодендроцитов при воздействии вирусов, отравлении или нарушении обменных процессов (3.2 Как устроена центральная нервная система (ЦНС)?). Однако трудно себе представить, чтобы у пациента были очаги лишь одного типа. На практике «белые пятна» и «черные дыры» встречаются обычно в комби- нации, что хорошо видно на снимках МРТ. Вероятно, следует думать, что «чер- ные дыры» соответствуют очагу 2-го типа (3.19 Что означают «черные дыры»?).
Клинически подозрение на очаг 2-го типа возникает тогда, когда нарушения не восстанавливаются после обострения полностью.

В конце 80-х годов прошлого века при исследовании результатов МРТ у паци- ентов с РС в ряде случаев (где-то в 30–35%) обнаружили некоторые особенности очагов. Они не были полностью гомогенные, то есть на светлом фоне выявлялся черный центр. В конечном итоге установили, что такие очаги являются свиде- тельством неблагоприятного течения болезни.
Объяснить их появление можно тем, что такие значительные повреждения возникают столь остро, что астроциты не успевают закрыть дефект, который заполняется ликвором (мозговой жидкостью). Некоторые авторы называют их лакунами и, соответственно, говорят о лакунарном РС. Появление такого очага ухудшает прогноз заболевания.
Теперь известно, что атрофия головного и спинного мозга начинается в ранней стадии РС и характерна для всех периодов течения болезни. Именно прогрессиру- ющие повреждения аксонов (в том числе вследствие демиелинизации) является ос- новной причиной усугубления неврологических нарушений при РС и увеличения количества гипоинтенсивных очагов («черных дыр»). Доказано, что эта атрофия может служить прогностическим фактором последующего долгосрочного невроло- гического ухудшения. Как только ее уровень достигает критического порога, у паци- ентов начинается клиническое ухудшение и прогрессирование болезни. Клинически это выглядит так, что примерно у 85% пациентов с РС в начале заболевания диагно- стируется ремиттирующий тип течения. Уже через 10 лет болезни половина пациен- тов с ремиттирующим течением переходит в стадию вторичного прогрессирования, а через 25 лет у 90% пациентов с первоначальным РС наблюдается неуклонное про- грессирование заболевания (см. 5.1 Какие бывают формы заболевания?).

Как понять, что у меня обострение? Это совсем новые симптомы, которых раньше не было, или речь идет о старых симптомах, которые вновь усилились?
Прежде всего, напомним, что можно встретить в литературе различные на- звания обострения — атака, рецидив, экзацербация, возврат болезни. Как гово- рил один очень старый невролог, «обострение РС — это очень специфическое не- врологическое событие».
Обсуждать этот вопрос можно долго. Так, согласно общепринятой классифи- кации Ч. Позера, об обострении можно говорить, когда:

⦁ появляются новый симптом или группы симптомов, а также отчетливо усиливаются уже имевшиеся ранее симптомы после того, как неврологическое состояние пациента было стабильным или улучшалось на протяжении не ме- нее месяца;
⦁ обострение сопровождается появлением объективных неврологических симптомов длительностью не менее 24 часов, при этом длительность обострения колеблется от 24 часов до 2 месяцев;
⦁ интервал между двумя обострениями длится больше 1 месяца, при этом развитие в это время ремиссии не обязательно.
Как видно, учитывается и выраженное усиление предшествующих симпто- мов. Нельзя причислять сюда рецидивирующее, волнообразно протекающее течение с повторением прежних симптомов («колебания»). Следует отличать от истинных обострений «ложные обострения», под которыми подразумевают некоторое ухудшение симптомов, связанное с воздействием внешних факторов (жара, стресс, инфекция). Если это связано с воздействием тепла, то говорят о синдроме «горячей ванны» (см. 2.10 Почему повышается чувствительность во время купания?).
Становится ясно, что совсем не просто разобраться, есть ли действительно обострение. Согласно простому практическому правилу, можно сказать, что в ¾ случаев мнения врача и пациента о наличии свежего обострения сходятся. От- метим, что среди них повторение старых симптомов встречается в два раза чаще, чем появление новых. Только ¾ всех приступообразных ухудшений можно счи- тать бесспорными обострениями или активизацией очагов, а в ¼ случаев не ясно, можно ли говорить о классическом обострении.
Другими словами, в ¼ случаев всех приступообразных атак можно говорить об «истинном» обострении с образованием свежих очагов, в ½ — о развитии вос- палительного процесса в старых очагах (их активизации) и в ¼ случаев вопрос остается открытым, ибо непросто уточнить, имеется здесь активизация очага, «ложное обострение» или волнообразное ухудшение.
Давайте разберем на конкретных примерах.
⦁ Андрей М. перенес неврит зрительного нерва справа три года, слева — два года тому назад. Теперь он чувствует «электрические» нарушения чувствитель- ности в области шеи при наклонах головы. Здесь можно четко говорить о трех разных обострениях.
⦁ Мария И. во время переохлаждения с повышением температуры тела по- чувствовала ухудшение имеющихся нарушений при ходьбе. В данном случае явно имеет место «ложное обострение» по типу синдрома «горячей ванны» — си- муляция обострения в результате воздействия повышенной температуры (см. 4.6 Что такое «ложное обострение»?).
⦁ У Марата С. год назад появилось обхватывающее чувство сдавления в пу- почной области, а затем появились и нарушения при ходьбе. Эти симптомы прошли через три недели. Спустя полгода Марат предпринял довольно трудную велосипедную поездку. По возвращении он внезапно почувствовал невероят- ную тяжесть в ногах («как свинцом налиты»), а стопы онемели. С каждым днем чувство онемения поднималось все выше, вплоть до паховых областей. Согласно выше представленным данным, вероятнее всего здесь второе обострение. Однако, учитывая схожесть имеющихся симптомов, можно думать, что здесь не сформи- ровался новый, а активировался старый очаг (см. 4.4 Что такое активация очага?).
⦁ Рита М. говорит, что у нее «ползают мурашки» по правой половине тела то сильнее, то слабее, а порой и неделями она ничего не ощущает. Вряд ли можно такую симптоматику спутать с обострением. Можно предположить, что здесь просто преходящая симптоматика (см. 4.5 Что такое «зыбкость» симптомов?).
⦁ Два год назад у Марины О. главным симптомом было чувство неловкости в правой половине тела, которое в большей степени прошло. Теперь наступи- ло заметное ухудшение, в результате которого пришлось использовать костыли. Здесь речь идет об обострении, но, как и в случае 3, возможна активизация очага. Становится понятно, что при диагностике обострения необходимо учитывать особенности личности больного для разграничения функционального и органи- ческого характера жалоб. При динамическом наблюдении следует опираться на
данные неврологического статуса и дополнительных методов диагностики.
В любом случае окончательное решение должно приниматься врачом со- вместно с пациентом.

Уместен и вопрос о ремиссии.
Ремиссия — отчетливое уменьшение или исчезновение симптома или симпто- мов по данным неврологического обследования длительностью не менее 1 месяца. Обычно обострения проявляются симптомами в течение нескольких недель, реже — нескольких месяцев. Затем наступает улучшение состояния (ремиссия), которое в зависимости от тяжести обострения длится до нескольких месяцев. Однако продолжающиеся обострения ведут к тому, что симптомы болезни все реже исчезают полностью, нарастают функциональные нарушения, появляются признаки, свидетельствующие о стойких дефектах в различных отделах нервной системы, приводящих порой к инвалидности. Заметим, что чем продолжитель- нее период обострения и чем короче период ремиссии, тем заметнее ухудшение
состояния здоровья пациента.

Меня интересует, можно ли во время атаки представить изменения в очаге?
«Опытный» пациент пробует по симптомам обострения представить изме- нения в головном или спинном мозге. Он исходит из того, что имеется три вида обострений:
⦁ обострения, проявляющие себя совершенно новыми симптомами;
⦁ обострения, при которых вновь повторяются старые симптомы;
⦁ обострения, при которых уже имеющийся симптом значительно прогрес- сирует.
Можно с уверенностью сказать, что только в первом случае речь идет об од- ном или более новых очагах, в двух других случаях можно думать о возобновле- нии воспаления в старом, не до конца вылеченном (активизированном) очаге. Что касается «ложных обострений» или колебаний симптомов, то скорее можно говорить о повышенной чувствительности нервных волокон или проявлений раздражения рубцующегося очага.

Практически несколько лет каждые 3–4 месяца меня беспокоят нарушения чувствительности в правой руке, причем иногда более выражены со стороны большого пальца, порой — мизинца. Иногда они распространяются на предплечье. Мой невролог считает, что это не истинное обострение, а просто не успокои- лись старые рубцы, поэтому я не нуждаюсь в лечение гормонами.

Учитывая колебания симптомов и их распространенность, можно думать, что очаг в шейном отделе спинного мозга не полностью вылечен и время от времени активизируется. В таком случае вполне разумен совет врача — избежать назначе- ния гормонов. В отличие от «истинного» обострения речь идет о старых извест- ных жалобах, которые не связаны со свежими очагами воспаления, а являются проявлениями активизации процесса в недолеченном очаге.

Мой врач сказал, что у меня такая форма РС, которая протекает с обостре- ниями, но у меня практически всегда есть какие-либо жалобы. Не то чтобы нель- зя было переносить, но дня не было, чтобы чувствовала себя хорошо. Иногда это неопределенный зуд в руках, порой — в ногах, или ощущение стягивающего кольца в области грудной клетки.
Это типичные жалобы при колебаниях симптомов. В таких случаях невро- логи говорят о «зыбкости» симптомов или «плавающей» симптоматике, а по- рой о «мерцании» симптомов даже на протяжении суток. Это связано с тем, что симптомы волнообразно повторяются, при этом их интенсивность и локализа- ция может меняться. Они потому периодически ослабляются, что нервные во- локна, проходящие через старый очаг РС, раздражаются рубцовым образовани- ем. Такая «зыбкость» симптомов чаще всего связана с очагами в спинном мозге.

После моего последнего обострения год назад осталось легкое чувство давления в пупочной области. Сейчас я простыла, и на фоне кашля и насморка появилось ощу- щение усилившегося болезненного давления. Можно думать о новом обострении?
Нет. Это типичное «ложное обострение», связанное с усилением старых симп- томов под воздействием внешних факторов (жара, грипп, повышенная темпе- ратура, инфекции мочевого пузыря и т.д.). Пациенты могут также испытывать ухудшение симптомов, если они утомлены или имеются чисто женские пробле- мы. Здесь совершенно нечеткие границы перехода к активизации очага, с одной стороны, и волнообразному течению — с другой стороны.

Вот уже несколько дней у меня проблемы с левой ногой. Это как-то непонят- но, к тому же раньше у меня такого не было. Это действительно обострение? У меня такое ощущение, что голень ниже колена туго забинтована. И при ходьбе ощущение, что колено одеревенело.
Да, это похоже на свежее обострение. Именно такое порой плохо описывае- мое ощущение нарушения чувствительности, когда нога или рука как бы перевя- зана, напряжена или окутана чем-то, настолько характерно для РС, что о другом заболевании можно и не думать (см. 2.9 Почему появляется ощущение корсета на туловище?).

Периодически я устаю, хотя приступов обострения не было. Врач сказал мне, что у меня, вероятно, скрытое течение обострений. Как это понять?
Как известно, продолжительность интервалов между обострениями бывает различной. Чаще всего он может длиться от полугода до двух лет, хотя известны случаи, когда он продолжается и до 30 лет. Обычно с течением времени интервалы становятся короче. Возможно, что в начальной стадии заболевания происходили скрытые обострения, не проявляющие себя известными симптомами. Это связа- но с тем, что повреждения миелиновых оболочек были столь незначительны, что не влекли за собой ощутимых функциональных расстройств, поскольку сохра- нившаяся часть поврежденных нервных пучков вполне могла их компенсировать. В ряде случаев при редких обострениях пациентов беспокоит необъяснимое постоянное чувство усталости, которое продолжается вплоть до нескольких не- дель. Можно предположить, что это связано с легкими атаками заболевания, протекающими в скрытой форме. Иногда это тянется в течение 15–20 лет, при этом отсутствуют стойкие дефекты и нарушения функций, что не исключает ве- роятность в последующем учащения обострений. Есть в таком варианте течения заболевания некоторая опасность. Поскольку обострения протекают скрыто, то ни врач, ни пациент не уделяют должного внимания болезни, не видят необхо- димости в проведении противорецидивного лечения. Напомним, что при этом процессы в очаге идут медленно и незаметно, что делает вероятным развитие
«незатухающих» очагов. Так или иначе, у двух третей пациентов наблюдается склонность к скрытым обострениям. Это дает основание назначать контрольное обследование с использованием МРТ через 1–2 года после первого обострения, что позволяет обнаружить скрытое образование очагов и назначить курс необ- ходимого лечения.

В середине марта у меня появилась пелена перед глазами, а через неделю — неприятные ощущения в левой руке, как будто надела узкую перчатку. Это два отдельных обострения?
Однозначно ответить трудно. Согласно выше приведенной классификации, это только одно обострение, так как до появления новых симптомов не прошло и месяца. Можно полагать, что при этом обострении образовалось несколько очагов: один в области глазного нерва, второй — в шейном отделе спинного моз- га. Это типично для РС: во-первых, очаги появляются часто не единично, а груп- пами; во-вторых, не одновременно, а с разницей в несколько дней.

Несколько недель у меня двоится в глазах. Мой врач говорит, что это легкое обострение и не надо ничего делать. Не понимаю, что означает легкое обострение. Да, вряд ли кто знает, когда маленькое станет большим. Если вам подарить несколько рублей, вы сможете сказать, когда вы станете богатыми? Почти все в мире имеет нечеткие границы. Так, некоторые считают, что можно отнести к легким обострениям такие нарушения, как двоение в глазах, незначительные онемения, легкое головокружение и незначительное нарушение равновесия, нев-
риты глазного нерва с незначительными нарушениями зрения. С другой сторо- ны, любой парез или нарушение двигательных функций (атаксия или тремор) относят к признакам тяжелого обострения. Между ними располагаются извест- ные нам нарушения (нарушения чувствительности с поражением половины ту- ловища или конечности, симптом Лермитта, чувство «корсета», повелительный позыв к мочеиспусканию).
Некоторые ученые классифицируют обострения как умеренные, средние и тя- желые. Например, при умеренной атаке человек может испытывать покалыва- ние в правой руке. При средней атаке он может иметь проблемы при движениях правой рукой, в то время как при серьезной атаке он может потерять управление рукой в целом. Все это столь зыбко, что о том, стоит ли разделять обострения на легкие и тяжелые, можно еще поспорить. Но вот то, что от этого решения зависит назначение гормональной терапии, уже очень важно. Поскольку известно, что она только уменьшает выраженность и длительность данного обострения, но не оказывает благоприятного влияния на течение заболевания, можно некоторое время и выждать. Особой опасности в этом нет, о чем говорят многие врачи. По крайней мере, утверждение, что гормоны тормозят рост очага, не обоснованно (напомним, что они быстро убирают отек в области очага).
Часто врачи подходят к решению этого вопроса прагматически: если пациент не может читать вследствие нистагма («танцующих глаз») или не может идти, то рекомендуется прием гормональных препаратов. То же можно сказать о случаях, когда так называемые «легкие» симптомы в течение недели усиливаются (18.3.5
Свежее обострение — обязательно кортикостероиды?).

Я заболела РС 5 лет тому назад, когда проявились симптомы неврита зри- тельного нерва. На следующий год появились проблемы с ногой, которые и сейчас немного беспокоят. Так или иначе, несколько лет я жила относительно спокойно. Но вот несколько месяцев назад стало тяжелее ходить, трудно поднять сто- пу, стала замечать тяжесть в колене и тазобедренном суставе. Если напрячься, продолжаются проблемы с ходьбой 1–2 часа, и в принципе мне не очень хорошо.
Мой невролог считает, что у меня ремиттирующая форма болезни. Мне кажет-
ся, что обострения были в предыдущие годы, или я что-то путаю?
Судя по описанию, здесь РС начался с ремиттирующей формы, но после вто- рого обострения или несколько позже перешел во вторично-прогрессирующую форму.

Всегда ли пациентов с ремиттирующей стадией РС ожидает переход во вто-
рично-прогрессирующую стадию заболевания? Это возможно, что прогрессирова- ние не наступит? Или следует ожидать, что рано или поздно симптомы пере- станут исчезать?
У многих пациентов болезнь протекает в ремиттирующей форме, то есть с пе- риодическими обострениями и выраженными улучшениями. Трудно четко ска- зать, у скольких из них в последующем начнется прогрессирование заболевания. По литературным данным, эти показатели колеблются в диапазоне 10–60%. У та- ких пациентов после нескольких лет болезни наступает постепенное ухудшение состояния (вторичное хроническое прогрессирование), во время которого обо- стрения могут возникать, а могут и отсутствовать.
Почему это происходит? Во-первых, описанное ранее скрытое течение болез- ни характеризуется постоянным усилением демиелинизации, которое требует более продолжительного и интенсивного, чем на ранней стадии заболевания, лечения. В определенной степени это связано также со сдвигами в аутоиммун- ных процессах в очаге. Во-вторых, если раньше еще неповрежденные участки нервных волокон справлялись со своими обязанностями, то со временем они уже не способны выполнять функции разрушенных частей. В этих случаях важ- ная роль принадлежит реабилитации (например, активным занятиям лечебной физкультурой).

Я знаю, что типичным проявлением РС являются обострения, но никак не пойму, почему это так.
То, что это заболевание протекает волнообразно и с обострениями, уже пере- стало удивлять специалистов. Как объяснение можно принять представление о скрытом (латентном) течении заболевания, которое «прячется» в организме и, как спящая красавица, ждет особых обстоятельств, чтобы проснуться. Можно представить себе и нестабильное равновесие между агрессивностью возбудите- лей болезней и защитными силами иммунной системы.
Исходя из этого, можно представить три модели:
⦁ возбудитель мало агрессивен, а защитные силы организма достаточно сильные;
⦁ агрессивность возбудителя выражена, а защитные силы организма слабые;
⦁ имеется определенное равновесие между этими двумя силами, и возбуди- тель может взять верх только при определенных обстоятельствах.
Применительно к РС можно сказать, что в первом случае заболевание про- текает скрыто, во втором его проявления могут развиваться стремительно, в тре- тьем возможны атаки, связанные с рядом причин (физическое перенапряжение, острое перегревание, предшествующее переохлаждение, душевные нагрузки).

Если симптомы обострения полностью проходят, значит, очаг, являющийся причиной острой атаки, уже вылечен и исчез на МРТ?
Нет, появившиеся однажды очаги (бляшки) не исчезают полностью, ибо на их месте остается рубец (см. 7.8 Могут ли очаги РС исчезнуть?). Исчезновение симптомов имеет две причины. Во-первых, как мы уже отмечали, степень раз- вития очагов бывает различной. В «легких» случаях возможен процесс ремие- линизации, что и ведет к тому, что симптомы заболевания проходят. Во-вторых, улучшение наступает, когда проходит отек вокруг формирующегося на началь- ной стадии свежего очага (см. 3.8 Почему вокруг очагов бывает отек?).

У меня на томограмме можно видеть шесть бляшек, но у меня было одно-един- ственное обострение. Как это возможно?
Тому могут быть две причины. Во-первых, очаги формируются иногда не еди- ничными бляшками, а группами. Это означает, что одно обострение может со- провождаться образованием одного или нескольких (порой до дюжины) очагов. С другой стороны, очаг может образоваться незаметно (находиться на участке головного мозга, не проявляя себя четкими симптомами).
Если после перенесенного обострения на снимках МТР выявляют несколько очагов, то трудно сказать, возникли ли они одновременно или уже было несколь- ко «обострений», прошедших незаметно. Мы исключаем те случаи, когда с помо- щью специальных исследований устанавливают возраст очагов.

Если очаг не затихает полностью, то означает ли это, что процесс разруше- ния продолжается, как на почти потухшем костре?
Нельзя игнорировать и такой вариант. Реактивация ведет к клиническим про- явлениям, потому что воспалительный процесс в таком очаге (бляшке) не полно- стью затих. Здесь идет речь о хронически активных очагах, о которых мы уже говорили, когда идет постоянное повреждение нервных волокон на периферии бляшек.
Тем не менее, трудно сказать, является ли реактивизация очага предшествую- щей стадией вторичного прогрессирования заболевания.

Любой процесс проходит через определенные стадии. Обострения тоже?
Естественно, можно условно выделить три стадии атаки заболевания:
⦁ острое воспаление, когда появляются или ухудшаются симптомы;
⦁ стабилизация, когда признаки болезни остаются неизменными (отсутствие обострений, ремиссий или хронического прогрессирования на протяжении по крайней мере одного месяца).
⦁ восстановление, когда состояние человека улучшается.
Установить их границы невозможно. Весь процесс может продолжаться от не- скольких недель до года. Если человеку кажется, что он выздоравливает, но затем в пределах месяца он имеет еще одну атаку, то это рассматривается как одно и то же обострение. По-разному протекает восстановительный период. В зависимо- сти от степени повреждения миелина новые симптомы могут либо оставаться, либо исчезать. Чем больше срок заболевания РС, тем меньше вероятность вос- становления.

Никак не могу получить четкий ответ, чего следует опасаться в жизни, что- бы не вызвать обострение?
Да, РС протекает так непредсказуемо, обострения возникают с совершенно непонятной периодичностью, что заставляет глубоко задуматься о том, что мо- жет к этому привести.
Известно, что при РС возникают определенные нарушения иммунной систе- мы, во многом определяющие клиническую картину. Они влияют как на течение заболевания, так и на развитие обострений. Напомним, иммунная система че- ловека по неизвестным до сих пор причинам внезапно становится агрессивной по отношению к миелину, который является изолирующей оболочкой нерва. Это создает воспаление в месте атаки, что ведет к прерыванию сигналов, которые по- сылаются от мозга к определенной части тела. Не секрет, что чаще всего трудно выявить конкретную причину, приведшую к обострению.
Тем не менее, можно назвать ряд причин, которые могут служить пусковым механизмом для обострений. Это инфекционные болезни, например грипп; при- вивки; операции, в том числе удаление зубов; сильные, сопровождающиеся кро- вотечением травмы, особенно электротравмы; роды; длительный стресс, а также лекарственные препараты, стимулирующие иммунный ответ.
Вызвать обострение может все, что заставляет активизироваться иммунную систему, а следом и лимфоциты, которые устремляются в систему кровообраще- ния, уже оттуда в нервную систему. Естественно предполагать соответствующую реакцию аутоиммунных лимфоцитов при инфекционных болезнях и прививках. Мобилизацию защитных сил организма вызывают травмы и ранения, сопрово- ждающиеся кровотечением. Известно, что после родов в организме женщины происходит гормональная перестройка, стимулирующая развитие защитных процессов. Поскольку стрессовые ситуации обычно ведут к активизации ра- боты иммунной системы, можно ожидать ухудшения состояния пациента. Мы еще остановимся на психическом состоянии пациентов с РС. Сложно доказать роль факторов психического характера на возникновение и течение рассеянно- го склероза, но отрицать их нельзя, несмотря на различное восприятие людьми стрессовых нагрузок. Понятно также, что назначение лекарственных препаратов, стимулирующих иммунный ответ, может вызвать обострение.
Эти факторы не обязательно должны вызвать обострения, но наличие их способствует повышению риска развития обострений. Впрочем, как мы уже от- метили, часто невозможно понять, что же привело к обострению. В заключение напомним, что при повышенной степени готовности организма к возникнове- нию обострения в крови находятся активные аутоиммунные лимфоциты. Обо- стрение может протекать без существенных проявлений, если их количество не превышает обычных показателей. Но если в этот период появляются дополни- тельные факторы риска, о которых сказано выше, обострение действительно мо- жет возникнуть.

У меня и моего приятеля рецидивы протекали практически с одинаковым ин- тервалом, только вот результаты у нас разные. Эти обострения обязательно ведут к инвалидности?
На этот вопрос можно ответить весьма конкретно. Чтобы не быть голослов- ным, приведем пример исследования (2008 г.) ученых клиники Marshfield (Ви- сконсин, США). Они считают, что в большинстве случаев острые рецидивы не ведут к инвалидности. Такое заключение сделано после анализа течения забо- левания у 1 078 пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом. За ана- лизируемый период у всех больных было зафиксировано 2 587 обострений, то есть в среднем 2,4 обострения у одного пациента. При этом только у 7 пациен- тов (0,6%) обострение болезни закончилось увеличением показателей инвалид- ности до 6 баллов по шкале EDSS. Следовательно, можно сделать вывод, что обо- стрения, приводящие к тяжелой инвалидности, встречаются крайне редко.

В разных источниках указываются различные классификации. Есть ли офи- циальная?
На основании клинического течения выделяют четыре формы рассеянного склероза: ремиттирующее, вторично-прогрессирующее, первично-прогрессиру- ющее и прогрессирующее течение с обострениями.
ремиттирующая форма характеризуется волнообразным течением с четко
очерченными обострениями и последующим полным или частичным восстанов- лением нарушенной функции без признаков прогрессирования в период ремиссии. Этот тип течения наблюдается у 75–85% больных рассеянным склерозом на ранних стадиях заболевания. Примерно половина из них через 10 лет переходит во вторич- но-прогрессирующую форму РС, поэтому в среднем эта форма составляет 40–50%. Напомним, что термин «ремиттирующий» применяется для обозначения за-
болеваний, протекающих с тенденцией к повторным ремиссиям.
При кажущейся схожести диапазон изменений достаточно велик. В типичных случаях обострения разной степени тяжести встречаются в среднем до двух раз в год. Они сменяются ремиссиями — периодами отсутствия или стабилизации остаточных симптомов, длительность которых может быть от нескольких меся- цев до нескольких (иногда до 20) лет. Мы уже заметили, что обострения могут

быть разной степени тяжести. Это может быть только чувство онемения в одной из конечностей, бесследно исчезающее спустя несколько дней, или полный пара- лич (неподвижность) в обеих ногах с утратой в них чувствительности, недержа- ние мочи или ее задержка, требующая срочной помощи.
Мы уже знаем, что со временем в связи с образованием рубцовых изменений в области бляшек и, соответственно, гибелью нервных волокон возможно появ- ление неустранимых нарушений функций нервной системы.
Вторично-прогрессирующая форма (вторично-прогредиентная) характери- зуется переходом ремиттирующего течения с четкими обострениями и ремисси- ями в анамнезе к постепенному прогрессированию неврологической симптома- тики с редкими обострениями или без них и периодами стабилизации (всякий раз с отчетливой остаточной симптоматикой). Статистически установлено, что на эту форму приходится 30–40% пациентов.
Этот тип течения РС формируется лишь у части пациентов с ремиттирующим течением заболевания, причем сроки этого перехода колеблются от нескольких лет до десятилетий. Замечено, что чем более агрессивно протекает болезнь, тем быстрее происходит этот переход. Особенностью этого течения является постепенное усиле- ние выраженности проявлений. Скорость прогрессирования различная, возможны и обострения, но они нередко не замечаются на фоне имеющихся постоянных симп- томов. Существует мнение, что со временем заболевание может стихать, но устано- вить сроки этого процесса нельзя. Как и на любом этапе заболевания, важно четко выяснить характер его течения, чтобы вовремя назначить адекватное лечение.
Первично-прогрессирующая форма (первично-прогредиентная) отличается неуклонным прогрессированием с самого начала заболевания с редкими перио- дами стабилизации и временными незначительными периодами улучшения. По данным различных авторов, она встречается у 10–15% больных, среди которых преобладают мужчины и больные старшего возраста. В 40% случаев болезнь, на- чавшаяся в возрасте старше 40 лет, принимает изначально неуклонно прогрес- сирующее течение. Заметим, что здесь возможны периоды стабилизации, однако не бывает обострений.
Сложность диагностики этой формы РС заключается в том, что ее трудно отличить от некоторых других заболеваний нервной системы. Эта форма чаще встречается у мужчин, проявляется в более позднем возрасте и редко поддается лечению теми препаратами, которые эффективны при ремиттирующем течении. Отмечая специфичность проявлений этой формы заболевания, некоторые спе- циалисты не считают ее более «злокачественной», так как скорость прогрессиро- вания может быть разной.
Прогрессирующее течение с обострениями. Это относительно недавно вы- деленная форма характеризуется прогрессированием с самого начала болезни, на фоне которого в дальнейшем возникают обострения. Между обострениями продолжается прогрессирование заболевания. Такой тип течения встречается в 5–6% случаев.
Остановившись на официальной российской классификации, напомним, что как в западной, так и в отечественной литературе можно встретить и другие на- звания форм заболевания, в которых авторы пытаются отразить многообразие течения РС. Так, ремиттирующая форма нередко обозначается как рецидивиру- юще-ремиттирующая, что, впрочем, и не удивительно, поскольку отражает тече- ние клинического процесса.
Вы можете встретить и описание бессимптомной формы РС, о которой будет рассказано несколько позже. Многие авторы считают, что имеет право на существование и доброкачественная форма РС с минимальными неврологическими симптомами при длительности заболевания более 10 лет.
Течение заболевания хроническое. Варианты течения рассеянного склероза разнообразны: на начальных этапах болезни чаще отмечается ремиттирующее течение, которое со временем может перейти во вторично-прогрессирующее. Реже наблюдается первично-прогрессирующий тип течения заболевания или стабильный рассеянный склероз.
Течение РС также очень индивидуально — нет двух больных с одинаковыми клиническими проявлениями патологического процесса. В 75–85% случаев РС на начальных стадиях имеется волнообразное (ремиттирующее) течение, когда периоды ухудшения сменяются улучшением состояния, то есть полными или ча- стичными ремиссиями. Длительность ремиссий может варьировать от несколь- ких месяцев до десятка лет. В последующем у большинства больных течение ста- новится неуклонно прогрессирующим (вторично-прогредиентным). У 10–15% больных имеется изначально первично-прогредиентное течение РС. Скорость нарастания неврологического дефицита очень вариабельна. Выделяют типичное течение РС, когда через 15–20 лет больные имеют значительную степень инвали- дизации. У 5–10% больных РС отмечается доброкачественное (мягкое) течение, при котором болезнь, длящаяся 10 и более лет, не дает стойкой выраженной ин- валидизации. С другой стороны, у 0,1–0,5% больных течение носит злокачествен- ный характер с быстрым развитием выраженных нарушений иногда до смертель- ного исхода.

Почему РС протекает так по-разному, ведь, в сущности, это одно и то же заболевание?
Действительно, не вызывает сомнения, что РС — хроническое заболевание. На начальных стадиях чаще всего встречается ремиттирующее течение, которое часто (около 40% случаев) после нескольких лет заболевания переходит во вто- рично-прогрессирующую форму. Реже бывает первично-прогрессирующее тече- ние, или, как еще его называют, стабильный рассеянный склероз.
Теоретически можно предположить, что многообразие форм течения болезни зависит от четырех причин:
⦁ активности заболевания (количество образующихся за год очагов);
⦁ агрессивности заболевания (размеры повреждений в очагах);
⦁ степени развития воспалительного процесса в очагах (тлеет воспаление в бляшках или потухает);
⦁ локализации бляшек.
Давайте остановимся на каждой из них. Степень активности заболевания оце- нивается количеством и размерами образующихся за год очагов. Возникновение большого количества крупных бляшек приводит к выраженным нарушениям в течение нескольких недель и месяцев. Если очаги небольшие и их немного, то заболевание протекает в ремиттирующей форме или наступает длительная ре- миссия, когда годами болезнь не тревожит.
Важную роль играет и вид бляшек. Если олигодендроциты лишь поврежде- ны, а не уничтожены полностью (очаг 1-го типа), то имеющиеся повреждения миелина благодаря процессу ремиелинизации постепенно исчезают. Если речь идет об очагах 2-го типа, то рассчитывать на благополучное восстановление ми- елина, а с ним и восстановление функций нервных волокон не приходится (см. 3.18 Что такое очаги 1-го и 2-го типа?). Понятно также, что свое разрушительное действие продолжает совершать очаг, в котором воспалительный процесс не за- тихает, а продолжает быть активным.
Немаловажным фактором является локализация бляшек, которые могут воз- никать как на стратегически важных участках ЦНС, так и в районах, где не прохо- дят главные нервные пути. Так, очаг в некоторых отделах головного мозга порой не приводит к видимым симптомам, а подобная по размерам бляшка в спинном мозге чревата серьезными осложнениями, например парезами или параличами обеих ног (см. 3.13 Бывают ли «немые» очаги?).
Конкретное обсуждение форм требует отдельного разговора. И все-таки пока не известно, почему они у разных больных протекают по-разному.

Почему все же болезнь, имеющая течение с обострениями, переходит когда-то в прогрессирующую форму?
При РС следует различать два процесса. Первый — образование новых очагов, повторяющиеся, временами ступенчатые атаки на белое вещество мозга, при этом процесс возникновения бляшек с течением времени уменьшается и в конечном итоге затихает. В это же время происходит другой процесс — воспаление в некото- рых очагах тлеет, не проявляя себя, но ведет между тем к постоянной гибели нерв- ных волокон (см. 3.5 Какие изменения происходят в нервной системе при РС?). Итак, мы имеем два наслаивающихся друг на друга процесса: утихающая дея- тельность в очагах и возрастающие потери, связанные с повреждением аксонов.
Иногда случается так, что разрушительное действие превалируют, тогда процесс переходит порог к хронической прогрессирующей стадии.
Сомнительно, что в каждом очаге идет процесс медленного повреждения аксонов. Вероятно, это больше касается очагов 1-го типа и выраженных очагов 2-го типа, которые мы связывали с «черными дырами» (см. 3.18 Что такое очаги 1-го и 2-го типа?).
По разным данным, примерно у 40% пациентов после нескольких лет заболе- вания тип течения изменится с ремиттирующего на прогрессирующий.

С самого начала мой РС имел «крадущийся» характер, у меня не было замет- ной атаки болезни. Иногда у меня возникает ощущение, что я не принадлежу к «нормальным» пациентам с РС. В чем суть первичного хронического течения заболевания?
Первично-прогрессирующая форма заболевания считается особенно не- благоприятной, так как может в течение нескольких месяцев или лет привести к инвалидной коляске. Логично предположить, что в этих случаях можно об- наружить большое количество активных очагов в головном и спинном мозге, однако это не так. У этих пациентов имеется поразительно мало очагов, а порой сразу и не находят их следов. Это говорит о том, что здесь идет какой-то другой патологический процесс, не зависящий от формирующего бляшки воспаления. Если говорить о РС, когда нет обострения и очага, то задумаешься о диагно- стической ошибке. Прежде чем появились современные диагностические воз- можности (МРТ и исследование олигоклональных иммуноглобулинов), вопрос об уточнении этой формы заболевания всегда был сложным, поэтому скорее это было подозрение на вероятный диагноз РС. Ведь приходится дифференцировать заболевание от грыжи межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника, опухоли спинного мозга, фуникулярного миелоза, сифилиса нервной системы
(см. 6.10 Какие возможны ошибочные диагнозы?).

Если эта форма болезни не имеет четких приступов и достоверно находят мало или не находит никаких очагов, относится ли она действительно к РС?
В прошлом это была довольно часто обсуждаемая проблема: идет ли речь о первично-прогрессирующей форме РС или это своеобразное заболевание, име- ющее некоторые сходные свойства с РС (например, признаки хронического вос- паления в спинномозговой жидкости).
Вопрос состоит в том, имеет ли эта форма болезни самостоятельную клини- ческую картину. Примерно так обстоит дело с гепатитом (воспалением печени). Речь идет об остром и хроническом гепатите. Хронический гепатит может быть или результатом перенесенного острого гепатита, или возникнуть как самостоя- тельное аутоиммунное заболевание. Обе эти формы хронического гепатита дают практически схожие результаты при микроскопическом исследовании, хотя они имеют различные причины возникновения и прогноз заболевания. Примерно схожи сравнения первичной и вторичной прогрессирующей форм РС.
В определенной степени предположение о том, что первично-прогрессирую- щая форма РС имеет самостоятельную клиническую картину, подтверждается не только отсутствием приступов, но и проблемой доказательства наличия очагов. Раньше исследователи при обсуждении этой формы заболевания указыва-
ли на наличие «спинальной» формы РС. И сегодня трудно исключить такой ва- риант, ибо в некоторых случаях даже тотальное исследование спинного мозга не позволяет найти изменений, в том числе маленьких очагов.

Мое заболевание началось с чувства тяжести в ногах, когда даже 15 ступенек лестницы до квартиры трудно было одолеть. В дальнейшем пришлось прибег- нуть к инвалидной коляске. При обследовании нашли единственный очаг в шей- ном отделе спинного мозга. Мой врач говорит, что у меня первично-прогрессиру- ющая форма болезни. Получается, что мое несчастье в том, что очаг нашел себе не лучшее место?
Как было ранее отмечено, клиническая картина заболевания зависит от мес- та расположения очагов РС. Спинальная форма характеризуется симптомами поражения спинного мозга на различных уровнях. Ведущими в клинической картине являются нижний спастический парапарез, проводниковые нарушения чувствительности, различной степени выраженности тазовые расстройства. Го- ворить о каких-то специальных факторах развития не приходится, хотя и есть работы, в которых приводятся аргументы в пользу определенных особенностей этой формы заболевания. В любом случае диагноз уточняется с помощью МРТ.

Почему заболевание хронически прогрессирует? Потому что постоянно обра- зуются очаги и компенсационные способности мозга слабеют? Или потому что в очагах идет медленный разрушительный процесс?
О хроническом прогрессировании говорят, когда имеется увеличение тяже- сти симптомов заболевания на протяжении не менее 2-х месяцев без стабилиза- ции или улучшения.

Мы знаем немало об атаках болезни и очагах, но вот о сути хронического фактора — значительно меньше. Раньше предполагали, что хронический процесс является естественным суммарным следствием деятельности очагов. По подо- бию корабля, который имеет множество малых пробоин и в конечном итоге вы- нужден затонуть. Однако это не соответствует действительности, так как при первично-прогрессирующей форме заболевания находят мало или не находят вообще никаких очагов.
В то же время мы знаем, что имеются два вида очагов. В одном процесс идет к излечению путем рубцевания, а во втором — воспаление не затихает, как тле- ющий костер, со временем прогрессирует (см. 3.10 Все ли очаги РС одинаковы?). Как третий вариант можно представить вероятность непрямого пересечения процессов образования очагов и хронического течения РС.
А что происходит на самом деле? Долгие годы существует мнение, что раз- витие РС напрямую связно с развитием очагов и что при обеих формах про- грессирования происходят примерно схожие процессы. Ряд ученых оспаривает это представление, считая, что первично-прогрессирующая форма основана на затяжном процессе, не связанном с образованием очагов, а переход во вторич- но-прогрессирующую форму связан с тем, что воспаление в некоторых очагах не прекращается полностью, медленно повреждая нервные волокна на «тлею- щем костре».

Последнее обострение у меня было год назад. И все же у меня такое ощущение, что мне все хуже, ибо порой ноги очень тяжелые. Кроме того, мне не дает покоя усталость. Действительно ли у меня уже хроническая стадия?
Нельзя в данном случае говорить о прогрессирующей стадии, у которой есть четкие критерии — прогрессирование неврологического дефицита, устойчивое (без ремиссий) на протяжении не менее 6 месяцев. Оценку возможности про- грессирования производит врач.

«Прогрессирующая» означает «бурно развивающаяся», следовательно, попав в этот водоворот, уже не выскочить?
Течение этих форм РС происходит по-разному. Бывает, что процесс идет мед- ленно, но с постоянным ухудшением, хотя чаще заболевание достигает опреде- ленного постоянного уровня, когда с различными колебаниями идет к ремиссии.

Существуют ведь и другие классификации течения болезни?
Говорить о различных клинических формах заболевания можно лишь в про- шедшем времени. Раньше специалисты выделяли следующие клинические фор- мы заболевания: цереброспинальную, спинальную, мозжечковую, стволовую, оптическую. Другие авторы предпочитали выделять три основные формы забо- левания: цереброспинальную, спинальную и церебральную. Как эта, так и другие классификации основаны на преобладании поражения одного или нескольких отделов ЦНС. В любом случае это деление имеет прикладной характер.
Сейчас существуют общепринятые диагностические критерии, основанные на выявлении диссеминированных очагов на МРТ.

Я слышала, что существует вариант РС, протекающий без симптомов. Это возможно?
Говорить об этом можно чисто гипотетически. На практике нет смысла го- ворить о такой форме заболевания. В принципе это возможно, ибо феномен бессимптомного течения довольно широко распространен, особенно при ин- фекционных заболеваниях. Некоторые ученые считают, что возможно и такое течение РС, и оно встречается, по меньшей мере, так же часто, как и все фор- мы болезни, проявляющиеся какими-либо симптомами. Такое представление основано на том, что при посмертных исследованиях в 1–2 из 1000 случаев обнаруживают явное поражение нервной системы, типичное для рассеянного склероза, хотя при жизни оно никак не проявлялось. Для нас важно то, что это демонстрирует большой запас прочности и пластичности нервной системы. Следовательно, существует целесообразность поиска в самом организме факто- ров защиты против болезни.

Встречала где-то упоминание о злокачественном течении РС. Это бывает часто?
В настоящее время злокачественное течение РС не выделяют. Действительно, в начале прошлого века описывались случаи «злокачественного» течения болез- ни, но в наши дни это редкость. Бывают иногда случаи острого развития процес- са, но обычно это связано с осложнениями, например, различными инфекциями. К злокачественному РС иногда причисляют так называемый «склероз Бало», но принадлежность этого заболевания к вариантам РС окончательно не установлена. В литературе можно встретить и другие редко встречающие- ся формы РС, характеризующиеся особенностями сочетания и выраженности симптомов.

Получается так, что при РС нельзя заранее знать, как будет дальше разви- ваться заболевание?
Нет сомнения, что это одно из самых «капризных» заболеваний. И ужасно не только то, что оно безмолвно через ночь приходит, заставляя пациентов жить в постоянном напряжении, но и то, что нет никакой возможности предусмотреть развитие этого процесса. Это устоявшееся представление, к чему мы вернемся несколько позже (11.2.2 О чем гласят 10 прогностических правил для РС?)
О «капризности» РС можно судить по следующим известным, общепринятым пяти аргументам:
⦁ количество очагов не характеризует степень инвалидности;
⦁ количество новых очагов, появившихся в течение года, не является призна- ком агрессивности болезни;
⦁ локализация очагов не всегда объясняет возникающие нарушения;
⦁ обострения возникают «как гром среди ясного неба»;
⦁ болезнь может прогрессировать, несмотря на принимаемые меры по фор- мированию нормального образа жизни.
А теперь давайте рассуждать, используя конкретные примеры.
⦁ У Александры М. дюжина очагов в головном мозге, которые никогда не про- являли себя симптомами. У Виктора В. — один-единственный очаг в шейном от- деле спинного мозга, который привел его к инвалидной коляске.

88 Что такое рассеянный склероз (рс)? симптомы и течение болезни, изменения в цнс 89

Объяснение: нередко очаги в головном мозге лежат в «немых» областях, а вот шейный отдел спинного мозга является важнейшим участком прохождения нервных стволов.
⦁ Степан П. страдает РС два года, у него нашли 20 очагов в головном мозге, но болезнь, тем не менее, протекает вполне «доброкачественно». Вика С. болеет один год, у нее 5 очагов в головном мозге и агрессивное течение болезни. Можно предположить, что у обоих очаги начали возникать давно.
Объяснение: если хорошо расспросить Степана, то он вспомнит, что уже 10 лет назад у него проявился первый симптом РС в виде неврита глазного нерва, а вот нынешнее образование новых бляшек идет 2 года (см. 6.8 Когда действи- тельно у меня начался РС?).
⦁ У Михаила Р. и Анны Ш. очаги расположены примерно на одинаковом мес- те на внутренней капсуле, только у юноши почти нет симптомов, а у девушки односторонний паралич.
Объяснение: в первом случае речь идет об очаге, который полностью реми- елизировался (см. 3.12 Что такое «теневые» очаги?), а во втором — о «черной дыре» (см. 3.19 Что означают «черные дыры»?
⦁ Вера Ч., 25 лет, страдает РС три года. В результате несчастного случая по- теряла единственного сына. Вопреки ожиданиям свежего обострения не было, а вот через год после банальной ссоры со свекровью неожиданно развился при- ступ болезни.
Объяснение: проведенная через 3 месяца после смерти сына контрольная МРТ выявила 3 свежих очага, которые лежали в «немом» участке головного мозга (см. 12.2 Если ли научные доказательства этой связи?).
⦁ Тридцатилетний Иван С. после установления диагноза полностью изменил свой образ жизни. Он перестал курить, перешел на здоровое питание, сократил рабочий день. Ему удалось благодаря терапии улучшить непростую семейную си- туацию. Тем не менее, его состояние медленно ухудшалось.
Объяснение: приходится признать, что течение болезни не всегда зависит от наших ухищрений, и тому есть определенные причины в природе. Мы можем воздействовать не на все факторы в жизни. Например, мы может ехать на авто- мобиле очень осторожно, но стать жертвой несчастного случая.
Подводя итоги обсуждению течения РС, еще раз отметим, что вряд ли суще- ствует какое-либо другое заболевание, которое проявлялось бы в столь же раз- нообразных формах, как рассеянный склероз. Практически у каждого пациента имеются свои особенности течения, что не позволяет их сравнивать и делать соот- ветствующие прогнозы. Раньше считали это заболевание редким, протекающим всегда в тяжелой форме. Однако разработка новых диагностических возможно- стей позволила убедиться, что РС встречается гораздо чаще, чем предполагалось раньше, и что он долгое время, а порой и до конца жизни может протекать до- статочно легко. Сложность заключается в том, что никто не может в начале за- болевания предвидеть ход его развития, а это очень тяжело переносится каждым пациентом. Мы далеки от восторгов по поводу результатов борьбы с РС, но все же отметим, что вероятность того, что болезнь будет протекать легко, достаточ- но высока. Кроме того, уже ныне существующие возможности лечения позволя- ют рассчитывать на то, что удастся избежать инвалидности в течение какого-то времени от начала заболевания или хотя бы отодвинуть сроки ее наступления. И всегда остается надежда, что скоро все же найдут действенные медикаменты для борьбы с РС.

Для оценки клинического статуса больных рассеянным склерозом исполь- зуется оценка с помощью шкалы повреждения функциональных систем по
J. Kurtzke (Functional Systems — FS). По этой шкале проводится оценка в баллах (от 0 до 6) степени выраженности симптомов поражения различных проводящих систем мозга. Подробный анализ проявлений заболевания позволяет уточнить диагноз и разработать стратегию лечения пациента.
В настоящее время для оценки тяжести состояния больных рассеянным скле- розом принят расширенный показатель уровня инвалидизации по Куртцке (по- казатель EDSS).

В моей выписке из стационара указано, что у меня 6 степень по Куртцке. Что это означает?
Степень инвалидизации пациентов с РС определяют с помощью специаль- ной международной шкалы, которая сокращенно называется EDSS (Expanded Disability Status Scale):
⦁ — Неврологическое исследование без особенностей.
⦁ — Минимальные признаки болезни, например ослабленное восприятие ви- брации, при отсутствии органических нарушений.
⦁ — Наличие легких органических нарушений, например легкая слабость или незначительные нарушения чувствительности.
⦁ — Умеренные нарушения, например монопарез, умеренная атаксия, но пол- ностью сохраненная способность ходить.
⦁ — Достаточно тяжелые нарушения с сохраненной способностью ходить и полной самостоятельностью; достаточная бодрость в течение 12 часов в день.
⦁ — Трудоспособность сильно ограничена, пациент способен пройти около
200 м без помощи и отдыха.
⦁ — Потребность временами или постоянно в поддержке (трость, костыли), чтобы пройти 100 м без отдыха.
⦁ — Постоянная необходимость в инвалидном кресле; способность самостоя- тельно с ним передвигаться.
⦁ — Постоянная зависимость от инвалидного кресла или необходимость оста- ваться в кровати; невозможность самостоятельно передвигаться; пациент нужда- ется в уходе.
⦁ — Пациент совершенно беспомощен, прикован к постели.
Эта шкала была разработана в 60-х годах прошлого века американским иссле- дователем РС Дж. Куртцке. Минимальное значение этой шкалы (0) соответствует отсутствию неврологических симптомов, а 10 ставится посмертно.
Например, степень инвалидизации 4 означает, что пациент в состоянии прой- ти путь в 500 м без помощи и отдыха. При 6 степени имеется необходимость в односторонней помощи при ходьбе, а 7 степень инвалидности означает зависи- мость от инвалидного кресла.

В моей выписке из реабилитационного отделения обозначена степень 3,5. Спу- стя некоторое время мой лечащий врач поставил другой показатель — 4,5. Раз- ве такие отклонения нормальны? Как понять, с чем это связано: или врачи по- разному оценивают, или ухудшилось мое состояние?
При всей сложности шкалы многие показатели разработаны нечетко, поэто- му вполне возможно некоторое смещение цифр. Можете не сомневаться, что если вас осмотрят 10 неврологов, то по большей части показатели будут разные. Но обычно эти колебания незначительные и не имеют практического значения для опытного врача.
Кроме того, трудно сравнивать яблоко с грушей. Сложно проводить сравне- ния комплексных поражений одного человека (например, комбинацию наруше- ния зрения, проблемы с движением, неловкость рук) с нарушением функции мо- чевого пузыря и усталостью у другого. Тем не менее, приходится устанавливать степень инвалидизации.

Эта шкала нужна только для определения степени инвалидизации?
Не совсем так. Во всем мире ее используют для того, чтобы охарактеризовать состояние пациента с рассеянным склерозом в момент осмотра. Это позволяет при посещении врача, независимо от того, в каком городе или в какой стране он находится, следить за процессом развития болезни, эффективностью назна- чаемой терапии. Таким образом сохраняется преемственность в наблюдении за пациентом, устраняются трудности, связанные с предоставлением документов медицинским работникам.
В определенной степени оценивается и течение процесса. Так, при нараста- нии тяжести состояния больного наступает ухудшение, при котором, как пра- вило, отмечается увеличение EDSS на 0,5–1 балл. С другой стороны, улучшением считается уменьшение EDSS по крайней мере на 1 балл или начало стабилизации процесса.

Существуют строгие единые законы на территории всей страны. Со 2-го фев- раля 2016 г. вступил в силу новый приказ о классификациях и критериях уста- новления инвалидности — Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17.12.2015 № 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан фе- деральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (Зарегистрирован в Минюсте России 20.01.2016 № 40650).

Действительно ли можно предсказать течение РС? Разве это не излишняя самонадеянность?
Этот вопрос, пожалуй, один из центральных в этой книге. Сколько можно было бы избежать страданий молодых людей, если бы одновременно с постанов- кой диагноза можно было сказать: «У вас серьезное заболевание, но вы можете быть спокойны. То, что сейчас о нем известно, позволяет сказать, что его течение должно быть вполне доброкачественным».

Сегодня так можно сказать лишь в утешение, но позже, когда станет очевид- ным ошибочность такого прогноза, возможна утрата доверия к врачу. В прин- ципе, относительно достоверный прогноз возможен, но это очень сложно, ибо он требует большого опыта наблюдения за пациентами с РС, хорошего знания снимков МРТ и, что немаловажно, много времени для анализа всех результатов наблюдения и обследования.
До сегодняшнего дня у нас бытует мнение, что предсказать течение РС невоз- можно. Действительно, у некоторых пациентов проявления болезни минималь- ны, у других наступает быстрое прогрессирование, порой приводящее к разной степени инвалидизации. Хотя следует признать, что у большинства пациентов течение болезни протекает между этими вариантами. Между тем, существует возможность представить вероятное течение РС.
Несколько дальше будут представлены некоторые прогностические правила, которые читатели могут счесть недостаточно надежными, например как предска- зание погоды по народным приметам. Между тем, они основаны на современных научных данных (11.2.2 Что гласят 10 прогностических правил для РС?).
Они носят практический характер и, более того, в 7–8 случаях из 10 вполне точны, а в 2–3 близки к истинному прогнозу. Надежность прогноза возрастает, когда применимо наибольшее число указанных правил и когда врачи имеют мно- голетний опыт «общения» с рассеянным склерозом.

Существуют ли в действительности возможность предсказать течение РС? Да, такие прогностические правила есть, но они действенны в руках опытных врачей и, как всегда, имеют исключения. Эти правила включают в себя следующее.
⦁ Начало заболевания с нарушения зрения (это может быть удвоение изо- бражения или неврит глазного нерва) или чувствительности указывает на благо- приятное течение.
⦁ Начало болезни с обострений благоприятнее, чем медленное течение.
⦁ Редкие обострения с большими интервалами благоприятнее.
⦁ Меньшее количество очагов на томограммах (МРТ) в начале заболевания благоприятнее, чем большое количество.
⦁ Полное исчезновение симптомов также благоприятнее.
⦁ Отсутствие «черных дыр» говорит о благоприятном течении РС.
⦁ Повторение уже известных симптомов предпочтительнее, чем «истинные»
атаки с новыми симптомами.
⦁ РС проявляет свой характер в первые 5 лет (см. 11.2.3 О чем говорит «пра-
вило 5 лет» по Джону Куртцке (J. Kurtzke)?).
РС, проявивший себя при чрезвычайных жизненных обстоятельствах, лучше поддается «управлению», чем обострение, возникшее как гром среди яс- ного неба (11.2.4 Что подразумевают под «золотым правилом» РС?).
⦁ Кто знает прошлое, тот знает будущее (см. 11.2.5 Что означает прогно- стическое правило Гиппократа?).
Рассмотрим более подробно некоторые правила.
Правило 1. Само по себе оно мало убедительно. Если правильно утверждение о том, что участки головного мозга, наиболее подверженные постоянной нагруз- ке, более предрасположены к развитию заболевания (см. 3.15 Что такое «гипотеза о чернильной кляксе»?), тогда, например, зрительные нервы или задний столб спинного мозга, которые постоянно имеют информацию о состоянии суставов, мышц, кожных процессов, более предрасположены к повреждению при мягких формах РС, что не исключает вероятности поражения при агрессивном течении заболевания.
Правило 2. Оно само по себе исключает более неблагоприятную первично- прогрессирующую форму течения заболевания.
Правила 3 и 4 основаны на активности заболевания. Мерой учета является количество обострений, например, во временном пространстве, а точнее: коли- чество образовавшихся очагов (бляшек), выявленных при МРТ в начале забо- левания. Следует учитывать, что количество образовавшихся очагов в первый год часто наибольшее, а затем оно снижается (см. 11.2.3 О чем говорит «правило 5 лет» по Джону Куртцке (J. Kurtzke)?).
Правила 5 и 6 позволяют сделать вывод об агрессивности заболевания. Если она не выражена, то можно надеяться на активную ремиелинизацию очага (3.13 Бывают ли «немые» очаги?) и затем на полное восстановление функций. В случае высокой агрессивности процесса возникают «черные дыры» (3.19 Что означают
«черные дыры»?).
Правило 7 следует воспринимать с осторожностью, т.к. оно обоюдоострое. С одной стороны, реактивизация все же предпочтительнее, когда она проходит без образования новых бляшек. С другой стороны, постоянный процесс в старом очаге может постепенно повреждать еще сохранившиеся нервные волокна (4.4 Что такое активация очага?).
Оставшиеся три правила обсудим несколько позже.

Я слышала, что РС демонстрирует свой характер в первые 5 лет заболевания. Если в этот период болезнь протекает относительно миролюбиво, останется так и всегда?
Известный американский исследователь Джон Куртцке считает, что сте- пень инвалидизации, определенная спустя 5 лет после начала заболевания, во многом определяет дальнейшее течение процесса. Так, менее 8% тех, кто после пяти лет имеет легкую степень инвалидизации (< 3 по шкале Куртцке), имеет более тяжелую степень (6–10 по этой шкале) спустя 10 лет, а 11% из них — спу- стя 15 лет.
Таково знаменитое «правило 5 лет». Оно подтверждает наблюдения, утверж- дающие, что во многих случаях пик активности болезни приходится на начало заболевания, а затем в течение последующих лет наступает его спад.
Даже если считать это правило вполне рациональным, следует учитывать не- которые исключения. Бывают случаи, когда заболевание проявляется впервые в форме неврита зрительного нерва, затем наступает на длительное время ремис- сия (10, 15, а порой и 20 лет) — и вдруг неожиданное обострение с достаточной степенью агрессивности. Часть подобных случаев можно объяснить снижением защитных сил организма в связи с изменением каких-то жизненных обстоя- тельств, в ряде случаев пока трудно найти тому объяснение.

Есть ли какая-либо возможность понять, как справиться с болезнью?
Да, существует так называемое «золотое правило» РС. Оно основывается на уже упомянутом изречении Гиппократа и звучит так: когда на течение РС влияют определенные и конкретные жизненные обстоятельства, тогда есть возможность повлиять на болезнь, изменив эти обстоятельства. И это правило имеет огромное практическое значение. Давайте рассмотрим примеры.

⦁ Тот, кто столкнулся с обострением болезни после поездки в теплые края, должен отказаться впредь от них, хотя бы в летнее время.
⦁ Если у пациента имеется склонность к атакам болезни после переохлаж- дений, он просто обязан это учитывать и соответственно одеваться в холодное время, не стесняться пользоваться шарфом, головным убором при сильном вет- ре, уклоняться от сквозняков, быть осторожным во время прогулок, принимать меры при первых же признаках простуды.
⦁ Тот, кто понимает, как влияют на болезнь производственные нагрузки, дол- жен принять разумное решение. Здесь возникает много вопросов, о которых раз- говор еще впереди.
⦁ Если течение РС ухудшается в связи с тем, что в семье нет возможности по разным причинам организовать необходимую помощь, следует искать другое решение, например обратиться в компетентные органы, общество инвалидов- больных РС. У нас нет возможности обсуждать возможные варианты семейных трений, но то, что их следует решать, чтобы не способствовать ухудшению со- стояния пациента, не вызывает сомнения.

Гиппократ писал: «Кто знает прошлое, тот знает будущее».
Строго говоря, правило Гиппократа является волшебной формулой, хотя и звучит столь просто. Чем лучше мы знаем прошлое определенного человека, тем легче нам представить его поступки в будущем. Так и с хронической болез- нью: легче представить ее дальнейшее течение, зная, как он протекала раньше. К тому же болезнь значительно реже меняет свой характер, чем человек.
Что это практически значит? Очень просто: на все, на что РС реагировал осо- бенно чувствительно, он будет реагировать так же и в будущем. Среди наиболее частых факторов: переохлаждения и вирусные заболевания, послеродовой пери- од, жара. Немаловажное значение имеет стресс: экзамены, переезд, дети, рожда- ющиеся один за другим, дети в подростковом возрасте, производственные пере- работки, проблемы на работе, в т.ч. моббинг (форма психологического насилия в виде травли сотрудника в коллективе), «тяжелая» свекровь (или теща) и т.д.
Во многих случаях пациент с РС знает свои собственные «факторы риска» и может с довольно высокой степенью достоверности предсказать появление но- вого обострения. Знание — сила, но, к сожалению, мы не можем во всех случаях предотвратить неблагоприятные обстоятельства.

Мне 21 год, недавно перенесла первую атаку РС. Когда и с какой вероятностью приведет меня болезнь в инвалидное кресло?
Начнем с одного давнего исследования. В начале 70-х годов прошлого века был проведен ретроспективный анализ жителей одного города США старше 60 лет. Оказалось, что 74% пациентов с РС пережило еще 25 лет, и этот же период пережило 86% представителей остального населения. К концу этого 25-летнего срока треть пациентов была вполне активна, а 2/3 из них — способны ходить. Это достаточно убедительные позитивные данные, которые относятся к середине прошлого века и вряд ли могут быть сравнимы с сегодняшними данными. С вне- дрением современных диагностических методов доля более доброкачественного течения заболевания стала значительно больше. Согласно мировым данным, се- годня при своевременной диагностике можно считать, что более 80% пациентов вполне могут избежать инвалидного кресла.

Согласно данным статистики, 50% всех пациентов через 10–15 лет после нача- ла РС будут нуждаться в костылях, чтобы ходить, 50% пациентов с прогрессиру- ющим течением заболевания будут нуждаться в костылях уже через 5 лет после начала заболевания.
Опыт показывает, что большинство пациентов с РС сохраняют способность передвигаться самостоятельно, однако могут быть периоды, когда вам понадо- бятся вспомогательные средства.

Мой врач убеждает меня, что мое течение РС вполне доброкачественное. Она утешает меня или это вполне возможно? Разве возможно назвать РС доброкаче- ственным заболеванием?
Опытный врач, обладающий к тому же интуицией, вполне может предсказать течение заболевания в будущем. А теперь вспомним рассуждения о легких и тя- желых обострениях. Вот и здесь имеется в виду такое течение заболевания, ко- торое характеризуется крайне редкими обострениями, во время которых могут появляться легкие или (реже) достаточно выраженные симптомы: слабость в ко- нечностях (парезы), нарушение зрения, связанное с воспалением зрительного нерва, проблемы с мочевым пузырем и другие. Однако после обострений нару- шенные функции восстанавливаются, и спустя 15 лет от начала болезни пациент не имеет существенных проблем, связанных со здоровьем. Некоторые авторы считают, что если у пациента в начале заболевания была ремиттирующая фор- ма, а затем через 10–15 лет есть лишь минимальные признаки инвалидизации, то можно считать такое течение РС доброкачественным. Эта форма встречает- ся у 15–20% больных. Надо полагать, что рост легких форм заболевания связан с улучшением диагностики в последние десятилетия.
Опыт многих специалистов позволяет с большой долей вероятности сказать, что если такое течение РС продолжалось около 30 лет, то вряд ли оно изменится. Очень трудно предположить, что спустя такое время РС может показать свой ха- рактер (11.2.3 О чем говорит «правило 5 лет» по Джону Куртцке (J. Kurtzke)?).

Существующие показатели, связанные с РС, которые можно найти в литера- туре и интернете, очень разнятся. Каковы официальные цифры?
Действительно, читатели и пользователи интернета сталкиваются с широким диапазоном показателей, характеризующих РС. Мы ознакомим вас с данными официального документа. Это Протокол ведения больных «Рассеянный скле- роз», утвержденный министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2005 г.
Известно, что среди неврологических заболеваний рассеянный склероз явля- ется основной причиной стойкой инвалидизации лиц молодого возраста.
Через 10 лет от начала заболевания 30–37% пациентов способны передвигать- ся только с посторонней помощью, 50% больных имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, более 80% больных вынуждены сменить рабо- ту. Через 15 лет только 50% пациентов сохраняют способность работать, обслу- живать себя и свободно передвигаться без посторонней помощи, а при длитель- ности РС более 20 лет возникают проблемы в самообслуживании.
Смертность от рассеянного склероза в среднем составляет 2 случая на 100 000 населения в год. В 50% случаев причиной смерти при рассеянном склерозе явля- ются такие осложнения, как пневмонии и инфекции мочевыводящих путей (уро-

сепсис); средний возраст умерших составляет 51,0 год. Среди пациентов с рас- сеянным склерозом значительно выше (в 4–7,5 раза) суицидальная смертность по сравнению с общей популяцией. Средний возраст умерших в группе c суици- дальной смертностью составляет 44 года.
По данным Е. И. Гусева с соавт. (1997), смертность от осложнений рассеянного склероза в Москве составляет 1,1 на 100 000 населения в год. Среди пациентов с РС в возрасте старше 60 лет основные причины смерти не отличаются от общей популяции: злокачественные образования, инсульты и инфаркты миокарда. Вы- живаемость пациентов с РС через 25 лет от начала заболевания составляет 75% всех случаев.
Согласно указанному Протоколу, прогноз рассеянного склероза определяется в целом особенностями течения заболевания, степенью выраженности невроло- гических нарушений и темпом их прогрессирования.
ремиттирующее течение при рассеянном склерозе, особенно на ранних ста- диях, имеет благоприятный прогноз. У 70% пациентов наблюдаются спонтанные ремиссии с полным восстановлением нарушенных функций.
К благоприятным прогностическим признакам при ремиттирующем течении относятся:
⦁ молодой возраст (менее 30 лет);
⦁ женский пол;
⦁ моносимптомное начало с чувствительных или зрительных нарушений;
⦁ полная ремиссия после первой атаки;
⦁ длительность ремиссии между первым и вторым обострением более 2 лет;
⦁ частота обострений — не более одного в первые 2 года заболевания;
⦁ легкая степень выраженности неврологического дефицита за первые 3 года заболевания.
К неблагоприятным прогностическим признакам при ремиттирующем тече- нии относятся:
⦁ возраст старше 40 лет;
⦁ мужской пол;
⦁ начало с двигательных, мозжечковых, стволовых, психических нарушений или полисимптомное;
⦁ неполное восстановление после первого обострения;
⦁ длительность ремиссии между первым и вторым обострением менее года;
⦁ наличие более двух обострений в первые 2 года заболевания;
⦁ степень выраженности неврологических нарушений достигает умеренной степени в первые 2 года заболевания.
При наличии неблагоприятных факторов значительно (на 50%) повышается риск перехода во вторично-прогрессирующее течение, которое имеет в целом плохой прогноз.
Рядом исследователей отмечен более плохой прогноз в семейных случаях рас- сеянного склероза.
При первично-прогрессирующем течении прогноз всегда неблагоприятен в связи с быстро нарастающей инвалидизацией пациентов, особенно у лиц стар- ше 40 лет.
При длительности заболевания 15 лет тяжелая степень выраженности невро- логических нарушений наблюдается часто у пациентов с первично-прогредиент- ным течением и у 75% пациентов со вторично-прогредиентным течением.
При длительности заболевания 25 лет все пациенты (100%) с первично- прогредиентным течением нуждаются в посторонней помощи, при вторично-прогредиентном течении 11% больных могут самостоятельно ходить и себя обслуживать.
Наиболее неблагоприятен прогноз при злокачественной форме рассеянного склероза (болезнь Марбурга) в связи с быстрым прогрессированием заболевания и летальным исходом в течение нескольких месяцев.
Детские формы рассеянного склероза характеризуются более благоприят- ным прогнозом, чем взрослые, в связи с низкой частотой прогрессирующих форм. Однако степень инвалидизации у детей с ремиттирующим течением выше при сходных характеристиках, чем у взрослых пациентов с рассеянным склерозом.

Значит, пока РС неизлечим?
К сожалению, на сегодня полное излечение от рассеянного склероза невоз- можно, но существует множество препаратов, позволяющих замедлить его про- грессирование. Кроме того, есть много методов лечения, позволяющих конт- ролировать симптомы рассеянного склероза и вести полноценную активную жизнь. Большое значение имеет целый ряд практических вопросов, о которых мы поговорим отдельно.

В разных источниках встречаю информацию о влиянии половых и возрастных отличий на течение РС. Это действительно так?
Специалисты по-разному оценивают роль возраста и пола для прогноза РС. Некоторые исследователи считают, что если РС начинается в подростковом воз- расте (до 16 лет), то можно рассчитывать на более благоприятное течение заболе- вания. Но есть тут и одна особенность. Даже при относительно доброкачествен- ном течении болезни в первые 10–15 лет возможно наступление инвалидизации спустя длительное время (через 20–30 лет). Есть данные о том, что при позднем начале РС, например после 55 лет, особенно у мужчин, чаще всего болезнь при- нимает прогрессирующее течение.

Я читал, что уже научились прогнозировать РС с помощью МРТ. Это пер- спективно?
Безусловно, ученые ищут возможность прогнозирования течения заболева- ния с помощью аппаратных или химических тестов. Следует полагать, что вскоре этот вопрос может быть решен. Так, американские ученые в ходе четырехлетнего исследования установили, что пациенты, у которых серое вещество на МРТ было неестественно темным, имели более высокий риск утраты физических функ- ций и развития инвалидизации. Высказано предположение, что это может быть связано с избыточными отложениями железа. Исследователи считают, что раз- рабатываемый маркер повреждения серого вещества может стать более точным критерием тяжести и прогнозирования течения РС, чем количество очагов деми- елинизации или участков атрофии.

Известно, что первично-прогрессирующая форма РС имеет свои резкие осо- бенности. Как обстоит дело с прогнозом?

Да, это форма течения значительно отличается от всех остальных форм РС как в физическом, так и в эмоциональном плане. Здесь отсутствуют внезапные атаки, что позволяет в этом плане предсказать ход болезни. Зато нет возмож- ности использовать наработанные тесты для прогнозирования ухудшения или определения участков поражения. Это в значительной степени действует угнета- юще на пациентов.
В одном длительном исследовании было прослежено течение болезни у не- скольких сотен пациентов с первично-прогрессирующим РС. Через 7 лет от на- чала заболевания 25% из них нуждались в дополнительной опоре при ходьбе (например, трости). После 25 лет болезни часть пациентов оказалась прикована к постели, а около четверти наблюдаемых сохраняли способность свободно пере- двигаться, значит, у них прогрессирование РС шло медленно. Это вселяет надеж- ду на то, что при создании нового эффективного средства будет возможность значительно улучшить прогноз и для этой группы пациентов.

Как справиться с РС?
Нередко можно услышать, что некоторые ругают свою болезнь, видят в ней своего врага и не могут с ней примириться. Опыт показывает, что путь этот в «никуда». Да и болезнь от этого добрее не станет. Идеальный вариант — найти точку поворота, прийти с болезнью к разумному соглашению, так, как это бывает в жизни (переезд в новый город, где нет прежних друзей, жизнь после свадьбы с родителями супруга и т.д.).
Нет ничего удивительного в том, что практически у всех людей, узнавших, что у них РС, возможны тяжелые переживания и психологические кризисы. Первое знакомство с болезнью и зловещая роль, приписываемая ей, создают впечатле- ние, что каждому предстоит завершить жизнь в инвалидной коляске. Неудиви- тельно, что в первое время очень плохо воспринимается информация о том, что только у части пациентов РС протекает тяжело, что с каждым годом появляются все новые препараты, дающие возможность поддерживать нормальное качество жизни. И это можно понять, ведь никто не знает, что именно у него болезнь будет протекать в легкой форме, а неизвестность неминуемо порождает страх, мешаю- щий бороться с болезнью. Вполне естественно, что нередко известие о диагнозе становится причиной кризиса личности, поскольку болезнь сказывается на всех сферах жизни: на самосознании, на профессиональных планах, на проведении досуга, на партнерских отношениях и сексуальной жизни, на взаимоотношениях с родными и друзьями, на положении в обществе и отношениях с окружающими. Как заметил один опытный врач, «нередко пациент проходит от диагноза к адап- тации большой путь, преодолевая практически поочередно шок, отрицание, оби- ду, страх, тревогу, печаль, депрессию, принятие».

По-разному можно реагировать на болезнь. Один старый невролог, много лет работающий с пациентами с РС, поделился своим опытом. Он считает, что чаще всего можно встретить 8 вариантов реакции.
⦁ Диагноз не признается. Врачи ошибаются. Идут поиски причин, почему могут врачи ошибиться: в спинномозговой жидкости не выявлено характерных изменений, вызванные потенциалы нормальные или очаги на МРТ нетипичные.
⦁ С диагнозом соглашаются, но без адекватной реакции: «Пусть все идет сво- им чередом. Попробую я спрятать голову в песок, буду жить дальше, как и рань- ше, и надеяться, что судьба будет ко мне благосклонна».
⦁ «Диагноз так страшен и неприятен, что не хочется и думать об этом. Но хуже не станет, если буду внимательнее относиться к здоровью».
⦁ «Даже если врачи правы, с диагнозом не согласен и буду на том стоять».
⦁ «Мне необходимо было время, чтобы признать свою болезнь, но с помощью партнера пришла к мысли, что и с болезнью жизнь имеет свою цену»,
⦁ «После того, как я пережил первый шок, постепенно начал искать путь “со- дружества” с болезнью. Если раньше я просто проживал день, то теперь радуюсь каждому утру, когда я могу умыться и подумать о том, что я еще практически здоров. Я понял ценность здоровья и жизни».
⦁ «Да, я болен, но болезни не сдамся».
⦁ «Болезнь разрушила мою жизнь. Нет смысла с ней бороться, ибо она силь- нее меня».
Нам представляется, что позиция пациентов, выраженная в пунктах 5, 6 и 7, наиболее продуктивная. Есть, правда, еще один тип пациента с РС, который вдруг почувствовал, что вместе с болезнью получил, наконец, нечто важное, чем можно привлечь сострадание и внимание окружающих людей. У него нет другой темы, он с утра до вечера говорит о своих симптомах, о том, что читал или слы- шал о заболевании. Такой пациент является грозой всех больниц, с ним не хотят сидеть за одним столом и т.д. Обычно он одинок, и его жизни нельзя позавидо- вать. Впрочем, и помочь ему очень непросто.
Заметим, далеко не всем удается преодолеть себя, научиться воспринимать болезнь как задачу, которую поставила перед ними жизнь и с которой нужно справиться. У многих пациентов с РС длительное время сохраняется душевное состояние, которое соответствует известной реакции защитного механизма — защите своего «Я». От нее зависит то, как человек справится с болезнью и как по- строит свою дальнейшую жизнь. Известно, что значительно сложнее стать инва- лидом в сознательном возрасте и научиться приспосабливаться к определенным ограничениям, чем быть инвалидом от рождения и развиваться и идти по жизни с учетом своих ограниченных возможностей.
Мы не станем здесь философствовать, просто поделимся несколькими на- блюдениями, которые в определенной степени характерны для многих, узнавших о своем диагнозе. Возможно, мы и повторяемся, но в каждой ситуации есть уз- наваемые нюансы, которые могут быть полезны. Итак, мы говорили о том, что многие пытаются вытеснить из своего сознания факт болезни. Но ведь этим они лишают себя возможности правильно планировать свою жизнь и рискуют ока- заться неподготовленными к возможным сложным ситуациям. А это еще слож- нее, ибо все равно придется не только свыкаться с мыслью о болезни, но и одно- временно справляться с возникшими проблемами.
Александра М. упрямо проявляла свою самостоятельность, категорически не хотела зависеть от кого бы то ни было, взяла кредит и купила квартиру в доме без лифта. Когда через несколько лет состояние ее здоровья ухудшилось, она уже не могла самостоятельно добираться до своей квартиры с тяжелой сумкой в руке. Через некоторое время она нуждалась в посторонней помощи. К сожалению, ей предстояло еще выплатить кредит. Стоит ли говорить, что она могла бы избежать этой проблемы, если бы при покупке квартиры учла факт своей болезни. Ни- кто не говорит, что надо отказаться от своих замыслов. Просто нужно учитывать факт этой болезни и ставить реально достижимые цели.
Некоторые нередко стараются сознательно не замечать периодических обо- стрений болезни, уверяя себя, что это случайное явление, не требующее лече- ния. И делают это напрасно, ибо, если при обострении не проходить соответ- ствующий курс лечения, проявления функциональных расстройств могут стать постоянными. Напомним о необходимости взаимопонимания между пациентом и врачом, который должен научить пациента отличать безобидные изменения состояния и суточные колебания самочувствия от симптомов надвигающегося обострения, реалистично и без страха воспринимать свои недомогания, а в со- мнительных случаях, не стесняясь, обращаться за медицинской помощью.
Есть еще один нюанс, касающийся близких пациента. Многие из них, исходя из лучших побуждений, стараются поддерживать больного в его стремлении вы- теснить из своего сознания мысли о болезни. Однако этим они на самом деле вредят ему. Лучше помочь человеку строить новую жизнь, в которой придется от чего-то отказываться. Но ведь и смысл жизни заключается в том, чтобы стой- ко переносить все превратности судьбы и, преодолевая их, получать удовлетво- рение от жизни, радоваться каждому своему успеху, обретая веру в свои силы и мужество.
Поскольку мы ведем разговор о психическом состоянии пациентов с РС, то обсудим и другие возможные ситуации, ведь поняв их, можно легче преодолеть свои трудности. Говоря о стремлении вытеснить из сознания мысль о болезни, напомним и о связанной с ней другой реакцией, известной как сверхкомпенса- ция, которая выражается в том, что пациент любыми способами стремится дока- зать себе и окружающим, что он вполне здоров, для чего предпринимает различ- ные действия, заведомо зная, что они вредны. Обычно это свойственно людям активным, волевым, предъявляющим к себе чрезмерные требования и готовым бросить своими действиями вызов болезни. Увы, часто это заканчивается плохо.
Родион С. работал раньше инструктором в автошколе. Спустя некоторое время от начала болезни вынужден был отказаться от этой профессии вследствие ограни- чения физических возможностей. Но ездить на машине любил и, несмотря на опре- деленные сложности, поехал однажды в длительное путешествие и попал в аварию. После этого он был лишен водительских прав, что стало для него тяжелым ударом. После окончания обострения и ослабления неврологических расстройств он мог бы сесть за руль, но в возврате водительских прав ему было отказано.
В ряде случаев наблюдаются реакции, которые можно определить как внеш- нее проецирование. Они проявляется в том, что пациент приписывает страхи и комплекс неполноценности, вызванные болезнью, не себе, а окружающим.
Марина П. категорически отказывалась ходить в гости с мужем под тем пред- логом, что он стесняется появляться с ней в обществе из-за ее легкого увечья. В свою очередь муж был оскорблен подобными незаслуженными обвинениями, и это взаимное непонимание сильно осложняло их семейную жизнь. Нередко та- кие ситуации возникают тогда, когда в семье не принято из ложного понимания деликатности обсуждать болезнь и проблемы, связанные с нею.
Говоря о депрессии, упомянем часто предшествующее у пациентов с РС вну- треннее проецирование, когда неопределенные страхи и чувство собственной неполноценности лишают их жизненных сил. В результате они становятся вялы- ми, пассивными, стремятся уединиться и изолироваться от общества. И, что еще хуже, нередко считают жизнь с таким диагнозом бессмысленной и отказывают- ся от достижения любых целей. Такое состояние лишает возможности учиться жить с болезнью, стремиться к тому, чтобы каждый день был полноценным.
В ряде случаев человек уклоняется от назначенного лечения, мотивируя это страхом перед приемом лекарственных препаратов. Такая психологическая ре- акция называется замещением, когда страх перед болезнью замещается страхом чего-то другого. Естественно, что такая тактика отрицательно сказывается на те- чении болезни.
Многообразие РС выражается не только в пестроте симптоматики, чему мы уже не удивляемся, но и в широте проявлений психических реакций. Мы стремимся рассказать как можно больше, чтобы читателям, а среди них будут не только пациенты, но и родственники, могли правильно оценить возникшую ситуацию и принять необходимые меры.
Порой психика пациента реагирует на болезнь таким образом, что человек словно впадает в детство и начинает повторять стереотипы поведения, свой- ственные ребенку. Такой феномен обозначается как регрессия и связан с тем, что взрослый человек становится зависимым от окружающих. Кстати, боль- шинство пациентов, страдающих тяжелыми и длительными заболеваниями, ведут себя точно так же. Для нас важно то, что в этой ситуации пациент может проявлять упрямство и отказываться от необходимого лечения, пренебрегать мерами предупреждения обострения болезни и рекомендациями специалистов. Трудно представить все возможные ситуации, но вот случаи, когда пациент настроен против лечащего врача или членов семьи, желающих ему добра, встре- чаются нередко. Это связано с тем, что, столкнувшись с чередой различных со- ветов и рекомендаций, он чувствует себя ущемленным в своем волеизъявлении, в своих потребностях и желаниях. Бывает и так, что человек, испытывая ярость из-за обнаруженного у него диагноза, переносит ее на врача, поставившего такой диагноз, и прекращает обращаться к нему. Такая, по сути, детская реакция может привести к тому, что упускается необходимое для лечения драгоценное время. Несколько иная направленность поведения, но тоже схожая с детской, связа-
на с тем, что пациент с РС склонен позволять окружающим баловать и нежить себя, ибо ему нравится, когда все вертится вокруг него. Вероятно, этим компен- сируется чувство разочарования от несложившейся жизни. В то же время страх стать зависимым от помощи окружающих также может порождать потреб- ность в повышенном внимании и заботе членов семьи, заставляет судорожно цепляться за свое окружение. В этом нет ничего необычного, только хотелось бы подчеркнуть, что чрезмерная опека может быть приятной, но одновременно она влечет за собой сужение круга общения, раздражает своей докучливостью и порождает неумение и нежелание действовать и принимать решения самосто- ятельно, что очень важно при этом заболевании. Кстати, еще ведь и не ясно, как будут развиваться события в семье по мере прогрессирования заболевания. Мы не будем приводить конкретные примеры, но подчеркнем, что только поиски разумного взаимопонимания в семье помогут сохранить ее в нелегкой борьбе с болезнью.
Завершая разговор о возможных реакциях при встрече с диагнозом «рассеянный склероз», остановимся на надеждах пациента и их родственников на
«чудо», внезапное исцеление. В последние годы появляются сообщения о яко- бы найденных способах преодоления РС. Появляются конкретные предложения об излечении и, что важно, называются определенные цены. Да, иногда вера в чудодейственное средство позволяет человеку избавиться от психоло- гической напряженности, длящейся многие годы, что помогает ему некоторое время чувствовать себя значительно лучше. Но ведь если уже имеющиеся рас- стройства имеют органический характер, то подобное исцеление физически не- возможно.

Я уже опытный боец, но вспоминаю первые дни после того, как узнал диагноз, и становится не по себе. Надо, чтобы врачи всегда помнили об этом.
Да, это очень важное замечание. Действительно, процесс диагностики РС мо- жет быть длительным. Не всегда в крупной ближайшей больнице есть необходи- мые технические возможности для постановки точного диагноза. Уже первые вы- сказанные предположения вызывают отрицательные эмоции. А ведь предстоит еще долгий путь. Когда же установлен окончательный диагноз, у человека возни- кают столь многообразные чувства, что они требуют выхода. Всем хочется знать перспективы развития болезни, есть ли надежда на легкое течение, удастся ли избежать инвалидности, как долго можно сохранить трудоспособность. Да разве перечислить ту бурю чувств, которая захлестывает в это время человека. Самое трудное — справиться с мыслью о непредсказуемости течения болезни. Не надо замыкаться в себе, лучше поделиться своими мыслями и эмоциями с родствен- никами и друзьями. Бесценен опыт тех, кто уже прошел этот путь. Понятно, что он неповторим, но многие рекомендации позволяют найти свою дорогу в борьбе с этим нелегким недугом. Этому вопросу мы уделим еще немало внимания.

Существует очень глубокое представление о болезни, три главных положения которого таковы:
⦁ Болезнь — это шанс, это путь к глубокой духовной работе, саморазвитию, познанию смысла жизни.
⦁ Болезнь — это предостережение организма неблагоразумным людям, реко- мендация изменить что-то в своей жизни и свое неправильное отношение к соб- ственному здоровью.
⦁ Симптомы болезни символически выявляют неизвестные проблемы.
Для некоторых пациентов такое представление является утешением и при- носит пользу. Для большинства — оно неприемлемо, ибо эти люди считают его эзотерическим, преуменьшающим опасность и просто неверным. И даже если это неоспоримо, что в ряде случаев болезнь имеет свой смысл и благодаря ей человек совершенствуется (зреет), во многих случаях заболевания судьбоносны, представляют собой значительные нагрузки и несут определенную опасность. Все же, несмотря на действительную связь между РС и различными психически- ми и физическими нагрузками, жизненными ситуациями, нельзя сказать, что эта взаимосвязь имеет определенные специфические черты.

Владимир М., психолог и по совместительству человек, испытавший на себе сложности начального периода жизни с РС, написал, что не откроет ничего но- вого, заметив, что психогенный стресс в различных его проявлениях является одной из важных причин ухудшения состояния человека при РС.
Известно, что у большинства из нас имеется врожденная личностная тре- вожность, а у пациентов с РС она обострена. Это делает их малоустойчивыми к различного рода эмоциональным и психофизическим стрессовым ситуациям и ухудшает течение заболевания. Уже лишь осознание диагноза сопровождается разрушительными переживаниями, среди которых эмоции страха, несправедли- вости, печали, гнева, растерянности, незнания, зависти.
Специалисты отмечают, что изменения представлений о собственных способ- ностях быть здоровым проходят ряд стадий:
1-я стадия — стадия отрицания («нет, это не РС»); 2-я стадия — стадия протеста («почему я?»);
⦁ я стадия — стадия отсрочки («еще не сейчас»);
⦁ я стадия — стадия депрессии («я — инвалид навсегда»);
⦁ я стадия — стадия принятия («пусть будет то, что будет»).
Надо ли говорить, как важно мобилизовать все каналы информации, вскры- вающие ресурсы выздоровления, использовать все возможности, чтобы помочь пациенту найти свой путь жизни с болезнью?

Интересны наблюдения американского невролога доктора Карла Гросса, кото- рый занимался лечением РС на протяжении 12 лет и был вынужден прекратить лечебную практику после диагностирования у него самого этого заболевания. Как-то во время отпуска он заметил у себя типичные симптомы РС: усталость при высоких температурах, левостороннее онемение. Сразу же после подтверж- дения диагноза доктор Гросс, не задумываясь, начал терапию интерфероном бета-1b. Вот что он писал: «Из своего опыта могу сказать, что скрытые симптомы переживаются гораздо хуже, чем явные. Пациенты с РС очень часто ведут себя противоречиво: с одной стороны, они не хотят, чтобы их жалели, а, наоборот, продолжали относиться как к полноценным людям, с другой же стороны, они ждут понимания со стороны людей, осознания того, что у них проблемы со здо- ровьем. Очевидно, что невозможно совместить эти два понятия. Самым непри- ятным симптомом является физическая усталость, когда без видимой для других причины чувствуешь себя неспособным сделать что-либо, и трудно объяснить другому человеку, что ты не то что не хочешь, ты не можешь этого сделать. Дру- гим не менее неприятным симптомом являются когнитивные проблемы: ты го- товишься, к примеру, к выступлению, думаешь, что вполне готов к представле- нию проблемы, а зачастую все проходит не так, как тебе бы хотелось. Этот страх постоянно сидит в тебе, создавая непередаваемый дискомфорт. Что касается де- прессии, которая может быть скрытой, то она может проявлять себя следующими симптомами: постоянная раздражительность, приступы злости, что сказывается на отношениях в семье, общении с друзьями. Конечно, необходимо отметить по- стоянный страх, что твое состояние может ухудшиться до инвалидности».

Истерия имеет два проявления. С одной стороны, к ней имеют отношение те, кто сам себе «придумывает» болезнь или не «возражает» против нее, а с другой стороны — «характерные личности». Здесь речь пойдет только о последних. Это люди, стремящиеся произвести впечатление, быть в центре внимания, предпочи- тающие броскую одежду. Они всегда опаздывают, но остаются желанными гостя- ми в обществе, т.к. умеют своим необычным поведением увлекать и очаровывать аудиторию. Характерные странные своеобразные жалобы и симптомы у пациен- тов с РС чаще всего оцениваются врачами как психогенные.
Отличается ли истерическая личность излишней уязвимостью, склонна ли она жить, преодолевая слабость, растрачивая последние силы? Платит ли она высокую цену за свои увлечения? Вспомним Кармен — добившуюся своего, но оставшуюся одинокой. Или тут нет никакой связи, а просто цепь случайностей? Можно привести лишь один пример. Алла С. успешно работала на радио.
В 26 лет она заболела РС. Все, решила она, надо вернуться к своей юношеской мечте. Она уезжает на Север, живет в жилище без электричества и водопровода, работает поваром в общественной столовой, по мере своих сил участвует в гон- ках на собаках, ходит в тундру с охотниками. Затем она устроилась коком на су- хогруз. Однажды во время рейса корабль попал в шторм, и неожиданно у нее началось обострение, обозначившее начало хронического течения заболевания. Но Алла продолжает «искать приключения» в полном смысле слова. И вот уже в инвалидном кресле она пытается делать вылазки на природу. Теперь она живет у родителей, тяжело больна.
Нельзя сказать, что описанную картину следует считать штампом для паци- ентов с РС. И хотя таких людей среди них достаточно, немало и тех, кто боязливо замыкаются в своей квартире, не осмеливаются решиться на что-либо, теряют друзей, как только узнают о своем диагнозе. И все же картина решения своих жизненных проблем, характерная для Аллы С., достаточно типична для многих пациентов с РС. Именно таких людей психологи называют «истерическими лич- ностями».

Пока не известно, есть ли переход от эндогенной депрессии к быстрой смене настроения у депрессивной личности. Выслушивать различные мнения психологов бессмысленно. Остановимся на практическом варианте. Скорее всего, де- прессия различается по глубине нарушений чувств (эмоций), при этом попасть в глубокую меланхолию значительно легче при врожденной предрасположен- ности. Известен «меланхолический» тип человека, который очень чувствителен, принимает все близко к сердцу, является педантичным и добросовестным. Такой человек может быть предрасположен к эндогенной депрессии. Часто это касает- ся людей активных и известных. Можно только предполагать, что склонность к депрессии — это цена за активную деятельность. Среди пациентов с РС можно нередко встретить таких людей, как, впрочем, и истерическую личность.

У меня прекрасная семья, моя мать мне помогает. Практически все у меня в порядке. Тем не менее, я потеряла друзей и чувствую в себе какую-то пусто- ту. В голове постоянно возникают плохие мысли. Почему я такая беспричинно несчастливая?
Если человек так высказывается, значит у него эндогенная депрессия. Это та- кое грустное состояние, которое не связано с конкретной жизненной ситуацией человека, не имеет связи с детством, приходит к нему неожиданно и необъяс- нимо. Мы говорим «грусть», «печаль», но настроение при этом виде депрессии имеет лишь весьма поверхностное сравнение с тем, что человек чувствует при ностальгии, прощании, трауре. Это можно назвать «душевным затмением».
Важнейшим проявлением эндогенной депрессии является чувство пустоты. Как раз потому, что нет видимых причин горевать, жизнь кажется такой без- надежно потерянной. Некоторые психиатры говорят, что причиной состояния и является спокойная жизнь. Эндогенная депрессия проявляется отсутствием желаний, невыразительным лицом, пристальным взглядом, монотонной речью, утомительными мыслями, «перемывающими» одни и те же темы. Можно доба- вить постоянные упреки себе в несуществующих проступках, плохой сон в тече- ние ночи и глубокий утром.
К сожалению, здесь сложно помочь человеку, т.к. пока нет ясного ответа на вопрос о происхождении заболевания. Известно, что причиной являются неизвестные нарушения обменных процессов в мозге. Здесь нельзя ограничиться психологической помощью, приходится прибегать к лекарственной терапии.

Об этом заболевании много говорят, связывают его с давно забытым дет- ством, но я точно не могу его представить.

Самым простым образом можно сказать, что невроз — это приобретенное ду- шевное заболевание, основанное на конфликте, имеющем корни в детстве. Кон- фликт всегда непреднамеренный. Классическое представление о неврозе базиру- ется на трех моментах:
⦁ заболевание не врожденное, возникает в процессе жизни;
⦁ искатьпричину в ближайшемвременине стоит, ибооналежитдалеков прошлом;
⦁ практически все, с чем пытаются связать свою болезнь пациенты, не имеет ничего общего с истинной причиной, посему этим должен заниматься специалист. Это звучит абстрактно, но приводить здесь конкретные примеры нет возмож- ности. Заметим, однако, что отзвуки прошлого могут проявиться в чрезмерной реакции на минимальные замечания партнера по жизни или в упреках себя в не- достаточном проявлении любви к близким в прошлом, что теперь уже нельзя
исправить. Это может привести к невротической депрессии.
На какие важные вопросы следует ответить при депрессии и РС:
⦁ Есть ли у вас склонность к меланхолии? (Депрессивная личность.)
⦁ Накладывает ли отпечаток диагноз РС на всю вашу жизнь? (Депрессивная реакция на болезнь.)
⦁ Были ли у вас в последнее время тяжелые удары судьбы? (Реактивная де- прессия.)
⦁ Появилась ли у вас депрессия без видимых причин? (Эндогенная депрессия.)
⦁ Делают ли вам инъекции бета-интерферона или копаксона? (Депрессия как побочный эффект действия препарата.)

Но ведь у человека может быть одновременно и РС, и невроз?
Неврозы — явление довольно распространенное. Человек может страдать не- врозом и без связи с РС. Конечно, они могут оказывать неблагоприятное дей- ствие на течение заболевания или способствовать развитию новой атаки, когда человек подвергается психическим перегрузкам, связанным с неврозом. В таких случаях следует прибегнуть к помощи психотерапевта.

Если существует психосоматическая связь с РС, не виноват ли я сам в моем заболевании?
Мы полагаем, что такой вопрос многие задают себе, и он хотя и естественен, но совершенно не продуктивен. Мы знаем, что многие годы главной причиной язвенной болезни считали стресс и непомерный гнев, а теперь быстро и успешно лечат истинного виновника заболевания — бактерию хеликобактер. Возможно, что в этом веке найдут главного «возбудителя» РС. Впрочем, скорее всего, он может быть важнейшим, но не единственным фактором в сложной цепи изменений в ор- ганизме, предшествующей возникновению РС. И это подтверждается целым рядом заболеваний, для возникновения которых необходимо сочетание ряда факторов.

Понятие «психосоматика» — это новое поле рассуждений. Прежде всего, под психосоматикой понимают заболевания внутренних органов и систем организ- ма, возникающие вследствие воздействия психических или эмоциональных фак- торов. Как говорят в народе, это те заболевания, которые появляются «на нерв- ной почве». Наиболее известные из них: бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит, гипертониче- ская болезнь, мигрень, сахарный диабет, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, крапивница, нейродермит, псориаз, многие сексуальные расстройства, а также нарушения менструального цикла у женщин, климактерический синдром и т.д.
Скажем так: нет заболеваний, которые в той ли иной мере не являются пси- хосоматическими. Точно так же, не вдаваясь в освещение ряда исследований, заметим, что от социальных и межличностных отношений зависит уровень как заболеваемости, так и смертности.
«Психосоматический» — не означает психогенный. Это не значит, что наслед- ственные факторы не играют роли. Это означает, что опыт всей жизни играет заметную, но не решающую роль в развитии болезней. Возникает вопрос: как стресс, одиночество, пессимизм или депрессия влияют на состояние нашего здо- ровья? Вероятно, объединяющим звеном души и тела является иммунная система (см. 12.4 Как воздействуют эмоциональные нагрузки на иммунную систему?).

Говорят, что честолюбие приводит к мигрени, стресс — к инфаркту. Были ли у людей, заболевших РС, специфические проблемы?
Один знакомый психолог считал, что у большинства заболевших РС была в прошлом любовная драма. Увы, это было бы слишком просто (и как быть с детьми?). Естественно, мы признаем, что психическая травма может явиться пусковым сигналом для развития болезни, но она не является специфическим признаком. Каждый человек приходит на свет со своими маленькими особен- ностями, которые при нагрузках страдают больше других. В течение жизни возникают другие слабые места (locus minoris) в организме (например, под воздей- ствием вирусной инфекции). И неудивительно, что один страдает легочными за- болеваниями, другой радикулитом и т.д., ибо при повышенных нагрузках рвется цепь в самом слабом месте. Вот таким «местом наименьшего сопротивления» в организме некоторых людей может быть миелин.

Мой РС начался после тяжелого семейного кризиса. Здесь есть взаимосвязь?
Знакомясь с историей болезни Кати С., мы обратили внимание на своеобраз- ность течения заболевания. Первая атака болезни произошла у нее в возрасте 27 лет, когда она была вынуждена расстаться со своим любвеобильным и бестол- ковым мужем. В дальнейшем болезнь не беспокоила ее 7 лет. Затем она влюбилась в «вечного студента», который был моложе ее на 5 лет. Когда Катя почувствовала, что уже не представляет интереса для своего молодого партнера, у нее случилось второе обострение.
Заметим, что иногда медицинские работники совершенно забывают о том, что человек не только «машина», в которой сердце — насос, мозг — биоэлектри- ческий аппарат, кровь — носитель показателей обмена веществ. Нельзя забывать, что у каждого из нас своя судьба, и порой она может оказывать огромное влия- ние на развитие болезней. С одной стороны, существуют вещи, которые мы не знаем или не можем на них воздействовать (например, врожденные структуры мозга или случайный контакт с вирусом), а с другой стороны, имеется масса по- рой безопасных мелочей, которые могут создать весьма неприятный «коктейль» влияющих факторов. Так или иначе, опыт показывает, что во многих случаях раз- витию РС предшествуют тяжелые нагрузки.

Можно действительно сказать, что стресс является одной из причин РС? Бы- вает ли полезный стресс?
Никто не утверждает, что стресс является причиной РС. Но он может быть важным пусковым фактором. Стресс, с одной стороны, важнейшее понятие, ко- торым с медицинской точки зрения нельзя пренебрегать, а с другой стороны, его восприятие так расплывчато, что каждый понимает это по-своему.
Естественно, мы приводим общепринятую формулировку, в которой стресс обо- значается как неспецифическая реакция организма на физическое или психологи- ческое воздействие с нарушением ряда функций. Отмечают, что стресс бывает по- ложительный или отрицательный, но в любом случае воздействие его на организм имеет общие неспецифические черты. Это воспринимается так же обще, как, напри- мер, загрязнение окружающей среды или падение уровня морали в обществе. Но мы должны понимать, что стресс может играть позитивную роль и даже нам необходим. Если не нагружать нашу мускулатуру, то она слабеет. То же относится к костному мозгу. Если у нас не будет даже маленьких проблем, наши серые клетки захиреют.
При определенных обстоятельствах стресс может иметь негативный, а по- рой и вредный для нашего здоровья характер. Но эти обстоятельства у каждого человека разные. Некоторые даже в экстремальных ситуациях сохраняют спо- койствие, силу духа и умеют сохранить физическую форму. Другие страдают от малейших неприятных столкновений на работе или в семье. Мы принимаем пра- вило, которое звучит так: все, что приносит удовольствие или имеет смысл, не является негативным стрессом.
Но жизнь многообразна, и ее повороты могут иметь судьбоносный характер. Кто-то может потерять родителей или ребенка и оставаться здоровым, другой страдает от неприятностей ребенка в школе. Человек склонен искать всему обо- снования, даже там, где и искать нечего. Но здесь неуместно заниматься психоло- гическими рассуждениями.
Уже давно пытались найти связь между стрессом и обострениями, но только теперь стало ясно, что в этих исследованиях были изначально заложены система- тические ошибки (см. 12.2 Есть ли научные доказательства этой связи?).
Чтобы немного отвлечься от грустных мыслей, поговорим о положительном стрессе. Действительно, это здорово, когда человек, несмотря на большое коли- чество работы, испытывает приятное чувство морального удовлетворения от признания его заслуг и достижений окружающими. Это подчеркивает его обще- ственную значимость, способствует мобилизации его сил и благоприятно ска- зывается на его самочувствии. Но и в этом случае следует предусмотреть своев- ременные перерывы в работе для того, чтобы колебания самочувствия не стали причиной снижения работоспособности, возникновения неприятных ощуще- ний и ухудшения настроения.

Я слышала, что лимфоциты можно дрессировать, как собаку. Так, может быть, научиться лечить РС мыслями?
Хорошая идея. Благодаря опытам великого Павлова известно, что собака на вид кости отвечает образованием желудочного сока. Если параллельно с этим звучит постоянно звонок, то со временем будет достаточно звонка, чтобы вы- звать такую же реакцию. Это называется условный рефлекс. Но пока неизвест- но, можно ли тренировать лейкоциты, как собак. Впрочем, есть интересная идея. Пациентам дают препарат, угнетающий иммунную систему (например, цикло- фосфамид). Одновременно им предлагают подслащенную воду. Согласно ожида- ниям через несколько дней количество лимфоцитов снижается. А что случится, если спустя две недели оставить только воду, прекратив прием лекарства? Оказа- лось, что иммунная реакция снижается. Лимфоциты научились на сладкую воду реагировать точно так же, как на медикамент. Подобные эксперименты показы- вают вполне тесную связь между нервной и иммунной системами. Но пока нет разработок, позволяющих использовать это исследование в лечебных целях.

Честно говоря, не представляю, чтобы заботы или депрессия влияла на им- мунную систему.

Такая постановка вопроса вполне понятна, и раньше она была приемлема. Ведь можно рассматривать лимфоцит как «придурковатый» шар, чья поверхность во- оружена рецепторами, которые не способны отличить ткани своего организма от чужеродных. Но вспомним, что селезенка, играющая большую роль в иммун- ной защите, снабжается волокнами симпатической нервной системы. Интересно также, что лимфоциты облюбовывают нервные окончания в селезенке так, как такси — вокзалы. Вот и оказалось, что поверхность лимфоцитов, расположенных вблизи нервных рецепторов, снабжена дополнительными «антеннами», настро- енными на стрессгормоны и эндорфины. Лимфоциты достаточно «сообразитель- ны» и даже более чувствительны, чем раньше о них думали, они стараются быть промежуточным звеном между душой и телом. Короче говоря: перемены нашего настроения влияют на изменчивость активности лимфоцитов.

Вы полагаете, что счастье и гармония позитивно влияет на течение болезни? Это действительно так, хотя и бывают исключения. Никто не станет отрицать, что качество жизни и правильная оценка своего состояния у пациентов с заболе- ваниями сердца способствует выздоровлению. Вот тут и возникает интересный вопрос: является ли качество жизни прогностическим фактором при РС? К со- жалению, трудно делать выводы из исследований, основанных исключительно на анкетах.
Тем не менее, проведены исследования, показавшие, что у тех пациентов, ко- торые упорно оценивают свое состояние как плохое, в дальнейшем ухудшаются показания по шкале EDSS, и наоборот, оптимистический настрой способствует улучшению этих показателей с течением времени. Вывод: жизненные обстоя- тельства (психологическое состояние) могут влиять на течение болезни. Опти- мистический настрой оказывает действие, аналогичное действию лекарственных иммуномодуляторов.

Первая атака РС проявила себя после автомобильной аварии, в которой я по- теряла мужа и ребенка. Но я не нашла в литературе доказательств, что РС связан с психическими нагрузками. Есть ли специальные исследования по этому поводу?

Такие работы есть, хотя вполне могут вызвать споры. Дело в том, что РС на- столько многообразное заболевание, что составить среднестатистическую кар- тину непросто. Трудно заранее предсказать, как тот или иной человек будет ре- агировать на стресс на рабочем месте, болезни и смерть в семье, семейный кон- фликт. То есть объективная оценка психической нагрузки не может быть увязана с субъективными ощущениями человека. Да и возможно ли вообще говорить об
«объективной» оценке психических нагрузок? Ведь даже реакция на смерть ро- дителя будет разной в зависимости от того, как он скончался: скоропостижно или после долгой болезни. Не будем пренебрегать и религиозными убеждениями, нередко играющими большую роль.
Известную сложность при РС создает тот факт, что обострения и очаги в моз- ге нельзя отождествлять. Только в последние годы стало ясно, что лишь каждый десятый свежий очаг ведет к четким проявлениям симптомов, то есть к атаке за- болевания. Грубо можно сказать так: если 10 пациентов с РС находятся под воз- действием физических и психических нагрузок, то только один из них отреагиру- ет узнаваемой клинической картиной. Такая статистика вряд ли убеждает. Отсю- да вывод: даже если и есть взаимосвязь между РС и нагрузками, это невозможно доказать статистически, если брать только примеры свежих обострений, как это раньше привычно делали.
В 2000 году проведено исследование, в котором 36 пациентов с РС обследова- лись один раз в месяц, но в течение от 28 до 100 недель. Кроме МРТ с контрастом проводилось психологическое исследование с использованием специальных ан- кет, в которых особое внимание уделялось неприятным случаям в семье и на ра- боте. Результат оказался поразительным: вероятность появления за период от 4 до 8 недель после психических нагрузок свежих очагов была достаточно высока, а вот связь атак болезни с психической нагрузкой доказать невозможно.
Таким образом, с одной стороны, доказано негативное влияние стресса на ак- тивность болезни, но, с другой стороны, в этом исследовании не могли уточнить, как это происходит. Не ясно пока, почему промежуток между психическими на- грузками и появлением очагов составляет несколько недель.

Александра: «Я вполне отчетливо знаю, что как начало болезни, так и каждое обострение связано у меня со стрессом».
Александр: «Не знаю, мне надоели эти разговоры о психике. Так же можно ска- зать, что инфаркт или перелом бедра связан с психической нагрузкой. Это все пустые разговоры».
Два совершенно различных мнения. Кто из них прав? Попробуем разобраться. Нет ничего удивительного в том, что одна видит причину болезни в психических нагрузках, а второй считает это бессмысленным. Не станем углубляться в этот философский спор, заметим, что, как часто бывает, истина лежит посередине. Существует не так много заболеваний, причиной которых могут быть только ор- ганические или только психические нарушения. Чаще всего причины болезней весьма тесно переплетаются. Для примера возьмем органическое заболевание — инфаркт миокарда. Есть люди, предрасположенные к его развитию, у которых имеются определенные органические изменения. Но существуют и стрессовые ситуации, которые являются пусковым механизмом инфаркта. Ни один врач не упустит возможности предупредить такого пациента, что ему следует вести спокойный образ жизни (и рекомендовать рациональное питание), чтобы избе- жать повторного приступа.
Различается порой и подход людей к этому вопросу. Сторонники психическо- го верховенства несколько переоценивает силу желания избавиться от болезни и собственные защитные силы, ищут во всех болезнях лишь психологическое объяснение, пренебрегая «химией», и готовы обратиться к многочисленным
«специалистам», среди которых уйма шарлатанов. Во втором лагере организм расценивается как машина, а болезнь — примерно как производственная травма. Они не видят недостатки своего нездорового образа жизни, отрицают воздей- ствие стресса и предпочитают регулярное медикаментозное лечение для поддер- жания своего здоровья.
Оставим этот «идеологический» спор. В последние годы появилось достаточ- но работ, проливших свет на связь между РС и психикой (см. 12.2 Есть ли научные доказательства этой связи? и 12.3 Как связано качество жизни с те-

чением РС?). Впрочем, а почему не может перелом ноги быть связанным с «пси- хической» причиной, если вы, не будучи великим спортсменом, броситесь с горы на лыжах, чтобы понравиться своей ненаглядной? И в заключение отметим, что это глава имеет право на жизнь, ибо согласно уже неоднократно цитируемого официальному документу Протокол «Рассеянный склероз», нейропсихологиче- ские синдромы и психические нарушения выявляются у 90% больных РС. Они проявляются по-разному и для пациента имеют большое значение, поэтому мы уделяем им достаточное внимание.
Исследования российских ученых показали, что при РС довольно часто встре- чаются нейропсихологические изменения, такие как снижение интеллекта, нару- шение поведения, изменение высших корковых функций. По данным некоторых авторов, около 80% пациентов с РС на ранних стадиях заболевания имеют при- знаки эмоциональной неустойчивости с многократной резкой сменой настрое- ния за короткий промежуток времени. Выделяют неврозоподобные симптомы, аффективные нарушения и своеобразное органическое слабоумие. Неврозопо- добные расстройства могут проявляться в виде астенического синдрома, исте- рических реакций, а аффективные нарушения — в виде депрессии или эйфории, нарушения контроля за эмоциями.
Отмечают, что у пациентов с РС чаще бывает депрессия, причем она может быть не только связана с органическим поражением мозга, но и быть обусловле- на реакцией на информацию о диагнозе, возникновением проблем в быту и на работе, побочными эффектами терапии. По ряду данных, депрессия является са- мым частым психопатологическим расстройством при РС и встречается пример- но у 60% пациентов. Ее выраженность различна: от легкой степени до тяжелой, вплоть до развития суицидального поведения.
Она характеризуется чувством гнева, беспокойством, раздражительностью, реже — самокритикой, желанием отгородиться от внешнего мира и отсутствием интереса. Заметим, что риск суицида среди пациентов с РС в 7,5 раз выше, чем в популяции в целом. Поэтому очень важно как можно раньше распознать де- прессивные настроения и вовремя получить поддержку семьи, родственников и друзей. Если депрессия приняла серьезный характер, необходима профессио- нальная помощь психотерапевта и лечение специальными препаратами.
Эйфория проявляется состоянием веселья и легкости, спонтанным смехом или плачем, эмоциональной гиперэкспрессивностью, когда неожиданно и некон- тролируемо возникают взрывы эмоций. Иногда могут также возникать сложно- сти в распознавании и выражении эмоций и чувств. Эйфория, в свою очередь, часто сочетается со снижением интеллекта, недооценкой тяжести своего со- стояния, расторможенностью поведения. Она может сослужить пациенту с РС плохую службу, когда, находясь длительное время в приподнятом настроении, человек теряет чувство реальности и начинает заниматься самообманом: отри- цает серьезность заболевания и отказывается от лечения, нарушает жизненный режим, необходимый для поддержания здоровья. Естественно, что нам мало констатации фактов, хотелось бы понять, в чем проявляются эти симптомы. От- метим также и сексуальные нарушения на фоне психических изменений, требу- ющие как психологической, так и медикаментозной коррекции.

Вот что написал нам Тарас Сенюк, опытный боец за свое счастье: «Каждый, кто заболел РС, проходит свой путь от осознания болезни до понимания своего места в жизни. С самого начала я видел, что можно “утонуть” в тонкостях этого необычного заболевания. Естественно, я знаю основные термины, необходимые сведения о РС, иначе трудно найти взаимопонимание с лечащим врачом. Неко- торые коллеги по болезни внимательно изучают статистику, ждут ухудшения состояния, “переваривают” неизлечимость РС, не задумываясь о том, что это тупиковый путь. Такое поведение тянет на дно. Я предпочитаю делать все, что позволяет мне быть активным и полезным человеком. Не все получается сразу, но я пробую, рискую и стараюсь добиться своей цели.
Можно, конечно, сидеть весь день у телевизора. Это не для меня. Я активно занимаюсь с детьми, научил свою дочь играть в шахматы, помогаю сыну в его увлечении кораблестроением, играю с детьми, читаю им книги, по возможности помогаю жене убирать квартиру. У меня есть интересная и творческая работа. Не всегда бывает легко, но я счастлив, что нужен семье и полезен людям».

Мой невролог назначил мне психотерапию. Она может помочь?
Да, даже при органических заболеваниях психотерапия вполне уместна, осо- бенно в двух случаях:
⦁ когда человек не справляется с угрозой болезни;
⦁ когда известно, что эмоциональные нагрузки ухудшают течение болезни.
Если заболевание «реагирует» на изменение жизненных обстоятельств, то есть надежда, что если сможешь изменить их, получишь положительный резуль- тат. Но человеку обычно трудно самому справиться, ему нужна помощь, чтобы разрубить узлы, жизненные сложности, чтобы изменить жизнь. Естественно, многое зависит и от специалистов, ибо не все знают особенности течения РС.

Я чувствую, что с моей душой что-то происходит, но не могу понять. Что делать?
Возможно, что проблема организации лечения отвлекает внимание вашего лечащего врача от побочных вопросов. Но можно попытаться и самому что-либо предпринять. Попробуем ответить на поставленные ниже вопросы. Если в тече- ние двух и более недель сохраняются хотя бы 4 симптома, следует рассказать об этом вашему неврологу или обратиться к психотерапевту. Если врач выявит при- знаки депрессии, то назначит специальную и лекарственную терапию. Нередко назначаются антидепрессанты, ослабляющие чувство тревоги, тоски или апатии. Но нельзя забывать и о побочном действии этих препаратов, о чем обязательно следует поговорить с лечащим врачом.
сон — изменился ли ваш обычной сон (появились ли бессонница, сонли- вость)?

интерес — не заметили ли вы, что испытываете меньший интерес к вещам и событиям, которые обычно доставляли вам удовольствие?
Вина — считаете ли вы, что стали испытывать большее чувство вины и рас- каяния, чем обычно, относительно действий, которые вы совершили или, наобо- рот, не выполнили?
Энергия — замечали ли вы, что в последнее время ваша обычная жизненная активность изменилась? Этот вопрос имеет ограниченную оценку при РС, поэто- му он не должен быть ведущим при принятии решения о том, есть ли у пациента расстройства настроения.
Концентрация внимания — не находите ли вы, что ваши память или концент-
рация внимания ухудшились?
Аппетит — изменился ли за последнее время ваш аппетит (ухудшился или увеличился)?
Психомоторика — имеется ли двигательное возбуждение или заторможен- ность?
суицид — кажется ли вам, что не стоит жить? Бывают ли у вас мысли о само- убийстве?
Мы уже отмечали, что встречаются реакции, во многом противоположные признакам депрессии, когда отмечается повышенный фон настроения с усилен- ной психической и двигательной активностью (при чрезмерной активности гово- рят о психомоторном возбуждении), иногда с недооценкой тяжести своего состо- яния (некритичностью, эйфорией). В ряде случаев эти состояния также требуют коррекции.
Мы уже достаточно подробно обсудили и признаки депрессии, и вопрос о том, что ее надо лечить. Поскольку мы говорим о том, что антидепрессанты очень сильно влияют на химические процессы мозга, следует серьезно отнестись к их назначению. Мы не можем вмешаться в процесс принятия врачом решения о на- значении определенных препаратов, но принять какие-то меры просто обязаны.
Если у вас есть сомнения, необходимо проконсультироваться с несколькими врачами. Подробно расскажите о ваших переживаниях и ощущениях, послушай- те, что скажет каждый из них. Но прежде всего сами проанализируйте свои чув- ства и общее состояние, используйте описанные выше вопросы. Обсудите свои проблемы с особенно близким человеком, знающим вас давно, пусть он оценит ваше состояние. Прежде чем приступить к медикаментозной терапии, если нет выраженного ухудшения состояния, можно заняться физическими упражнени- ями, больше спать, учиться медитировать, изменить режим питания, использо- вать все многообразие альтернативных методов лечения.
Американские ученые пришли к выводу, что рост числа положительных по- ступков и эмоций облегчает течение депрессий, от которых страдает большин- ство пациентов с рассеянным склерозом. Ранее было установлено, что пациенты с РС получают больше удовольствия от частых мелких радостей (например, вды- хания ароматов цветов, на чем основан специальный метод лечения), чем от бо- лее серьезных, но редких действий (долгий отпуск). Не стоит замыкаться в себе, ведь всегда найдутся люди, которые придут на помощь. Мир так разнообразен, что надо воспользоваться любой возможностью найти себе дело по душе. Если позволяет состояние, можно посещать театры и концерты, встречаться с друзья- ми, ходить на прогулки, заниматься физическими упражнениями и делать работу по дому, которая под силу. Каждый день, прожитый с радостью, — это наступле- ние на болезнь. Опыт показывает, что большинству пациентов с РС удается об- рести и сохранить позитивную жизненную позицию.

медикаментозное лечение депрессии
Лекарственная терапия депрессии всегда сочетается с психотерапией. Из пре- паратов часто рекомендуется амитриптилин, обладающий холинолитическим эф- фектом, а также группа антидепрессантов: сертралин (золофт), флуоксетин (про- зак), пароксетин (паксил). Для достижения эффекта обычно необходимо несколь- ко недель, курс продолжается 3–6 мес. с последующей оценкой состояния. Мы не ведем речь о дозировке препаратов, т.к. она устанавливается специалистом.
При тревожном состоянии назначают диазепам, алпрозалам, клоназепам, лоразепам. После сообщения диагноза есть смысл назначить лечение хотя бы краткосрочно.

Некоторое время мне все время хочется спать. Я не работаю, немного под- держиваю домашнее хозяйство, но могу спать 24 часа в сутки. Что это со мной? Действительно, синдром хронической усталости является наиболее распро- страненным проявлением рассеянного склероза. Специалисты отмечают, что истощение работоспособности и общая утомляемость без связи с депрессией и мышечной слабостью отмечается у 75–90% пациентов с РС. Это состояние про- является необходимостью в частом отдыхе, снижением мотивации, затруднени- ем при выполнении повторных действий, сонливостью, снижением способности к концентрации. Некоторые говорят, что чувствуют себя как батарея, которую постоянно надо заряжать, но она быстро разряжается. Ученые начали исследования этого своеобразного состояния человека в конце прошлого века и в 1996 г. назвали его «синдром хронической усталости и иммунной дисфункции», то есть признали, что в основе лежат иммунные нарушения.
Усталость при РС бывает двух видов:
⦁ усталость в покое — присутствует постоянно, не зависит от физической или эмоциональной нагрузки; не исчезает после сна или отдыха;
⦁ повышенная утомляемость — быстрое истощение при повышенной физи- ческой или эмоциональной нагрузке.
Ученые видят 6 возможных причин утомляемости.
⦁ Часть мышечных волокон не участвует в общей работе.
⦁ В связи с частичным замедлением прохождения нервного импульса имеют- ся сбои в работе мускулатуры.
⦁ Ежедневные действия раньше совершались автоматически, а теперь требу- ют повышенной концентрации.
⦁ Очаги в области ствола мозга оказывают отрицательное воздействие на центр бодрствования.
⦁ Уже небольшое повышение температуры тела нарушает функцию нервных волокон в районе очага.
⦁ Пациенты с РС обычно находятся в стадии хронического восстановления. А теперь обсудим все эти пункты.
⦁ Каждая большая мышца состоит из тысячи волокон. На каждые 10–20 из них полагается по нервному волокну. Если погибает часть нервных волокон, вы- падает функция соответствующих мышечных участков. При длительной нагруз- ке нарушение функции распространяется на всю данную мышцу.
⦁ Говоря об ослаблении мышцы, отметим и нарушение ее координации. При незначительной и короткой нагрузке эти нарушения могут оказаться ниже порога восприятия. Электрический импульс задерживается на участке демиелини- зации нерва, замедленно доходит до мышцы, которая выпадает теперь из общей фазы движения. И даже если не ощущается слабость и нет паралича, мышечный тонус может быть слегка повышен, то есть может быть легкая спастика, а движе- ния несколько напряжены, замедленны, как если бы вы шли по щиколотку в воде.
⦁ К нарушениям, оказывающим отрицательное воздействие на мышцы, от- носится любая ситуация в течение дня, требующая концентрации. Ничего теперь не делается автоматически, любая — даже мелкая — работа (например, мытье по- суды) порой требует внимания. Приходится думать, как взять чашку или тарел- ку, т.к. порой нет обычных ощущений в пальцах. Некоторые пациенты жалуются, что не могут находиться в общественных местах, так как быстро устают от шума голосов, их раздражает обычный звук радио и телевизора. Иногда становится за- метно некоторое нарушение равновесия, заставляющее порой лишний раз опе- реться на косяк двери. Все, что здоровый человек делает без особого труда, тре- бует у пациента с РС особого внимания и напряжения.
Процессы внимания, сна и бодрствования находятся под контролем раз- ветвленной сети нервных клеток в области ствола мозга — сетчатого вещества. Исходящие отсюда импульсы активизируют или тормозят деятельность коры го- ловного мозга. Необходимость повышенного внимания, постоянная борьба с ос- лабленной и недостаточно хорошо работающей мускулатурой вполне объясняют быструю утомляемость, которая признается одним из типичных признаков РС.
⦁ Вероятно, здесь имеет место синдром «горячей ванны» (см. 2.10 Почему повышается чувствительность во время купания?). При физическом напряже- нии температура тела несколько повышается и меняется в течение дня. Вечером она обычно на полградуса выше утренней. Может быть, именно поэтому многие пациенты с РС рано ложатся спать.
⦁ Хотя представляется логичным, что синдром хронической усталости должен иметь взаимосвязь с изменениями при МРТ, это происходит далеко не всегда, ибо нередко выраженная усталость не подтверждается наличием многих очагов. Это обстоятельство порой приводит к ошибкам в оценке состояния пациента.
Заметим, усталость при РС не соответствует интенсивности нагрузки и ее вы- раженность зависит от температур тел и окружающей среды.
Пример: Вячеслав О. Болеет РС 6 лет. Хотя у него было мало атак болезни, страдает он выраженной усталостью, что не позволяет ему продолжать профес- сиональную деятельность. После длительных сомнений он решил обратиться в комиссию для установления группы инвалидности. Ему было отказано, а в ре- шении среди других аргументов звучал и такой: легкие признаки утомляемости не подтверждаются незначительными изменениями при МРТ, поэтому следует считать данные изменения состояния «психогенными факторами». Это типич- ный ошибочный «приговор».
Довольно часто СХУ протекает как грипп, только его симптомы сохраняются многие месяцы. Нередко имеются боли и слабость в мышцах, особенно в груд- ных, признаки поражения нервной системы, утомляемость, бессонница, раздра- жительность, нарушение концентрации и внимания. В ряде случаев сохраняется субфебрильная температура (37,1–38,6 °C), увеличиваются лимфатические узлы. Возможны болезненность и воспаление в дыхательной системе (фарингит), ми- грирующие боли в суставах, головные боли, снижение памяти, интеллекта, вни- мания, депрессия. Усталость обычно наиболее выражена во второй половине дня. В связи с этим следует предусмотреть перерывы при выполнении любой работы. Кстати, замечено, что пациенты с РС быстрее избавляются от чувства переутомления, чем здоровые люди. Данный синдром представляет определен- ные трудности для лечения.

Мой муж, которому 56 лет, болеет РС 12 лет, но в последнее время сильно из- менился: у него проблемы с памятью, счетом, принятием решений. Это связано с возрастом или РС?
Рассказывая о ранней инвалидизации пациентов трудоспособного возраста, от- метим, что она нередко связана не только с неврологической симптоматикой, но и с естественными сложностями социальной и психологической адаптации. В не- малой степени это усугубляется нарушением высших корковых функций и поведен- ческими проблемами. Уже на ранних стадиях заболевания возможны нарушения высших мозговых функций, проявляющиеся весьма многообразно. Ухудшается па- мять (забываются некоторые слова, события, ранее усвоенные знания), в том числе зрительная. Снижается концентрация внимания и скорость ответных адекватных реакций (скорость обработки информации), мышление, способность к обучению и к абстрагированию, понимание речи, способность к счету, пространственное вос- приятие, планирование и контроль высшей психической деятельности.
Ученые считают, что нарушения высших корковых функций, течение заболе- вания, актуальное психологическое состояние вполне согласуются с выраженно- стью атрофии элементов головного мозга и локализацией очагов. Заметим, что выраженное расстройство корковых функций лежит в основе деменции — стой- кого снижения познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозмож- ностью приобретения новых.
Исследования, проведенные в различных странах, показали, что распростра- ненность так называемых когнитивных (познавательных) расстройств у пациен- тов с РС составляет 45–65%, а у всего населения в целом — 43%. Они возникают уже на стадии клинически изолированного симптома (КИС) и на ранних стадиях достоверного РС. Они могут появляться и исчезать точно так же, как и другие симптомы, независимо от проявлений других симптомов и длительности забо- левания. Имеющаяся связь между степенью выраженности расстройств в по- знавательной сфере и общим объемом поражения головного мозга (по данным МРТ) объясняется тем, что для выполнения многих функций умственной сферы требуется одновременное участие в работе всех отделов мозга. Этого трудно до- биться, если имеется множество очагов, из-за которых нарушаются связи между разными зонами мозга.
Некоторые авторы отмечают, что лишь у 5–10% пациентов с РС расстройство мозговых функций принимает настолько серьезную форму, что в значительной степени препятствует обычной повседневной деятельности.
Вопрос о медикаментозном лечении нарушений мозговых функций мы обсу- дим позже.

У меня такое впечатление, что в последнее время иногда плохо воспринимаю речь или забываю что-то. Это связано с проблемой концентрации или что-то другое?
Быстрая утомляемость при РС отличается от ослабления умственных способ- ностей, которое встречается периодически, хотя пациенты не любят об этом говорить. В редких случаях последние довольно выражены и поразительно похожи на деменцию, связанную с утратой старым человеком интеллектуальных способ- ностей и изменением его поведения.
Мы уже отмечали, что делались попытки связать душевные изменения у па- циентов с РС с числом очагов в мозге и уровнем поражения тканей мозга, однако четких доказательств этой связи не было выявлено. У ряда пациентов отмечены изменения мозолистого тела. Еще совсем недавно этому участку мозга не уделя- лось особого внимания. Раньше было известно, что существует связь между обо- ими полушариями головного мозга, которые мало отличаются по своим функци- ям. Лежащее посредине банановидное мозолистое тело, казалось, не имело дру- гих задач, как объединять эти половины мозга. Тонкие технические возможности позволили выяснить некоторые интересные детали. Оказалось, что мозолистое тело состоит из 200 млн. нервных волокон, при этом одна половина идет справа налево, вторая — в обратную сторону. К тому же обе половины мозга обладают своей специализацией: правая половина — интуитивной, художественной, ле- вая — логической, математической. К счастью, обе половины мозга дружно ра- ботают совместно благодаря деятельности именно мозолистого тела. Нет ничего удивительного в том, что исследования выявили закономерную связь: чем тонь- ше мозолистое тело, тем больше выражены нарушения концентрации и памяти. Нарушения в познавательной сфере часто бывают причиной недостаточного взаимопонимания между человеком, страдающим РС, и его близкими, в связи с чем нередко его действия могут быть неправильно восприняты как проявления капризности, недостаточной заботы пациента о самом себе или близких, а по- рой и как проявления умственных расстройств. Диагностика нарушений в по- знавательной сфере помогает не только найти взаимопонимание, но и влиять на ход болезни у конкретного человека. С целью диагностики врач может назначить нейропсихологическое исследование, что помогает уточнить некоторые симптомы болезни.

Я болею РС 3 года. Сейчас у меня нет никаких жалоб. Иногда я сомневаюсь в правильности поставленного диагноза. Как можно быть уверенным в нем?
Давайте начнем с того, что мы с вами уже практически усвоили: тип течения заболевания, длительность ремиссий, обострений, ответ на лечение, избиратель- ность возникновения бляшек РС в мозге чрезвычайно индивидуальны. Не бы- вает двух пациентов с одинаковым течением заболевания и идентичной симпто- матикой. Поэтому диагностика заболевания требует индивидуального подхода к каждому пациенту, тщательной оценки объективных симптомов и жалоб, гра- мотного прочтения результатов обследования.
Заметим, что диагноз РС по-прежнему основывается на клинических харак- теристиках проявления патологического процесса в ЦНС. Различные нейрофи- зиологические, томографические и иммунологические методы могут только под- твердить клинический диагноз РС. Особую ценность эти методы имеют в ати- пичных случаях, когда неврологи не могут сделать окончательного заключения о наличии у пациента РС.
Рассмотрим один пример: Ирине С. 23 года. Три года назад, как раз после того, как она сдала экзамены в колледже, расчесываясь утром, она заметила, что ее отражение в зеркале стало расплываться. Она попыталась вытереть зеркало, но это не помогло. В течение недели зрение полностью восстановилось, и она забыла об этом. Год назад неожиданно появилось головокружение и нарушение равновесия. Она ходила постоянно «как пьяная». Когда она опускала вниз го- лову, чувствовала «электрические импульсы» вдоль позвоночника. Поскольку у нее было время, она лежала дома, не обращаясь к врачу. Постепенно состояние улучшалось, вдруг Ирина почувствовала слабость в правой ноге и одновремен- но чувство сдавления в правой половине грудной клетки («как корсет»). Она не могла читать, так как буквы «танцевали» перед глазами, родители заметили, что глазные яблоки подергивались в разные стороны. К тому же появилось чувство неловкости в правой руке, и Ирине было трудно поднести чашку ко рту, чтобы не расплескать чай.
Если анализировать историю болезни Ирины, то можно сказать, что у 20-лет- ней девушки заболевание началось с неврита зрительного нерва (2.14 Что такое неврит зрительного нерва?), что проявилось расплывчатостью изображения. Че- рез год наступило второе обострение с явлениями головокружения и наруше- нием равновесия. К тому же появился симптом Лермитта, который с высокой степенью достоверности говорит о развитии РС — чувство «пробегания» элек- трического тока вдоль позвоночника при наклоне головы вперед (2.8 Что это за ощущение «электрического тока» в позвоночнике?). Затем это чувство сдавления груди, свидетельствующее о появлении свежего очага в грудном отделе спинного мозга. К тому же появились «танцующие» глаза (нистагм) и неловкость в правой руке (атаксия). На томограммах (МРТ) выявлено несколько маленьких белых об- разований, а в спинномозговой жидкости — олигоклональные иммуноглобули- ны. Кроме того, обследование показало замедление прохождения нервного им- пульса по правому глазному нерву.
В данном случае диагноз соответствует всем пяти названным выше критери- ям: «пестрая симптоматика» с рядом характерных симптомов, течение болезни

с обострениями и периодом полного восстановления в течение нескольких не- дель, выявление типичных очагов на томограмме и изменений в спинномозговой жидкости. В дополнение к этому отмечается замедление прохождения нервного импульса по правому глазному нерву.
Существует практическое правило: наличие более чем трех диагностических критериев достоверно свидетельствует о наличии РС, трех — указывает на воз- можность заболевания, меньше трех — вопрос остается открытым.
В любом случае при подозрении на РС пациенту предстоит пройти тщатель- ное обследование.
Этапы диагностики рассеянного склероза включают в себя:
⦁ Подтверждение диагноза (предположение о возможности рассеянного склероза, проведение дополнительных методов исследования и дифференциаль- ная диагностика).
⦁ Определение типа течения заболевания.
⦁ Определение стадии заболевания.
⦁ Определение степени поражения функциональных систем и степени инва- лидизации пациента.
Никогда ни больной, ни родственник не должны пытаться самостоятельно ставить диагноз. Это дело опытного врача-невролога, которое осуществляется в соответствии с международно принятыми критериями, в настоящее время — это критерии МакДональда в модификации 2005 года (в пересмотре 2010 г.). Есть более 120 заболеваний, похожих на РС, их надо исключать при проведении диф- ференциальной диагностики.
Поскольку до сегодняшнего дня в практическом здравоохранении пользуют- ся рядом других критериев диагностики, остановимся на некоторых из них.

После обследования мне сказали, что на основании критериев Шумахера мне нельзя точно поставить диагноз и я нуждаюсь в дополнительном обследовании. Почему?
Нет необходимости никого убеждать, что своевременно поставить диагноз РС насколько важно, настолько и сложно. Не всегда представляется возможность получить убедительные данные о наличии этого заболевания. Именно поэтому появились термины, характеризующие болезнь — «достоверный», «возможный»,
«вероятный».
Распространенными являются клинические диагностические критерии до- стоверного рассеянного склероза по Г. Шумахеру, 1965 г.:
⦁ Наличие объективных свидетельств поражения нервной системы.
⦁ На основании данных неврологического осмотра или анамнеза должны быть выявлены признаки по крайней мере двух раздельно расположенных очагов.
⦁ Неврологические симптомы должны свидетельствовать о преимуществен- ном поражении белого вещества головного и спинного мозга.
⦁ Клинические симптомы должны иметь преходящий характер, соответствуя одному из следующих требований:
а) должно быть два или более эпизодов ухудшения, разделенных периодом не менее 1 месяца и продолжительностью не менее 24 ч.;
б) должно быть медленное, постепенное прогрессирование процесса на про- тяжении по крайней мере 6 месяцев.
⦁ Заболевание начинается в возрасте от 10 до 50 лет.
⦁
⦁ Имеющиеся неврологические нарушения не могут быть более адекватно объяснены другим патологическим процессом, поэтому такое заключение дол- жен сделать врач, компетентный в клинической неврологии.
Заметим, что при «вероятном» РС, то есть для диагностики клинически слож- ных, вызывающих сомнение случаев необходимо детальное обследование боль- ного с привлечением дополнительных методов диагностики, с помощью которых возможно выявление незаметных поражений проводников нервной системы.

Я знаю, что у меня РС уже 5 лет. Недавно я лечилась в одной больнице, где молодой доктор сказал, что согласно критериям Позера у меня «вероятный» РС. Что это значит?
Не всегда есть уверенность в достоверности установленного диагноза на ос- новании лишь анамнеза и клинического обследования даже очень опытными врачами. Критерии Шумахера скорее пригодны там, где нет возможности про- вести необходимые дополнительные исследования. К сожалению, каких-либо специфичных для РС общепринятых лабораторных тестов в настоящее время пока не существует. Сегодня принято считать наиболее информативными мето- дами диагностики магнито-резонансную томографию (МРТ) головного и спин- ного мозга, выявление олигоклональных иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости пациентов, вызванные потенциалы (ВП). В связи с их внедрением в практику появилась необходимость разработать четкие критерии анализа ре- зультатов, что и сделал американский ученый Ч. Позер. Согласно этим критери- ям, учитываются клинические симптомы (обострения), доказательства паракли- нических поражений (очагов) с помощью МРТ и электрофизиологических иссле- дований, а также результаты исследования спинномозговой жидкости (СМЖ): наличие олигоклональных полос или повышенный синтез IgG в СМЖ.

Эти критерии в настоящее время общеприняты и очень важны для научных исследований. На практике они играют несколько меньшую роль, так как неред-

ко диагнозы устанавливаются не согласно определенных схем, а на основании опыта и интуиции врачей.
Так на что нужно опираться при установлении диагноза: на имеющиеся кри- терии или свой опыт? Это зависит как от опыта врача, так и от технических воз- можностей лечебного учреждения. Поэтому нередко седой врач говорит пациен- ту, что он уверен в диагнозе РС, а юный врач, недавно завершивший обучение, делает выводы, согласуясь с критериями Позера.

Я собираюсь обследоваться в специализированном центре. Пациенты расска- зывают, что там пользуются критериями МакДоналда, которые точнее других позволяют установить диагноз. Это верно?
В настоящее время, действительно, широко внедряются в практику критерии McDonald модификации 2005 года (в пересмотре 2010 г.), в основе которых ле- жит доказательство распространения патологического процесса в пространстве и времени (по данным клиники или МРТ):
распространение в пространстве:
Клинические признаки: наличие двух и более клинических очагов поражения. По данным МРТ выявляют очаги в спинном или головном мозге. распространение во времени:
Клинические признаки — повторное обострение, при этом клинические про- явления обострения должны быть не менее 24 часов, интервал между клиниче- скими атаками должен быть не менее 1 месяца.
По данным МРТ на повторных снимках, сделанных не менее чем через 3 ме- сяца после первой атаки, выявляется накопление контраста в новом месте или появляются новые T2-очаги на МРТ, сделанных свыше 30 дней после атаки.
Следует отметить, что диагноз РС ставится методом исключения при отсут- ствии других (лучших) объяснений симптоматики. В клинической практике рас- сматривается несколько диагностических вариантов, но это уже дело специалистов. Достоверный рс ставится при выполнении всех критериев и отсутствии луч-
шего объяснения клинических симптомов.
В 2010 году было предложено пересмотреть критерии McDonald, которые по- сле проведения дифференциальной диагностики можно использовать в специ- ализированных центрах РС.

Для чего существует еще одна оценочная шкала?
В настоящее время для клинической оценки проводящих систем в мире ис- пользуется шкала, составленная J. Kurtzke (шкала FS — Functional Systems). Шка- ла Куртцке позволяет оценить в баллах тяжесть неврологических нарушений. Она состоит из двух частей — семи шкал оценки тяжести нарушений определен- ных функций и общей шкалы оценки инвалидности. Это универсальная шка- ла, используемая в первую очередь при проведении клинических исследований. Сейчас она считается уже недостаточной, так как не учитывает многие другие нарушенные функции, например когнитивные нарушения. Поэтому все чаще ис- пользуют другую шкалу — MSFS (шкалу функциональных систем).

Как считают специалисты, имеющиеся различия в частоте ряда патологиче- ских проявлений РС, вероятнее всего, связаны с различными подходами к оцен- ке нормы и патологии и/или определенным клиническим своеобразием прояв- лений РС, возможно из-за этнических особенностей, отличия методов лечения и социально-экономических условий жизни.

У меня был неврит зрительного нерва справа и больше никаких обострений. Радиолог говорит, что на томограммах есть пара типичных для РС очагов. Мне говорят, что этого достаточно для постановки диагноза. Это верно?
Если следовать строго критериям Позера, то можно говорить о «вероятном» РС (одно обострение с достаточно выраженным симптомом и типичный очаг при МРТ). И все же нельзя делать скоропалительные заключения.
«Пара очагов» и оптический неврит еще не есть рассеянный склероз, ибо воз- можны варианты — сосудистый процесс, коллагеноз, болезнь Лебера и т.д. Толь- ко детальный анализ в условиях специализированного центра позволит прийти к окончательному диагнозу.

У меня большая слабость в правой ноге больше недели. Когда мой врач проверял рефлексы, они были более выражены на правой ноге, чем на левой. Почему рефлек- сы на слабой ноге оказались сильнее?
Это обычный вопрос, который интересует многих пациентов. Для его объ- яснения обратимся к важнейшему неврологическому закону, который гласит: чтобы приказ от коры головного мозга достиг мышцы, он должен пройти два моторных нейрона (нервные клетки с отростками). Если поражается нейрон, расположенный в ЦНС (центральный нейрон), то возникает спастический па- ралич с повышенными рефлексами, а при распространении процесса на пери- ферический нейрон выявляют «вялые» параличи со снижением или отсутствием рефлексов. При РС очаг всегда расположен в ЦНС, что и предопределяет спасти- ческий паралич.

Когда мне поставили диагноз РС, у меня нашли несколько малых очагов в спинном мозге и большой в голове. Тогда мои проблемы полностью были связаны с хождением: «обваливалось» правое колено. Беспокоили также ободообразные боли в области талии справа. При обследовании выявлены признаки неврита зритель- ного нерва, но я этого не знала. Могу ли я на основании очагов, выявленных у меня, многие из которых были мало активны, сказать, что РС у меня уже давно? Такое ощущение, что первая атака была, когда мне было 13 лет.
Это очень важный вопрос: выяснить, когда же точно началось заболевание. Скажем так: болезнь наверняка начинается не с момента установления диагноза. Ведь нередко пациент начинает анализировать свое прошлое и вспоминает, что когда-то (допустим, 10 лет назад) у него были какие-то преходящие нарушения зрения, что можно теперь смело считать за первую атаку болезни. Впрочем, это не всегда убеждает. По результатам МРТ не скажешь, появились очаги пару лет или несколько месяцев тому назад. Интересен взгляд о начале заболевания как следствии заражения вирусом, приведшим позже к болезни.
Начало РС удается установить далеко не всегда. Это своеобразный повод за- метить, что МРТ не является надежным прогностическим признаком. Важным критерием является образование очагов в течение года. Упрощенно говоря, когда ставится диагноз РС и находят два или три маленьких очага в головном мозге, делают предположение, что это, вероятно, будет «легкий» РС. Если же уже при первом обострении находят дюжину очагов, опасаются тяжелого течения забо- левания. В то же время в данном случае РС мог существовать 10 лет, но был или не замечен, или очаги находились в «немых» участках мозга. В этом случае рас- суждения о времени появления очагов могут быть ошибочны.

Вот уже два года у меня нарастающие нарушения равновесия, а недавно по- явилась необходимость во вспомогательных средствах при ходьбе. Обследование не выявило характерных для РС данных, но мой врач сказал, что и так бывает, когда человек имеет РС. В лечебнице меня убеждают, что это не РС, а какие-то другие нарушения. Что же это такое?
Молодые врачи порой склонны некоторые заболевания, не укладывающиеся в рамки их познания, списывать на психические нарушения. Вероятно, они на- деются, что и тяжелые заболевания можно вылечить с помощью психотерапии. Порой это просто подается в качестве желаемого для пациента.
Несомненно, встречаются случаи, когда параличи и нарушения равновесия вызываются психическими факторами. Но, когда речь идет о РС, следует под- ходить к этим случаям очень серьезно, используя все технические возможности и консультацию опытного невролога, чтобы избежать ошибочного диагноза.

Иногда мне кажется, что диагноз РС поставлен мне ошибочно. С какими бо- лезнями обычно следует дифференцировать РС?
Несмотря на то, что сегодня поставить диагноз РС значительно легче, чем 30 лет назад, все же это во многом зависит от опытности специалистов. Какие диагнозы можно поставить ошибочно?
⦁ Изолированный неврит глазного нерва можно приписать РС (см. 2.16 Всег- да ли изменения в глазу являются симптомом РС?).
⦁ Имитировать картину первично-прогрессирующего РС могут грыжа меж- позвоночного диска в шейном отделе позвоночника и опухоль спинного мозга. Ведущим симптомом грыжи является боль, «прострел» в руки. В редких случаях, когда грыжа сдавливает не сбоку нервный ствол, а спинной мозг, возможны спа-

стические параличи обеих ног, что характерно и для прогрессирующих стадий РС. В таких случаях говорят о хронической шейной миелопатии.
⦁ Ошибочно можно выставить диагноз РС при «ювенильном» (юношеском) инсульте (кровоизлиянии в мозг), отличительными особенностями которого яв- ляются внезапное начало, в отличие от обострения, развивающегося в течение нескольких часов, а также результаты МРТ.
⦁ «Синдром карпального канала» может вызвать зудящие парестезии пальцев и привести к подозрению на РС. У молодых людей, которые просыпаются порой от неприятного зуда в пальцах и вынуждены трясти руками, чтобы избавиться от них, нет никакого РС, но есть вышеназванное заболевание кисти. Это связано с тем, что нерв, иннервирующий три пальца со стороны большого, сдавливается в локтевой впадине в узком костном канале.
⦁ В очень редких случаях трактовка неврологических симптомов боррелиоза
может привести к установлению диагноза РС (6.11 РС и укус клеща — у меня боррелиоз?).
Нельзя сказать, что это весь перечень заболеваний, которые могут ввести в заблуждение специалистов. Сюда можно добавить опухоль мозга, сифилис ЦНС, воспаление кровеносных сосудов, множественный инсульт, гиповита- минозы, системную красную волчанку или инфекционное заболевание мозга, фуникулярный миелоз, комбинированный склероз (поражение задних и боко- вых столбов спинного мозга), сирингомиелию и др. Иногда нарушения, свя- занные с сильным стрессом, также ошибочно принимают за симптомы РС. Но это все теоретические рассуждения, ибо на практике подобные ошибки случа- ются редко.
Как уже отмечалось, нередко поставить диагноз РС представляет непростую задачу. Недавние исследования показали, что затруднения в диагностике могут возникать у людей, имеющих ожирение и такие сосудистые проблемы, как по- вышенное артериальное давление или высокий уровень холестерина. Сложность заключается в том, что эти заболевания могут маскировать симптомы нового за- болевания. Кроме того, в дальнейшем у таких пациентов вопросы лечения РС требуют дополнительного внимания.

Прошлой осенью у меня установлен диагноз РС. Где-то за три месяца до этого меня укусил клещ. Может быть, у меня вовсе не РС, а боррелиоз?
В 80-х годах было открыто новое заболевание — боррелиоз, которое вы- зывается спиралевидной бактерией, одним из видов трепонем — боррелиями бургдорфери. Переносчиком заболевания являются клещи. В типичных случа- ях спустя несколько дней или недель после укуса возникает покраснение кожи в этом месте, которое растекается, как чернильная клякса на промокатель- ной бумаге, и в конечном итоге блекнет посередине. Через несколько недель в инфицированном месте появляются сильные боли. В острой стадии трудно спутать это заболевание с РС. А вот существует его хроническая форма, про- текающая с приступами, которая иногда может симулировать РС. Однако это случается редко, и применение известных диагностических методик позволяет уточнить диагноз.

Я не совсем уверена в том, что у меня РС, и хотела бы узнать мнение еще од- ного специалиста, хотя вроде бы довольна своим врачом.

Вполне рациональное желание, особенно если речь идет о таком серьезном заболевании. Мы полагаем, что каждый человек имеет на это право и может вос- пользоваться им, если имеет возможность.

Если стоит вопрос о том, есть у человека РС или нет, не лучше ли обратить- ся в серьезную клинику?
Известно, что существует старая система здравоохранения со своими закона- ми и порядками. Но когда вопрос стоит о таком заболевании, как РС, следует ис- кать возможность попасть в клинику, обладающую широкими диагностически- ми и лечебными возможностями, при этом мы не умаляем профессиональных знаний врачей лечебных учреждений любого уровня. Есть надежда, что со вре- менем в каждом регионе будет специализированное лечебное учреждение (или отделение) или центр, занимающийся вопросами РС.

Что сделать, чтобы как можно раньше диагностировать РС?
Многих волнует этот вопрос. Кстати, может быть, и не стоит спешить? А вдруг это будет всего одна атака болезни, но она испортит жизнь молодому человеку, над которым всегда висит диагноз? Нет, нет, бесспорно, так не стоит думать. По- чему? Тому есть две причины.
⦁ Многие люди чувствуют, что с ними что-то не так. Часто это летучие симп- томы, о которых и говорить не стоит. Некоторые в тайне постоянно следят за собой, боясь, что их назовут ипохондриками. Но лучше все же узнать правду о своем здоровье.
⦁ Благодаря современным диагностическим возможностям реально выявить легкие формы течения РС, на которые можно повлиять изменением образа жизни. Пример: У 17-летней Ирины М. незадолго до выпускных экзаменов в школе развился неврит зрительного нерва. О том, что есть подозрение на РС, ей не ска- зали. Поскольку она была прекрасной легкоатлеткой, Ирина решила уйти в про- фессиональный спорт. На предолимпийских отборочных соревнованиях ей стало плохо на дистанции. Спустя несколько недель поставлен диагноз РС.
Кто знает, возможно, что она не стала бы заниматься серьезно спортом, зная о подозрении на РС, но ее лишили важной информации. Надо отметить, что до сегодняшнего дня у специалистов нет единого мнения о необходимости, а точ- нее, об эффективности лечения, начатого на ранних стадиях заболевания. Но не- которые отечественные ученые уверены, что только ранняя постановка диагноза и назначение соответствующего обоснованного лечения способно обеспечить хороший прогноз для пациента и снизить вероятность развития инвалидности.

Я давно болею системным заболеванием, а недавно мне выставили диагноз РС. Врач считает, что у меня давно это заболевание.
Мы вновь возвращаемся к проблеме диагностики РС. Действительно, наличие у пациентов хронических заболеваний часто затрудняет постановку диагноза РС. Чтобы не быть голословными, приведем результаты интересного исследования. Ученые пришли к выводу, что врачи, наблюдающие пациентов с различными хроническими заболеваниями, склонны нередко любые неврологические нару- шения списывать на ухудшение состояния и прогрессирование уже известной болезни. Напомним, что эти нарушения могут быть первыми симптомами других заболеваний, в том числе и РС. В исследовании, продолжающемся два года, приняли участие 9000 пациентов с диагнозом РС. В среднем временной интер- вал от первых проявлений заболевания до постановки диагноза составил 7 лет. Важным является тот факт, что до 1981 года этот показатель составлял 10,6 лет, а после 1999 года сократился до 1,12 года. Среди пациентов до 25 лет период вре- мени от появления первых симптомов до постановки диагноза составил 10 лет, для 25–40 лет — от 2 до 5 лет, для пациентов старше 40 лет — 0,5 до 2 лет. Чтобы определить, насколько сопутствующие заболевания влияют на степень инвалид- ности, ученые исследовали 2400 пациентов. В результате оказалось, что чем боль- ше хронических заболеваний имел пациент, тем тяжелее было его состояние при постановке диагноза РС. Авторы исследования полагают, что основная причина этого — неоправданные задержки в диагностике и недостаточное внимание вра- чей к неврологическим нарушениям у пациентов.

В литературе чаще всего упоминают такие исследования, как МРТ, спинномоз- говую пункцию, вызванные зрительные потенциалы. Вероятно, их диапазон шире? Мы уже достаточно часто вспоминали основные методы обследования при РС. Безусловно, ученые ищут возможность разработать эффективные тесты,
позволяющие на ранних стадиях поставить достоверный диагноз. Так как РС является аллергическо-воспалительным заболеванием с многоочаговым пора- жением нервной системы, то целью этих мероприятий является подтверждение характерных для него изменений. В связи с этим исследование спинномозговой жидкости и оценка иммунного статуса позволяют выявить воспалительные из-
менения и аутоиммунные реакции, а при помощи электрофизиологических и рентгенологических исследований ведутся поиски характерных для РС очагов
поражения. Естественно, спектр исследований зависит как от технической осна- щенности, так и от общепринятых стандартов обследования.
Приведем примерный перечень диагностических исследований с помощью технических средств:
Выявление нейроаллергических воспалительных процессов
исследование спинномозговой жидкости:
⦁ повышенное число активных лимфоцитов, наличие клеток плазмы;
⦁ образование в нервной системе иммуноглобулинов IgG;
⦁ скопление олигоклональных антител;
⦁ действие антител на основной белок миелина.
иммунологические исследования крови:
⦁ наличие миелин-реактивных Т-лимфоцитов;
⦁ изменения в соотношении клеток-помощников и клеток-супрессоров. Выявление склеротических бляшек в центральной нервной системе Электрофизиологические исследования:
⦁ вызванные зрительные потенциалы;
⦁ вызванные слуховые потенциалы;
⦁ вызванные соматосенсорные потенциалы;
⦁ корковая магнитная стимуляция;
⦁ электроокулография;
⦁ стабилография;
рентгенологические исследования:
⦁ компьютерная томография;
⦁ ядерно-магниторезонансная томография (ЯМРТ).

Понимаю, что возможности больниц разные, но ведь есть же обязательный перечень обследований при подозрении на РС?
На этот вопрос можно ответить с полной уверенностью. Согласно уже упомя- нутому Протоколу ведения больных «Рассеянный склероз» диагноз рассеянного склероза устанавливается на основании:
⦁ соответствующих клинических проявлений, свидетельствующих о развитии очагов поражения в разное время в различных отделах центральной нервной системы;
⦁ наличия не менее 2 эпизодов острого развития неврологической симптома- тики длительностью не менее 24 ч. и с интервалом между ними не менее 1 месяца; при этом ремиссия не обязательна;
⦁ неуклонного прогрессирования неврологических нарушений с самого нача- ла заболевания в течение не менее 1 года при первично-прогрессирующей форме;
⦁ исключения всех других неврологических заболеваний, имеющих сходную клиническую картину.
Особо подчеркивается, что диагноз РС может быть выставлен только врачом- неврологом. В случае отсутствия одного из первых двух критериев необходимо использование данных дополнительных исследований: магниторезонансной то- мографии, исследования зрительных вызванных потенциалов и спинномозговой жидкости.
Как видите, существуют совершенно четкие критерии, необходимые для по- становки данного диагноза.
В настоящее время выработаны «Критерии диагноза (минимизированный вариант)»:
⦁ Молодой возраст начала заболевания.
⦁ Многоочаговость поражения центральной нервной системы (в основном это сочетание пирамидных и мозжечковых нарушений с тазовыми расстройствами).
⦁ Прогредиентно-ремиттирующее течение.
⦁ Выявление очагов демиелинизации на МРТ головного мозга.
⦁ Иммунологически выявляемая сенсибилизация к основному белку миелина. Как отмечают отечественные ученые, они достаточны для постановки диа- гноза болезни, но не диагноза пациента. Поэтому разработана система диа- гностики различных нарушений, установления причинно-следственных отно- шений, что играет определяющую роль в назначении и контроле проводимых терапевтических мероприятий. Заметим, что в настоящее время практически повсеместно диагностика заболевания осуществляется на основании критериев
МакДональда.

Моего мужа обследовали, но врач сомневается в диагнозе. Какие обычно для этого причины?
При диагностике РС далеко не всегда диагноз становится ясен сразу. Обычно сомневаются в диагнозе, если:
⦁ пациент жалуется на утомляемость и слабость и не выявляется объектив- ной неврологической симптоматики;
⦁ определяется один очаг поражения (особенно при локализации в задней
черепной ямке ввиду возможности наличия опухоли или изменения в сосудах в этих участках);
⦁
⦁ спинальная симптоматика прогрессирует с самого начала у пациента моло- же 35 лет без нарушения функции тазовых органов, при этом терапия кортико- стероидами может давать положительный эффект;
⦁ имеются атипичные симптомы: значительная ранняя деменция, нарушен- ный уровень сознания, лихорадка, выпадение полей зрения, за исключением ско- томы, остро возникшие гемипарез или глухота, наличие афазии и экстрапира- мидных нарушений, когда ведущим симптомом является боль.

Раньше считали, что лучшим диагностическим методом является компью- терная томография. Почему сейчас отдается предпочтение МРТ?
Магниторезонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга явля- ется наиболее информативным методом выявления очагов демиелинизации. Ее чувствительность в выявлении очагов в белом веществе мозга превышает раз- решающую способность компьютерной томографии в 10 раз. МРТ — это диагно- стический метод, позволяющий получать очень четкие изображения тканей и ор- ганов без использования рентгеновских лучей. Для получения этих изображений используются большой магнит, радиоволны и компьютер. В ходе исследования электрически заряженные частицы в условиях сильного магнитного поля по- сылаются в одном направлении в клетки органов больного. При этом они испу- скают электрический импульс. Второй импульс возникает при отключении маг- нитного поля, когда частицы возвращаются в исходное состояние. Оба импульса улавливаются принимающей катушкой и подаются в компьютер, где формирует- ся изображение органа. Напомним, что здесь используются не лучи, а только маг- нитное поле. Таким путем получают детальное изображение «срезов» головного и спинного мозга, показывающих большинство очагов поражения.
Этот безвредный метод диагностики основан на том, что из-за особенностей белково-липидного строения миелиновой оболочки вода располагается в опре- деленном порядке между ее слоями. Этот порядок нарушается при демиелини- зации, когда высвобождается часть воды. А так как вода имеет более длительное время релаксации в магнитном поле, участки демиелинизации выявляются как участки пониженной плотности в режиме Т1 и как участки повышенной плот- ности на Т2-взвешенных изображениях.
При МРТ оценивают наличие очагов, определенные этапы в эволюции оча- гов, характерное топографическое распределение очагов. Другими словами, этот метод исследования показывает размер, количество и расположение очагов, что в сочетании с историей заболевания и данными неврологического осмотра обыч- но является достаточным для подтверждения диагноза РС.
Зачастую исследования протонной плотности в обоих режимах оказываются недостаточно информативными для постановки диагноза. В связи с этим в прак- тику были внедрены контрастные вещества. Примером может послужить магне- вист (препарат на основе гадолиния), с помощью которого часть очагов демиели- низации накапливает контраст. Применение контрастирования способствует вы- явлению мелких очагов демиелинизации, невидимых при бесконтрастной МРТ.
Кроме того, накопление контраста позволяет определить степень активно- сти патологического процесса. Появление белого кольца вокруг старого очага в Т2-взвешенном режиме за счет накопления контраста свидетельствует об обо- стрении процесса. Таким образом, применение гадолиния позволяет проводить дифференциальную диагностику между очагами активного воспаления, очагами в стадии затухающего обострения и хроническими неактивными очагами. Мно- гие авторы считают, что процесс можно отнести к активному, если при динами- ческом контроле отмечается появление новых бляшек, реактивация старых по- ражений, увеличение размеров поражений (на 70% при первоначальном размере бляшки до 1 см и на 10% при большем первоначальном объеме).
Следует отметить, что динамический контроль далеко не всегда позволяет однозначно оценить активность заболевания в связи с наблюдаемой пестрой картиной: одни бляшки исчезают, другие появляются, зоны поражения увели- чиваются и уменьшаются в размерах одновременно. Очаги демиелинизации, расположенные перивентрикулярно (вдоль боковых желудочков) и в глубоких отделах вещества мозга выявляются при клинически определенном диагнозе РС в 87–95% случаев.
Во время выполнения МРТ человек лежит на специальном столе, который перемещается внутри большой трубы, являющейся составной частью механиз- ма, содержащего особый магнит. Врач, проводящий исследование, находится в отдельной комнате, откуда и управляет томографом, но при этом может видеть больного через большое окно. Предусмотрена и обратная связь пациента с со- трудниками центра.
Несколько практических вопросов. Идя на исследование, по возможности следует оставить дома некоторые личные вещи (часы, кредитные карты с магнит- ной полосой, ювелирные украшения). Многих, идущих на обследование впервые, интересует, что происходит во время исследования. После начала сканирования слышен приглушенный, меняющий свой ритм стук. Других необычных ощущений обследуемый не испытывает. Иногда можно услышать вопрос: причиняет ли вред сильное магнитное поле? Ученые уверяют, что это беспочвенная озабоченность. До сих пор нет никаких данных о его вредном воздействии при использовании МРТ.
Заметим, что широкое применение магниторезонансной томографии приве- ло к революции в диагностике рассеянного склероза. Благодаря МРТ стало воз- можным определение атрофии мозговой паренхимы, которая, возможно, явля- ется результатом гибели миелина и аксонов. Немало работ, посвященных этому методу диагностики, представлены отечественными авторами, в том числе и об отличительных особенностях картины МРТ в детском возрасте.
Важно также, что МРТ успешно применяется для мониторинга эффективно- сти современной патогенетической терапии РС. Так, например, у больных, полу- чавших бетаферон, был отмечен положительный клинический эффект, который подтверждался на МРТ сокращением размеров зон демиелинизации на 6%, а так- же активности процесса в среднем на 75%. При использовании для терапии РС авонекса или ребифа положительный эффект на МРТ был отмечен в виде умень- шения активных очагов на 40% и общего объема поражения на 50%. При приме- нении копаксона обнаружили снижение скорости образования очагов и умень- шение объема поражения мозга.
Следует особо подчеркнуть, что МРТ может служить эффективным методом диагностики только при соблюдении определенных условий, известных специ- алистам, которые подчеркивают достоинства МРТ: быстрая диагностика РС с выявлением асимптомных очагов, отсутствие побочных эффектов, высокая чувствительность, контрастирование мягких тканей, возможность исследования в различных плоскостях, объективный анализ процессов, происходящих в мозге. К недостаткам исследования относят: длительность процедуры, невозмож- ность применения у больных с клаустрофобией (страхом замкнутых или тесных пространств), высокая стоимость исследования. В настоящее время созданы аппараты с разомкнутой сферой «трубы», что расширяет возможности исследования.

Что видит врач на томограммах?
Мы уже касались этого вопроса (3.7 Как выглядят очаги РС?), но в данном случае поговорим о других тонкостях. Итак, МРТ считается наилучшим методом выявления признаков РС. Типичными находками при РС являются кругловатые или овальные белые пятна, рассеянные в белом веществе головного мозга. Очаги имеют обычно излюбленные места — вдоль боковых желудочков (перивентрику- лярно), в мозолистом теле, но могут также быть выявлены в стволе мозга, моз- жечке или в спинном мозге. С помощью специальной техники удается выделить ликвор (мозговую жидкость), которая выглядит на снимках темными участками. Большинство очагов (бляшек) имеет светлую окраску, но некоторые — черную (см. 3.19 Что означают «черные дыры»?). Очаги демиелинизации («бляшки») вы- являются с помощью особых технических приемов (Т2 и Т1-режимы). Они име- ют характерную форму и локализацию. Размеры очагов, как правило, составляют от 2 мм до 2 см. Изредка за счет слияния и отека возможно образование очень крупных очагов до 8 см, требующих дифференциальной диагностики с опухоля- ми. Свежие очаги имеют неровный, нечеткий контур.
Необходимо отметить, что картина МРТ, взятая изолированно, не является абсолютным критерием в постановке диагноза РС. В связи с этим рядом иссле- дователей были разработаны критерии достоверности диагностики рассеянно- го склероза по данным МРТ, которые долгое время являлись общепринятыми. В 2001 году международная экспертная группа рекомендовала новые диагности- ческие критерии РС, которые используются в настоящее время специалистами. В дальнейшем они были усовершенствованы.

Сегодня мне делали МРТ. Я представлял это хуже. Врач-рентгенолог показал мне снимки, где в середине головного мозга возле желудочков располагалось пять пятен. Он полагает, что это может быть РС, но надо исключить и другие забо- левания. Это меня смущает, ибо читала, что такие пятна практически всегда являются признаком РС.
Да, бывают такие убедительные снимки, что о других заболеваниях и речи не идет. Тогда диагноз РС выставляется с большой точностью. Но так бывает лишь в трети случаев, в другой трети — эти белые пятна позволяют подозревать РС, а в оставшихся случаях — эти очаги нетипичны. Радиолог в таких случаях пишет: «Очаг гиперинтенсивного сигнала не типичен для РС, но похож на него. Следует дифференцировать с сосудистыми нарушениями». Действительно, нередко приходится отличать очаги РС от изменений, связанных с нарушением кровообращения при атеросклерозе. Иногда у молодых совершенно здоровых людей можно найти белые нечеткие пятна, обычно расположенные в непривыч- ных для бляшек РС местах. Предполагают, что они связаны с перенесенными в детстве заболеваниями (например, корью). Сходные повреждения могут на- блюдаться также при мигренозных головных болях или повышенном артери- альном давлении. Следует отличать и изменения на томограммах, присущие клещевому боррелиозу (6.11 РС и укус клеща — у меня боррелиоз?), но это случается редко.

В сложных случаях особенно важно оценить всю имеющуюся информацию, включая как анамнез (историю заболевания), так и наблюдаемые симптомы, ре- зультаты других исследований.

Уже пару лет у меня боли в обеих руках и чувство онемения в пальцах. Ор- топед говорит, что это связано с изношенностью позвоночника. Невропатолог исключил «синдром карпального туннеля», сказал также, что РС боли не дает. И все же, возможно, у меня РС?
В этом случае следует срочно сделать МРТ шейного отдела спинного мозга. Подобные жалобы обычно могут быть вызваны двумя причинами: выпадением межпозвоночного диска в шейном отделе или очагом РС в шейном отделе спин- ного мозга. Иногда клинически это очень сложно различить (6.10 Какие возмож- ны ошибочные диагнозы?). Эти два заболевания нередко приходится дифферен- цировать, причем на обычной рентгенограмме уточнить это невозможно. Следу- ет помнить, что хотя боли при РС бывают чаще, чем это обычно представляют, все же они скорее не типичны для РС, посему необходимо найти им правильное объяснение.
Некоторые считают, что при обследовании головы «заодно» можно сделать МРТ и шейного отдела спинного мозга. Но тут ничего не выиграешь, так как об- следование делается поочередно и затрачивается времени в два раза больше, кро- ме того, это не рационально.
Ученые считают, что МРТ спинного мозга обладает высокой специфично- стью и позволяет диагностировать РС более чем в 90% случаев. Отмечено, что при сравнении результатов МРТ головного и спинного мозга у пациентов старше 50 лет МРТ спинного мозга позволяет более точно диагностировать РС, так как исключает варианты возрастных изменений и изменений, связанных с повыше- нием давления.

Мне должны делать МРТ. Обязательно нужно применять контраст или без него можно все узнать? У меня аллергия, и я боюсь всех неизвестных средств.
В принципе исследование делают как с контрастом, так и без него. Только вве- дение препаратов гадолиниума (магневист и др.) позволяет использовать повы- шенную проницаемость гематоэнцефалического барьера в зоне активного вос- паления для накопления контраста в очагах демиелинизации. Это позволяет от- личать свежие очаги от старых. Некоторые авторы считают, что в случаях повы- шенного риска вполне можно обойтись без введения контраста. Но большинство специалистов высказываются за применение МРТ с контрастированием, что позволяет изучить активность патологического процесса, особенно при исполь- зовании этого метода в динамике у одного и того же больного. Если говорить объективно, то для использования контраста имеется серьезное обоснование:
⦁ во-первых, контраст иногда накапливается в старых очагах, которые никак не изменялись на Т2-неконтрастных изображениях, что приводит к увеличению числа определяемых «активных» очагов на 10%;
⦁ во-вторых, накопление контраста иногда наблюдается в очагах, локализую- щихся в коре и подкорковом сером веществе, где они обычно не видны на стан- дартных Т2-изображениях, так как кора обладает более длительным Т2;
⦁ в-третьих, контрастирование часто повышает возможность обнаружения мелких сомнительных на Т2 очагов.

Заметим, что двойная доза увеличивает выявление «активных» очагов в 1,5–2 раза.

Четыре месяца назад у меня был неврит глазного нерва, а вот уже неделю у меня «электрические» ощущения в шее при наклонах головы. МРТ уже исследо- вание ликвора изменений не нашли. Я могу надеяться, что у меня нет РС?
Вряд ли. Как раз на ранних стадиях заболевания эти исследования ставят врачей в сложное положение. Есть правило: чем свежее очаг, тем скорее указан- ные исследования дают отрицательный результат. В данном конкретном случае следует срочно сделать МРТ шейного отдела спинного мозга. Маловероятно, что человек с такими симптомами (вспомним симптом Лермитта) не имеет очага в этой области.
Известно, что нормальная картина МРТ не исключает полностью диагноз рас- сеянного склероза. Около 5% пациентов, которым диагноз рассеянного склероза был установлен на основе других критериев, не имеют МРТ-признаков очаговых изменений мозга, то есть у них могут быть изменения в тканях спинного или го- ловного мозга, не обнаруживаемые с помощью МРТ. Напомним, что обычно это бывает в дебюте заболевания.

На днях я была у своего невролога, которая рекомендовала сделать контроль- ную МРТ. Последнее исследование было 3 года назад. Я попросила отсрочку, т.к. очень боюсь эту «трубу». Действительно ли необходимо сделать контрольное исследование?
Подавляющее большинство специалистов считает необходимым делать регу- лярные контрольные обследования, хотя на первый взгляд важнее клиническое состояние пациента. Существуют две ситуации, когда контроль обязателен.
⦁ У пациента РС в течение 5 лет. В начале было две атаки болезни, затем 4 года ремиссия. Сейчас вновь обострение, и невролог назначил бетаферон. Здесь МРТ имеет большое значение для решения вопроса о лечении. Если на снимках видно, что спустя 5 лет появились новые очаги, следует назначить им- муномодулирующую терапию. Если изменений по сравнению с прошлым ис- следованием нет, но было четкое обострение, следует обсудить вопрос о назна- чении интерферонов.
⦁ При длительном заболевании и ухудшении состояния в связи с выражен- ным «синдромом усталости» и нарушением концентрации нередко стоит вопрос об инвалидности. Здесь необходимо в документах указать объективные данные. На практике пациенту с РС проводить МРТ приходится многократно. Это необходимо для того, чтобы следить за тем, как ведет себя заболевание. Ведь очень важно знать, появились ли новые очаги, какова степень активности им- муновоспалительного процесса. Контрольная МРТ позволяет отслеживать результат лечения.

Сегодня мой невролог рассказал о результатах последнего обследования. По сравнению с предыдущим, два года назад, исследованием два очага исчезли. Как это может быть?
Очаги РС не исчезают. Просто их не всегда четко видно (или специалисты разные). Есть две причины видимого исчезновения бляшек.

⦁ Свежий даже маленький очаг выглядит значительно больше, чем в действи- тельности (см. 3.8 Почему вокруг очагов бывает отек?). Этот «раздутый» очаг выглядит так на первых томограммах, а затем образуется рубец, который вполне может быть незаметным.
⦁ Послойные снимки МРТ имеют толщину около 5 мм. Если маленький очаг попадает в слой, он виден четко. При следующем исследовании он может оказать- ся между слоями, к тому же при каждом новом исследовании эти слои смещаются. Можно говорить о теоретической возможности полного исчезновения бляш- ки, в которой процесс ремиелинизации прошел чрезвычайно хорошо, но это
пока недоказуемо.

Я слышала, что между снимками МРТ и клиническими находками существу- ет большое различие. Мне это не понятно, ведь симптомы следуют за появлени- ем очагов?
В прежние времена дейcтвительно все симптомы увязывали с возникнове- нием очагов. Но это далеко не так. Ведь у некоторых бывает достаточно много бляшек в головном мозге, а они чувствуют себя вполне хорошо и практически не имеют жалоб, а у других при наличии всего пары очагов возможны выражен- ные признаки инвалидности.
И все-таки имеются три причины для такого клинико-радиологического па- радокса:
⦁ многие очаги не приводят к значительным нарушениям, если располагаются в «немых» участках головного мозга;
⦁ в некоторых очагах процесс ремиелинизации проходит весьма успешно, в других имеются необратимые изменения;
⦁ так как часто начало заболевания остается неизвестным, то нередко проис- ходит ошибочная оценка активности РС или, точнее сказать, процесса конкрет- ного образования очагов.
Существует довольно немного мест в головном мозге, поражение которых приводит к предсказуемым нарушениям. Например, внутренняя капсула — маленький участок мозга в форме бумеранга, куда устремляются веерообраз- но все волокна, идущие от моторных отделов коры головного мозга к пи- рамидным путям. Здесь даже единичный маленький очаг может привести к полному одностороннему параличу. Получается, что стратегически важно различать место расположения очагов. Можно приводить много примеров, некоторые из них уже встречались в книге.
Второй причиной расхождения клинических и радиологических находок яв- ляются различия очагов. Есть очаги, где процесс разрушения прошел весьма мяг- ко, и очаги, которые выглядят опустошенными, как будто туда капнули серной кислотой. И если в первом случае можно говорить о ремиелинизации, то во вто- ром нервные волокна практически гибнут.
И, наконец, третья причина: действительно, далеко не всегда удается выявить начало заболевания РС. Например, РС, который сегодня проявляется невритом глазного нерва, мог начаться и 10 лет назад «немым очагом». В таком случае даже при выявлении 10 очагов нельзя сказать, что речь идет о действительно мощном начале заболевания.
Представленные данные нельзя считать полностью достоверными, некоторые положения весьма спорные, поэтому конкретное состояние следует уточнить у своего врача.

Существуют ли официальные оценки применения МРТ?
Это очень простой вопрос. Ответ на него есть в официальном документе, уже упоминаемом Протоколе ведения больных «Рассеянный склероз». В нем указы- вается, что в настоящее время магниторезонансная томография — ведущий ме- тод подтверждения диагноза рассеянного склероза, однако он не является специ- фичным.
В начале заболевания чувствительность магниторезонансной томографии головного мозга в выявлении очагов составляет 85%; специфичность — 57%; положительная прогностическая значимость нормальной магниторезонанс- ной томографии головного мозга составляет 97%. Чувствительность маг- ниторезонансной томографии спинного мозга составляет 90%, специфич- ность — 98%.
Риск развития рассеянного склероза у больных с изолированным неврологи- ческим синдромом и наличием более двух очагов на магниторезонансной томо- графии возрастает с длительностью наблюдения: 17% — в первые 6 мес., 23% — через 12 мес., 32% — через 18 мес., 38% — через 24 мес.
При первично-прогрессирующем течении РС частота выявляемых патологи-
ческих изменений при магниторезонансной томографии головного и спинного мозга составляет 93,6%.
Нормальная картина магниторезонансной томографии головного мозга при
наличии изменений в спинном мозге встречается в 55%. Диффузные изменения спинного мозга встречаются в 43,8%, очаговые — в 31,2%, диффузные в сочета- нии с очаговыми — в 25% случаев.

Если бы я знала, от чего такой шум при исследовании, возможно, что меньше бы боялась.
Некоторых людей сильный шум тревожит больше тесноты в аппарате. Он свя- зан с включением и выключением электрической цепи. Томограф не причиняет никакой боли, но многие люди считают этот метод диагностики весьма необыч- ным, что может быть связано с некоторой клаустрофобией или шумом при ис- следовании. Любое чувство дискомфорта может быть уменьшено применением какого-либо легкого седативного средства. Будем надеяться, что ученые найдут возможность уменьшить эти помехи.

Я плохо слышу, у меня стоит имплантат. Мне можно делать исследование?
В большинстве случаев при соблюдении соответствующих мер безопасности проведение МРТ не представляет никакого риска для обследуемого.
Согласно официальным данным, это исследование противопоказано при на- личии электрокардиостимулятора, стальных и металлических протезов, имплан- татов, кава-фильтров. У детей младшего возраста процедура проводится после специальной медикаментозной подготовки.
Некоторые ученые, имея значительный опыт в проведении исследования, счи- тают, что его вполне благополучно могут перенести многие из тех, кто перенес операцию на сердце, или те, у кого имеются вживленные медицинские устрой- ства, в том числе:
⦁ искусственные суставы;
⦁ многие виды искусственных клапанов сердца;
⦁ кава-фильтры;
⦁ шунты в головном мозге (при гидроцефалии).
Учитывая официальные данные, этот вопрос требует дальнейшего разреше- ния. Это касается и другой группы пациентов, у кого имеются следующие им- плантаты:
⦁ клипса церебральной аневризмы (металлический зажим на одном из моз- говых сосудов);
⦁ имплантированная инсулиновая помпа (при лечении диабета), помпа для введения анальгетиков (при лечении боли);
⦁ имплантированные нейростимуляторы (ЧЭНС) для лечения болей в спине;
⦁ металлические частицы в глазу или протез глазницы;
⦁ кохлеарный (ушной) имплантат (для лечения тугоухости);
⦁ имплантированные стабилизирующие стержни в области позвоночника.
Ряд ученых рекомендует тщательно обсудить возможность проведения МРТ при наличии беременности, тяжелого заболевания легких (трахеобронхомаля- ции, бронхолегочной дисплазии), гастроэзофагеального (желудочно-пищевод- ного) рефлюкса (распространенного заболевания, вызывающего изжогу), веса тела более 300 кг, непереносимости длительного лежания на спине (30–60 мин.), клаустрофобии (боязни замкнутого или ограниченного пространства).
Как бы то ни было, в подготовительный период следует совместно со специ- алистами обсудить возможность проведения этого обследования, а при необхо- димости осуществить соответствующую подготовку.

Мне сказали, что картина МРТ у меня очень необычная. Что это значит?
Трудно сказать, о чем шла речь в вашем случае, но существуют атипичные из- менения на МРТ:
⦁ опухолевидные (псевдотуморозные) очаги с перифокальным отеком и масс- эффектом (надо искать другие мелкие очаги);
⦁ наличие исключительно мелких очагов до 6 мм;
⦁ вовлечение передних отделов височной доли;
⦁ дополнительные очаги в сером веществе (коре, зрительном бугре);
⦁ очаги в спинном мозге, захватывающие более трех сегментов;
⦁ отсутствие очагов в мозолистом теле.

Какую роль в ЦНС играет спинномозговая жидкость и для чего ее берут на исследование?
Мы уже упоминали об основных функциях, выполняемых спинномозговой жидкостью (СМЖ), но, учитывая ее значение, повторим их в этом разделе (3.3 Для чего нужна спинномозговая жидкость?). Напомним также, что ее еще называ- ют цереброспинальной жидкостью, ликвором. Это жидкая среда, циркулирующая в полостях желудочков головного мозга, спинномозгового канала и субарахнои- дальном (под паутинной оболочкой) пространстве головного и спинного мозга. В ее образовании участвуют сосудистые сплетения, железистые клетки, эпендима, состоящая из клеток, выполняющих в ЦНС разграничительную, опорную и секре- торную функции (форма нейроглии), паутинная оболочка, глия и др. Отток осу- ществляется через венозные сплетения мозга, пазухи твердой мозговой оболочки, периневральные пространства черепно-мозговых и спинномозговых нервов.

Спинномозговая жидкость, являясь своего рода «водяной подушкой», предо- храняет от наружных воздействий головной и спинной мозг, регулирует внутри- черепное давление, обеспечивает постоянство внутренней среды. Кроме того, с ее помощью осуществляется тканевой обмен в центральной нервной системе. Напомним еще раз о гематоэнцефалическом барьере и его важной роли в опи- сываемых процессах. Он образуется за счет густого сплетения клеток сосудов в нервной системе, создавая своего рода барьер, не позволяющий клеткам и рас- творенным веществам поступать из крови в нервную систему и, наоборот, из нервной системы в кровь. Это очень важно, так как образующиеся в нервных тканях многие вещества и клетки можно выявить в спинномозговой жидко- сти, но их не будет в крови. Это относится и к патологическим изменениям при воспалительных процессах в нервной системе. Поэтому при подозрении на РС проводится исследование спинномозговой жидкости, позволяющее определить, имеется ли вообще в том или ином случае воспаление.
У здорового человека спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, ее количество у взрослого — 100–150 мл, а удельный вес 1,006–1,007. В норме реак- ция ликвора слабощелочная. По химическому составу спинномозговая жидкость сходна с сывороткой крови.

Врач считает, что мне необходимо сделать спинномозговую пункцию для уточнения диагноза. А можно обойтись без нее?
С давних времен с диагностической и лечебной целью производят пункцию спинномозгового канала, позволяющую извлечь ликвор для анализа. Мы не бу- дем описывать возможные варианты патологических находок, сосредоточившись на обсуждаемом заболевании. При подозрении на РС спинномозговая (люмбаль- ная) пункция с исследованием СМЖ проводится при отсутствии характерных изменений при магниторезонансной томографии и исследовании вызванных по- тенциалов. При РС ее состав не отличается от нормы, что позволяет исключить сходные инфекционные, воспалительные и компрессионные заболевания, при которых отмечается изменение клеточного и белкового состава, уровня глюкозы и хлоридов в спинномозговой жидкости. Если при анализе ликвора обнаружены олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG, а также определенные бел- ки — продукты распада миелина, это дает основание предположить диагноз РС. Та- кие результаты говорят о наличии патологической аутоиммунной реакции в тка- нях головного и спинного мозга — состояния, при котором организм «атакует сам себя». В то же время указанные характерные для РС иммунологические изменения не являются специфичными и не исключают наличие других заболеваний.
Обычно опытный специалист решает, нуждается ли пациент в проведении этого исследования для уточнения диагноза при подозрении на РС. И хотя полу- ченные данные об имеющихся отклонениях в составе ликвора могут сыграть су- щественную роль при постановке диагноза, результат спинномозговой пункции (как и любого другого метода диагностики) не является гарантией безошибочной диагностики РС.

Мне не сказали, как готовиться к спинномозговой пункции.
Специальной подготовки процедура не требует. Желательно перед прохож- дением этого исследования отказаться от употребления алкоголя, аспирина или антикоагулянтов.

Как проходит исследование? Пациенту предлагается лечь на бок, подтянув колени как можно ближе к груди, или сесть, положив руки и голову на стол. По- сле обработки кожи дезинфицирующим средством под местным обезболиванием вводят в промежуток между двумя позвонками в поясничной части позвоночника тонкую, длинную полую иглу (канюлю) так, чтобы попасть ею в пространство, где содержится спинномозговая жидкость. Специально заметим, что в данном отделе спинного мозга уже нет. После забора ликвора и удаления иглы необходимо про- вести несколько часов в положении лежа на спине или на животе. Одновременно с взятием спинномозговой жидкости берут на анализ кровь, которую также отпра- вят в лабораторию. Примерно в течение суток после проведения спинномозговой пункции избегайте напряженной или продолжительной физической нагрузки.
Иногда ставится вопрос о многократном проведении люмбальной пункции. Поскольку колебания в характерных изменениях ликвора не настолько суще- ственны, чтобы отражаться на лечении, назначаемом пациенту, в этом нет ника- кой необходимости, к тому же результаты исследования спинномозговой жидко- сти не являются и прогностическим тестом. Заметим, вряд ли врач будет пред- лагать это исследование без особой надобности.

У меня такой страх перед этой процедурой, но кто-то сказал, что это срав- нимо с взятием крови на исследование. Это действительно так?
Если сказать, что это исследование совершенно безопасно, то это не совсем так, ибо любая подобная процедура связана с риском, и, кроме того, в медицине всегда бывают исключительные случаи. Тем не менее, большинство пациентов отмечают, что ожидали худшего, и удивляются, что практически не чувствовали никакой боли. Однако, как многие другие методы, исследование имеет свои ри- ски, в том числе:
⦁ головная боль, усиливающаяся в положении сидя или стоя, которая возни- кает примерно в 10% случаев после пункции;
⦁ занесение инфекции, однако риск инфицирования при люмбальной пунк- ции чрезвычайно низок;
⦁ примесь крови в спинномозговой жидкости, которая может быть при про- коле иглой мелкого сосуда, но это не вызывает необходимости в лечении;
⦁ резкая кратковременная боль при проведении иглы.
Чем опытнее врач, тем он легче преодолевает иголкой путь между остисты- ми отростками позвонков. Но если позвоночник имеет некоторые искривления, то вполне возможна кратковременная боль, связанная с попаданием иголки на костную ткань или корешок нерва. Крайне редко возможно попадание иголкой в кровеносный сосуд. И в этом нет никакой опасности, только вот затрудняет- ся проведение анализа взятой жидкости, ибо неизвестно происхождение опре- деленных белков: были ли они в ликворе или в попавшей в него крови (см. 8.6 Что такое олигоклональные группы IgG?). В худшем случае исследование по-
вторяют через несколько дней.
Еще раз подчеркнем, учитывая этот частый вопрос, что при люмбальной пункции спинной мозг повредить нельзя, так как он заканчивается между те- лами 1-го и 2-го поясничных позвонков, а пункция делается между 3 и 4 или между 4 и 5 поясничными позвонками. В этом месте нет нервных корешков, так как они находятся слева и справа от места прокола, поэтому во время про- ведения этой процедуры пациент должен принять правильную позу, чтобы не испытывать боль.

Мне недавно сделали спинномозговую пункцию, и врач сказал, что на следу- ющий день уже смогу работать. Но у меня несколько дней сильно болели голова и шея. Почему мне было так плохо?
Это интересный вопрос. Каждый человек переносит люмбальную пункцию по-своему. Это зависит от многих факторов. Обычно при подозрении на РС берут около 10 мл жидкости. Кстати, из пальца обычно берут для анализа 2 мл крови. Общее количество спинномозговой жидкости в желудочках около 150 мл. Это практически одна кофейная чашка. В день образуется около 500 мл нового ликвора, следовательно, 10 мл восполняется буквально за полчаса.
Головные боли начинаются нередко спустя 5–6 часов после исследования, а по- рой и через 2 дня. Возможно, что это связано с медленным истечением ликвора через оставшийся после прокола канал. Поэтому совершенно необходимо после исследования лежать несколько часов и принимать жидкость, чтобы уменьшить риск возникновения побочного эффекта — дегидратации и снижения внутриче- репного давления. Опыт показывает, что вероятность появления головной боли тем больше, чем моложе и худее пациент. Один опытный врач заметил, что го- ловные боли возможны у тех, кто закуривает тут же после пункции. Он не нашел научного объяснения такому факту, но это может послужить многим как преду- преждение.

В выписке из стационара указано, что в ликворе выявлены олигоклональные группы. Нельзя ли рассказать о них подробнее?
Речь идет об иммуноглобулинах — защитных веществах (антителах), которые образуются лимфоцитами против чужеродных веществ (антигенов), например цепи аминокислот в белковой оболочке вируса. Поскольку эти молекулы велики, они не проникают через описанный ранее гематоэнцефалический барьер. При РС в ликворе количество антител увеличивается, поэтому его исследование дает возможность выявить происходящий в нервной системе процесс образования этих антител. При этом речь идет преимущественно об определенных подгруппах антител иммуноглобулинов IgG19, которые имеют обыкновение группироваться в так называемые «олигоклональные полосы». Напомним, что иммуноглобули- ны — это сывороточные и секреторные белки, обладающие активностью антител и участвующие в механизме защиты против возбудителей инфекционных болез- ней. Различают пять классов иммуноглобулинов: IgG, IgA, IgM, IgD и IgE. По- скольку в норме в сыворотке крови человека IgG составляет 70–80% всех имму- ноглобулинов и содержит основную часть антител против ряда вирусов и бакте- рий, а также антитоксины, его значение велико. Возвращаясь к гематоэнцефали- ческому барьеру, добавим, что нахождение соответствующих иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости и их отсутствие в плазме крови говорит о наличии воспалительного процесса в мозге, что и является диагностическим тестом.

Если у меня найдут в спинномозговой жидкости олигоклональные иммуногло- булины, значит, у меня действительно РС?
Есть заболевания, которые убедительно выявляются с помощью специаль- ного теста, например СПИД. Естественно, поиски ученых были направлены на создание специфического теста для РС, ибо ожидать изменений в крови не при-

ходилось (вспомним гематоэнцефалический барьер). Конечно, метод изучения ликвора является шагом вперед, но пока еще не решил проблему.
Дело в том, что олигоклональные иммуноглобулины находят и при других за- болеваниях, например энцефалите, вызванном вирусом герпеса, нейросифилисе, нейроборрелиозе. Но важность метода заключается в том, то РС все-таки встре- чается значительно чаще, к тому же клинические находки при РС отличаются от тех, что встречаются при названных заболеваниях, поэтому ошибки допускаются довольно редко. Отметим, что согласно критериям диагноза РС по Позеру, при наличии одного обострения, одного очага клинически и параклинически (заре- гистрированного методами МРТ или вызванных потенциалов), но при наличии олигоклональных IgG в СМЖ — это «вероятностный» РС. При отсутствии кли- нических доказательств многоочагового поражения мозга, но при наличии двух обострений и выявлении олигоклональных IgG в СМЖ (например, при первич- но-прогрессирующем РС с постепенным развитием нижнего парапареза из-за поражения спинного мозга) диагноз определяется как достоверный, подтверж- денный лабораторно РС.

Поскольку в последнее время меня беспокоят головокружение и нарушение слу- ха, мне сделали исследование спинномозговой жидкости и нашли олигоклональные иммуноглобулины. Врач сказал, что это может быть РС, хотя на МРТ ничего не выявили. Какова вероятность наличия у меня РС?
Это действительно весьма непростой вопрос. Наличие в ликворе олигокло- нальных иммуноглобулинов не всегда означает, что у пациента есть РС. При этом статистические данные ошибочных находок разнятся от 1 до 15%, но, вероятно, последние цифры завышены. К тому же, как уже выяснили, вполне могут быть и другие заболевания. Не станем углубляться в теоретические рассуждения. За- метим, что сам по себе отдельно взятый тест не есть повод для установления диа- гноза РС. Если у человека были признаки нарушения зрения, характерные для неврита зрительного нерва, а через полгода признаки сдавления груди по типу
«корсета», то здесь достаточно оснований заподозрить РС, даже если нет изме- нений на томограммах. И совсем другое дело, когда беспокоят головокружение и шумы в ушах, практически не имеющие отношения к РС. Здесь можно предпо- ложить отрицательный результат.

У меня преходящая слабость в правой ноге и неприятные ощущения в стопе. При обследовании спинномозговой жидкости изменений не выявлено. Значит ли это, что РС исключен?
Пожалуй, между этими вопросами есть глубокая связь. Считают, что олиго- клональные иммуноглобулины в спинномозговой жидкости обнаруживаются у более 90% пациентов с РС. Однако такой подход слишком общий, ибо большое значение имеет длительность заболевания. Большинство специалистов сходится во мнении, что они обнаруживаются у 97–98% пациентов, страдающих РС десять и более лет. К сожалению, нет сведений о том, у скольких пациентов с типичны- ми клиническими проявлениями РС этот тест будет положителен при первых атаках заболевания. Правда, сейчас делаются попытки провести математически- статистические исследования, но они являются лишь подспорьем в диагностике. Проблема заключается в том, что диагноз РС нередко устанавливается, когда за- болевание продолжается уже 10–15 лет. Иногда болезнь ограничивается на дол-

гие годы единственной атакой. Поэтому сложно говорить о возможности поло- жительного теста на ранних стадиях, к тому же данные специалистов различных клиник очень расходятся.
Завершая обсуждение этого важного метода диагностики РС, отметим, что сам по себе анализ спинномозговой жидкости не подтверждает и не исключает
диагноз рассеянного склероза. Он должен рассматриваться как часть общей кли- нической картины на фоне результатов других диагностических процедур, таких как измерение вызванных потенциалов и магниторезонансная томография.

Мне предстоит идти на исследование потенциалов. Что-то уж сложное на- звание, это обследование неприятное?
Сразу заметим, что измерение вызванных потенциалов (ВП) безвредно и без- болезненно. Они являются методом регистрации биоэлектрической активности мозга в ответ на определенную стимуляцию. Кривые вызванных потенциалов позволяют выявить замедление проведения импульса, которое указывает на по- ражение данной проводящей системы (другими словами, степень сохранности) и подтверждает распространенность демиелинизирующего процесса. При этом изменения могут быть найдены, когда симптомы РС еще мало беспокоят пациен- та, то есть практически никак себя не проявляют.
Выделяют зрительные, соматосенсорные и акустические стволовые вызванные потенциалы. Чтобы было яснее, заметим, что кривая зрительных вызванных по- тенциалов характеризует проведение импульса по зрительным проводникам от сетчатки до затылочной доли, кривая соматосенсорных ВП — проведение импуль- са от стимулированного периферического нерва (например, срединного или мало- берцового) до коры головного мозга, а кривая слуховых ВП фиксирует электриче- скую активность слуховых проводящих путей. Специальные приборы оценивают пики и интервалы между пиками кривых. В зависимости от клинических проявле- ний заболевания врач решает проводить обследование одной или двух видов ВП.

Как выявляют эти потенциалы?
При исследовании зрительных вызванных потенциалов используется метод
«реверсивного шахматного паттерна». На коже головы пациента над зрительным центром головного мозга укрепляется электрод. Пациент смотрит на изображен- ную на экране шахматную доску, белые и черные клетки которой то и дело быстро меняются местами. При этом фиксируется период времени между зрительным раздражением и регистрацией электрического импульса электродом (латентность колебаний вызванного потенциала коры головного мозга) отдельно для каждого глаза. Если проводящая способность зрительного нерва нарушена из-за наличия очага (бляшки), зрительное раздражение достигает коры головного мозга позднее. Чувствительность зрительных вызванных потенциалов составляет у пациен- тов со зрительными нарушениями (оптическим невритом) 70–95%, у пациентов с наличием ряда симптомов в начале заболевания без зрительных нарушений —
44–46%, у пациентов со спинальной симптоматикой — 7–28%.
Для выявления зрительных нарушений метод зрительных вызванных потен- циалов более чувствителен, чем офтальмологическое исследование и магниторе- зонансная томография головного мозга, ибо уже на ранней стадии заболевания он выявляет дополнительный очаг поражения, не обнаруженный при клиниче- ских обследованиях, что подтверждает многоочаговость поражения, что очень важно для ранней диагностики рассеянного склероза.
Чувствительность акустических стволовых вызванных потенциалов при на- чале заболевания с проявлением нескольких симптомов, но без стволовых на- рушений составляет 38%, со стволовыми нарушениями — 50–67%. Метод аку- стических стволовых вызванных потенциалов более чувствителен для оценки очагов в мосту, чем магниторезонансная томография головного мозга. Чувстви- тельность соматосенсорных вызванных потенциалов при наличии у пациентов нарушений чувствительности составляет 75%, без них — 42%.
Наиболее информативна комбинация всех трех видов вызванных потенци- алов, при исследовании которых изменения вызванных потенциалов регистри- руются в 95% случаев достоверного РС и в 60% случаев при возможном РС. При спинальных формах заболевания проведение вызванных потенциалов позволяет выявить дополнительные очаги у 35% пациентов.
Существует и четвертый тип подобных исследований — измерение моторных вызванных потенциалов, который позволяет выявить очаги демиелинизации вдоль моторных (т.е. контролирующих двигательную функцию) путей нервной системы, но на практике его используют нечасто.
Хотя методы измерения вызванных потенциалов используются в диагностике РС, отклонения в их результатах могут быть вызваны и другими заболеваниями, поэтому они не являются специфическими для рассеянного склероза. При по- становке точного диагноза РС информацию, полученную при проведении этих тестов, оценивают в сочетании с другими лабораторными и клиническими дан- ными. Учитывая возможность выявления «немых» очагов (бляшек) поражения нервной системы, которые не проявляют себя клинически, следует признать важность этого исследования. Не случайно оно входит в тройку наиболее ин- формативных диагностических методов при РС наряду с МРТ и исследованием спинномозговой жидкости.

Как и метод вызванных потенциалов, электромиография используется для уточнения степени сохранности проводящих путей нервной системы. Этот тер- мин объединяет несколько принципиально различных методов диагностики, каждый из которых имеет свое назначение, свои противопоказания, а также оп- тимальные сроки проведения исследования от начала заболевания. Кроме того, перечисленные методики могут выполняться на различных мышцах и нервах конечностей и головы. Поэтому перед проведением исследования всегда четко должны быть определены его цели и задачи.
Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) исследует особенности проведения нервного импульса (вызываемого электростимуляцией нервов) по дви- гательным и чувствительным волокнам периферических нервов.
Разновидностью электронейромиографии является исследование лицевого нер- ва и исследование мигательного рефлекса. При повреждении лицевого нерва прове- дение этих исследований в ранние сроки (желательно в первые 2–3 дня и повторно через 10 дней после развития паралича мышц лица) имеет принципиальное значе- ние для определения прогноза заболевания и корректировки лечения.
Отдельной методикой считается исследование нервно-мышечной передачи, во время которого изучаются мышечные потенциалы, возникающие при ритмической стимуляции нерва импульсами разной частоты.

Игольчатая электромиография— метод исследования мышц в покое и при функ- циональных пробах, проводимый с помощью тонкого игольчатого электрода, по- гружаемого в мышцу. Метод является инвазивным, поэтому проводится только при строгих показаниях.

Мой врач рекомендует регулярно делать иммунологический анализ крови. Ка- кой в этом смысл?
Мы знаем, что РС является аутоиммунным заболеванием, поэтому важно по- стоянно отслеживать (осуществлять мониторинг) показатели клеточного и гумо- рального иммунитета. Роль иммунологических исследований очень велика, т.к. их объектом могут служить периферическая кровь, ликвор, слюна и другие био- логические жидкости. Известно, что диагностически значимыми показателями у пациентов с РС являются:
⦁ повышение уровня -глобулинов в спинномозговой жидкости (СМЖ) (у 75% больных);
⦁ выявление олигоклональных IgG в СМЖ (у 85–95% больных) уже на ранней стадии заболевания;
⦁ повышенное содержание в СМЖ основного белка миелина, что может слу- жить признаком обострения процесса, а при определенных величинах этого по- казателя — об активной демиелинизации.
Важно, что для оценки характера течения РС используются вполне доступные ме- тоды (материалом для исследования является периферическая кровь). Мы понимаем, что для пациентов не столь важно подробное описание этих сложных исследований, однако следует знать о возможности их проведения, поэтому мы перечислим их:
⦁ иммунофлюоресцентный метод определения субпопуляций Т- и В-лимфоцитов с помощью наборов моноклональных антител (МАТ) CD3+, CD4+, CD8+, CD22+;
⦁ метод оценки пролиферации лимфоцитов: спонтанной и под действием Т- и В-клеточных митогенов (ФГА, Кон-А, PWМ) — реакция бласттрансформации лимфоцитов;
⦁ метод определения активности супрессорных лимфоцитов: спонтанной и Кон-А индуцированной;
⦁ метод определения чувствительности иммунокомпетентных клеток к ней- роспецифическим антигенам — белку S-100, антигену нейрональных мембран, основному белку миелина и др. — реакция торможения адгезии лейкоцитов;
⦁ метод определения кислородзависимой бактерицидности фагоцитирующих
клеток периферической крови в тесте восстановления нитросинего тетразолия
(НСТ-тест);
⦁ метод радиальной иммунодиффузии в геле для определения количества им- муноглобулинов классов A, G, M.
Ученые рекомендуют учитывать тот факт, что значения иммунологических показателей у человека изменяются не только в процессе жизни, но и под дей- ствием различных факторов. Это биологические ритмы, нагрузочные факторы — прием пищи, физическая и психоэмоциональная нагрузка, воздействие клима- тогеографических условий, сильное переохлаждение или перегревание, курение, воздействие химических веществ, радиации и т.д.

В ряде исследований показано, что наиболее информативным и доступным методом иммунологического мониторинга при РС может стать определение со- отношения различных подклассов лимфоцитов. Они принимают активное уча- стие в иммунном ответе, поэтому изменение этого показателя может служить признаком воспалительного процесса. Указывают также, что повышение уровня сывороточного интерферона может свидетельствовать об острой стадии заболе- вания, а его нормализация обычно совпадает с ремиссией.
Некоторые специалисты на основании данных многолетнего наблюдения счи- тают, что эти исследования опережают клинические, а поскольку они динамич- ны и изменчивы в ходе заболевания, то мониторинг необходим для сравнения показателей иммунитета с предыдущими показателями данного пациента. Таким образом, этот тест может быть эффективным методом контроля над течением за- болевания. В настоящее время ведущие центры страны работают над совершен- ствованием методов иммунологической диагностики. К сожалению, пока такие исследования доступны не везде.

Меня посылают на какое-то электрофизиологическое исследование, о кото- ром раньше и не слышал. А какие еще есть методы исследования?
Действительно, в процессе заболевания появляется необходимость провести дополнительные исследования с целью уточнения функциональных нарушений ЦНС. Мы уже познакомились с вызванными потенциалами. Существуют и дру- гие методы, при которых с помощью пропускания электрических импульсов по нервным клеткам или по месту передачи между нервами и мышцами измеряется электропроводность. Так, электрическая активность головного мозга исследует- ся методом электроэнцефалографии и регистрируется на электроэнцефалограм- ме (ЭЭГ), скорость проводимости нервной ткани для проверки функционирова- ния нервных окончаний измеряется методом электронейрографии (ЭНГ). При мышечных заболеваниях используется такой метод исследования, как электро- миография (ЭМГ). Все эти методы исследований вполне безобидны и безболез- ненны для пациентов с РС.
К другим методам, сходным с измерением вызванных потенциалов, относятся электроокулография и стабилография, которые выявляют поражения ствола моз- га и мозжечка. В ходе электроокулографии измеряются потенциалы покоя между передним и задним отделами глазного яблока. Метод стабилографии применяют для исследования равновесия. Заметим, что по результативности выявления пато- логических очагов они уступают исследованию вызванных потенциалов.
Еще одним представителем этой группы является корковая магнитная сти- муляция, в ходе которой определяется проводящая способность нервных путей центральной нервной системы, ответственных за выполнение двигательных актов. На нервные пути в области темени шейного отдела позвоночника воз- действуют раздражением в виде краткого электромагнитного импульса, не при- чиняющего боль. При этом замеряется период времени с момента поступления раздражения до быстрого подергивания кистями рук и стопами ног, на суставы которых крепятся электроды. Этот метод позволяет определить, находятся ли очаги повреждения в головном или спинном мозге. У большинства пациентов с РС уже во время первого обострения обнаруживаются патологические наруше- ния. Этот метод следует считать вспомогательным при диагностике РС.
Одним из исследований, которое используют, чтобы исключить другие возможные причины неврологических проявлений, напоминающих РС, является миелография. Под рентгенконтролем в пространство между спинным мозгом и его оболочками вводят специальное контрастное вещество, чтобы определить место нарушения тока спинномозговой жидкости. Это позволяет выявить наличие опухоли спинного мозга или грыжи межпозвоночного дис- ка, которые могут сдавливать спинной мозг и вызывать появление симптомов, напоминающих РС.

Существуют ли новые методы диагностики РС?
Ученые активно ищут новые возможности диагностики РС и оценки процес- сов, происходящих в организме в ходе заболевания.
В последние годы активно внедряется магниторезонансная спектроскопия (МР-спектроскопия). Она так же, как МРТ, основана на пульсирующем магнит- ном поле, с помощью которого можно оценить биохимические и нейрофизиоло- гические проявления демиелинизации, которые возникают у пациентов с РС на разных этапах его развития и, что особенно важно, на ранних стадиях заболева- ния. Наиболее часто используется протонная спектроскопия.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет с помощью специ- ального сканера отслеживать распределение в организме биологически активных
соединений (кислорода, углерода, азота, фосфора и др.), меченных излучающими позитрон радиоизотопами, и оценивать обменные процессы в мозге. Это позво- ляет осуществить количественное определение степени проницаемости гемато- энцефалического барьера, прижизненное количественное изучение гистохими- ческих и метаболических процессов мозга и получить более подробную инфор- мацию о степени активности демиелинизирующего процесса. В настоящее время ведутся исследовательские работы, которые позволят получать важные данные об изменениях в мозге при этом заболевании.
В последние годы ведутся поиски маркеров различных заболеваний. В прессе появились сообщения о разработке европейскими исследователями биосенсор- ной технологии, в которой применяются антитела для обнаружения биомарке- ров многих болезней. Ученые надеются в ближайшем будущем разработать тесты для широкого спектра заболеваний, в т.ч. рака простаты и яичников, рассеянного склероза, сердечных заболеваний, туберкулеза и даже ВИЧ. Опыт показывает, что до внедрения в практику объявленного в прессе нового метода проходит до- статочно много времени.

Можно ли поставить диагноз, изучая гены?
Весьма обнадеживающе и сообщение о разработке метода диагностики РС по генам. Исследователи сравнили профили экспрессии генов, полученные из образцов крови пациентов с рассеянным склерозом, пациентов с другими неврологическими нарушениями, подобными РС по клиническим проявлениям, и здоровых людей. В ходе анализа между тремя группами пациентов были обнаружены статистически достоверные различия в экспрессии генов. Такие данные в очередной раз подтвердили результаты предыдущего исследования, в рамках которого изучались одноядерные клетки периферической крови. В дальнейшем ученые планируют «очистить» выявленные наборы генов, что- бы их можно было эффективно использовать для диагностики рассеянного склероза.

Рассеянный склероз имеет недолгую историю. Впервые изменения в головном мозге, свойственные этому заболеванию, были выявлены французскими учены- ми Крювелье и Карсвел в 1835 году, которые обнаружили «островки серой деге- нерации, разбросанные по спинному мозгу, стволу мозга, мозжечку и иногда по большим полушариям». Первое подробное описание принадлежит известному французскому невропатологу Жану Мартену Шарко (1856 г.), который считал наиболее характерными симптомами заболевания нистагм (подергивание глаз- ных яблок), интенционное (усиливающееся при приближении к цели) дрожание и скандированную (прерывистую) речь (известную теперь «триаду Шарко»).

Позже появилось довольно детальное микроскопическое описание поражений мозга при РС, принадлежащее Джемсу Даусону (1916 г.). Известный невропато- лог Джон Куртцке (США), используя вычислительную технику, в 1955 году уста- новил, что при РС встречаются 685 симптомов, однако он не выявил ни одного симптома, специфического для этого заболевания. Значительный вклад в изуче- ние патогенеза и клинических проявлений внесли отечественные неврологи — А. П. Зинченко, Р. К. Шамрей, Д. А. Марков и др. И сегодня крупнейшие научные центры страны ведут исследования в поисках действенных методов лечения.

Почему не найдут причины РС?
Для начала разберемся в одном спорном вопросе. Действительно, до сегод- няшнего дня нет точной картины возникновения этого заболевания. Впрочем, ученые считают, что из тысячи существующих на Земле болезней можно с уве- ренностью говорить о причинах заболевания только в 26 случаях, а все осталь- ное — предположения. Ведь еще немало неясностей в природе артериосклеро- за, ревматизма, бронхиальной астмы, не говоря уже о паркинсонизме, болезни Альцгеймера, раке и других заболеваниях. Нередко человек длительно ходит с постоянной головной болью к врачам, которые не могут найти ей объяснение.
Нельзя сказать, что изучением проблем РС мало занимаются. В медицинской печати появляется много сообщений, нет недостатка в гипотезах, но они пока не проливают свет на тайны заболевания. Напрашивается вывод: или еще не найде- на необычная истинная причина, о которой никто и не думал (а это может быть упущенный внешний фактор, безобидный до сегодняшнего дня микроб или еще не открытый вирус), или РС вызывается цепью взаимосвязанных причин.
Чтобы вернуться ближе к теме, напомним официальный взгляд отечествен- ной науки на происхождение РС. Согласно Протоколу «Рассеянный склероз»,
«…это хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание цен- тральной нервной системы, имеющее в большинстве случаев волнообразное те- чение с чередованием обострений и ремиссий на ранних стадиях заболевания, реже — изначально неуклонно прогрессирующее течение. Рассеянный склероз является мультифакторным заболеванием, в инициировании и развитии кото- рого важную роль играют вирусная инфекция, наследственная предрасположен- ность, а также внешние факторы. В то же время вопросы этиологии рассеянного склероза до настоящего времени остаются невыясненными».
Казалось бы, все ясно, но ведь хочется хотя бы немного приблизиться к раз- гадке «собственного» заболевания. Остановимся пока на четырех факторах:
⦁ РС вызывается каким-то известным или неизвестным возбудителем;
⦁ это аутоиммунное заболевание;
⦁ определенную роль играет наследственность;
⦁ развитию РС способствует современный образ жизни.

В чем различие между причиной и разрешающим фактором?
Что такое «причина» — это вполне философский вопрос. Если спросить, что является причиной инфаркта миокарда, то ответ звучит однозначно — сужение сердечных сосудов. Если поинтересоваться, какова причина сужения сосудов, то услышим в ответ — атеросклероз. Если следовать детской непосредственности, то последует вопрос: «Какова причина атеросклероза?». Честный ответ прост:
«Мы не знаем». Единственное, что мы скажем, что атеросклероз встречается чаще, если есть факторы риска: стресс, высокое артериальное давление, сахар- ный диабет, курение и лишний вес. Строго говоря, факторы риска не являются причиной заболевания, ибо они — лишь условия, в которых повышается стати- стическая вероятность заболевания.
Примерно так мы можем обсуждать и РС. На вопрос о причине РС ответим:
«Хроническое воспаление ЦНС». И ответ на следующий вопрос: «Что является причиной этого воспаления?» — не вызывает сомнения — «аутоиммунная агрес- сия». А вот объяснить истинные причины этого процесса в конкретном случае мы не можем. И даже если началу заболевания предшествовала вирусная ин- фекция, должны быть определенные факторы, способствующие развитию или ухудшению заболевания. Они могут, например, привести к изменению функций лимфоцитов, ставших под воздействием медикаментов или жизненных перегру- зок агрессивными (см. 12.5 Что такое психоиммунология?). Возможно поврежде- ние миелина внешними ядовитыми веществами (15.11 Является ли РС болезнью цивилизации?) или изменение под влиянием стрессовых ситуаций (см. 12.6 Что такое стресс?).

Известно, что для развития болезни необходимо много условий. Как обстоит дело с РС?
Существуют предрасполагающие и разрешающие факторы. К предрасполагающим относятся:
⦁ наследственность;
⦁ предшествующие РС болезни;
⦁ внешние факторы (расположение местности, жизнь в городе или деревне, социально-экономическое положение, недостаток микроэлементов в питьевой воде, вредные производственные факторы и т.д.);
⦁ особенности питания.
К разрешающим факторам относятся:
⦁ вирусная инфекция;
⦁ беременность и послеродовой период;
⦁ прививки;
⦁ душевные нагрузки;
⦁ физические перегрузки;
⦁ несчастные случаи.
Для развития РС должны «встретиться» необходимая, но не решающая для возникновения заболевания предпосылка, и разрешающий фактор, которые при определенных условиях и ведут к развитию заболевания.

Существует немало теорий о причинах РС. Как можно узнать, что они вер- ные?
Чтобы теорию развития РС признали, она должна убедительно ответить на
12 вопросов:
⦁ Почему женщины заболевают чаще мужчин?
⦁ Почему начало заболевания обычно вписывается в период между первой менструацией и менопаузой?
⦁ Почему заболевание зависит от широты расположения населенного пункта?
⦁ Как расценивать миграционные потоки?
⦁ Почему у японцев и цыган РС возникает очень редко?
⦁ Почему в некоторых семьях РС встречается чаще?
⦁ Почему заболевание чаще встречается у более обеспеченных слоев насе- ления?
⦁ Почему возникла эпидемия на Фарерских островах?
⦁ Какой смысл в длительном периоде между приобретением, возможно в форме вирусной инфекции в детстве, заболевания и его активным началом?
⦁ Как объяснить течение болезни с обострениями?
⦁ Почему в центре очага всегда расположена вена?
⦁ Почему очаги РС имеют предпочтительные места в ЦНС?
На сегодняшний день нет теорий, которые в состоянии ответить на все эти вопросы и создать модель заболевания, не вызывающую возражений.

Если нет четких обоснований причин, может ли вообще существовать при- знаваемая теория РС?
Согласно классической теории, для развития РС необходимо наличие трех факторов:
⦁ ошибка в реакции иммунной системы;
⦁ вирусное заболевание в детстве;
⦁ врожденная предрасположенность. Обоснованием служат следующие аргументы:
обследование близнецов показало, что имеется наследственная предраспо- ложенность к развитию РС (см. 15.8 Это наследственное заболевание?);
⦁ эпидемия на Фарерских островах показала, что, возможно, есть возбуди- тель РС;
⦁ изучение заболеваемости у мигрантов свидетельствует, что инфекционное поражение наступило до подросткового возраста;
⦁ гипотеза об аутоагрессии возникла в начале ХХ века и связана с прививками
против бешенства, которые могут вызывать симптомы, клинически похожие на симптомы РС. Аналогичные результаты дали экспериментальные исследования, в результате которых возникла аутоиммунная гипотеза РС: заболевание связано с ошибочной атакой Т-лимфоцитов на белое вещество головного мозга (см. 15.7
Является ли РС аутоагрессивной болезнью?).
Если объединить все четыре положения в одну теорию, то получается вполне детективная история.
В детстве неизвестный возбудитель совершенно незаметно внедрился в белое вещество головного мозга, в миелин, и впал в длительную спячку. Можно толь- ко предположить, что речь идет о каком-то вирусе. Поскольку вирусы обладают белковой оболочкой и соответствующей структурой, то воспринимаются лим- фоцитами как чужеродные вещества. Но здесь есть один трюк: чтобы обмануть защитную систему организма, вирус меняет внешний вид, как волк, надевший овечью шкуру. В оболочке вируса могут быть собственные аутогенные вещества, схожие с миелином, что и позволяет ему незаметно пробраться в мозг и отси- деться определенное время. Насколько схожи миелин и вирусная белковая обо- лочка, во многом зависит от врожденных факторов (см. 15.8 Это наследствен- ное заболевание?).
По пока неизвестным причинам вирус однажды просыпается и покидает ме- сто своего временного пребывания. Если его встречают лимфоциты и неожидан- но узнают в нем «чужестранца», спрятавшегося под чужим флагом, они пытаются его уничтожить. Но в пылу борьбы они разрушают не только вирус, но и похожие на него структуры. Это значит, что иммунная система человека проявляет агрес- сию не к чужеродным факторам (бактериям, вирусам и др.), а к собственным тка- ням организма (миелиновым оболочкам нервов), вызывая их повреждение. Во время обострения заболевания в белом веществе мозга возникают очаги деми- елинизации (т.е. лишенные миелина) и воспаления. Заметим, что разрушитель- ный процесс распространяется и на другие ткани: серое вещество (тела нервных клеток) и нервные волокна (внутри миелина). Их поражение происходит по дру- гому механизму, т.к. ткани постепенно сморщиваются и увядают, что происходит постоянно, а не только во время обострения.
Важным моментом является то, что на фоне мощного противовоспалительно- го лечения происходит самостоятельное восстановление миелина, а вместе с ним и исчезновение симптомов заболевания — наступает ремиссия. Такое затухание процесса держится до следующего обострения. Плохо лишь то, что пациенты с РС живут в незнании, кто является оккупантом и что вызовет очередное обо- стрение.

Насколько верна аутоиммунная теория?
Ответить на этот вопрос с полной уверенностью не возьмется никто, хотя аутоиммунная теория возникновения РС получила широкое распространение, ибо в развернутой стадии болезни аутоиммунные реакции играют ведущую роль. Дело в том, что до сих пор нет ответа на вопрос: первичны или вторичны эти ре- акции. Если воспаление в ткани мозга и демиелинизация являются следствием иммунологической реакции на антигены мозга, можно говорить о первичном аутоиммунном заболевании, аналогичном ревматизму, ревматоидному артриту и другой патологии. В том случае, когда сенсибилизация иммунокомпетентных клеток к антигенам мозга происходит в результате воспаления и разрушения миелина, проникновения через поврежденный гематоэнцефалический барьер в кровь мозговых антигенов и последующего развития всего комплекса имму- нопатологических реакций, говорят о вторичности аутоиммунного компонента в патогенезе РС. Пока нет доказательств, позволяющих считать РС полностью первичным аутоиммунным заболеванием. Но, учитывая ведущую роль иммуно- логических нарушений, лечение этого заболевания во многом основывается на коррекции иммунных нарушений.

У моей сестры РС. Какова вероятность того, что заболею и я?
Есть порядка 20 генов, определенное строение которых (полиморфизм) свя- зано с повышением риска развития этого заболевания. По этому вопросу прово- дилось немало исследований. В процентном отношении цифры не так уж и ве- лики. Так, если болеет один из родителей, то вероятность заболевания ребенка составляет около 2%. Если болеет кто-либо из братьев или сестер — около 3%. Изучают этот вопрос, проводя статистическую обработку заболеваемости близ- нецов. Естественно, что однояйцевые близнецы имеют одинаковую наследствен- ность. Но если бы РС был чисто наследственным, то при заболевании одного из близнецов второй должен был бы заболеть обязательно. В одном исследовании отметили, что соответствие этому правилу выявлено только у 12 из 35 пар одно- яйцевых близнецов (34%) и у 2 из 49 пар двуяйцевых близнецов (4%).
Практически не отличаются официальные российские данные: риск заболе- вания у монозиготных (однояйцевых) близнецов значительно выше — 25–40%, чем у гетерозиготных (двуяйцевых) — 3,3–4,7%. У последних он практически не отличается от других братьев и сестер.
Считается, что РС чаще встречается в семьях больных РС, чем в популяции в целом. Семейный РС составляет примерно от 2% до 5% от всех случаев в за- висимости от популяции. Из нескольких источников известно, что от 1% до 20% больных имеют родственников, болеющих РС. Чаще всего заболевание поражает представителей одного поколения, и в основном семейным РС страдают женщи- ны. Частота повторных случаев РС в семье не превышает 10%.
Это говорит о том, что наследственный фактор, конечно, имеет значение, но он один не обладает разрешающей способностью вызвать РС. В настоящее вре- мя можно сказать так: РС не заразен, и поэтому ваши родственники и друзья не могут заболеть им, заразившись от вас. РС — не наследственное заболевание и по наследству не передается, но, по-видимому, имеется некоторая генетическая предрасположенность к нему, которая и объясняет тот факт, что риск заболева- ния в семьях, где уже кто-то болен РС, несколько более высок. Несколько более высокий риск для детей, братьев и сестер заболевшего РС может быть следствием сходной восприимчивости к воздействию одинаковых факторов внешней среды. Генетическая предрасположенность не связана с генными мутациями. На- учные исследования показали, что генетические факторы могут обусловливать своеобразие клинических форм РС, возможно одновременное присутствие ге- нов, влияющих на особенности развития, течения и прогноза процесса демиели-
низации, в том числе на устойчивость организма к РС.

За что такая несправедливость?
Честно говоря, убедительных данных пока нет, хотя проводятся широкие ис- следования. Некоторые ученые утверждают, что это связано с тем, что доля жен- щин при всех аутоиммунных заболеваниях выше, а у нас как раз идет разговор о таких процессах. Напомним, это касается таких заболеваний, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.
Другие упоминают о роли женских половых гормонов. Действительно, РС ред- ко возникает до начала менструаций и после их завершения. Кроме того, обостре- ния учащаются в послеродовой период, когда идет гормональная перестройка.
Недавно американские ученые, подтвердив тезис о преимущественном за- болевании женщин, нашли еще одно отличие в течении РС. Так, изучив томо- граммы 795 пациенток и пациентов с РС и 101 здорового человека из группы контроля, они выявили, что у женщин рассеянный склероз выражается пре- имущественно в атрофии белого вещества, из которого отправляются сообще- ния в различные участки мозга. У мужчин поражается больше серое вещество, куда эти сообщения приходят и где интерпретируются. Исследователи высказали предположение, что эти изменения связаны с изменением уровня половых гор- монов. Ранее было доказано, что мужчины, получающие лечение тестостероном, имеют меньше повреждений мозговой ткани при рассеянном склерозе. Исходя из этого можно предположить, что повышение уровня эстрогена у женщин так- же поможет бороться с заболеванием.
Интересное исследование провели американские ученые, которые проана- лизировали данные о 238000 женщинах на протяжении 40 лет. Оказалось, что у женщин с индексом массы тела 30 и выше в промежуток между 18 и 20 года- ми жизни риск развития РС в дальнейшем возрастал в 2 раза. После поправки на возраст, курение и двигательную активность результаты остались прежними.

В то же время ожирение в детстве и во взрослом состоянии не влияло на риск развития заболевания. Ученые предполагают, что жировая ткань может проду- цировать какие-то вещества, влияющие на иммунную систему и способствую- щие развитию РС.
В настоящее время представители иммуноэндокринологии активно изучают
степень влияния беременности, приема противозачаточных гормональных пре- паратов и других подобных факторов на развитие болезни. Но, заметим, в этом вопросе еще много неизвестного.

Интересно, как уживаются наследственность с вирусной теорией?
Это действительно очень интересный вопрос. Обычно приходит в голову, что одно исключает другое: болезнь или вызвана вирусом (либо бактерией), или являет- ся наследственной. Но вот при РС играют роль оба фактора. Люди отличаются друг от друга не только группой крови, каждая клеточка организма имеет в своей обо- лочке белковые молекулы, которые расцениваются иммунной системой как ауто- иммунные, что обусловлено генетически. Если у кого-либо наследуются поверх- ностные признаки олигодендроцитов, которые особенно легко могут замениться вирусом, то увеличивается риск ошибочной атаки против собственного миелина.

Мой друг работает с 17 лет в автомастерской и связан с красками и другими органическими веществами. Но еще до того, как он заболел 3 года назад, у него были головные боли. Если здесь какая-либо связь с РС?
То, что это заболевание связано с хронической интоксикацией организма, не подлежит сомнению. Надо ли напоминать, сколько вредных веществ попадает сегодня в мировой океан. По весьма скромным подсчетам, одной ртути сбрасы- вается в воду около 5000 т в год. Естественно, они попадают в морские растения, съедаемые рыбами, а дальнейший путь этих вредных веществ известен — рыба является неотъемлемой частью рациона. Не станем приводить полные цифры, рассказывающие о количестве сбрасываемых в наши реки промышленных от- ходов, да и вряд ли мы найдем их в открытой печати. Но ртуть — это лишь один пример возможного воздействия вредных веществ на мозг.
Некоторые врачи рекомендуют удалять амальгамовые зубные пломбы, состо- ящие из ртути и серебра, основываясь на ничем не подтвержденном предположе- нии, что РС может возникать вследствие отравления ртутью, выделяющейся из амальгамовых пломб и повреждающей иммунную систему. Нет никаких данных, что удаление этих пломб каким-либо образом влияет на течение РС.
Другим примером токсического воздействия на мозг может служить исследо- вание английским учеными рабочих фабрики, где активно использовали цинк. Они выявили 11 случаев РС среди чуть более 5000 работающих.
Мы знаем немало случаев, когда широко рекламируемые медикаменты приво- дили к врожденным уродствам. Исследователи считают, что определенным обра- зом воздействуют на белое вещество мозга гексахлорофен, применяемый в боль- ницах, в том числе детских, для дезинфекции. Используется он при производстве дезодорантов и мыла. Проникая через кожу в кровь, препарат попадает в мозг, способствуя разбуханию и повреждению миелиновых оболочек.
Не станем рассказывать о многочисленных исследованиях различных органи- ческих веществ. Заметим, что достоверно повышается риск заболевания у рабо- тающих в обувной, кожной и химической промышленности.

Ученые обращают внимание на низкое содержание в почве и воде некоторых микроэлементов (медь, кобальт, молибден, алюминий, магний, цинк, селен), кото- рые имеют большое значение для нормальной деятельности иммунной системы.
Ряд исследователей считает, что развитию заболевания способствует курение за счет повышения свободных радикалов.
Нет возможности перечислить все вредные вещества, попадающие в наш организм с пищей. Естественно, существуют официальные предельные нормы их концентрации в продуктах, но никто не знает, насколько они точны. Нель- зя говорить об исследовании крови на наличие вредных веществ, ибо здесь еще много неизученных вопросов. В любом случае, чтобы возник РС, должны
«встретиться» несколько разных факторов: вирусная инфекция в детстве, врож- денная предрасположенность, воздействие на миелин неблагоприятных факто- ров внешней среды.

В интернете пишут о возможной связи РС и хронической цереброспинальной венозной недостаточностью. Это действительно так?
Ученые активно стремятся найти новые пути лечения РС, поэтому их при- влекают различные изменения в организме, которые могут привести к развитию заболевания или к его обострению. Объектом исследований стала и хроническая цереброспинальная венозная недостаточность (CCSVI), которая, как считают некоторые исследователи, может привести к активизации иммунной системы, избыточному депонированию железа, потере миелина, а также другим повреж- дениям нервной системы. Есть мнение, что сужение поверхностных вен голов- ного мозга может послужить пусковым механизмом воспалительных реакций, поэтому расширение просвета суженных или закупоренных вен у больных РС позволит улучшить состояние пациентов.
Считается, что сужение вен затрудняет отток крови из ЦНС, что вызывает отеки вокруг сосудов и такие симптомы РС, как усталость, чувствительные рас- стройства и нарушение балансировки.
Существуют две основные проблемы, с которыми сталкиваются специ- алисты в изучении теории хронической цереброспинальной венозной недо- статочности. Во-первых, исследователи должны доказать, является ли CCSVI патологией, которая чаще встречается у пациентов с рс по сравнению с остальным населением, и если да, то какова взаимосвязь между хронической цереброспинальной венозной недостаточностью и самим заболеванием. Ос- ложняет решение этого вопроса тот факт, что на сегодняшний день не опре- делены процедуры или протоколы диагностики CCSVI. Следовательно, при использовании различного оборудования для визуализации этой патологии, различных методов диагностики может быть получен очень широкий диапа- зон результатов.

Влияет ли микрофлора кишечника на риск развития РС?
Этот вопрос в последнее время активно обсуждается в специализированной литературе. Получен ряд интересных результатов как на модели РС — экспери- ментальном аутоиммунном энцефаломиелите (ЭАЭ), так и у пациентов. Дей- ствительно, некоторые микроорганизмы, с которыми мы существуем в симби-

озе, вырабатывают ряд противовоспалительных веществ, цитокинов и других, которые необходимы для поддержания равновесия во всей системе. Так, активно обсуждается роль микроорганизмов из группы архей.
Анализфенотипа иммуннокомпетентных клетокпоказал, чтоналичие ряда групп Архей связано с экспрессией Т-клетками цитокинов и меняется на фоне лечения, на- пример, бета-интерферонами. Предполагается связь между составом микробиома (современное расширенное понятие микрофлоры и совокупности не только микро- бов, но и микробных генов) и иммунопатогенезом РС. Это, кстати, может объяснить, почему жители стран с преимущественно вегетарианской диетой реже страдают РС, хотя имеется генетическая предрасположенность, отличимая в разных популяциях.

Средства массовой информации постоянно пишут о новых открытиях, свя- занных с РС. Как их оценивать?
Все мы ждем новых сообщений, но окончательные выводы можно будет сде- лать только после проверки всех этих данных. Так, совсем недавно американские ученые сообщили об открытии фермента, играющего важную роль в механизме развития РС, что может привести к созданию эффективного лекарства от этого тяжелого неврологического заболевания. Исследователи полагают, что, забло- кировав работу этого фермента, известного как миелэнцефалон-специфическая протеаза (MSP), можно прекратить разрушение миелиновых тканей.
А вот канадские ученые обвиняют в развитии РС… попугаев. Они пришли к выводу, что у людей, которые держат дома птиц, риск заболеть рассеянным склерозом увеличивается в 2,5 раза. Это можно объяснить тем, что птицы явля- ются переносчиками заболеваний, заражение которыми ослабляет иммунную си- стему хозяина и способствует, таким образом, развитию процессов, приводящих к поражению клеток нервной системы и развитию РС. Эта связь особенно четко прослеживалась у женщин, которые чаще чистят клетки и, следовательно, имеют больше шансов подхватить инфекцию. При этом авторы отмечают, что меньше других рискуют заболеть РС хозяева кошек, так как эти домашние животные ока- зывают положительное влияние на психосоматическое состояние человека.
Британские ученые выяснили, что на риск развития РС влияет месяц рожде- ния. Они проанализировали данные 17 874 канадцев и 11 502 британцев, больных РС. В ходе исследования были собраны и детально изучены сведения о месяце рождения и генетической предрасположенности пациентов к данному заболе- ванию. Оказалось, что рождение в апреле-мае повышает риск заболевания РС, в то время как у родившихся в ноябре этот риск минимален. Естественно, что точное объяснение подобным результатам пока не найдено. Исследования, опу- бликованные в Европейском журнале неврологии, позволяют предположить, что матери, вынашивающие плод в осенние и зимние месяцы, скорее всего, родят ребенка с предрасположенностью к РС. Ученые из Глазго полагают, что это свя- зано с пониженной интенсивностью действия солнечного света на мать во время беременности. Это приводит к недостатку витамина D в организме младенца, что вызывает генетическую предрасположенность к заболеванию. Впрочем, непо- нятно, как можно это использовать в жизни.
Сегодня в печати достаточно много сообщений о вреде различных парази- тов. Реклама активно предлагает разнообразные методы избавления организма от них. А вот аргентинские ученые 4 года наблюдали пациентов с РС, отметив, что значительное снижение числа обострений в группе пациентов, зараженных различными видами глистов (червей-аскарид, власоглавов, ленточных червей или остриц). Авторы исследования полагают, что благотворное действие пара- зитических червей может быть связано с их способностью снижать активность иммунной системы хозяина, замедляя развитие аутоиммунных воспалительных реакций. Признаться, у авторов книги нет желания рекомендовать этот метод снижения атак болезни. Впрочем, его обоснованность еще необходимо доказать.

Сейчас действительно стало больше больных РС?
Подводя итоги обсуждения, отметим четыре фактора, влияющие на рост показателей заболеваемости. Во-первых, стала более ранней и точной выявля- емость РС, чему в немалой степени способствуют рост технических способно- стей и внедренные в практику критерии Макдональда в версии 2010 года. От- радно, что сейчас больше клинически мягких случаев. Во-вторых, от рассеян- ного склероза очень редко умирают. Это случается в злокачественных случаях, когда поражен ствол мозга, и когда, что чаще, у тяжелого больного появились опасные осложнения: легочная и урологическая инфекции. К счастью, сейчас есть намного больше возможностей симптоматической и антибактериальной терапии. В-третьих, появились новые методы патогенетического лечения, сни- жающие активность болезни. Благодаря своевременной диагностике и эффек- тивному лечению количество пациентов с умеренным течением заболевания становится больше. И, наконец, в-четвертых, все-таки нельзя не признать рост истинной заболеваемости. К большому сожалению, рассеянный склероз, как и все аутоиммунные патологии, является болезнью цивилизации. Уже нако- пилось достаточно доказательств прямой связи между заболеваемостью РС и экологией.

Израильскими учеными недавно было показано, что провоцировать и ухуд- шать течение аутоиммунной патологии может ожирение. Исследователи считают, что причиной данного феномена могут быть адипокины — цитокины, выделяе- мые клетками жировой ткани. Несмотря на то, что результаты были получены на лабораторных животных и требуют дальнейшего подтверждения, эта работа подтверждает необходимость разработки и изучения воздействия различных ле- чебных диет у пациентов с аутоиммунной патологией.

Верите ли вы в то, что есть возбудитель РС?
Этот вопрос всегда волнует людей по многим причинам. Верим ли мы? Сегод- ня можно только верить, а большего не позволяет уровень современных научных знаний. К тому же нет сомнения, что для возникновения РС необходимо сочета- ние ряда факторов.
Сейчас роль вирусной инфекции в возникновении данного заболевания явля- ется общепризнанной. Инфекционный возбудитель может поражать ткань моз- га либо самостоятельно, либо провоцируя развитие аутоиммунных реакций на антигены миелина. В настоящее время нет убедительных данных о каком-либо одном инфекционном агенте, вызывающим РС, хотя участие инфекций в запуске обострений РС не вызывает сомнения.

Предполагают, что вирус проникает в ЦНС после детских инфекций (корь, паротит и др.), долгие годы находится в организме в неактивном состоянии, кос- венно стимулируя аутоиммунные процессы. (Впрочем, сейчас уже почти нет этих детских инфекций, а заболеваемость РС растет.) Затем, уже значительно позже, у людей с генетической предрасположенностью он начинает вследствие опре- деленных причин выделять свои протеины на поверхность олигодендроцитов и миелиновых мембран, которые и становятся мишенью для иммунной системы при РС. Чтобы идентифицировать этот вирус, было проведено множество иссле- дований, результатом которых стал вывод, что не существует какого-либо одного специфического вируса, приводящего к развитию РС, но, вместе с тем, запустить патологический процесс могут обычные вирусы, типа вирусов кори или герпеса. Проведенные на животных эксперименты позволили высказать предположение, что поскольку подобное РС заболевание (аллергический энцефаломиелит) явля- ется следствием вируса HHV6 — одной из разновидностей герпеса, который по- ражает иммунные клетки человека — Т-лимфоциты, то не исключена и его роль в развитии заболевания. Пока не исключается возможная связь РС с латентно протекающей инфекцией у собак, вызываемой вирусом Canine Distemper. В на- стоящее время исследователи пока не отказались от гипотезы об участии в эти- ологии РС ретровирусов, цитомегаловируса, вируса герпеса 6 типа. Особое вни- мание уделяется условно-патогенному вирусу Эпштейна — Барр, являющемуся причиной инфекционного мононуклеоза. В литературе имеются сообщения о повышении в ликворе при РС титра антител к Mycoplasma pneumonia. Также имеются данные о том, что обострению РС может предшествовать активация кожных заболеваний, вызванных стафилококком.
Некоторые ученые считают, что следует искать неизвестный пока возбудитель
или глубже изучать живущие в организме вирусы и микробы. Не исключено, что рост числа пациентов с РС является следствием прививок. При введении вакци- ны запускается медленный аутоиммунный процесс, который набирает обороты к возрасту манифестации. И этот вопрос требует глубокого изучения.

Верите ли вы в то, что есть возбудитель РС?
Этот вопрос всегда волнует людей по многим причинам. Верим ли мы? Сегод- ня можно только верить, а большего не позволяет уровень современных научных знаний. К тому же нет сомнения, что для возникновения РС необходимо сочета- ние ряда факторов.
Сейчас роль вирусной инфекции в возникновении данного заболевания явля- ется общепризнанной. Инфекционный возбудитель может поражать ткань моз- га либо самостоятельно, либо провоцируя развитие аутоиммунных реакций на антигены миелина. В настоящее время нет убедительных данных о каком-либо одном инфекционном агенте, вызывающим РС, хотя участие инфекций в запуске обострений РС не вызывает сомнения.

Предполагают, что вирус проникает в ЦНС после детских инфекций (корь, паротит и др.), долгие годы находится в организме в неактивном состоянии, кос- венно стимулируя аутоиммунные процессы. (Впрочем, сейчас уже почти нет этих детских инфекций, а заболеваемость РС растет.) Затем, уже значительно позже, у людей с генетической предрасположенностью он начинает вследствие опре- деленных причин выделять свои протеины на поверхность олигодендроцитов и миелиновых мембран, которые и становятся мишенью для иммунной системы при РС. Чтобы идентифицировать этот вирус, было проведено множество иссле- дований, результатом которых стал вывод, что не существует какого-либо одного специфического вируса, приводящего к развитию РС, но, вместе с тем, запустить патологический процесс могут обычные вирусы, типа вирусов кори или герпеса. Проведенные на животных эксперименты позволили высказать предположение, что поскольку подобное РС заболевание (аллергический энцефаломиелит) явля- ется следствием вируса HHV6 — одной из разновидностей герпеса, который по- ражает иммунные клетки человека — Т-лимфоциты, то не исключена и его роль в развитии заболевания. Пока не исключается возможная связь РС с латентно протекающей инфекцией у собак, вызываемой вирусом Canine Distemper. В на- стоящее время исследователи пока не отказались от гипотезы об участии в эти- ологии РС ретровирусов, цитомегаловируса, вируса герпеса 6 типа. Особое вни- мание уделяется условно-патогенному вирусу Эпштейна — Барр, являющемуся причиной инфекционного мононуклеоза. В литературе имеются сообщения о повышении в ликворе при РС титра антител к Mycoplasma pneumonia. Также имеются данные о том, что обострению РС может предшествовать активация кожных заболеваний, вызванных стафилококком.
Некоторые ученые считают, что следует искать неизвестный пока возбудитель
или глубже изучать живущие в организме вирусы и микробы. Не исключено, что рост числа пациентов с РС является следствием прививок. При введении вакци- ны запускается медленный аутоиммунный процесс, который набирает обороты к возрасту манифестации. И этот вопрос требует глубокого изучения.

В различных изданиях описывают случаи заболевания мигрантов и связыва- ют их с возрастом. Что это значит?
Да, такие работы есть. Они показывают, что критической границей является 15 лет. Это следует пояснить. Предполагают, что, если существуют возбудитель, то он должен инфицировать ребенка между 12 и 15 годами жизни. Есть даже термин—«окно восприимчивости». Если ребенок переезжает в раннем детстве, по крайней мере, до полового созревания, в страну с низким уровнем РС, есть надежда, что он избежит участи заболеть. Правда, позже у ребенка могут быть некоторые вирус- ные инфекции, например ветряная оспа, корь, эпидемический паротит (свинка), ряд других инфекций, но это уже больше теоретический вопрос. Напротив, лица, эмигрировавшие в возрасте старше 15 лет, сохраняют такую же возможность за- болеть РС, как и на своей родине. Не станем обсуждать мировые миграционные процессы. Заметим только, что среди русского населения, проживающего в стра- нах Центральной Азии и на Кавказе, распространенность РС оказалась ниже, чем в Европейской части России, но выше, чем у коренного населения этих регионов.

Описана связь герпеса с РС. У меня бывает герпес на губах, это имеет зна- чение?

Нет, не имеет. Но возбудитель РС вполне может оказаться в группе герпе- тических вирусов. Он имеет свои скрытые особенности, позволяющие прово- цировать обострения, а также склонность к поражению нервных тканей. Пока известно не менее 6 видов вирусов, представляющих эту группу и вызывающих различную клиническую картину.

Везде пишут, что у каждого человека в организме много хламидий. Могут они быть возбудителями?
Сейчас много пишут о том, что большое значение в развитии многих заболе- ваний имеют различные микробы и паразиты. Упоминают и хламидии как возбу- дитель РС. Дело в том, что у пациентов с РС периодически выявляют ряд бакте- рий, которые вполне безболезненно живут в организме, не причиняя ему вреда. Если учесть, что они проходят лечение по поводу РС, имеют сбои в иммунной си- стеме, то вполне объясним рост на этом фоне ряда микробов. Скорее можно го- ворить, что на фоне лечения РС происходит активация хламидийной инфекции. Новейшие исследования ученых Бостона позволили сделать вывод, что паци- енты с хламидийной инфекцией не состоят в группе риска рассеянного склероза. В то же время нет данных, позволяющих утверждать, что те нарушения в орга- низме, которые запускает хламидийная инфекция, не могут вызвать развитие РС. Коль у нас идет речь о поиске возбудителей, то расскажем и о других сообще- ниях на эту тему. Несомненно, ведутся поиски истинной причины РС, и будут новые сообщения. Например, недавно американские врачи высказали предпо- ложение, что заболевание вызывается трематодами, достигающими головного и спинного мозга и размножающимися там. Они считают, что присутствие бак- терий шигелл в головном и спинном мозге связано с их попаданием в организм из молочных продуктов. Если избавиться от шигелл, наступит быстрое улучше- ние. На вопрос, почему паразиты проникают в спинной и головной мозг, они от- вечают так: растворители ксилен и толуол, которые добавляют в газированные напитки, взбитые сливки, накапливаясь в мозгу, притягивают к себе паразитов.
Понятно, что эта версия требует дополнительного научного подтверждения.

Если найдут возбудитель РС, разве это будет не достаточная причина за- болевания?
Конечно, многие думают: если найдут возбудителя РС, то тогда все будет за- мечательно — мы будем знать, где его поджидать, как уберечься от заражения, и обязательно найдут средство против него. Скорее всего, следует исходить из того, что возбудитель РС живет в организме многих из нас, но только при стече- нии многих несчастливых обстоятельств развивается заболевание. Надо пола- гать, что некоторые жизненные обстоятельства являются сильнее самого вируса, заставляя его стать агрессивным. Поэтому для возникновения РС наличие воз- будителя важно, но не достаточно, ибо это не решающая причина.
Подводя итоги нашим рассуждениям, отметим, что причина возникновения рассеянного склероза точно не выяснена. На сегодняшний день наиболее обще- принятым является мнение, что РС может возникнуть в результате случайно- го сочетания у данного человека ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов. К основным внешним факторам относятся частые вирусные и бакте- риальные инфекции, влияние токсических веществ и радиации, особенности со- временного питания, геоэкологическое место проживания (особенно для организма детей), различные травмы и стрессовые ситуации. Генетическая предрас- положенность к рассеянному склерозу, вероятно, связана с сочетанием у данного индивидуума нескольких генов, которые расположены на разных хромосомах и обусловливают нарушения в системе регуляции иммунной системы.

У меня и моего приятеля болезнь развивается практически одинаково. Почему нас лечат по-разному?
Трудно, вероятно, найти врача, который, назначая впервые лечение пациен- ту с РС, был бы совершенно уверен в правильности избранного пути. При этом имеются отработанные схемы лечения, огромное количество препаратов, воз- действующих на различные звенья проявлений болезни. Но нет главного: чет- кого представления причин возникновения заболевания, возможности предус- мотреть ход его развития у каждого конкретного пациента, что дало бы возмож- ность проводить адекватную целенаправленную терапию. Что же делать? Неко- торые пациенты считают, что нет смысла бороться с коварной болезнью, однако опыт многих из них убеждает, что очень часто удается подобрать рациональный путь лечения, на что требуется немало времени, сил и терпения, достаточной квалификации специалистов.
Пока нет возможности создать унифицированную схему лечения, приходится изучать свойства различных лекарственных средств, их побочные действия и ме- тоды борьбы с ними. Нередко ход лечения имеет своего рода экспериментальный характер, ибо отсутствие убедительных доказательств причин возникновения заболевания принуждает считать так называемое патогенетическое лечение, то есть направленное на механизмы развития болезни, относительно условным. Тем не менее, в лечении РС сейчас заметен существенный прогресс. В последние годы появилась группа новых препаратов, способных при длительном использовании уменьшать частоту обострений и замедлять прогрессирование заболевания, т.е. оказывать профилактическое действие. Известно также, что в случае своевре- менного обращения специалистам удается «затормозить» развитие заболевания, изменить течение болезни, максимально снизив частоту, длительность и степень тяжести обострения заболевания. В любом случае следует активно использовать опыт ведущих научных центров страны и тысяч пациентов, прошедших длин- ный путь поиска адекватного лечения. Это позволяет повысить качество жизни пациентов, длительно сохранить их трудоспособность.
Заметим, что организация лечения базируется на уже неоднократно упомяну- том официальном документе — Протоколе ведения больных «Рассеянный склероз». Волнообразное течение заболевания, многообразие клинических форм и ва- риантов течения усложняют объективную оценку результатов лечения. Перед на- значением определенного, часто дорогостоящего лечения перед неврологом сто- ит сложная задача определить нужный препарат, подобрать дозу и длительность лечения, оптимальные для конкретного пациента. При этом следует учитывать

индивидуальные особенности течения заболевания, его осложнений и способ- ность пациента переносить тот или иной метод лечения.
Мы не приводим статистические данные результатов лечения по различным методикам и препаратам. Они должны интересовать специалистов, ибо все мы знаем, что нет пока средств, дающих полное излечение или, по крайней мере, одинаковый положительный результат у всех пациентов.
Известно, сколько разочарования приносит порой неверное использование тех или иных методов терапии, а это может существенно повлиять на психологи- ческое состояние больного, его веру в возможность лечения данного заболевания и неверно ориентировать его в сторону методов лечения, не имеющих научного обоснования. Для улучшения помощи пациентам с РС открываются специали- зированные отделения и кабинеты, врачи-неврологи проходят переподготовку в лучших клиниках страны. Следует признать, что предстоит еще сделать немало, чтобы создать нормальные условия для полноценного лечения всех в нем нуж- дающихся.
Одним из сложнейших вопросов организации терапии заболевания являет- ся доступность лечения, которая, по заявлению представителя общероссийской общественной организации инвалидов, в 2007 г. составляла лишь 7% случаев, следовательно, остальные пациенты в стране оставались без жизненно необхо- димой терапии. Известно, что государство в последние годы приняло ряд се- рьезных мер по решению этой проблемы. Будем надеяться, что все планы пре- творятся в жизнь.
В последние годы проводятся широкомасштабные исследования с целью оп- тимизации лечения РС. Начиная с последней трети прошлого века, в лечении РС произошли значительные перемены. Если еще в 70-х годах ХХ века лечение это- го заболевания ограничивалось лишь проведением симптоматической терапии, то уже в 80-е годы появилась возможность патогенетической терапии, вначале АКТГ, а затем кортикостероидами (метилпреднизолоном). В 90-е годы в лечеб- ную практику были внедрены иммуносупрессивные препараты (циклофосфан, азатиоприн), иммуномодуляторы (бета-интерфероны, глатирамера ацетат, им- муноглобулины для внутривенного введения). И, наконец, в начале нынешнего века получил признание митоксантрон для лечения прогрессирующих форм за- болевания. Это позволило всего за 10 лет найти возможность в какой-то степени изменить течение РС и затормозить его развитие у достаточно большой части пациентов. Однако необходим дальнейший поиск более эффективных способов и методов воздействия на патологический процесс при РС, осуществление опти- мизации и модификации уже имеющихся схем терапии РС.

Существуют ли какие-то обязательные правила лечения?
Безусловно, уже давно накоплен опыт назначения адекватной терапии паци- ентам с РС, основанный на соблюдении трех основных принципов:
⦁ Индивидуальный подход. Нет необходимости объяснять, что лечение будет рациональным тогда, когда в результате обследования и наблюдения уточняется, в какой стадии заболевания в данный момент находится пациент: в активной, неактивной, стабилизации или при переходе из одной стадии в другую.
⦁ Регулярное обследование пациента в динамике, при этом ведущим методом является МРТ. Обычно принято осуществлять исследование головного и при необходимости спинного мозга 1 раз в год, а при частых обострениях — 1 раз

в 6 месяцев. Мы уже упоминали, что для формирования очагов необходимо вре- мя (примерно 6 недель), поэтому поиск новых бляшек на высоте обострения не- рационален. Сравнение старых томограмм с новыми снимками позволяет сде- лать вывод о степени активности процесса у пациента на момент обследования.
⦁ Иммунологический анализ крови. Это специальное исследование позволя- ет оценивать активность патологического процесса. Оно может служить осно- ванием для прогнозирования ухудшения или улучшения состояния пациента. Добавим, что существующие методики пока находятся в стадии усовершенство- вания и доступны далеко не всем клиникам.
Только таким образом можно получить необходимую информацию о степени активности процесса в данное время и конструктивно решать вопрос о назначе- нии, длительности применения, возможности отмены активных иммуносупрес- соров, таких как кортикостероидные гормоны, цитостатики и др.
Определенные требования предъявляются к режиму труда, отдыха, лече- ния или реабилитации. Всем пациентам рекомендуется регулярная физиче- ская нагрузка, включающая массаж и лечебную гимнастику. Дозированная индивидуально в зависимости от степени выраженности неврологических
нарушений, она способствует активизации пациента, уменьшению выражен- ности неврологических симптомов. При этом необходимо воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая может вызвать нарастание симптома- тики. Одним из обязательных условий является необходимость избегать лю- бого перегревания тела (усиленные физические упражнения, горячие ванны, сауны, длительное пребывание на солнце) для предотвращения нарастания клинических симптомов.

Существуют ли какие-то обязательные правила лечения?
Безусловно, уже давно накоплен опыт назначения адекватной терапии паци- ентам с РС, основанный на соблюдении трех основных принципов:
⦁ Индивидуальный подход. Нет необходимости объяснять, что лечение будет рациональным тогда, когда в результате обследования и наблюдения уточняется, в какой стадии заболевания в данный момент находится пациент: в активной, неактивной, стабилизации или при переходе из одной стадии в другую.
⦁ Регулярное обследование пациента в динамике, при этом ведущим методом является МРТ. Обычно принято осуществлять исследование головного и при необходимости спинного мозга 1 раз в год, а при частых обострениях — 1 раз

в 6 месяцев. Мы уже упоминали, что для формирования очагов необходимо вре- мя (примерно 6 недель), поэтому поиск новых бляшек на высоте обострения не- рационален. Сравнение старых томограмм с новыми снимками позволяет сде- лать вывод о степени активности процесса у пациента на момент обследования.
⦁ Иммунологический анализ крови. Это специальное исследование позволя- ет оценивать активность патологического процесса. Оно может служить осно- ванием для прогнозирования ухудшения или улучшения состояния пациента. Добавим, что существующие методики пока находятся в стадии усовершенство- вания и доступны далеко не всем клиникам.
Только таким образом можно получить необходимую информацию о степени активности процесса в данное время и конструктивно решать вопрос о назначе- нии, длительности применения, возможности отмены активных иммуносупрес- соров, таких как кортикостероидные гормоны, цитостатики и др.
Определенные требования предъявляются к режиму труда, отдыха, лече- ния или реабилитации. Всем пациентам рекомендуется регулярная физиче- ская нагрузка, включающая массаж и лечебную гимнастику. Дозированная индивидуально в зависимости от степени выраженности неврологических
нарушений, она способствует активизации пациента, уменьшению выражен- ности неврологических симптомов. При этом необходимо воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая может вызвать нарастание симптома- тики. Одним из обязательных условий является необходимость избегать лю- бого перегревания тела (усиленные физические упражнения, горячие ванны, сауны, длительное пребывание на солнце) для предотвращения нарастания клинических симптомов.

Мне приходится ходить по разным специалистам в процессе лечения. Это действительно необходимо?
Известно, сколь разнообразно течение заболевания, поэтому в ходе лечения нередко появляется необходимость использовать ряд других дополнительных методов диагностики и контроля над ходом терапии. С этой целью применяются уже описанные электрофизиологические методы: электромиография, а также ис- следование зрительных, слуховых и соматосенсорных вызванных потенциалов мозга. Это позволяет получить информацию в динамике об уровне и степени повреждения проводящих путей нервной системы. Кроме того, изменения, вы- явленные с помощью этих методов, служат дополнительным критерием объек- тивизации достоверности диагноза РС. Обычно эти исследования назначают не чаще двух раз в год, а также при обострении процесса. При наличии симптомов поражения зрительного пути целесообразен регулярный (как минимум, 2–4 раза в год) осмотр окулиста. При необходимости и возможности показано обследова- ние у нейропсихолога и при наличии показаний — соответствующее психотера- певтическое лечение как пациента, так и членов его семьи.
Учитывая токсичность ряда препаратов, часто назначаются исследования крови и мочи, функций сердца и других органов для предупреждения отрица- тельного воздействия медикаментов на организм.
Чаще всего в процессе лечения возникает необходимость в наблюдении таки- ми врачами, как невролог, иммунолог, электрофизиолог, нейропсихолог, нейро- офтальмолог, уролог, ортопед, логопед. При необходимости пациент консульти- руется с другими специалистами. Полную поддержку он должен находить у сво- его домашнего врача.

Стоит ли начинать лечение, если у меня еще есть сомнения в диагнозе?
Имеется достаточно убедительных данных в пользу назначения лечения на ранних стадиях заболевания и необходимости его проведения в период ремис- сий. Известно, что чем реже возникают обострения, тем больше вероятность того, что функциональные нарушения исчезнут полностью и дольше не воз- никнет инвалидность. Специалисты объясняют это тем, что при невыраженном воспалительном процессе создаются условия для беспрепятственного и полно- ценного осуществления ремиелинизации, т.е. восстановления миелина (см. 3.6 Как образуются склеротические бляшки?), в результате чего бляшки могут пол- ностью исчезать сами по себе (или в сложных случаях в результате эффективно- го длительного курса лечения). Надо только помнить, что хотя острые жалобы, характерные для обострения болезни, исчезают сравнительно быстро, восстано- вительные процессы в миелиновых оболочках длятся многие недели и месяцы (до одного года). В то же время при тяжелом течении РС из-за следующих один за другим в течение короткого времени обострений эти восстановительные процес- сы преждевременно прерываются, оставаясь незавершенными. Именно поэтому важно, чтобы в периоды между обострениями миелиновые оболочки имели воз- можность «отдохнуть». Назначаемый на ранних этапах заболевания длительный курс терапии позволяет нередко уменьшить количество обострений и избежать ранней инвалидизации.
На недавнем европейском конгрессе специалистов по рассеянному склерозу ученые отметили, что болезнь зачастую прогрессирует без видимых проявлений, что было убедительно выявлено в результате множества исследований, дока- завших, что даже в то время, когда пациент, казалось, пребывает в стабильном состоянии, болезнь сохраняет активность. И чем дольше мы оттягиваем начало терапии, тем меньше у нас шансов противостоять болезни. На сегодняшний день доказано, что повреждения клеток ЦНС сначала могут привести к ограниченно- му поражению ткани мозга, которое затем переходит на другие участки. Этот процесс может быть как молниеносным, так и отсроченным во времени. Следо- вательно, если мы не начнем лечение на ранних стадиях, мы не сможем противо- стоять дальнейшему поражению клеток.

Вероятно, перед каждым врачом стоят определенные задачи перед назначени- ем лечения?
Специалисты уже давно определили следующие основные задачи терапии РС:
⦁ лечение обострения заболевания;
⦁ стимуляция развития или усиления компенсаторно-приспособительных механизмов путем воздействия на очаги аутоиммунного воспаления;
⦁ предотвращение или отдаление во времени развития новых обострений
либо уменьшение их выраженности и, следовательно, последующих неврологи- ческих нарушений у пациента;
⦁ воздействие на симптомы, затрудняющие возможность выполнять работу, вести привычный образ жизни (симптоматическое лечение);
⦁ предотвращение развития осложнений (контрактуры, пролежни);
⦁ проведение мероприятий, позволяющих больному приспособиться к име- ющимся последствиям болезни, чтобы максимально облегчить его жизнь. Нет сомнения, что даже такие социальные проблемы входят в сферу интересов леча-

щего врача, который, исходя из возможностей пациента и прогноза заболевания, определяет время и интенсивность выполнения тех или иных рекомендаций.
Существует несколько общих вопросов, о которых следует всегда помнить.
Среди рекомендованных мероприятий:
⦁ постоянная психологическая поддержка или/и психотерапия со стороны врача;
⦁ необходимость отказа от курения и избыточного употребления алкоголя;
⦁ желательно избегать перегревания или переохлаждения, которые могут провоцировать обострение заболевания;
⦁ свести к минимуму вакцинации, которые также могут провоцировать обо- стрения процесса.

Во всех книгах описывается этиопатогенетическое лечение болезней. Приме- ним ли этот термин к РС?
Было бы замечательно, если бы была возможность в полной мере проводить такую терапию. Этиотропное лечение направлено на устранение причины болез- ни (например, антибактериальное лечение при инфекционных заболеваниях). Поскольку до сегодняшнего дня не выявлен возбудитель РС, то подобного лече- ния, как и целенаправленной профилактики, просто нет. А вот патогенетическое лечение направлено на механизмы развития болезни. При РС это коррекция им- мунного ответа у пациентов, вызывающего повреждение тканей мозга, и стиму- ляция восстановления разрушенного миелина. Особое значение имеет и симпто- матическая терапия, цель которой — коррекция и компенсация уже имеющихся нарушений функций нервной системы.
На сегодняшний день лечение РС является одной из актуальнейших проблем практической неврологии. Учитывая большой интерес пациентов с РС к орга- низации процесса лечения на разных стадиях заболевания, мы подробно оста- новимся на описании методов терапии и различных препаратов, но указывать их дозировку не будем из различных соображений. В конечном счете, это дело лечащего врача — подобрать оптимальный курс лечения. Заметим, что представ- ленные в книге основные рекомендации по медикаментозной терапии базируют- ся на работах отечественных авторов.
В настоящее время можно выделить три направления в лечении пациентов
с рассеянным склерозом:
⦁ Лечение обострения заболевания.
⦁ Предупреждение и снижение частоты обострений и продление периода ре- миссии.
⦁ Симптоматическая терапия в период ремиссий и обострений, включающая психофизическую реабилитацию.

Насколько успешно современное лечение РС?
Поскольку еще много неизвестного в происхождении заболевания, трудно пока рассчитывать на прорыв в результатах терапии. В настоящее время имеется достаточно нерешенных вопросов в лечении РС. Так, у большинства пациентов болезнь сохраняет активность, несмотря на лечение (у 62–75% возникает реци- див в течение 2 лет; у 20–27% отмечается ухудшение на 1 и более баллов по шка- ле EDSS в течение 2 лет). К сожалению, не все пациенты получают адекватную терапию, а некоторые из них сами прекращают лечение. Достаточно выражены нежелательные явления, особенно местные реакции.

Как известно, уже на ранних стадиях РС идут как хронический воспалительный и аутоиммунный процессы, так и постепенно прогрессирующий нейродегенера- тивный процесс. Последний связан с повреждением нервных волокон и нейронов и наблюдается как в очагах, так и в нормально выглядящем белом и сером веще- стве мозга. Такая атрофия нервных тканей не связана с клиническими обостре- ниями, но она обусловливает постепенное накопление необратимых неврологиче- ских нарушений, что определяет тяжесть РС при долгосрочном прогнозе. Кроме того, эти изменения носят не только очаговый, но и диффузный характер, нанося ущерб всему мозгу. Именно поэтому многие исследователи пришли к выводу, что чем раньше начато адекватное лечение воспалительного и аутоиммунного процес- са, тем мягче и реже проходят обострения РС и меньше в последующем выражены процессы распада нервной ткани, которые и определяют тяжесть заболевания.

Встречаясь с товарищами, убеждаемся, что обострения у нас лечат по- разному. Разве нет четких правил борьбы с обострениями?
Очень своеобразный, но вполне верный вопрос, на который сегодня нет уни- версального ответа. В отечественных руководствах мы находим заверение, что в мире существует единый официальный подход к лечению обострений при ремиттирующем течении РС (т.е. когда наблюдается чередование ухудшений и улучшений, то есть обострений и ремиссий). В то же время один из крупней- ших американских ученых заметил, что сегодня нет решения данной проблемы:
«Оптимальное лечение обострений рассеянного склероза неизвестно, но многие врачи и пациенты имеют выраженные личные предпочтения». На практике это иногда означает использование разных средств без контроля их эффективности. Существует мнение, что на ранних стадиях ремиттирующего РС легкие обо- стрения зачастую регрессируют самостоятельно, то есть без применения специ- фической терапии. Обычно в случаях легких обострений с изолированными чувствительными или эмоциональными расстройствами рекомендуют исполь- зовать только неспецифическую терапию — общеукрепляющие средства, пре- параты, улучшающие кровоснабжение тканей, витамины, антиоксиданты, успо- коительные, при необходимости — антидепрессанты. Несколько позже мы оста- новимся на описании этих медикаментов. Во многих случаях обострение может полностью пройти самостоятельно. Однако принятие решения о выборе метода
лечения требует высокого профессионализма врачей.
В то же время многочисленные исследования убедительно доказали, что обо- стрения с выраженными нарушениями движений (особенно при наличии геми- парезов) и координации, невритами зрительного нерва с резким снижением остроты и сужением полей зрения, остро возникающими нарушениями тазовых функций, проявлениями поражения ствола мозга нуждаются в активном вмеша- тельстве. Также нужна активная терапия при развитии повторного обострения через небольшой промежуток времени. Если провести лечение своевременно и адекватно, то есть надежда быстро и с минимальными остаточными нарушени- ями выйти из обострения. Решающее значение для определения тактики лечения имеет выраженность и характер клинических нарушений при обострении.
До последнего времени единственным методом терапии обострений РС было применение кортикостероидных гормонов, препаратов адренокортикотропного гормона (АКТГ) и цитостатиков с целью замедления (или устранения) аутоим- мунных нарушений, подавления образования аутоантител и обрыва развития цепной аутоиммунной реакции. В настоящее время спектр лечебных меропри- ятий значительно расширился и во многом зависит от возможностей клиники.

Стандартным методом лечения при обострениях является применение кор- тикостероидов (кортикоидов, стероидов) — гормонов, которые обладают мощ- ным противовоспалительным действием. Они уменьшают воспаление в зоне разрушения нервного волокна, позволяя относительно быстро нормализовать нарушенные функции и сократить продолжительность обострения.
Известно, что гормон гидрокортизон продуцируется надпочечниками, но на практике используют чаще всего синтетический препарат метилпреднизолон, который в четыре раза сильнее по действию. Учитывая то, что РС является ауто- иммунным заболеванием, при котором неожиданно «одичавшими» лимфоцита- ми разрушается белое вещество мозга, эти препараты назначаются, чтобы:
⦁ снять отек вокруг свежих очагов;
⦁ восстановить функции гематоэнцефалического барьера;
⦁ снизить агрессивность лимфоцитов.
Следует заметить, что со времени синтеза гормона надпочечников в 1944 г. ведутся споры о возможности и необходимости его широкого применения. Из- вестно, что этот гормон совместно с адреналином и норадреналином является стресс-гормоном. Они также повышают готовность к борьбе, артериальное дав- ление и сахар в крови, но одновременно подавляют защитные силы организма. Все эти годы ведутся исследования с целью отработки дозировки и рациональной формы введения препарата. Не станем описывать историю внедрения препарата в былые годы. Лучше остановимся на тех проблемах, с которыми встречаются врачи и пациенты при проведении этого лечения. Несколько позже остановимся на побочном действии препаратов этой группы, которые всегда давали повод для рассуждений о необходимости их применения. Если задать прямой вопрос, поче- му их назначают, ответ прост: «Потому что кортикостероиды уменьшают выра- женность и длительность данного обострения, и, кроме того, благодаря их эйфо- рическому действию пациент чувствует себя лучше». В научном мире продолжа- ются споры о целесообразности назначения кортикостероидов, но мы исходим из общепринятой ныне практики. Некоторые ученые считают, что наибольшего эффекта от применения кортикостероидов можно ожидать при длительности за- болевания менее 5 лет. Более выражено влияние препаратов на нарушения зре- ния, парезы лицевой мускулатуры и конечностей, проявления спастичности, в то время как тремор и мозжечковые нарушения поддаются лечению хуже.
К сожалению, приходится признать, что в настоящее время считается дока- занным, что кортикостероиды и АКТГ только уменьшают выраженность и дли- тельность данного обострения, но не оказывают благоприятного влияния на те- чение заболевания в последующем.

Врачи не всегда предупреждают о возможных осложнениях при лечении этими препаратами. А ведь их достаточно много?
Действительно, наличие серьезных осложнений всегда следует учитывать при назначении этой терапии. Они связаны с глюкокортикоидной и минералкорти-

коидной активностью гормонов. При повторных и длительных курсах глюко- кортикоидов может появиться риск зависимости от гормонов, срыв имеющихся в организме резервных возможностей, в результате чего может наступить обо- стрение демиелинизирующего процесса.
Среди наиболее известных побочных эффектов отмечены следующие. Ранние осложнения:
⦁ сердцебиения, внутреннее беспокойство, раздражительность, легкое дро- жание, покраснение лица, снижение аппетита, бессонница, головные боли, угре- вая сыпь;
⦁ выпадение волос;
⦁ повышенная чувствительность к инфекционным заболеваниям в связи с уг- нетением защитных сил организма;
⦁ повышение свертываемости крови со склонностью к тромбообразованию;
⦁ острое повышение глазного давления (глаукома);
⦁ некроз головки бедра;
⦁ психозы;
⦁ эпилептические припадки. Отсроченные осложнения:
⦁ синдром Кушинга с лунообразным лицом и ожирением туловища;
⦁ пептидные язвы желудочно-кишечного тракта. Поздние осложнения:
⦁ остеопороз.
Сложные обменные процессы могут привести к повышению артериального давления, уровня сахара в крови, появлению отеков, нарушению сердечной дея- тельности и т.д. Многие авторы отмечают, что большинство указанных явлений прекращаются после окончания лечения, при этом принятие особых мер обычно малоэффективно. Тем не менее, считается целесообразным при лечении кортико- идами придерживаться диеты, бедной солью и углеводами, богатой калием (бана- ны, изюм, курага, печеные яблоки и картофель, абрикосы) и белком. Риск появле- ния жалоб со стороны желудка, связанный с повышением кислотности, снижается приемом антацидов — препаратов, снижающих образование желудочной кислоты (ранитидин, циметидин, омез) или альмагелем, который нейтрализует свобод- ную соляную кислоту в желудке. С целью профилактики гипокалиемии (сниже- ния количества калия в организме) рекомендуется назначение препаратов калия (аспаркам, панангин), витаминно-минеральных комплексов, калийсберегающих мочегонных средств (верошпирон), для профилактики вторичных бактериальных осложнений — антибактериальных препаратов (цефтриаксон внутримышечно). Поскольку в синтезе глюкокортикоидов принимает участие аскорбиновая кисло- та, некоторые врачи назначают ее в широких пределах в зависимости от состоя- ния больного. Иногда назначают этимизол, который активизирует гормональную функцию гипофиза (по 0,1 г 3–4 раза в день), а это приводит к повышению уровня глюкокортикостероидов в крови. Препарат обладает также противовоспалитель- ным и антиаллергическим действием. После окончания курса кортикостероидов нередко рекомендуется прием препаратов, стимулирующих выработку собствен- ных стероидов надпочечниками. Это глицирам, который назначается по 0,05–0,1 от 2 до 6 раз в день за 30 мин. до еды или сироп (либо отвар) солодки, длитель- ность приема которого составляет от 3 до 6 месяцев.
Для предупреждения осложнений необходимо контролировать уровень артериального давления, сахара и электролитов в крови.

Каждому пациенту, которому назначается терапия глюкокортикостероида- ми, рекомендуется избегать контакта с теми, кто страдает вирусными заболева- ниями, особенно корью и ветряной оспой. Любая вакцинация пациентов с РС разрешается не ранее чем через 3 месяца после окончания курса глюкокортико- идной терапии.
Опыт ряда исследователей показал, что необоснованно частые курсы лечения гормонами могут способствовать активации некоторых хронических вирусных
инфекций, а также последующей невосприимчивости к лечению. Наиболее ра- ционально использование не более 2–3 курсов в год.
Такой широкий спектр возможных осложнений заставляет искать наиболее рациональные способы применения этой группы препаратов. Именно поэтому отдается предпочтение коротким курсам гормонотерапии, что значительно сни- жает вероятность серьезных побочных действий.

Как уже отмечено, легкие обострения (см. 4.10 Это легкое обострение?) лучше не лечить кортикостероидами, но в тяжелых случаях это лечение обосновано, так же как и в тех случаях, когда легкая симптоматика постепенно нарастает на про- тяжении срока более недели.
Основным стандартным методом терапии тяжелых обострений РС признано внутривенное введение кортикостероидов в пульс-дозах. Своевременное прове- дение такого курса позволяет сократить длительность обострений и уменьшить выраженность неврологических нарушений. Зная действие гормонов, мы вправе ожидать в тех случаях, когда обострение проявляется тяжелыми симптомами, связанными с поражением спинного мозга, ствола мозга и мозжечка, быстрое ку- пирование отека и воспаления, что способствует полному регрессу симптомов.

Многие товарищи перешли на пульс-терапию. Как она проводится?
Существуют различные варианты гормональной терапии, отличающиеся до- зировкой препарата, способом и продолжительностью введения его в организм. Длительное время применялся преднизолон или дексаметазон в таблетированной форме (перорально) по различным схемам преимущественно в утренние часы.
В последние годы в острых стадиях заболевания отдают предпочтение пульс- терапии глюкокортикоидами для уменьшения стероидной зависимости и побоч- ных эффектов. Обычно лечение проводят метилпреднизолоном (метипредом, урбазоном, солу-медролом), который, имея в своем составе метильную группу, лучше проникает через клеточную мембрану и связывается с внутриклеточ- ными глюкокортикоидными рецепторами, что обеспечивает его большую, чем у обычного преднизолона, активность. Препарат назначается в виде вливаний в высоких дозах, но на короткое время для предупреждения осложнений. Он вводится по 500–1000 мг в 200–400 мл физиологического раствора внутривен- но 1 раз в день в первой половине суток в течение 3–10 дней в зависимости от тяжести обострения. Использование максимальных доз рекомендуется паци- ентам с выраженными поражениями ствола мозга, атаксией, потерей зрения. Такой курс способствует наиболее быстрому восстановлению неврологических функций. Некоторые специалисты назначают после этого лечения препарат в таблетках (метипред, целестон) в утренние часы через день по снижающейся схеме пятидневными циклами, считая, что ряду пациентов одной пульс-терапии недостаточно.

Есть работы, касающиеся тактики ведения больных при первом обострении РС, протекающем в виде ретробульбарного неврита. Доказана предпочтитель- ность лечения коротким курсом пульс-терапии кортикостероидами (1000 мг ме- тилпреднизолона внутривенно капельно в сутки в 2–4 приема в течение 3 дней) с последующим коротким курсом преднизолона в таблетированной форме.
Учитывая физиологический суточный ритм секреции глюкокортикоидов и механизм их воздействия на гормональную регуляцию организма, желательно, чтобы пациент всю суточную дозу препарата получал между 6 и 10 часами утра через день.
В ряде клиник проводится пульс-терапия преднизолоном или депо-медролом внутримышечно по специальной схеме в течение 6 дней с последующим назначе- нием препарата в таблетках в течение 7–10 дней. Некоторые специалисты реко- мендуют после внутривенного капельного введения метилпреднизолона продол- жать лечение депо-медролом внутримышечно 1 раз в неделю в течение 8 недель. При отсутствии метилпреднизолона при тяжелых обострениях возможно внутримышечное или внутривенное введение дексаметазона, сравнимого с ним, как считают некоторые эксперты, по эффективности. Однако его выраженное подавление функции надпочечников заставляет прибегнуть к последующему бо-
лее длительному приему препаратов в таблетированной форме.
Проведенные с помощью МРТ исследования показали, что уже после 2–3 введе- ний препарата уменьшается количество активных очагов. К сожалению, это лече- ние не оказывает влияние на последующее течение РС и не влияет на объем очагов атрофии — так называемых «черных дыр» (см. 3.19 Что означают «черные дыры»?). Хотя такие короткие курсы обычно хорошо переносятся, все же иногда от- мечаются побочные явления — желудочно-кишечные расстройства, бессонница, отеки, колебания АД и другие, поэтому проведение такого курса пульс-терапии необходимо осуществлять в стационаре (возможно в дневном стационаре), но в любом случае под наблюдением врача.
Мы не останавливаемся на вопросах выбора тактики и контроля лечения с помощью МТР, а также на описании других препаратов этой группы, поскольку они относятся к сфере профессиональной компетенции. Для нас важно рассмот- реть вопросы, часто возникающие у пациентов с РС.

У меня в течение последней недели проблемы с правой рукой, а сегодня с трудом справился с переключателем скоростей в машине. Но сейчас не могу уйти с рабо- ты, т.к. коллеги в отпуске. Нуждаюсь ли я в гормональном лечении?
Не каждая атака болезни требует терапии кортикоидами. Но в данном случае в связи с развитой симптоматикой лучше провести терапию метилпреднизоло- ном. Не следует забывать о необходимости избегать условий, провоцирующих обострения. Как бы то ни было, но при обострении все же лучше быть дома, что- бы иметь возможность проследить развитие симптоматики, что в ряде случаев позволяет избежать гормонального лечения.
Если кто-либо в начале обострения решил подождать с назначением препара- тов, то нередко возможен страх из-за двух причин: «Если не лечиться гормонами, не случится ли так, что мои симптомы редуцируются лишь частично» или «Если не лечиться гормонами, не перейдет ли моя болезнь в прогрессирующую стадию». Оба опасения необоснованны, о чем поговорим несколько позже. Некоторые люди не хотят оставаться во время обострения бездеятельными. В таких случаях можно провести энзимотерапию (см. 23.14 Применяется ли при РС энзимотерапия?).

Что-то у меня в последнее время все идет плохо. В третий раз за последние 3 месяца приходится принимать решение о назначении пульс-терапии гормона- ми. И всегда по одному и тому же поводу: проблемы с ногой, которая тащится по полу, и совсем нет в ней силы.
На прошлой неделе я была у своего невролога. Поскольку я не хотела пропу- скать семинар в университете, у меня не было времени для внутривенных вли- ваний, и доктор выписал мне таблетки. Но теперь надо все же идти к врачу, так как нет заметного улучшения. У меня нет желания принимать так много гормонов, но и не хочется в 25 лет сесть в инвалидное кресло. Совсем запутанная ситуация.
Ситуация не простая, но ее следует «разрулить»:
⦁ Повторение пульс-терапии кортикостероидами приносит мало пользы, если воспалительный процесс вспыхивает вновь в свежем очаге. Перед врачом стоит задача определить активность процесса и уточнить: это затянувшееся обо- стрение или плохое восстановление после лечения таблетками? Или это повтор- ные атаки? В таких случаях следует подумать также о так называемом «симпто- ме отдачи», когда гормоны подавляют воспаление в дни терапии, которое затем продолжается с новой силой. В таких случаях следует решаться на укороченный вариант лечения с последующим назначением других препаратов.
⦁ Имеется достаточно исследований, доказывающих, что лечение гормонами в виде таблеток недостаточно эффективно.
⦁ Понятно также, что не стоит злоупотреблять кортикоидами, когда обостре- ние связно со стрессом, что способствует лишь усилению стрессового состояния. Не следует забывать, что эти гормоны (стресс-гормоны) усиливают психическую нагрузку на организм, влияют на память, ощущения и способность к концентра- ции. К тому же вряд ли стоит ожидать в этих случаях успеха на экзаменах.
В последнем случае лучше отставить на время учебу, чтобы в спокойной об- становке подумать об адекватной терапии.

В нашей группе больных РС было сказано, что гормоны тормозят развитие воспаления в очагах, поэтому они должны обязательно назначаться при каждом обострении.
Теоретически можно ожидать прекращения воспаления в очаге, потому что меньше «агрессивных» лейкоцитов проникает в мозг через гематоэнцефаличе- ский барьер и значительно снижается иммунитет. Но в исследованиях пока до- стоверно не доказано, что под воздействием кортикоидов процесс подавляется полностью. Есть также опасность того, что под влиянием кортикоидотерапии воспаление в очагах быстро уменьшается, но не излечивается полностью, к тому же такие очаги склонны к повторной активизации (см. 18.3.12 Могут ли кортико- стероиды оказывать неблагоприятное влияние на течение РС?).

Длительное время меня беспокоят различные симптомы. В марте у меня было четвертое обострение с выраженным симптомом Лермитта, который возник при третьем обострении, затем исчез и теперь вновь появился. Поскольку состо- яние было вполне приличное, я отказался от гормонов. Я знаю, это была ошибка. Сейчас беспокоят нарушения чувствительности в разных местах, иногда немеет рука, но потом эти признаки проходят. Я боюсь, что моя болезнь уже перешла в хроническую форму, в чем я сам виноват.
Здесь речь идет, скорее всего, о «зыбкости» симптомов (см. 4.5 Что такое «зыбкость» симптомов?), а не о переходе во вторично-прогрессирующую стадию заболевания. Представление о том, что кортикостероиды могут предотвратить переход в хронические формы заболевания, хотя и распространенно, но не имеет никаких оснований. Скорее можно подумать о том, что гормоны не способству- ют полному излечению свежего очага.

Когда у меня последний раз был неврит зрительного нерва, я отказалась от гормонов. Мой невролог сказал, что я потеряла время и со зрением шутить нельзя. Естественно, что возникает опасение потерять время из-за неправильного или несвоевременного лечения. В данном случае они напрасны. Проведенные исследования показали, что спустя год после перенесенного неврита зрительного нерва состояние зрения совершенно не зависело от того, чем проведено лечение — гормонами или нет.

Коль РС является аутоиммунным заболеванием, нельзя ли принимать гормоны постоянно, чтобы воспрепятствовать воздействию лейкоцитов на собственное белое вещество мозга?
Подобный метод терапии никак не влияет на длительность РС, а вот вред от него немалый, ибо он приведет к одному из неприятнейших заболеваний — остеопорозу, при котором кости и позвоночник становятся хрупкими, склонными к переломам. К тому же нередко этому сопутствуют постоянные сильные боли.

Мой пожилой врач делает мне всегда уколы с синактеном. Он считает, что таким образом можно способствовать выработке собственного гормона, что лучше, чем вводить искусственные препараты.
Действительно, достаточно популярными для лечения обострений рассе- янного склероза являются стимуляторы продукции эндогенных кортикостеро- идов на основе адренокортикотропного гормона (АКТГ). Однако при сходной с метилпреднизолоном эффективности АКТГ значительно чаще оказывает по- бочные эффекты, связанные с его минералкортикоидным действием. Некоторые специалисты назначают синтетический аналог АКТГ (тетракозактид) пациентам с обострением средней или легкой степени, другие рекомендуют вводить его при тяжелых обострениях после курса лечения кортикостероидами. Препарат вво- дится внутримышечно в течение 10–15–20 инъекций в зависимости от выражен- ности обострения и получаемого эффекта. Применяют также синтетический аналог АКТГ — синактен-депо.

Если известно, что кортикостероиды подавляют процесс лечения ран и обра- зования рубцов, то не оказывают ли они неблагоприятное действие на терапию очагов?

Здесь, вероятно, следует вернуться к вопросу об оценке отека вокруг очага (см. 3.8 Почему вокруг очагов бывает отек?). Что это: адекватная защитная ре- акция организма, являющаяся частью лечебного процесса, или чрезмерная ре- акция, требующая медикаментозной коррекции? В первом случае следует дать время очагу для добротного лечения, во втором — следует бороться с отеком.
Те специалисты, которые придерживаются выжидательной политики по отноше- нию к гормональной терапии, делают это из-за боязни быстрого исчезновения от- ека и образования неполноценного рубца. И это возможно, потому что воспаление полностью не побеждено, а продолжает медленно тлеть. Поэтому лечение кортико- стероидами может способствовать не только «зыбкости» симптомов или повторной активизации, но и переходу во вторично-прогрессирующую стадию заболевания.

Что я должна предусмотреть до начала лечения гормонами?
Опыт показывает, что следует ответить на такие вопросы:
⦁ Предшествует ли обострению острая инфекция (простуда, воспаление мо- чевых путей)?
⦁ Есть ли склонность к тромбообразованию? Был ли раньше тромбоз глубо- ких вен голеней?
⦁ Принимаете ли вы противозачаточные таблетки и курите?
⦁ Нет ли у вас повышенной чувствительности желудка? Не было ли раньше язвы желудка?
⦁ Не было ли у вас душевных болезней (депрессии пр.)?
⦁ Вы не беременны?
⦁ Какие впечатления у вас от предыдущих курсов гормонотерапии?
Если есть простудное заболевание, депрессивное состояние и склонность к образованию тромбов, лучше избежать терапии кортикостероидами. Даже комбинация контрацептивов и курения повышает опасность возникновения тромбов. Во время беременности и в послеродовом периоде гормонов лучше из- бегать. Если в начале лечения имеются выраженные осложнения, то следует взве- сить, что целесообразнее: продолжать лечение или нет.

Когда у меня начинается обострение, я не хочу бездеятельно ждать. Мне хо- чется что-то немедленно сделать, но и гормоны не хочется принимать. Есть ли какая-нибудь «мягкая» альтернатива?
Известно, что уже давно при лечении различных аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Рейтера и других, используют ферменты (энзимы), обладающие иммуномодулирующим действием. Они способны изменять иммунобиологический ответ путем прямо- го или косвенного воздействия на клетки иммунной системы или продукты их жизнедеятельности. Проведенные исследования позволили рекомендовать для ле- чения РС флогэнзим (Phlogenzym).
Известный немецкий специалист по РС Вольфганг Вайхе (Wolfgang Weihe) рекомендует своим пациентам энзимотерапию. Как только возникает обостре- ние или некоторое ухудшение (реактивация), пациенты принимают фермент флогэнзим по простой схеме: по 3 дня — по 3 таблетки 3 раза в день, затем — по 2 таблетки 3 раза в день и, наконец, по 1 таблетке 3 раза в день. Доза и длитель-

ность варьируются в зависимости от скорости утихания симптомов (см. 23.14 Применяется ли при РС энзимотерапия?). В России также проведены исследо- вания, позволяющие рекомендовать этот препарат для лечения РС. Ряд авторов предлагает включать в комплексное лечение обострений и другие ферментные препараты (вобэнзим).
В настоящее время отрабатываются критерии назначения оральных энзимов
пациентам с РС при различных стадиях и формах заболевания, а также в зави- симости от исходных иммунологических показателей (см. 23.14 Применяется ли при РС энзимотерапия?).

Что важнее при решении о назначении гормонов: клинические проявления или МРТ?
Этот вопрос нередко возникает у пациентов при обсуждении проблемы вы- бора метода терапии. Известно, что МРТ считается одним из основных крите- риев в выборе тактики терапии и контроля за лечением. Однако в ряде случаев степень выраженности клинического обострения РС по данным МРТ не под- тверждается появлением новых очагов или увеличением старых, что, видимо, связано с декомпенсацией старых очагов и нарушением проведения импульса. Но поскольку назначение кортикостероидов в пульс-дозах приводит к феномену быстрого клинического улучшения, в выборе тактики терапевтического воздей- ствия при РС все же ведущей должна оставаться степень тяжести клинических проявлений, а данные МРТ — только дополнительными. Если клинические при- знаки обострения выражены не резко, но на МРТ выявляют «активные» очаги либо появление дополнительных очагов доказано при исследовании вызванных потенциалов, тогда проведение пульс-терапии вполне обоснованно.

Я слышала, что в начале заболевания применяют комплексный метод тера- пии РС.
Действительно, многие исследователи считают, что уже при первых невроло- гических нарушениях, когда еще даже диагноз не установлен достоверно, следу- ет принимать активные меры. Такое проявление заболевания иногда называют клинически изолированным синдромом (КИС, или Clinically Isolated Syndrom — CIS). К нему можно относить оптические невриты, поперечные миелиты и еди- ничные очаги в стволе мозга (см. 2.39 Что такое клинически изолированный синдром (КИС)?
Данные МРТ, проведенной во время первого эпизода, позволяют говорить о наличии активного многоочагового воспаления и раннего поражения аксонов. В таких случаях считается показанным раннее начало терапии иммуномодулиру- ющими препаратами. При этом лучше всего начинать лечение небольшими до- зами бета-интерферона-1а (ребиф 22 мкг подкожно раз в неделю или авонекс 30 мкг внутримышечно раз в неделю). Полученные при исследованиях данные пока- зали, что эти препараты уменьшают вероятность наступления второго обостре- ния и установки диагноза «достоверного» РС, т.к. на повторных МРТ отмечалось снижение количества активных очагов. После длительных испытаний и клини- ческих наблюдений был сделан вывод о целесообразности начала длительного
патогенетического лечения больных с клинически изолированными синдромами (КИС), т.е. еще не имеющими на данный момент диагноза достоверного РС, но с высоким риском прогрессирования заболевания, в том числе по данным МРТ.

С эфферентными методами связано выведение из организма ядовитых, балластных или потенциально опасных веществ экзогенного или эндогенного происхождения. Еще Гиппократ писал: «Медицина есть прибавление и отня- тие: отнятие всего того, что излишне, прибавление же недостающего. И кто это наилучше делает, тот наилучший врач». Для этой цели используют уже давно известные в медицине мочегонные, рвотные, слабительные, желчегонные пре- параты. В связи с разработкой новых технических возможностей в этот круг входят гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорб- ция, энтеросорбция, которые применяются для удаления из плазмы молекул, «ответственных» за поддержание обострения. Однако вместе с «вредными» мо- лекулами удаляются и «полезные». Если бы было точно известно, какие имен- но вещества следует удалять, возможно, эффективность этих методов удалось бы повысить. После однократной процедуры гемосорбции отчетливое умень- шение выраженности симптомов обострения может произойти уже через не- сколько часов. Однако при лечении разных пациентов эффективны одна, две, реже три процедуры. «Передозировка» в силу разных причин может привести к развитию осложнений. К данным методам лечения прибегают, как правило, в период нарастания симптомов (в начале обострения). Эти методы терапии играют важнейшую роль в охране внутренней среды человека. Воздействуя на кровь, плазму или лимфу, они способствуют оказанию эффективной помощи людям, находящимся в экстремальных состояниях. В некоторых случаях их на- значение бесспорно.
В ряде случаев при отсутствии технических возможностей при невыражен- ном обострении проводится внутривенное капельное введение гемодеза или неогемодеза (реосорбилакта) с целью выведения патогенных веществ.

Учитывая, что в крови пациентов с РС появляются антигены, способные вызвать перекрестную реакцию с основным белком миелина и некоторыми токсическими веществами, иммунные комплексы и другие вредные вещества, предпринимаются попытки лечения методом обменного переливания плазмы (плазмаферез) и лимфоцитаферезом. При лечебном плазмаферезе из организма удаляется значительная часть плазмы с последующим замещением ее донорской плазмой или замещающими растворами. Этот метод начал широко внедряться с 70-х годов XX века при лечении различных заболеваний.
По мнению представителей некоторых клиник страны, проведение плазма- фереза при обострении РС не оправдало надежд, т.к. дает минимальный эффект (сравнительно медленный регресс неврологических расстройств, и, к тому же, метод сопряжен с различными техническими трудностями). Тем не менее, не- которые специалисты считают оправданным его применение, особенно в случа- ях, не поддающихся воздействию кортикостероидной терапии. Возможна также и комбинация с гормональной и другой терапией. Так, рекомендуется плазмафе- рез сочетать с введением метипреда с последующим переходом на прием пред- низолона по известной схеме.
Плазмаферез, рекомендуемый некоторыми авторами с целью «профилакти- ки обострений», в лучшем случае не влияет на частоту обострений и скорость прогрессирования болезни. Ряд исследователей предупреждает, что плазмаферез в определенные периоды болезни может быть потенциально опасным, например, при затихающем обострении или ремиссии, когда нарушение и без того неустой- чивого баланса путем удаления плазмы может привести к неблагоприятным по- следствиям, вплоть до провокации обострения.

В последние годы широко внедряются в практику при различных интоксика- циях и аутоиммунных заболеваниях методы сорбционной детоксикации, с помо- щью которых проводится очищение крови и других биологических жидкостей. С этой целью используют специальные вещества — сорбенты. Чаще всего для этого применяются различные формы активированного угля, изготовленные из растительного или минерального сырья (древесина, скорлупа орехов, фруктовые косточки, торф, каменный уголь и др.), иногда — синтетические полимеры. Для проведения терапии созданы специальные аппараты. В настоящее время разра- ботаны и внедрены в практику методики очищения крови, плазмы и лимфы. Нет смысла анализировать и сравнивать их технические аспекты, что представляет интерес для специалистов. Важно то, насколько они эффективны на практике. Специалисты отмечают, что уже через 2–3 часа после первого сеанса у всех па- циентов улучшается состояние: нормализуется настроение, нарастает мышеч- ная сила в конечностях, снижается тонус, снижается количество патологических рефлексов, улучшается функция тазовых органов. Более детальный анализ пока- зал, что наилучшие результаты лечения получены у пациентов с длительностью заболевания до двух лет. Это обычно пациенты с дебютом или вторым обостре- нием заболевания. Также улучшаются иммунологические и электрофизиологи- ческие показатели.

Это один из древнейших способов выведения из организма вредных ве- ществ, основанный на связывании и выведении их из желудочно-кишечного тракта. Современные технологии позволяют создать различные препараты из природных полимеров и синтетических материалов, обладающих разно- образными свойствами. Этот метод привлекателен тем, что не имеет проти- вопоказаний, прост и не требует технических условий, может проводиться в домашних условиях, не нуждается в специальном контроле. Заметим, что он существенно уступает вышеназванным методикам и в ряде случаев мало- эффективен. Отмечено, что регресс неврологических симптомов у пациентов с длительностью заболевания более двух лет наступал значительно медлен- нее, при этом проходили в основном новые симптомы, возникшие при по- следнем обострении.

Мы понимаем, что постоянно идет поиск новых методов лечения РС, при этом каждый из них имеет свои особенности. Поскольку сфера их применения ограничена крупными центрами, мы лишь познакомим с ними наших читателей, к тому же в настоящее время еще нет убедительных данных о преимуществе тех
или иных методик.
В ряде клиник используют метод криомодификации аутоплазмы и инкуба- ции клеточной массы с иммуномодуляторами, который позволяет избирательно удалять из организма аутоагрессивные антитела и направленно изменять актив- ность иммунной системы, не приводя к развитию осложнений, характерных для обычного медикаментозного лечения этого заболевания.

Некоторые авторы отмечают значительный эффект при лечении обострений РС при использовании криоплазмосорбции. Использование различных моди- фикаций этих методик уже нашло широкое применение для удаления из крови холестерина, фибриногена, циркулирующих иммунных комплексов, иммуногло- булинов. При проведении такого лечения у ряда пациентов с РС уменьшается степень неврологического дефицита и инвалидизации.
В комплексное лечение обострений РС стали включать лазерное и светодиод- ное облучение крови, оказывающее воздействие на различные звенья развития заболевания. Это дает возможность быстрее справиться с неврологическими на- рушениями и обеспечить более эффективное действие лекарственных средств, что позволяет сделать вывод о перспективности использования лазеротерапии при обострении РС.
Проводится исследование применения метода тотального облучения лимфоци- тов (ТОЛ), широко используемого для лечения лимфогрануломатоза. Пока есть дан- ные, что он способен замедлять прогрессирование заболевания с одновременным замедлением прироста количества и объема очагов поражения на серийных МРТ.
Рассказывая о методах лечения, находящихся в стадии эксперимента, мы не можем привести данные, подтвержденные несколькими клиниками, что гово- рит о преждевременности делать серьезные выводы. Все эти технологии далеко не дешевые, поэтому требуют больших вложений. Не станем верить единичным сообщениям, пока не будет серьезных подтверждений успеха этих процедур. По- скольку эти работы носят экспериментальный характер, говорить о клиническом внедрении метода рано.

По этому вопросу существуют разноречивые суждения, но мы будем ориен- тироваться на мнение специалистов клиник страны, апробировавших различные лекарственные средства. Многим пациентам придется столкнуться с предложе- нием того или иного метода терапии, поэтому желательно с ними познакомиться. Почему стоит вопрос о назначении препаратов, например, укрепляющих сосу- дистую стенку и снижающих проницаемость гематоэнцефалического барьера? В по- следнее время выявлены разнообразные изменения в организме пациентов с РС, приводящие к формированию сложного иммунологического процесса с наруше- нием обмена веществ и вегетативно-сосудистой регуляции, результатом которого является демиелинизация. Исследования показали, что у пациентов с РС в период обострений имеются выраженные изменения свертывающей системы крови.
Очевидна биологическая целесообразность назначения на этой стадии ряда препаратов (ангиопротекторов, антиагрегантов, антиоксидантов). Используют также и ингибиторы протеолиза (расщепления), которые непосредственно пода- вляют активность ферментов макрофагов, разрушающих миелин. Чаще всего на- значают гепарин (в инъекциях, методом электрофореза и т.д.), трентал, эпсилон- аминокапроновую кислоту, курантил, берлитион, ноотропы, кавинтон, контри- кал, гордокс, трасилол, фитин, глютаминовую кислоту, димедрол или супрастин. Некоторые авторы считают, что при небольших обострениях эта схема дает хо- рошие результаты. Учитывая нарушения окислительных процессов в организме, включают в цикл лечения обострений препараты липоевой кислоты (тиоктацид, экспа-липон), эссенциале, мексидол, витамины Е и С, карнитина хлорид, а также электрофорез с супероксиддимутазой. Все эти препараты применяются по обще- принятым терапевтическим схемам.

Заслуживает интерес предложение некоторых неврологов использовать метод ле- чения обострений при помощи внутривенного капельного введения иммуноглобули- на G (сандоглобулина, пентаглобулина). Они получили хорошие результаты в стадии дебюта РС у детей, подростков и лиц молодого возраста и считают уместным исполь- зование препарата при неэффективности, непереносимости кортикостероидов или при наличии противопоказаний к ним. Было также предложено применять для ле- чения обострений индукторы интерферона (циклоферон и амексин). Заметим, что эти два средства используются и с противорецидивной целью в холодное и влажное время года, а также при ухудшении состояния и появлении единичных симптомов.

Некоторые ученые, отмечая, что у ряда пациентов проведение пульс-терапии кортикостероидами оказывается неэффективным, а порой вызывает ухудшение состояния пациента с нарастанием неврологической симптоматики и тяжести обострения, считают, что это связано с активной герпес-вирусной инфекцией. Мы уже упоминали, что РС является не только аутоиммунным заболеванием и что его возникновение нередко связывают с вирусами герпеса, особенно 6-го типа, Эп- штейна — Барр вирусом (ЭБВ), опоясывающим герпесом. Именно поэтому в пери- од как первичной диагностики РС, так и обострения они рекомендуют проводить исследование крови и ликвора на выявление активности вирусов герпес-группы.
В случаях положительного результата авторы проводят своим пациентам специфическую противовирусную терапию с применением зовиракса внутри- венно капельно либо вальтрекса перорально. После этого они считают необхо- димым введение специфического противоЭБВ иммуноглобулина (вирабина).

В подавляющем большинстве источников представлены основополагающие данные по лечению обострений, но не всегда четко обозначены задачи по непо- средственной терапии после его завершения. Но ведь болезнь на этом не закон- чилась, и, более того, цикл лечебных мероприятий велик и многообразен.
Некоторые отечественные авторы считают целесообразным провести закре- пляющее лечение спустя две недели. Они включают в схему лечения ряд препа- ратов, среди которых мексидол, витамины группы В и Е, карнитина хлорид, гли- атилин, мильгамма и тиогамма. Все они вводятся в инъекциях.
После выхода из стадии обострения предлагается также продолжение терапии рядом известных лекарственных средств, обладающих широким спектром действия:
⦁ эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день в течение месяца;
⦁ стимол (малат цитрулеум) — 1 пакетик 2 раза в день в течение месяца для снижения мышечного спазма и увеличения мышечной силы;
⦁ ноотропы: семакс по 2 капли в нос 3 раза в день в течение 2 недель с двух- недельным перерывом или пирацетам внутримышечно (церебролизин внутри- венно);
⦁ нейропротекторы: актовегин, церебролизин внутривенно;
⦁ никотинамид — по 1 таб. 3 раза в день после еды в течение месяца;
⦁ антиоксиданты — аскорбиновая кислота, витамин Е, липоевая кислота;
⦁ энтеросорбенты — энтеросгель, атоксил, полисорб;
⦁ неуробекс или В-комплекс (мильгамма, нейрорубин, невроплекс) по 1 таб. 3 раза в день 3–4 недели;
⦁ цераксон 1000–2000 мг в сутки или глиатилин — по 1 капсуле 4 раза в день в течение 1–3 месяцев;
⦁ лецитин — по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2–3 месяцев.
Вероятно, необходимы длительные исследования в различных лечебных за- ведениях, чтобы выработать общие схемы лечения пациентов, выходящих из острой стадии заболевания. Впрочем, всем известно, что степень эффективно- сти любых лечебных мероприятий зависит от многих индивидуальных причин.
Подводя итоги обсуждения лечения обострений РС, мы прекрасно понимаем, что у некоторых наших читателей останутся невыясненные вопросы. И в этом нет ничего удивительного. Несмотря на то, что существует ряд современных общепринятых методик и новых препаратов, проблема остается нерешенной. Некоторые рекомендации исследователей имеют больше теоретический смысл, чем практическое обоснование. Ряд методик требует дальнейшей апробации, длительного наблюдения для получения статистически достоверных результа- тов. Кроме того, существенное значение имеет профессионализм врачей, техно- логическое оснащение больниц, особенно на периферии, достаточное количество пока дорогостоящих медикаментов. Своеобразие течения заболевания у каждо- го человека нередко затрудняет выбор адекватного лечения. И все же остается надежда, что в ближайшем будущем ученым удастся осуществить прорыв в из- учении рассеянного склероза, что сделает возможным создание лекарственных средств, воздействующих на механизмы развития заболевания.

Поскольку РС — это хроническое демиелинизирующее заболевание с посто- янной активностью процесса, его лечение не должно прекращаться после завер- шения обострения. Основная цель терапии на данном этапе — замедление про- грессирования необратимых неврологических нарушений, обусловливающих снижение трудоспособности и ведущих к инвалидизации пациентов.
Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, показали, что для достижения данной цели наиболее целесообразно длительное использование иммуномодуляторов и иммуносупрессоров, снижающих активность воспали- тельного и аутоиммунного процессов. По мнению многих неврологов, «золотым стандартом» в лечении РС является иммунотерапия. Отметим, что это лечение должно проводиться длительно и подбираться индивидуально.
В настоящее время наибольшее применение получили «препараты, изменя- ющие течение РС (ПИТРС)». В эту группу входит как минимум четыре препа- рата иммуномодулирующего действия: бетаферон (бета-интерферон-1в), ребиф (бетаинтерферон-1а), авонекс (бета-интерферон-1а), копаксон (глатимера аце- тат). К ним добавляют иммуносупрессор митоксантрон (новантрон), который назначается на длительное время, но не дольше чем на два года. Учитывая огра- ниченный срок применения и высокий риск развития побочных явлений, этот препарат относят ко второй линии препаратов, используемых только при не- эффективности препаратов бета-интерферона. Также ко второй группе относят препараты, результаты лечения которыми противоречивы или эти препараты имеют выраженные побочные действия: линомид, азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А и др. При тяжелом течении болезни, вторичном прогрессирова- нии без обострений некоторые специалисты активно назначают митоксантрон и иммуносупрессоры. Имеются данные об эффективности препарата монокло- нальных антител к молекулам интегринов: натализумаб (тисабри).
Напомним, что существуют определенные показания и противопоказания к назначению препаратов, а также ситуации, когда требуется замена лекарства. В большинстве подобных случаев существует отработанный алгоритм действия. Наиболее важные вопросы, возникающие у клиницистов при назначении тера- пии: кому назначать это лечение, когда его начинать и когда прекращать, что яв- ляется показателем неэффективности этого лечения?
Оценить ответ на проводимую терапию можно при помощи определенных МРТ- критериев уже на 6 месяце от начала лечения. Для оценки эффективности препарата требуется прием его не менее 2 лет, при этом необходимым требованием остается со- блюдение рекомендованной схемы использования и безопасность для пациента.
Естественно, для продления стадии ремиссии используют и другие методы лечения, о которых речь пойдет ниже.
«Не дадим болезни завоевывать новые территории!» — вот лозунг этого этапа.

Прежде всего, заметим, что под модулированием течения болезни подразуме- вается предупреждение прогрессирования заболевания. Как известно, при РС в мозге возникают мелкие очаги воспаления. Создание группы иммуномодуля- торов позволило подавлять воспалительные реакции в мозге.
Основным принципом терапии, модулирующей течение РС, считается мак- симально раннее ее назначение для предотвращения (снижения частоты) обо- стрений, стабилизации состояния, предупреждения трансформации в прогрес- сирующее течение (при ремиттирующем PC), а также замедления нарастания ин- валидизации при вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе. Это лечение не излечивает пациентов полностью, но выраженность симптомов уменьшается, а прогрессирование заболевания задерживается. В то же время не исключено раз- витие обострений, которые надо своевременно лечить кортикостероидами, и со- хранение постепенного нарастания инвалидизации. Это очень важно понимать всем участникам лечебного процесса — врачам, пациентам и их родственникам, поэтому одной из основных проблем является оптимальный подбор больных РС для этого вида лечения.

Это класс лекарственных препаратов, применяемых для обеспечения искус- ственной иммуносупрессии (искусственного угнетения иммунитета). Эти сред- ства, а также общее облучение лимфоцитов нашли применение при терапии РС в случаях неэффективности лечения кортикостероидными и другими иммуно- модулирующими препаратами, особенно при тяжелых повторных обострениях, а также для предупреждения последующих обострений при первично- и вторич- но-прогрессирующем течении заболевания. Известно, что нередко у пациентов с РС возникает непереносимость кортикостероидов, что связано с наличием се- рьезных побочных эффектов данной группы препаратов. В таких случаях назнача- ют так называемые цитостатики — лекарственные вещества, блокирующие деление и тормозящие размножение клеток.
С этой целью используют азатиоприн (имуран), циклофосфамид, метотрек- сат, митоксантрон. Говоря о применении цитостатиков, вспоминаешь наставле- ния врачей, многократно сталкивающихся с агрессивным течением РС. Многие из них, подходя к назначению этой группы препаратов с большой осторожно- стью, вынуждены считаться с необходимостью поиска оптимального варианта терапии этих форм РС.

Одним из известных препаратов этой группы является азатиоприн. Имеет- ся достаточно исследований за последние годы о возможности его применения при РС. Они показали, что препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и его действие связано с периферическим подавлением образования не- зрелых клеток иммунной системы (в основном Т-клеток). Назначается препарат в таблетках. Терапевтический эффект в ряде случаев наступает спустя 2–3 года от начала лечения. Это проявляется в виде незначительного, но статистически достоверного снижения частоты обострений, а также некоторого замедления ин- валидизации пациентов.
Наиболее частыми и тяжелыми побочными эффектами являются: нарушение функции желудочно-кишечного тракта, печени, анемия и лейкопения (снижение количества лейкоцитов) вследствие угнетения костного мозга у 10–12% паци- ентов. В связи с этим в начале лечения рекомендуется еженедельный контроль функций печени и состояния крови. Нельзя исключить повышенный риск воз- никновения внутриутробных изменений, поэтому пациентам обоих полов реко- мендуется предохраняться от беременности. Оптимальная длительность курсов неизвестна, но может составлять от нескольких месяцев до пяти лет и дольше. Тео- ретически возможно повышение риска развития злокачественных заболеваний, поэтому многие специалисты считают длительный прием препарата, особенно у молодых пациентов, проблематичным.
В некоторых случаях применяется метотрексат. Это противовоспалительный, иммуномодулирующий препарат, используемый в основном при лечении боль- ных ревматоидным артритом. Подавляя синтез ДНК и РНК, метотрексат оказы- вает выраженное иммуносупрессивное действие на В- и Т-клеточные системы иммунитета. Курс лечения достоверно замедлял прогрессирование заболевания, однако для рекомендации метотрексата в качестве препарата для лечения про- грессирующего РС необходимы дальнейшие, более широкие исследования. По своим побочным эффектам препарат близок к азатиоприну. Кроме того, возмож- но развитие фиброза и даже цирроза печени, реже — асептической пневмонии. Одновременное назначение фолиевой кислоты может уменьшать выраженность побочных эффектов, не снижая при этом его терапевтического действия. Лабора- торный контроль позволяет предупредить возможное повреждающее действие на печень и костную ткань. Некоторые исследователи считают, что, несмотря на имеющиеся данные о положительном влиянии данного препарата на течение PC, следует признать, что его назначение оправдано лишь при неэффективности гор- мональной и другой иммуномодулирующей терапии непрерывно прогрессирую- щих и тяжелых форм.
Единственным препаратом, обладающим мощным цитостатическим и имму- носупрессивным действием, к тому же способным проникать через гематоэнце- фалический барьер, является циклофосфамид. Он используется в лечении РС многие годы. Он является более сильным средством, чем азатиоприн, но и более токсичным. Препарат имеет немало побочных эффектов, таких как анемия, лей- копения, тошнота, рвота, выпадение волос, желудочно-кишечные нарушения, кровотечение из мочевого пузыря, снижение фертильности (способности созда- вать жизнеспособное потомство), повышение риска развития злокачественных заболеваний. В связи с этим применение препарата оправдано, когда при агрес- сивном течении заболевания другие методы воздействия неэффективны. Впро- чем, оценка результатов клинических испытаний препарата весьма разноречи- ва. Наилучшие результаты были получены при комбинации циклофосфамида с АКТГ (препараты вводились короткими курсами 2 раза в год на протяжении двух лет), особенно в группе пациентов до 40 лет с вторично-прогрессирующим типом течения заболевания. В ряде случаев для купирования болей в мышцах и костях назначаются соответствующие препараты.
Препаратом выбора на сегодняшний день является митоксантрон (нова- трон). Это также представитель группы препаратов, используемых при химио- терапии в онкологии. Его действие основано на способности подавлять рост В- и Т-лимфоцитов, то есть уменьшать количество клеток иммунной системы. Проведенные исследования показали положительные результаты при лечении РС с уменьшением как количества поражений при МРТ, так и частоты обо- стрений и замедление прогрессирования болезни. Некоторые авторы считают митоксантрон вторым (после бетаферона) препаратом с доказанной эффектив- ностью при вторично-прогрессирующем течении РС. Отмечено, что лечение должно тщательно контролироваться (ЭКГ и УЗИ сердца), поскольку возможен токсический эффект на сердце. Также осуществляют контроль над изменени- ем картины крови. Часто приходится принимать препараты против возможной тошноты. В период лечения митоксантроном и в течение 3-х месяцев после его отмены следует обеспечить эффективные меры предохранения от беременности. Специалисты рекомендуют отменить препарат при наступлении беременности или ее планировании, острых инфекционных заболеваниях, при соответствую- щих изменениях картины крови и нарушении функции сердца. Однако следует помнить, что продолжительность его применения ограничивается 2–3 годами, после чего его использование невозможно вследствие развития серьезных ток- сических эффектов. По мнению ведущих неврологов страны, использование других цитостатиков (азатиоприна, циклофосфамида, метотрексата) также ограничено в связи с более выраженными побочными эффектами и меньшей эффективностью.
Синтетическим препаратом, способствующим стимуляции гибели лимфоци- тов и моноцитов и, следовательно, развитию лимфопении, является кладрибин. К побочным эффектам его применения относятся подавление кроветворной функции костного мозга и различные инфекции, активизирующиеся на фоне вторичного иммунодефицита. Наблюдение за большой группой пациентов с про- грессирующим РС показало статистически достоверное замедление развития за- болевания и роста инвалидизации. Одновременное наблюдение МРТ в динамике продемонстрировало уменьшение количества очагов поражения белого веще- ства головного мозга у пациентов, получавших данный препарат. Использова- ние кладрибина в настоящее время приостановлено до получения отдаленных результатов исследований риска онкопатологии на фоне его приема.

Этот метод широко используется для лечения лимфогрануломатоза — наиболее частого заболевания из группы злокачественных лимфом. Его проведение пациен- там с прогрессирующим РС показало возможность замедлять прогрессирование заболевания с одновременным замедлением прироста количества и объема очагов поражения на серийных МРТ. Приходится учитывать определенные особенности состояния крови (количества лимфоцитов в крови). Побочные эффекты (чаще незначительно выраженные и быстро преходящие): тошнота, диарея (понос), алопе- ция (облысение), тромбоцитопения, лейкопения и аменорея (отсутствие менструа- ций в течение нескольких менструальных циклов).
Теоретически повышается риск заболевания раком кожи. В настоящее время
проводится длительное исследование эффективности комбинированного лечения больных прогрессирующим РС низкими дозами кортикостероидов и ТОЛ, однако результаты его пока не опубликованы.

Препараты данной группы отличаются от описанных выше цитостатиков тем, что обладают низкой активностью и, подавляя отдельные клетки иммунной систе- мы, не снижают их количество.
Наиболее изученный препарат из данной группы — циклоспорин А, который избирательно подавляет активность некоторых элементов иммунной системы. Он получил широкое распространение в трансплантологии. Проведенные исследования показали достоверное замедление развития заболевания у больных с прогрессирую- щим рассеянным склерозом, но выраженные побочные эффекты (токсическое воз- действие на почки, повышение артериального давления, желудочно-кишечные рас- стройства, нарушения менструального цикла, избыточный рост волос, активизация стафилококковой инфекции) делают массовое применение препарата при РС мало- перспективным.
Делаются попытки использовать для лечения линомид. Препарат представля- ет собой синтетический иммуномодулятор, который повышает активность есте- ственных факторов, угнетающих элементы иммунной системы. Положительный клинический эффект у пациентов с вторично-прогрессирующей и ремиттирующей формами РС сопровождался снижением количества активных очагов на повтор- ных МРТ. Побочные эффекты препарата включают головные боли, тошноту, боли в мышцах и суставах.
Деоксипергуалин — иммуномодулятор, способный подавлять созревание анти- тел-продуцирующих В- и цитотоксических Т-клеток. Два клинических испытания препарата продемонстрировали замедление прогрессирования заболевания у па- циентов с вторично-прогрессирующим РС без статистически достоверного умень- шения активности и количества очагов при повторных МРТ.

В течение последнего десятилетия многие исследователи указывали на важ- ную роль цитокинов в развитии РС, что послужило предпосылкой для разработ- ки и клинических испытаний целого ряда цитокиновых препаратов для лечения больных РС. Цитокины — это небольшие белковые информационные молекулы. Они регулируют межклеточные и межсистемные взаимодействия, определяют выживаемость клеток, стимуляцию или подавление их роста, дифференциацию, функциональную активность и гибель клеток, а также обеспечивают согласован- ность действия иммунной, эндокринной и нервной систем в нормальных усло- виях и в ответ на патологические воздействия. К ним относят и интерфероны, которые являются естественными факторами неспецифической защиты орга- низма. Интерфероны относятся к белкам, которые вырабатываются иммунными клетками для борьбы с инфекциями и регулирования иммунной системы. Они обладают весьма широким спектром действия, принимая участие в реализации клеточного иммунитета при контакте с антигеном, оказывая противовоспали- тельное и противовирусное воздействие.

Интерфероны — это естественные белки человека, которые делятся на три типа: альфа-, бета- и гамма-интерфероны. В настоящее время все они получены в качестве лекарственных препаратов.
Наиболее эффективным в лечении РС оказался бета-интерферон, который в серии исследований показал уменьшение количества обострений и замедле- ние прогрессирования заболевания, чему способствует его воздействие на ряд иммунных процессов. Это приводит к уменьшению курсов кортикостероидной терапии и необходимости госпитализации пациентов в связи с обострением. Та- кой эффект отмечен как при ремиттирующем течении, так и при вторично-про- грессирующей форме. Специалисты отмечают, что длительное лечение вполне безопасно и достаточно хорошо переносится больными. Кроме того, улучшается качество жизни, сохраняется двигательная активность, уменьшается усталость, пациент продолжает трудиться.
Препараты бета-интерферона подавляют синтез способствующих обо- стрению РС ряда веществ, непосредственно повреждающих миелин, ак- тивируя в то же время функцию специфических клеток, которые, ослабляя действие антител к основным компонентам миелина, снижают активность воспалительного процесса в ЦНС. Их применение уменьшает повреждения гематоэнцефалического барьера, проникновение активных иммунных кле- ток из крови в ткани мозга и, соответственно, значительно уменьшается очаг воспаления в головном мозге. Подавляя активность макрофагов, бета-интер- ферон защищает слои миелина и аксоны от дальнейшего разрушения. Таким образом, бета-интерфероны сдерживают ненормальные иммунные реакции, характерные для PC.
Существует 2 типа бета-интерферонов: бета-интерферон-1в (бетаферон или бетасерон) и бета-интерферон-1а (ребиф и авонекс).
Интерферон-альфа обладает иммуномодулирующими свойствами, сходными с ИФН-бета. Однако в экспериментальных моделях и в клинических испытаниях он обладал меньшим положительным действием на течение демиелинизирующе- го процесса. В то же время в клинических испытаниях на небольшом количестве пациентов продемонстрировано достоверное снижение частоты обострений РС и уменьшение количества новых очагов на повторных МРТ. Большие контроли- руемые исследования, проводимые в настоящее время в нескольких клинических центрах в мире, позволят сделать окончательное заключение об эффективности ИФН-альфа для лечения ремиттирующего РС.
Говоря о продолжающихся широких исследованиях возможностей препара- тов этой группы, отметим, что приоритетными направлениями в этой области неврологии станут изучение влияния интерферонов на познавательные функции
мозга и качество жизни пациентов с РС.

Мне хотелось бы подробнее узнать о бетафороне, т.к. информация о нем раз- ная. В чем его преимущество?
Бета-интерферон-1в (бетаферон) является продуктом бактериальной культу- ры, содержит 165 аминокислот. Это первый препарат, оказавшийся эффектив- ным при РС.
Когда в 1996 г. бетаферон был допущен к лечению ремиттирующих и вто- рично-прогрессирующих форм РС в России, это оказалось мощным толчком в возможностях терапии заболевания. На сегодняшний день бетаферон являет- ся единственным препаратом, эффективность которого доказана при этих двух

формах РС. Высокая эффективность препарата продемонстрирована на тысячах пациентов.
Многочисленные клинические испытания его эффективности у пациентов с ремиттирующей формой показали снижение частоты и тяжести обострений за- болевания на 30%, увеличение времени до наступления следующего обострения, а также уменьшение общей площади поражения мозга и количества новых ак- тивных очагов по данным МРТ. Показательно, что применение бетаферона по- зволяет уменьшить число госпитализаций и курсов кортикостероидной терапии при условии раннего и длительного лечения. Имеются убедительные данные, что ранняя терапия бетафероном может обеспечивать лучшее сохранение выс- ших мозговых функций: памяти, внимания, психомоторной координации, речи, счета, мышления, ориентации, планирования и контроля высшей психической деятельности. Проведенные исследования показали, что назначение бетаферона при первой атаке замедляет и снижает риск перехода в достоверный РС, а так- же снижает риск возобновления активности заболевания. Раннее начало лече- ния препаратом более значимо снижает частоту обострений, ведет к улучшению долгосрочного прогноза выживаемости и трудоспособности.
Исследования продемонстрировали несомненную эффективность препара- та также и у пациентов с вторично-прогрессирующим типом течения РС. Было показано замедление развития инвалидизации (доля пациентов с симптомами ухудшения сократилась более чем на 20% за период 9–12 месяцев). Существен- но увеличился период времени до наступления стадии болезни, когда пациент вынужден пользоваться инвалидным креслом, частота обострений уменьшилась более чем на 30% по сравнению с исходными данными на момент начала исследо- вания. Также наблюдалось снижение степени тяжести обострений, уменьшалось количество госпитализаций больных вследствие ухудшения течения РС. Повтор- ные МРТ-исследования продемонстрировали уменьшение количества и объема очагов поражения на 12,5%.
Поскольку существуют стандартные схемы назначения препаратов, здесь и далее мы будем придерживаться Протокола ведения «Рассеянный склероз». Так, бетаферон вводится по 8 млн. МЕ через день подкожно длительно, годами. Начинать лечение рекомендуется под наблюдением врача или патронажной мед- сестры, которые обучат правильной постановке инъекций с соблюдением правил стерильности. В процессе терапии определяется переносимость препарата, даль- нейшие условия лечения.
По современным представлениям, механизмы действия бетаферона изучены недостаточно. В настоящее время ведутся активные работы, направленные на из- учение тонких механизмов реализации клинического эффекта бетаферона.
Специалисты рекомендуют после каждого года лечения делать МРТ. Если ле- чение неэффективно, т.е. имеется прогрессирование инвалидизации в течение 6 месяцев, препарат следует отменить.
В настоящее время в России нет поставок бетаферона, а используются его биоаналоги отечественного производства — инфибета и интерферон-бета-1в.

Показания к применению:
⦁ диагноз РС должен быть подтвержден наличием клинических симптомов, лабораторными методами и данными МРТ;
⦁ ремиттирующее течение заболевания: не менее двух обострений заболева- ния за последние 2 года болезни;
⦁
⦁ лечение назначается пациентам, способным передвигаться без посторонней помощи;
⦁ возраст пациентов должен быть от 18 до 50 лет.
Противопоказания:
⦁ беременность и лактация;
⦁ повышенная чувствительность к препарату;
⦁ лечение противоэпилептическими препаратами, что может повысить ток- сичность каждого из препаратов.
Применение с осторожностью
Бетаферон следует применять с осторожностью пациентам со следующими заболеваниями:
⦁ заболевания сердца, кардиомиопатия;
⦁ депрессии и суицидальные мысли (в т.ч. в прошлом);
⦁ анемия, тромбоцитопения, лейкопения;
⦁ нарушение функции печени;
⦁ при наличии аутоиммунной патологии щитовидной железы.

Лечение бетафероном следует начинать под наблюдением врача, имеюще- го опыт лечения данного заболевания. Для снижения риска развития местных реакций следует рекомендовать пациентам проводить инъекции в стерильных условиях, каждый раз менять места инъекций и вводить препарат строго под- кожно. Введение препарата должно проводиться в определенные области, при этом не допускается делать уколы в один и тот же участок кожи чаще, чем 1 раз в неделю. Правилам хранения и приготовления раствора препарата пациентов обучают опытные медицинские работники.

Длительное наблюдение за пациентами, принимающими данное лечение, по- зволило установить ряд побочных эффектов.
⦁ Общие реакции. Чаще всего они проявляются гриппоподобными симптома- ми (лихорадка, озноб, суставные, мышечные боли и головные боли, потливость). Со временем частота этих симптомов снижается. Реже встречаются общее недо- могание, боли в груди, снижение массы тела.
⦁ Местные реакции. Очень часто в месте инъекции возникает боль, покрас- нение и отек, местное повышение температуры. Редко возможны более глубо- кие повреждения кожи. Со временем при продолжении лечения частота реакций в месте введения препарата обычно снижается
⦁ Кровь и лимфатическая система. Нечасто можно выявить изменения в крови: анемию, тромбоцитопению, лейкопению, лимфопению, реже — лимфаденопатию.
⦁ Эндокринные нарушения. Возможны нарушения функции щитовидной же- лезы.
⦁ Нервная система. Иногда встречаются повышенный мышечный тонус, де- прессия. Довольно редко могут быть судороги, спутанность сознания, возбужде- ние, эмоциональная лабильность, суицидальные попытки, анорексия (расстрой- ство пищевого поведения).
⦁ Сердечно-сосудистая система. Возможно повышение артериального давле- ния, реже — кардиомиопатия, тахикардия, сердцебиение.

⦁ Органы дыхания. Редко встречается одышка, бронхоспазм.
⦁ Желудочно-кишечный тракт. В ряде случаев возможны тошнота и рвота. В редких случаях на фоне применения препарата наблюдалось развитие пан- креатита.
⦁ Печень и желчевыводящие пути. Возможны нарушения функций печени, определяемые лабораторным путем.
⦁ Кожа и подкожная клетчатка. Возможны крапивница, зуд кожи, кожные вы- сыпания. Некоторые авторы описывают случаи облысения. Редко можно стол- кнуться с изменением цвета кожи и повышенной потливостью. Наблюдались также случаи некроза в месте инъекции.
⦁ Женская репродуктивная система. Описаны случаи нарушения менструаль- ного цикла.
⦁ Аллергические реакции. Иногда проявляются в виде анафилактических ре- акций.
Учитывая перечисленные побочные эффекты, следует не отказываться от предложений лечащего врача проходить периодический контроль с исследова- нием функций различных систем и органов (сердца, печени, щитовидной железы и т.д.). Рекомендуется во время проведения лечения, кроме стандартных лабора- торных анализов, регулярно проводить развернутый анализ крови и необходи- мые биохимические исследования крови.
Как известно, препарат не рекомендуется вводить во время беременности и лактации. В первом случае из-за возможности самопроизвольного аборта. Женщинам репродуктивного возраста при лечении этим препаратом следует пользоваться надежными средствами контрацепции. В случае наступления бе- ременности во время лечения или планировании беременности, рекомендуется отменить препарат.
Учитывая теоретическую возможность развития нежелательных реакций на
бетаферон у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, необходимо прекратить кормление грудью или отменить препарат.

Поскольку бетаферон является мощным иммуномодулирующим препаратом, он может, как уже было отмечено, вызывать реакции в местах инъекций. Чтобы свести их к минимуму, следует строго соблюдать инструкции по выполнению инъекций.
Опыт многих пациентов дает возможность выработать ряд рекомендаций:
⦁ инъекции следует делать в стерильных условиях;
⦁ необходимо постоянно менять места инъекций, следуя определенной схеме: для каждой инъекции выбирается новое место, желательно в другой части тела (можно записывать эту последовательность);
⦁ целесообразно избегать для уколов некоторые участки тела: где не удается захватить складку в 2,5–5 см кожи; где трение и давление одежды или ремня мо- жет вызвать раздражение кожи; стрии (видимые на коже растяжки) и места, где в коже видны проходящие мелкие сосуды;
⦁ мышцы в области инъекции должны быть полностью расслабленными, не- желательно вводить иглу в спазмированные области;
⦁ желательно прикладывать холод на место планируемой инъекции до и по- сле укола;
⦁ иногда достаточно для снятия кожной реакции приложить успокаивающее
средство, например пакетик с чаем (действие танина); целесообразнее делать инъекции на ночь, тогда, возможно, реакция уменьшается;
⦁ уменьшить эти проявления можно, принимая до укола парацетамол или ибупрофен;
⦁ правила рекомендуют делать инъекцию сухой иглой, при этом следует ис- пользовать две иглы — одну для приготовления раствора, другую — для введения;
⦁ инъекцию лучше производить под прямым углом к коже, не смещая ее;
⦁ не следует повторять ошибки многих: массировать и растирать место инъ- екции после укола;
⦁ воздействие прямых солнечных лучей на область инъекции нежелательно;
⦁ не следует делать инъекции после занятий спортом, горячей ванны или душа;
⦁ необходим контроль медицинских работников за правильностью выполне- ния инъекций в домашних условиях.

Чем отличается интерферон-бета 1а от интерферона-бета-1b?
Позднее был синтезирован и исследован у пациентов с РС другой бета-интерфе- рон — интерферон-бета-1а. Данный белок был получен путем пересаживания гена, кодирующего бета-интерферон — в культуру клеток млекопитающих, и по химиче- ской структуре он не отличается от натурального интерферона-бета. В настоящее время для лечения ремиттирующей формы рассеянного склероза зарегистрирова- ны два препарата интерферона-бета-1а: авонекс производства фирмы «Биоген» (США) и ребиф фирмы «Сероно» (Швейцария).
Исследователи отмечают, что лечение интерфероном бета-1а сопровождалось снижением частоты и тяжести обострений, замедлением нарастания инвалиди- зации, снижением количества и объема усиливающихся гадолинием очагов на МРТ. Препарат ребиф прошел апробацию во многих странах. Он назначается по 22 мкг (6 млн. МЕ) или 44 мкг (12 млн. МЕ). Благодаря своим свойствам он позво- ляет добиться ограничения повреждений тканей мозга, стабилизирует состояние гематоэнцефалического барьера, что во многом обусловливает противовоспали- тельный эффект.

Показания к применению:
⦁ амбулаторное лечение для снижения частоты и тяжести обострений и за- медления прогрессирования инвалидизации;
⦁ назначается при ремиттирующем течении заболевания и при вторичном
прогрессировании при сохранении обострений;
⦁ некоторые специалисты используют это средство при клинически изолиро- ванном синдроме для предупреждения развития достоверного РС.
Противопоказания:
⦁ тяжелая депрессия и/или суицидальные идеи;
⦁ эпилепсия в случае отсутствия эффекта от применения соответствующей терапии;
⦁ беременность;
⦁ лактация;
⦁ детский и подростковый возраст до 16 лет.

Как и бетаферон, препарат должен назначаться врачом, имеющим опыт лече- ния данного заболевания. Обычно ребиф вводят подкожно по 44 мкг (12 млн. МЕ)

3 раза в неделю. Если он плохо переносится пациентом, дозу уменьшают в два раза — до 22 мкг (6 млн. МЕ). По возможности препарат следует вводить в одно и то же время (желательно вечером), в определенные дни недели, с интервалом не менее 48 ч. Существуют разработанные схемы лечения препаратом, известные всем специалистам. Хранят препарат в оригинальной упаковке в защищенном от света месте при температуре от 2° до 8 °C, но не замораживают. Срок годности — 2 года.

⦁ Общие реакции. Чаще всего они проявляются гриппоподобными симпто- мами (лихорадка, озноб, суставные, мышечные и головные боли, потливость, тошнота). Эти симптомы обычно умеренно выражены, наблюдаются чаще в на- чале лечения и уменьшаются при продолжении терапии.
⦁ Местные реакции. Очень часто в месте инъекции возникает болезненность (обычно незначительно выражена и имеет обратимый характер), покраснение и отек. В единичных случаях в месте инъекции может наблюдаться некроз, кото- рый обычно проходит самостоятельно.
⦁ Желудочно-кишечный тракт. Редко бывает понос, потеря аппетита, рвота, поражение печени.
⦁ Нервная система. Периодически возможны нарушение сна, головокруже- ние, нервозность, а в единичных случаях — депрессия, суицидальные идеи, судо- рожные припадки.
⦁ Изменения в крови. Со стороны лабораторных показателей: возможны лей- копения, лимфоцитопения, тромбоцитопения, повышение уровня показателей функций печени. Эти изменения обычно незначительно выражены, имеют об- ратимый характер.
⦁ Аллергические реакции. Иногда проявляются в виде анафилактических ре- акций.

Ребиф также не назначают при беременности и в период лактации. Естествен- но, врач должен предупредить женщин детородного возраста о потенциальной опасности бета-интерферонов для плода и в случае планируемой или наступив- шей беременности прекратить лечение этим препаратом. Данные о выделении препарата ребиф с грудным молоком отсутствуют. Учитывая возможность разви- тия серьезных побочных реакций у новорожденных, при необходимости приме- нения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

Напомним, что в период лечения необходимо проводить регулярные исследо- вания, от которых не следует отказываться. При назначении каждого препарата есть свои особенности. Так, ребиф обычно с осторожностью назначают паци- ентам с депрессией. И здесь многое зависит от пациентов, которые обязательно должны немедленно сообщить врачу о любых симптомах депрессии или появле- нии суицидальных идей. В ряде случаев может потребоваться соответствующая терапия или даже прекращение лечения бета-интерфероном-1а. Точно так же пациент должен сказать врачу, что у него были раньше судороги. Мы не останав- ливаемся на ряде возможных осложнений в ходе лечения, но напомним, что каж- дый пациент должен информировать врача о любых побочных эффектах препа- рата, ибо в случае выраженных побочных реакций или сохранения их в течение длительного времени по усмотрению врача допускается временное снижение дозы препарата или прерывание лечения. Однако это не стоит делать самосто- ятельно, без ведома врача. Специалисты утверждают, что побочные реакции со стороны ЦНС на проводимую терапию интерферонами могут влиять на способ- ность к управлению автотранспортом и техникой.

Когда применяется авонекс?
Еще одним представителем интерферон-бета-1a является авонекс, который применяется для амбулаторного лечения рецидивирующего рассеянного скле- роза (при наличии в течение предшествующих 3 лет не менее двух повторных приступов неврологических нарушений и при отсутствии признаков прогресси- рования заболевания между рецидивами).
Десятилетнее наблюдение подтвердило высокую эффективность лечения аво- нексом у пациентов с самых ранних этапов развития РС.
Проведенные исследования у больных с ремиттирующим течением РС продемонстрировали снижение частоты обострений на 32% и появление по- ложительной динамики данных МРТ. У больных, получавших авонекс, было меньше активных и гипоинтенсивных очагов «черных дыр» на Т1-взвешанных изображениях по сравнению с плацебо. При этом уменьшался и общий объем очагового повреждения мозга. Анализ подгрупп показал замедление нараста- ния атрофии мозга на втором году терапии авонексом. По сравнению с плаце- бо, терапия авонексом на 37% снижала риск необратимого прогрессирования рассеянного склероза на 1 балл по шкале EDSS. За счет этого отмечен досто- верно меньший прирост инвалидности за период наблюдения: у больных, по- лучавших бета-интерферон-1а, показатели инвалидности возрастали медлен- нее, чем у больных, получавших плацебо. Также замедлялось прогрессирова- ние когнитивных нарушений.
В другом исследовании пациентов с первой клинической атакой рассеянного склероза убедительно показано, что применение внутримышечного интерферона- бета-1а в дозе 30 мкг один раз в неделю у пациентов с высоким риском развития РС на 66% снижает риск развития повторного клинического обострения по срав- нению с плацебо. Более того, динамическое исследование МРТ у этих пациентов подтвердило способность авонекса достоверно уменьшать объем очагового пора- жения ЦНС и предотвращать появление новых очагов демиелинизации.
В связи с этим авонекс разрешен к применению у пациентов, у которых имел место случай демиелинизации в результате активного воспалительного процесса, потребовавшего внутривенного введения кортикостероидов, при исключении иного, нежели рассеянный склероз, диагноза, т.е. у больных с так называемым клинически изолированным синдромом.
Противопоказания к применению препарата такие же, как и у ребифа.
В настоящее время данный препарат не закупается по государственной про- грамме и применяется его аналог — синнавекс (Иран).

Препарат применяется по назначению врача. Применение препарата следует начинать под руководством и наблюдением врача, имеющего опыт в лечении дан- ного заболевания. Рекомендуемая доза составляет 30 мкг (6 млн. ME) внутримы- шечно 1 раз в неделю (1 флакон). Инъекции препарата следует, по возможности, производить в одно и то же время в один и тот же день недели. Место инъекции следует менять каждую неделю. При необходимости врач может разрешить па- циенту выполнять инъекции самостоятельно после соответствующего обучения.

Как и при лечении другими препаратами, не исключены побочные эффекты авонекса.
⦁ Общие реакции. Чаще всего они проявляются гриппоподобными симптома- ми в начале лечения (лихорадка, озноб, суставные, мышечные и головные боли). Со временем частота этих симптомов снижается. Реже встречаются спастиче- ские явления и преходящая мышечная слабость вплоть до обратимого паралича конечностей (эти симптомы могут прекращаться и появляться вновь и обычно непродолжительны).
⦁ Сердечно-сосудистая система. Возможна тахикардия, реже — повышение артериального давления.
⦁ Желудочно-кишечный тракт. В ряде случаев возможны тошнота и рвота, понос, потеря аппетита.
⦁ Нервная система. Возможны нарушения сна, нервозность, обмороки.
⦁ Кожа и подкожная клетчатка. Возможны кожные высыпания, выпадение волос.
⦁ Местные реакции. Не исключены покраснение или боль в месте инъекции.
⦁ Прочие эффекты. Встречаются боль в спине, приливы, боль в суставах, на- рушение менструального цикла.
При лечении авонексом принимаются те же меры предосторожности, как и при терапии ребифом. Точно так же и пациенты должны предупреждать врача обо всех отклонениях от обычного состояния в ходе лечения. Естественно, не- обходимо проводить соответствующие исследования для предупреждения изме- нений в органах и крови.

Я знаю несколько человек, кому эти препараты не помогли. Почему?
Среди пациентов, получавших лечение интерферонами, есть определенная ка- тегория пациентов, невосприимчивых к данному виду терапии, в связи с чем у них на фоне введения препарата заболевание продолжает активно прогрессировать. Дело в том, что постоянное введение в организм экзогенного интерферона, являю- щегося чужеродным белком, запускает сложные процессы в клетке. Прежде всего, у большинства пациентов, получающих лечение интерферонами, к этим чужерод- ным белкам вырабатываются антитела, уровень которых периодически меняется и достигает пика к 7–12 месяцу терапии. Среди этих антител выделяют так называ- емые «нейтрализующие антитела» (НАТ), которым ученые и приписывают способ- ность существенно снижать активность интерферонов в организме, что и обуслов- ливает некоторый процент неудач при лечении этими препаратами. Практически проблему решают так. Если при лечении интерферонами процесс продолжает про- грессировать, т.е. курс терапии неэффективен, необходимо провести исследование на наличие НАТ. При положительном результате рекомендуется переход на другой вид терапии (копаксон, митоксантрон). Существуют и другие точки зрения на этот процесс. Пока причина этих явлений остается не выясненной, приходится учиты- вать клиническую динамику и только при доказанной низкой или недостаточной
эффективности курса лечения препаратами интерферонов можно ставить вопрос о смене вида лечения. Многие исследователи приходят к выводу, что эффектив- ность терапии бетаферонами пока надо признать умеренной.

На данный момент в фазе клинических исследований находится несколько препаратов, которые показывают достаточную эффективность при рецидиви- рующих формах РС. К таким препаратам относится лаквинимод, который при- нимается по 0,6 мг 1 раз в сутки в виде таблеток. Ожидаемый эффект: сниже- ние количества, выраженности и длительности рецидивов РС, а также снижение прогрессирования нетрудоспособности и инвалидизации. Уже сейчас ясно, что эффективность препарата в отношении снижения частоты обострений меньше ныне существующих средств первой линии (интерферонов и копаксона). Иссле- дования данного препарата продолжаются.
Появление пероральных препаратов для иммуномодулирующей терапии мо- жет существенно повысить качество жизни больных рассеянным склерозом.
Известно, что одним из недостатков этих препаратов является необходимость частых инъекций, что заставляет некоторых пациентов отказаться от длитель- ной терапии. Сообщают о работах по созданию специального (пегилированного) бета-интерферона-1а. Молекула такого интерферона защищена от быстрого рас- пада в организме человека, что позволяет вводить препарат намного реже.
В конце 2009 г. были завершены процедуры государственной экспертизы качества, эффективности и безопасности препарата рекомбинантного челове- ческого интерферона-бета-1b Ронбетал®, производимого российской биотехно- логической компанией ЗАО «БИОКАД». В печати указывается, что данный пре- парат является высокотехнологичным лекарственным средством, полученным с использованием биотехнологий и методов генной инженерии. Полный цикл разработки и производства препарата осуществлен на территории России, при этом клиническое исследование доказало его полную эквивалентность импорт- ному оригинальному препарату. Появление ронбетала позволит значительно по- высить доступность современных методов терапии рассеянного склероза, а так- же снизить расходование средств государственного бюджета до 1,6 млрд. рублей. В настоящее время Россия ориентирована на создание собственных препа- ратов, в том числе и биоаналогов, эффективность которых показана в клиниче- ских исследованиях (обычно на небольшом количестве пациентов) и по многим из них требует подтверждения в постмаркетинговых наблюдательных исследо- ваниях. Наиболее привлекательны биоаналоги с точки зрения их цены, что по- вышает доступность их применения не только для населения, но и для государ- ства. Несмотря на экономические преимущества, биоаналоги редко идентичны оригиналу по своей эффективности и безопасности вследствие невозможности создания двух абсолютно идентичных банков клеток, служащих для получения активной молекулы, и точного повторения длительного многоступенчатого про- цесса производства. Ученые акцентируют внимание на том, что на сегодняшний день необходимо провести всестороннюю оценку эффективности и безопасно-
сти биоаналогов.

Для лечения РС теоретически возможным является применение препара- тов, стимулирующих выработку эндогенных интерферонов в организме челове- ка. К ним относятся: пропер-мил, циклоферон, амиксин, продигиозан и другие. Обычно они используются для лечения вирусных инфекций. Достоинствами данной группы препаратов являются их сравнительно невысокая стоимость, незначительный риск развития серьезных побочных эффектов, отсутствие сни- жения эффективности лечения при повторных курсах (за счет отсутствия нейт- рализующих антител к эндогенным интерферонам). Однако перечисленные препараты не обладают избирательностью действия, что может способствовать выработке гамма-интерферона и провокации обострения заболевания. Эта же проблема актуальна для комбинированных интерфероновых препаратов (реофе- рон, виферон, неовир и др.). Таким образом, необходимо проведение тщательных клинических исследований, которые позволят судить о целесообразности при- менения этих препаратов при РС.

Я слышала, что копаксон действует как бетаферон, но имеет меньше побоч- ных действий. Кому он назначается?
Благодаря своему избирательному действию одним из перспективных методов лечения РС является антиген-специфическая терапия. Препаратом, снижающим частоту обострений у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза, яв- ляется кополимер-1 (коп-1, копаксон). Созданный израильскими учеными поли- пептидный коктейль состоит из остатков четырех аминокислот, смешанных в опре- деленной пропорции, входящих в состав основного белка миелина. Механизм действия копаксона связан с воздействием на ряд звеньев иммунного механизма организма, что позволяет специфически подавлять иммунный ответ, направлен- ный к белкам миелина. Доказано, что он способен не только предотвращать гибель нервных тканей, но и обладает противовоспалительным действием. В некоторых клиниках получили хорошие результаты от терапии копаксоном в случаях, когда эффект от лечения интерферонами был недостаточен или были выраженные по- бочные действия этой группы препаратов. Это связано с тем, что механизм дей- ствия копаксона принципиально отличен от препаратов интерферона.
Исследователи отмечают, что применение препарата у пациентов с ремитти- рующим течением РС показало достоверное снижение частоты обострений забо- левания, а при длительном применении препарата (более двух лет) — и замедление прогрессирования РС. Наиболее эффективно применение копаксона в начальных стадиях заболевания у пациентов с индексом по EDSS не более трех. При изучении изменений на повторных МРТ было выявлено статистически достоверное умень- шение количества и объема очагов демиелинизации. Все это позволяет относить копаксон к препаратам первого ряда выбора в лечении ремиттирующего РС.
В настоящее время ведутся работы по изучению эффективности копаксона при прогрессирующих формах РС, а также по возможности перорального при- ема препарата.

Копаксон применяется для лечения ремиттирующего течения РС с целью уменьшения частоты обострений и замедления развития инвалидизации. По данным ряда ученых, он может быть использован и при лечении клинически изо- лированного синдрома. Противопоказанием к применению препарата является повышенная чувствительность к глатирамера ацетату и маннитолу. Препарат не рекомендуется применять детям и молодежи до 18 лет, а также пожилым людям в связи с отсутствием достоверных данных по результатам исследования этих
групп пациентов.

Поскольку специальных исследований безопасности препарата при беремен- ности не проводилось, его применение во время беременности возможно только по абсолютным показаниям. Нет достаточно четких данных о риске для ребенка при кормлении грудным молоком. В литературе описано 215 случаев, когда жен- щины продолжали получать копаксон в первые три месяца беременности, при этом риск развития врожденных аномалий и спонтанных абортов был не выше, чем в популяции.

Препарат вводится подкожно один раз в сутки ежедневно, желательно в одно и то же время дня, длительно. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 20 мг (один предварительно заполненный раствором препарата шприц для инъекций). Не следует смешивать раствор, содержащийся в шприце, с другим препаратом или вводить его параллельно с каким-либо другим препаратом. Каждый шприц с препаратом предназначен только для однократного применения. Препарат нельзя вводить внутривенно. Напомним о необходимости обучения самостоя- тельному введению препарата с соблюдением всех необходимых правил. Препа- рат можно сочетать с общепринятой симптоматической терапией.

Копаксон безопасен, хорошо переносится пациентами, имеет незначитель- ное количество побочных эффектов. Иногда непосредственно после инъек- ции могут возникать местные или общие реакции. Местные реакции связаны с появлением боли, покраснения, отека, в редких случаях возможны гематомы с последующим развитием абсцесса. Из общих реакций известны в редких слу- чаях ощущение прилива крови, боль в груди, сердцебиение, тревога, одыш- ка, затрудненное глотание, крапивница, ощущения страха (клиника, близкая к «панической атаке»). Эти симптомы обычно носят кратковременный и огра- ниченный характер (от 30 сек. до 15 мин.) и не требуют медикаментозной кор- рекции. Симптомы могут появляться спустя несколько месяцев от начала те- рапии. Пациент может испытывать тот или иной симптом эпизодически, но это обычно не является поводом для прекращения лечения препаратом. Заме- чено, что у части пациентов через 12–15 месяцев от начала лечения отмечается увеличение местных лимфатических узлов, что свидетельствует о выраженной активации иммунной системы. В то же время у них препарат особенно эф- фективно уменьшает частоту обострений и степень прогрессирования инва- лидизации. Для уменьшения побочных эффектов можно использовать ранее описанные рекомендации.
Появилось сообщение о возможности сочетанного применения копаксона с миноциклином (по 100 мг дважды в день). Его авторы утверждают, что такая комбинированная терапия пациентов с РС оказывает более выраженный защит- ный эффект. Однако этот метод требует дальнейших исследований для уточне- ния отдаленных результатов.

В России (в США и Европе также) зарегистрирована новая форма копаксона (тева) в дозировке 40 мг для подкожного введения 3 раза в неделю. Препарат бу- дет доступен для пациентов в рамках программы «7 нозологий». В многолетних клинических исследованиях показано, что эффективность препарата в новой до- зировке эквивалентна введению копаксона по 20 мг ежедневно. В то же время за счет значительного уменьшения количества необходимых инъекций (156 вместо 365 в год) частота местных побочных эффектов (уплотнения, боли, липоатрофии и др.) значительно ниже.

Встречаясь с врачами, всегда чувствую, что у них есть проблемы с назначени- ем лечения. Это так сложно?
Расширение возможностей современной терапии РС и внедрение в лечебную практику препаратов нового поколения позволили снизить частоту и тяжесть обострений, приостановить во многих случаях дальнейшее прогрессирование болезни и замедлить разрушительный патологический процесс в мозге. Много- численные исследования показали, что для повышения эффективности терапии
иммуномодулирующими препаратами она должна начинаться как можно рань- ше и проводиться как можно дольше. Главной проблемой для пациентов явля- ется соблюдение режима длительного лечения. Наблюдения ряда специалистов показали, что примерно половина пациентов, страдающих хроническими забо- леваниями, уже через год прекращают лечение. Опрос пациентов выявил, что основанием к отказу от продолжения лечения или его прерывания являются
ошибочные представления пациентов о времени начала данной терапии, об эф- фективности принимаемого препарата, психологическая неготовность пациента длительно следовать предлагаемому режиму лечения, побочное действие пре- паратов, которое для некоторых пациентов может иметь большее значение, чем ожидаемая эффективность.
Известно, что более чем у половины пациентов с РС встречаются признаки депрессии (снижение настроения, утрата интереса к жизни, пассивность, потеря аппетита, расстройства сна). Психологическое тестирование пациентов показа- ло, что они в 3 раза чаще не соблюдают предписанное им лечение, чем пациенты без депрессии. Поэтому в ходе лечения этим вопросам следует уделять должное внимание.
Стало привычным, что во многих случаях пациентов обучают выполнять инъекции самостоятельно, а при необходимости проводят обучение родственни- ков. Как выяснилось, многие пациенты испытывают страх перед уколами, боятся делать себе инъекции, но не отказываются, когда это осуществляет кто-нибудь другой. В некоторых случаях самостоятельное проведение инъекций затрудня- ет наличие двигательных и координаторных расстройств верхних конечностей. Определенное значение в отказе от продолжения лечения имеют побочные эф- фекты. Мы уже их обсудили и постарались обобщить меры борьбы с ними. При назначении бета-интерферонов ни в коем случае нельзя прекращать лечение из- за побочного действия препарата. Желательно пройти обучение у медработни- ков во избежание нежелательного действия медикаментов.
Напомним, что следует контролировать переносимость интерферонов и дру- гих препаратов, посему в первый год лечения надо посещать врача каждые три месяца, даже если и нет других причин для встречи. При этом следует делать контрольные анализы крови с тщательным изучением показателей, функцио- нальных проб печени и гормонов щитовидной железы. При иммуномодулиру- ющей терапии по согласованию со своим гинекологом желательно принимать противозачаточные средства.

Прежде всего, отметим, что, несмотря на высокую стоимость практически всех препаратов ПИТРС, в большинстве стран мира их назначение для опреде- ленной группы пациентов является обязательным. Накапливается опыт в специализированных центрах и неврологических кабинетах в нашей стране. При этом существуют заключения экспертных групп о том, что препараты ПИТРС «не пре- кращают развитие РС полностью, т.е. они являются частично эффективными, но существенно снижают активность процесса, иногда практически приостанав- ливая этот процесс». В связи с этим возникает ряд вопросов: каким пациентам и когда рекомендуется начинать этот вид терапии, когда ее прекращать, какой препарат и в какой дозе следует назначать в каждом конкретном случае, как оце- нивать частичную эффективность препаратов этой группы.

В последнее время выработался алгоритм применения этих лекарственных средств. Препараты ПИТРС назначаются при установлении достоверного ди- агноза ремиттирующего РС, и лечение следует начинать как можно раньше. Это обусловлено тем, что частота обострений и скорость прогрессирования стойких неврологических нарушений в первые 2–5 лет от начала заболевания определяют прогноз течения РС. Сомнения в их назначении возникают, если у пациента имеются редкие обострения и умеренные остаточные явления, при этом он вполне трудоспособен и не хочет регулярно проводить болезнен- ные инъекции.
Клинические обострения лишь частично отражают активность воспалитель- ного и дегенеративного процесса в ЦНС, поэтом ученые определили, что «актив- ность» рассеянного склероза наиболее точно можно оценить при помощи маг- ниторезонансной томографии. Результаты исследований свидетельствуют о том, что на одно клинически определяемое обострение приходится в среднем семь обострений, которые клинически не заметны и могут быть выявлены только при динамическом контроле на МРТ. Поэтому даже при клинически «мягком» течении заболевания невозможно предсказать ход активности процесса. Никто не может предусмотреть вариант, когда происходит резкая смена активности и РС из «мягкого» внезапно переходит в «злокачественный».
Ученые определили, что считать РС «активным» следует тогда, когда частота обострений — не менее двух за два года. Если вследствие «мягкого» течения забо- левания не назначаются указанные препараты, то совершенно невозможно пред- сказать ход активности процесса. Специалисты считают, что лучше не пускать процесс на самотек и начинать лечение как можно раньше.

Если имеется отчетливый эффект в виде уменьшения частоты обострений и отсутствия усиления тяжести состояния, прерывать лечение не рекомендуется. Исключением являются беременность и роды, а также период кормления ребен- ка. В ряде случаев причиной отмены препаратов могут быть побочные явления, хотя они не представляют большой сложности и достаточно хорошо купируются назначением соответствующего лечения. Если клинический эффект от терапии препаратами интерферона и копаксона недостаточен и заболевание продолжает прогрессировать, можно перейти к терапии митоксантроном.
Критериями прекращения лечения бета-интерферонами являются:
⦁ тяжелые побочные явления (местные и общие);
⦁ депрессия (суицидальные попытки);
⦁ планируемая беременность;
⦁ отсутствует эффективность терапии:
⦁ 2 тяжелых обострения за 1 год лечения;
⦁ вторичное прогрессирование с нарастанием инвалидизации за последние 6 месяцев;
⦁ проведение более 3 курсов кортикостероидов или АКТГ за год лечения бета-интерферонами;
⦁ утрата способности к передвижению с поддержкой сроком более 6 месяцев). Существует группа пациентов, самостоятельно прекративших лечение. Один опытный невролог-исследователь поделился своими наблюдениями. Он отметил, что существует простое правило: 1/6 часть тех, кто принимает лечение бетаферо- нами, удовлетворена ходом терапии, столько же прекращает лечение из-за ухуд- шения состояния или непереносимости побочного действия препаратов, а 2/3 не могут четко сказать, помогает им препарат или нет. Впрочем, это субъектив-
ные данные, которые, вероятно, зависят от многих факторов.

Учитывая многообразие клинических форм и вариантов течения, этот во- прос во многих случаях остается открытым, ибо пока трудно определить четко, какой препарат наиболее показан определенной категории пациентов. Много- численные сравнительные исследования показали достаточно противоречивые данные о преимуществах того или иного препарата. Только два относительно ко- ротких исследования (48–52 недели) продемонстрировали, что препараты бета- интерферона-1а (ребиф 44 или бетаферон) в большой дозировке, вводимые через день, имеют кратковременное преимущество по снижению частоты обострений и количеству очагов на МРТ по сравнению с авонексом, вводимым 1 раз в неде- лю. В случаях, когда эффективность малых доз оказывается недостаточной, спе- циалисты предлагают перейти к препаратам с более высокой дозировкой — ре- бифу 44 или бетаферону. Есть мнение, что начинать лечение следует сразу с вы- соких доз при «злокачественном» течении РС.

Несмотря на то, что эти препараты являются ведущими в лечении ремит- тирующего РС, приходится признать, что на фоне их применения все равно бывают обострения и процесс развития заболевания неуклонно прогрессиру- ет. Анализ результатов обследования большой группы пациентов показал, что после 2–3 лет лечения препаратами бета-интерферона-1а отмечено замедление прогрессирования атрофии мозга на 55%, хотя процесс разрушения нервных тканей полностью не остановился. Положительным является достоверное улучшение состояния пациентов уже через несколько месяцев от начала лече- ния. До сегодняшнего дня, пока не доказаны преимущества других лекарствен- ных средств, препараты ПИТРС являются «препаратами первого выбора» в ле- чении ремиттирующего РС.
Недавно появилось сообщение американских исследователей о том, что пре- параты, использующиеся для лечения ремиттирующей формы РС, в долгосроч- ной перспективе показывают одинаковую эффективность. Авторы, изучив тече- ние болезни у 573 пациентов, получавших соответственно один из препаратов бета-интерферонов и копаксон, пришли к выводу, что частота рецидивов забо- левания практически не отличалась во всех группах. Они также обнаружили, что смена препарата в ходе терапии не приводит к существенному улучшению кли- нических результатов.

Проведение целенаправленного лечения при всех типах течения РС не ис- ключает необходимость терапии остаточной неврологической симптоматики. Задачей медико-социальной реабилитации является не только восстановление двигательных и чувствительных функций, трудоспособности, нормализации психического состояния, но и проведение мероприятий по наиболее полному возвращению пациента к нормальной социальной активности, сохранению его независимости, реальному улучшению качества жизни.
Квалифицированная симптоматическая терапия позволяет не только улуч- шить состояние и качество жизни пациентов, но и предупредить развитие ос- ложнений, особенно при вторично-прогрессирующем течении болезни (инфек- ционные заболевания, нарушения периферического кровообращения и вегета- тивных функций, образование контрактур и пролежней и т.д.), которые значи- тельно осложняют жизнь.
Особого внимания требует коррекция двигательных нарушений, которые имеются практически у всех пациентов с РС. Это может быть спастичность, ско- ванность движений, мышечная слабость (парезы), атаксия, нарушения функ- ций двигательных черепных нервов. Терапия двигательных расстройств при РС должна быть комплексной. Она включает в себя лекарственные средства, лечеб- ную физкультуру (кинезотерапию), массаж, использование специальных аппара- тов и приспособлений, физиотерапевтические процедуры, точечное воздействие (рефлексотерапию), методы биологической обратной связи (БОС), тренировоч- ный комплекс биомеханики движений и мануальную терапию.
У больных с легким течением заболевания или на ранних его этапах невро- логическая симптоматика может быть ограниченной. В таких случаях требуется минимальная терапия, которая включает информирование и обучение пациента. В более тяжелых случаях или на более поздних стадиях пациенты, как правило, имеют определенные симптомы, требующие лечения.
В данной главе речь идет лишь о медикаментозном лечении, остальные мето- ды реабилитации пациентов будут обсуждаться позже. Длительное наблюдение пациентов с РС позволило выработать схемы лечения ведущих клинических сим- птомов, в которые включено множество препаратов. Отметим, что практически каждый год появляются новые возможности. Нет никакой необходимости опи- сывать их подробно, указывать конкретные дозировки, требующие индивиду- ального выбора, ибо специалисты на местах знакомы с порядком их назначения. Мы только обозначим наиболее часто применяемые медикаменты, поскольку очень часто сталкиваешься с вопросами пациентов о возможности применения тех или иных лекарственных средств. Подобрать препараты правильно, с учетом не только самого симптома, но и всех сопутствующих факторов, может только врач. Известно, что в одних случаях они эффективны при лечении большинства пациентов, в других — их результативность ограничена.
Отдельно поговорим о физических методах реабилитации пациентов, ибо уменьшение выраженности различных симптомов возможно не только с помо- щью лекарств. Могут быть полезны специальные упражнения, приемы или при- способления.
Напомним, что различные неблагоприятные факторы, такие как стресс, тре- вога, депрессия, нарушения сна, дефицит витаминов и микроэлементов, несба- лансированная диета и другие, могут значительно ухудшать состояние больного и способствовать нарастанию симптоматики. В связи с этим перед назначением специфической медикаментозной терапии необходимо провести коррекцию об- раза жизни, диеты и психологического состояния больного.
Основные принципы симптоматической терапии:
⦁ она начинается с момента появления первых симптомов заболевания и про- водится параллельно патогенетическому лечению;
⦁ исходит из принципа минимальной достаточности в назначении меди- каментов;
⦁ максимально использует возможности немедикаментозной терапии.

После очередного обострения прошло несколько месяцев, и мне трудно ходить. Врач назначил таблетки, но они мало помогают. Нет ли какого-либо серьезного лечения?
Одной из наиболее важных проблем реабилитации неврологических паци- ентов является увеличение мышечной силы в пораженных конечностях. Как известно, основной причиной слабости мышц при РС являются парезы, когда уменьшается способность мышцы к сокращению. Чаще всего плохо слушаются одноименные рука и нога или обе ноги. Если рукой или ногой не пользоваться, то она ослабнет из-за отсутствия нагрузки, поэтому при парезах очень важно правильно тренировать мышцы.
Для совершения полноценного движения необходимо расслабить спастич- ную мускулатуру, поэтому рекомендуется ходить или стоять, перенося вес тела с одной ноги на другую, что позволяет другой ноге расслабиться. К тому же это позволяет поочередно напрягать и расслаблять мышцы ног, укрепляя их. Специалисты считают, что ходьба без чрезмерного утомления очень полезна. Они рекомендуют прямо с утра переминаться с ноги на ногу, почувствовать возможность переноса веса тела с одной ноги на другую и только после этого делать первый шаг. Можно попробовать переносить вес тела с одной стороны на другую и в положении сидя. Такой перенос помогает выровнять туловище, правильно расположить позвоночник и поддержать мышцы туловища, «кон- тролирующие» сидячую позу. При этом поверхность должна быть не слишком мягкой (лучше делать это упражнение, сидя на стуле). Существуют и другие способы укрепления мышц, с которыми может познакомить специалист по ле- чебной физкультуре.
Проведенный в США интернет-опрос, в котором участвовало 1011 взрослых пациентов с РС, показал, что почти две трети пациентов испытывают затруд- нения при ходьбе или нарушения равновесия. Несмотря на то, что 70% паци- ентов считают затруднения при ходьбе наиболее тягостным фактором их забо- левания, 39% из них ответили, что эта тема редко или вообще не затрагивается при обращениях к врачу. У нас нет отечественных данных по этому вопросу, но можно полагать, что многие из пациентов не используют все имеющиеся возможности для улучшения качества их жизни и не обсуждают эти проблемы с лечащим врачом.
Если уделять достаточное внимание физической реабилитации, то это позво- ляет существенно увеличить мышечную силу без нежелательного повышения то- нуса. Проведение адекватной лечебной физкультуры увеличивает силу поражен- ных мышц. Регулярные физические упражнения (занятия на велоэргометре для ног и рук не менее 30 мин. в день) способствуют более быстрому восстановлению силы мышц. Кинезотерапия и массаж направлены на тренировку этих мышц, восстановление координации движений.
Рационально подобранные средства односторонней или двусторонней под- держки могут не только позволить сохранять самостоятельность, но и способ- ствовать развитию компенсаторных двигательных стереотипов. Мягкие ботинки с поддержанием стопы в небольшом тыльном сгибании могут существенно улуч- шить походку.
Наиболее часто в таких случаях используют препараты, воздействующие на обменные процессы, в сочетании с реабилитационными мероприятиями. Ак- тивно используются ноотропы, влияющие на обменные и биоэнергетические процессы в нервной клетке и взаимодействие с нейромедиаторными системами мозга; аминокислотные препараты, содержащие смеси отдельных аминокислот, необходимых для синтеза белков; карнитин, способствующий энергообразова- нию, повышению сократительной способности поперечнополосатой мускула- туры, выносливости и силы мышц, улучшению обмена в тканях ЦНС. Для не- специфической стимуляции восстановительных процессов используют курсы церебролизина, ноотропила, пирацетама или энцефабола, церебрила, луцетама, глутаминовой кислоты, метионина, аплегина, актовегина, глицина и других пре- паратов. Ряд авторов рекомендует назначение витаминов группы В (особенно В12) и Е, способствующих восстановлению проведения нервного импульса по стволу мозга, однако специальных исследований не проводилось. Некоторые авторы отмечают эффект от применения препаратов комплексного сосудистого и метаболического действия — фезама, сермиона, кавинтона.
Для коррекции двигательных нарушений рекомендуют ряд препаратов, ко- торые подбирают индивидуально. В арсенале врача такие препараты, как тиок- товая кислота (берлитион, липоевая кислота, октолипен, тиогамма, тиоктацид БВ, тиолепта, эспа-липон), кортексин, холина альфосцерат (глиатилин, церепро, церетон).
Значительную помощь таким пациентам может оказать препарат фампира (фампридин). Механизм действия препарата заключается в том, что его молеку- лы блокируют калиевые каналы, расположенные на поверхности нервных кле- ток, благодаря которым мышцы приводятся в действие. Тем самым искусственно увеличивается потенциал действия пораженного нерва и улучшается нервно-мы- шечная проводимость, а значит, и двигательные функции человека. Эффектив- ность фампиры доказана в ходе клинических исследований с участием большого количества пациентов с РС (как рецидивирующего, так и прогрессирующего). У 35–43% пациентов, получавших фампиру, значительно возросла скорость ходь- бы, а также укрепились мышцы ног. Важно отметить, что эти пациенты также со- общали о значительном улучшении субъективных показателей, в частности о по- вышении качества их жизни в целом. Это первый и единственный пока препарат для улучшения двигательной функции у пациентов с рассеянным склерозом. Он имеет довольно высокий профиль безопасности, большинство наблюдаемых по- бочных эффектов имеют легкую степень выраженности. Следует учесть, что ле- карство предназначено для длительного приема, поэтому необходимо предвари- тельно посоветоваться со своим врачом.
Во многих случаях эффективны естественные препараты (см. 28. Гомеопатия
при рассеянном склерозе). Отметим, что стандартной является дозировка здесь и дальше — по 5 крупинок 3 раза в день. При необходимости дозы уточняются.
Гомеопатические средства: арника 3 и белладонна 3 по 5 крупинок 3 раза в день, а если не поможет, перейти на рус 3 и цинкум 6 — также по 5 крупинок 2 раза в день длительно. Неплохо могут подойти каустикум 6, кониум 6 в той же дозировке.
Антропософские средства: аурум-прунус комп., прунус спиноза, аурум/апис/ регина комп., масло арники 5% можно использовать для массажа мышц.

Я слышала, что есть много препаратов, помогающих справиться со спастич- ностью.
Ограничение подвижности больных РС часто связано со значительным повы- шением мышечного тонуса по спастическому типу, преимущественно в нижних конечностях. Спастичность — распространенный симптом, связанный с повы- шенным тонусом мышц конечностей, что приводит к скованности и тугоподвиж- ности при движениях, а иногда к болезненным спазмам. Скованность в ногах мо- жет нарастать во время ходьбы, и тогда требуется частый отдых. Выраженность тазовых нарушений также во многом зависит от состояния мышечного тонуса. Резкое снижение мышечного тонуса может приводить к усилению слабости, в то же время активные занятия лечебной физкультурой могут способствовать нарас- танию спастичности. Усиление спастики может возникать при ходьбе, на фоне задержки стула, мочи, инфекции мочевыводящих путей, неправильной посадки в инвалидном кресле, вследствие боли различного происхождения, артрозов.
Организация борьбы со спастичностью ставит перед собой ряд задач:
⦁ уменьшение болезненных спазмов;
⦁ улучшение подвижности в суставах, что улучшает передвижение;
⦁ улучшение положения тела при сидении;
⦁ помощь в лечении вторичных изменений в суставах, в том числе артрозов;
⦁ предупреждение развития контрактур;
⦁ увеличение возможностей физиотерапии и ЛФК;
⦁ облегчение ухода за пациентами-инвалидами.
Так или иначе, теперь уже всю жизнь приходится проводить различные ме- роприятия, чтобы создать себе приемлемые условия. Прежде всего, необходимо устранить причины, которые могут привести к усилению спастики. Это воспале- ние мочевого пузыря, состояния, ведущие к повышению температуры тела, на- рушения функции кишечника, например запор, боли, неудобные одежда и обувь, отсутствие необходимых технических средств. Следует прислушиваться к своему организму, понимать, какие движения или положения тела усиливают спастику.
Лечение спастичности включает медикаментозную терапию, физиолечение и физическую реабилитацию. Основой лечения нарушений мышечного тонуса должны быть специальные упражнения под руководством и контролем специ- алиста по лечебной физкультуре.
Лекарственная терапия играет дополнительную роль, подбирается инди- видуально каждому пациенту и проводится под контролем врача. Это связано с тем, что большинство препаратов, снижающих тонус, увеличивают слабость парализованных конечностей и могут приводить к ухудшению состояния паци- ента. Недопустима резкая отмена препаратов. Не следует забывать, что эти пре- параты действуют на все мышечные группы, что может вызвать новые проблемы. У больных РС часто мышцы слабее, чем были раньше, особенно на нижних ко- нечностях. Тем не менее, часто возможность ходить обычно сохраняется, когда спастика двусторонняя. При назначении медикаментов одностороннее уменьше- ние спастики может ограничить легкость передвижения, поэтому лекарственная терапия иногда требует длительного времени и индивидуального подбора сред-

ства. Здесь не срабатывает простой стандарт — «три раза в день». Важным явля- ется рациональный подбор дозы препарата.
Существует немало препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом. Они принадлежат разным группам, имеют различный механизм действия, свои особенности и побочные эффекты. Тем не менее, можно отработать рациональ- ный курс, позволяющий в значительной мере снять напряженность мышц. Для лечения спастичности чаще всего используются препараты: баклофен, тизанидин (сирдалуд), мидокалм, диазепам. Некоторым пациентам помогают капли в нос
«Адиуретин-СД», которые, кстати, неплохо регулируют и тазовые расстройства
(недержание мочи), правда, не у всех.
Наиболее эффективным средством для уменьшения спастичности, особенно обусловленной поражением спинного мозга, считается баклофен. Прием препара- та начинают с небольших доз (либо 10 мг на ночь, либо по 10 мг 2 раза в сутки) с постепенным увеличением дозы не чаще 2–3 раз в неделю на 10 мг/сут. до дости- жения требуемого эффекта или появления побочных эффектов. Показателем того, что доза слишком велика, служит уменьшение силы. В таком случае следует посте- пенно снижать дозу на 10 мг/сут. до достижения оптимального функционирования пораженных конечностей с уменьшенной спастикой, но без уменьшения мышеч- ной силы. Желательно изначально назначать препарат на ночь, чтобы уменьшить количество побочных эффектов, например психических (эйфория, депрессия, гал- люцинации, спутанность сознания); неврологических (атаксия, тремор, нистагм); желудочно-кишечных (диарея, тошнота) расстройств. Необходимо помнить, что отмена баклофена может спровоцировать судорожные припадки.
Для некоторых больных эффективным альтернативным методом лечения яв- ляется интратекальное введение баклофена. Этот метод целесообразно попро- бовать больным с выраженной спинальной спастичностью, когда повышенные дозы баклофена нельзя принимать в таблетках из-за нежелательных лекарствен- ных реакций или опасности осложнений перед оперативным вмешательством. В этих случаях целесообразно подведение препарата непосредственно к спинно- му мозгу. Для этой цели разработано специальное устройство, представляющее собой помпу, которая вшивается подкожно в область брюшной стенки, и катетер устанавливается хирургическим путем в субарахноидальное пространство. Та- кой путь введения позволяет уменьшить побочные эффекты препарата, связан- ные с влиянием его на головной мозг. В зависимости от конструкции помпы (ме- ханическая, компьютеризированная) подача препарата к спинному мозгу может осуществляться постоянно либо в запрограммированном режиме. К возможным осложнениям относятся: передозировка баклофена, инфекции, поломка помпы, закупорка или смещение катетера. Поэтому показания и противопоказания к ин- тратекальному введению определяются особенно тщательно. Некоторые специ- алисты признают данный метод введения баклофена «золотым стандартом» для лечения тяжелых форм спастики.
Частое применение находит сирдалуд (тизанидин), при назначении которо- го возможны сухость во рту, сонливость, головокружение, нарушение функции печени при бесконтрольном назначении. С этой же целью применяют мидокалм (снижение мышечного тонуса при его назначении иногда сопровождается сосу- дорасширяющим действием, что необходимо учитывать у пациентов с тенден- цией к снижению артериального давления). Кроме названных препаратов для снижения мышечного тонуса используется клоназепам, диазепам (реланиум, ре- лиум, сибазон), побочными эффектами которых являются сонливость и позна- вательные расстройства, что зачастую не позволяет достичь желаемого результа-

та, к тому же к ним развивается привыкание, а резкая отмена может спровоциро- вать эпилептические припадки. Возможно назначение толперизона (мидокалма), дантролена, габапентина (нейронтина), конфульсофина (орфирила), глицина, лоразепама. Все они имеют побочные действия разной степени выраженности.
Особенности течения заболевания и различная степень переносимости лекар- ственных средств вынуждает пройти длительный путь постепенного и индивиду- ального подбора препаратов, при этом иногда возможна комбинация из нескольких перечисленных медикаментов. Дантролен-натрий действует непосредственно на скелетные мышцы. В отличие от баклофена он проникает через гематоэнцефаличе- ский барьер при приеме через рот. Его побочные эффекты выражены меньше, чем у диазепама, но он токсичен для печени, потому его применение ограничено. Напом- ним, что резкая отмена препарата может вызвать значительное увеличение спастич- ности. Во всех случаях начинают с маленьких доз, постепенно их увеличивая, чтобы получить желаемый результат. Антиспастические препараты требуют длительного применения. При резкой спастичности в мышцах, приводящих бедра, крайне трудно становится одеваться и выполнять гигиенические процедуры из-за того, что невоз- можно развести ноги. В этих случаях в спастичные мышцы вводят препараты бо- тулинического токсина А (ботокс и диспорт), которые вводятся непосредственно в спазмированные мышцы. Парез мышц развивается через 24–72 часа после введе- ния препарата и длится 12–16 недель. Частота введения 1 раз в 3–6 месяцев.
Не просто ориентироваться в постоянно расширяющемся ассортименте ме- дикаментов, поэтому особенно важно взаимодействие пациента с врачом.
При РС эти препараты обычно применяются колясочным пациентам, и, хотя это лечение достаточно дорогое и требует специальных навыков, оно эффектив- но даже при наличии спастических контрактур. В борьбе со спастичностью по- лезны повторные курсы массажа, направленные на расслабление мышц, лечеб- ная физкультура, водные процедуры. Так, снижение мышечного тонуса может быть достигнуто немедикаментозными методами (аппликации льда или охлаж- денных пластинок, специальные упражнения по «вытягиванию» или «растягива- нию» пораженных конечностей по 2–4 минуты, биологическая обратная связь, гипербарическая оксигенация, рефлексотерапия). В случаях тяжелой спастич- ности у длительно болеющих обездвиженных пациентов возможно применение необратимых методов, таких как введение фенола или алкоголя по ходу нервных стволов, проведение ряда вынужденных операций. Следует уделять внимание устранению болевого синдрома, задержек мочи, запоров, патологических поз (правильная посадка в кресле, удобные ортопедические приспособления).
немедикаментозные методы лечения спастичности:
⦁ криотерапия: аппликации льда или охлажденных пластинок;
⦁ ЛФК: специальные упражнения по «вытягиванию» или «растягиванию» по- раженных конечностей, гидрокинезотерапия, пассивная гимнастика;
⦁ гипербарическая оксигенация;
⦁ физиотерапия (магнитотерапия);
⦁ массаж;
⦁ рефлексотерапия;
⦁ устранение болевого синдрома, задержек мочи, запоров, патологических поз (правильная посадка в кресле, удобные ортопедические приспособления).
Хирургическое лечение возможно лишь тогда, когда использованы все осталь- ные способы терапии. К таким операциям относятся: чрескожное радиочастот- ное пересечение корешков (ризотомия), седалищная неврэктомия, тенотомия, неврэктомия, миелотомия, интрамускулярный невролиз.

Некоторые пациенты уже оценили эффект от применения гомеопатических средств в стандартных дозировках:
⦁ каустикум 6 — полезен при наклонности к контрактурам, спазмам;
⦁ кониум 3 — назначают при спастике в ногах, слабости и дрожании конеч- ностей;
⦁ фосфор 6 — рекомендован при параличах спинномозгового происхожде- ния;
⦁ секале корнутум 3 — следует давать при угрозе контрактур;
⦁ цинк цианат 6 — эффективен при контрактурах и подергивании. Во многих случаях заметно положительное действие антропософских средств:
⦁ магнезия фосфорикум комп. — назначается при болезненных затвердениях с напряжением мускулатуры, мышечной спастике;
⦁ церебрум, регио моторика GL D8 — дает улучшение моторики, увеличение подвижности конечностей;
⦁ апис/регина ком. — способствует оживлению процессов регенерации в нервной ткани;
⦁ цера/эскулюс комп., мазь стимулирует обменные процессы в мышечной ткани с тенденцией к уплотнению и повышению тонуса.

Меня вполне удовлетворяет мое состояние, но вот тремор выводит из себя.
Как бороться с ним?
Двигательная активность пациентов с РС нередко сопровождается нарушени- ем координации (смешанной атаксией) и тремором (непроизвольными движе- ниями и дрожанием мышц). Это проявляется шаткостью при ходьбе, головокру- жением, неловкостью движений. Особенно это заметно при нарушении коорди- нации в кистях и пальцах рук — меняется почерк, появляются затруднения при приеме пищи, питье, застегивании пуговиц и т.д. Такие симптомы могут суще- ственно ограничивать многие виды деятельности.
Базисом лечения является физио- и эрготерапия, а также их комбинация. Нельзя забывать о технических средствах (палочки, ходунки, ролятор и т.д.). Иногда тремору сопутствует нарушение чувствительности в конечностях. Отме- чен положительный результат от занятий с различными тканями, способствую- щих тренировке управления ощущениями. К тому же это требует концентрации внимания. Целесообразно применение утяжеляющих браслетов (весом до 400– 600 г), упражнений по восстановлению координации и разработка нового двига- тельного стереотипа. В случае речевых нарушений (например, скандированной речи) проводятся логопедические мероприятия. (20.16 Как можно помочь при нарушениях речи?).
Можно поместить руку в ванну со льдом на 1 минуту. Что это дает? Часто это настолько снижает дрожь в пальцах (иногда до 45 минут), что позволяет са- мостоятельно сделать необходимые процедуры (спокойно пообедать, написать письмо, пришить пуговицу, поработать с компьютером или самостоятельно про- извести катетеризацию мочевого пузыря). Некоторые пациенты утверждают, что тремор можно уменьшить охлаждением рук до локтя в воде ниже 18 градусов.
Если не удается добиться эффективности, прибегают к медикаментозному лечению. Коррекция нарушений координации — самая трудная проблема симп- томатического лечения. К сожалению, симптоматическая терапия интенционно- го тремора, отличающегося грубыми крупноразмашистыми движениями, дает

мало эффекта, однако в ряде случаев она может облегчить состояние пациента при постуральном треморе, выражающемся в мелком, быстром дрожании. Здесь могут помочь пропранолол (анаприлин, обзидан). Возможно сочетание их с ан- тидепрессантами и повторными курсами витамина В6. Бета-адреноблокаторы (анаприлин до 120–160 мг в сутки) обычно рекомендуют в сочетании с антиде- прессантами (небольшими индивидуальными дозами амитриптилина, начиная с 40 мг в сутки).
Для купирования выраженного тремора применяют противосудорожный препарат карбамазепин (финлепсин, тегретол). Обычно его назначают с посте- пенным увеличением дозы с 0,1 до 1,2 г в сутки, в среднем 0,6 г. При длительном использовании препарата рекомендуется постепенное снижение дозы или пере- рывы в приеме на 2–4 недели. Целесообразно применять клоназепам. Легкий тре- мор может уменьшиться от применения антигистаминных препаратов, а также буспирона.
Иногда проявления тремора уменьшаются при назначении изониазида в со- четании с пиридоксином — витамином B6 (1% раствор по 1 мл в/м через день
№ 15). Побочными эффектами изониазида являются обратимые нарушения печени, сонливость, лихорадка, сыпь, тошнота, повышение бронхиальной се- креции. Могут быть также использованы примидон, вальпроевая кислота (де- пакин), габапентин (нейронтин, тебантин) и баклофен. В ряде случаев положи- тельный эффект получен при назначении таких средств, как некоторые анти- гистаминные препараты (атаракс, вистанил), бета-блокатор индерал, противо- судорожный препарат мизолин, диуретик диамокс, а также успокоительные препараты буспар и клонопин. Обнадеживающие результаты получены при введении зофрана (ондансетрона, латрана), но следует учитывать побочные эффекты — головную боль, головокружения. При треморе покоя показаны но- ракин, леводопа (накома), которые следует применять очень осторожно. В не- которых случаях помогает простейший представитель аминокислот — глицин в таблетках. Целесообразно назначение витаминов группы В. Напомним, что, учитывая широкий диапазон побочных эффектов, назначать и контролировать действие препаратов может только врач. В некоторых случаях показан винпо- цетин (кавинтон).
Для устранения головокружения полезен бетагистин (бетасерк, вестибо, та- гиста).
Медикаментозная терапия обязательно сопровождается методами физиче- ской реабилитации (упражнениями на координацию), используется и стабило- метрия с применением специальных платформ. Следует контролировать лечеб- ную физкультуру, так как иногда она может усилить слабость и утомляемость, а иногда и тремор. В тяжелых случаях эффективна хирургическая операция (внутримозговая стимуляция глубинных структур головного мозга), однако все эти методы находятся на стадии клинических испытаний.
Во многих случаях незаменимы гомеопатические средства:
⦁ при нарушении координации, равновесия — фосфор 12–30, коккулюс 3–6, агарикус 6, алюмина 3–6, каустикум 6, аргентум нитрикум 3–6, кониум 3–6, гел- леборус 3–6;
⦁ при треморе (дрожании) — агарикус 6, гельземиум 3 (самое употребительное средство), фосфор 6, цинкум металликум 6, гиосциамус 6, аргентум нитрикум 3.
Антропософские препараты также эффективны. Обычно используют Цере- беллум GLD10 (мозжечок), аргентум/розцукер, гирнстамм (ствол) GL D8, рети- кулоэндотелиалис систем (ретикулоэндотелиальная система) GL D30.

Известно, что коррекция мозжечковых нарушений (атаксии и тремора) яв- ляется одной из наиболее трудных задач симптоматической терапии РС. Кроме лекарственной терапии можно использовать немедикаментозное лечение. С этой целью применяют утяжеляющие браслеты (весом до 400–600 г), упражнения по восстановлению координации и разработке нового двигательного стереотипа. При речевых нарушениях (например, при скандированной речи) полезны лого- педические мероприятия.
Говоря о немедикаментозной терапии, не следует забывать о простых сред- ствах помощи. Так, увеличение площади опоры позволит сохранять равновесие и снимет напряжение с ног. Для этого можно пользоваться обыкновенной тро- стью. При более выраженных затруднениях во время ходьбы полезно использо- вать «ходунки-рамку» с передними колесиками, которые могут быть снабжены двусторонним ручным тормозом и корзинкой-сеткой. Это создает дополнитель- ные удобства, так как позволяет складывать покупки или детские вещи. Если трудно ходить без опоры, следует воспользоваться рекомендациями специалиста по лечебной физкультуре.
Заметим, что чаще всего нарушения координации проявляются при попыт- ке сделать движение, в которое вовлечены несколько суставов («многосустав- ное» движение). Если есть возможность при совершении какого-либо действия двигать не всей конечностью, а только ее частью, надо постараться укоротить плечо рычага. Например, при откусывании яблока можно держать руку на весу и, поднося яблоко ко рту, сгибать ее в плечевом, локтевом, запястном суставах, но ведь можно и, сидя в кресле или за столом, поставить локоть на подлокот- ник или поверхность стола и поднести яблоко ко рту, сделав движение только в локтевом суставе.
В ряде случаев рекомендуется оперативное вмешательство, однако среди спе- циалистов нет единства при решении вопроса о его целесообразности. При бы- стро прогрессирующих нарушениях функции мозжечка проводится активное специальное лечение.

Нарушения зрения разнообразны, поэтому помощь зависит от вида измене- ний. Задача заключается в улучшении зрения как при развивающемся неврите зрительного нерва, так и при разнообразных нарушениях движения глаз. И это один из путей улучшения качества жизни пациентов.
Прежде всего, надо уточнить, что вызывает эти изменения. Это может быть сауна, пребывание на солнце, горячая ванна и т.д. В таких случаях можно пред- упредить неприятные последствия. Если симптомы возникают при высокой температуре, то ее следует снизить. Если ухудшения возникают при физических нагрузках, надо немного отдохнуть. При ярком солнце целесообразно носить темные очки, однако в помещении их следует снимать, т.к. они ограничивают контрастное и цветовое видение.
Напомним активным пациентам, что даже при незначительных нарушениях зрения следует оставить в покое автомобиль или велосипед.
Специфического лечения парезов мышц глаза нет, оно осуществляется по общим принципам. При двоении можно прикрыть один глаз, при этом видение окружающего пространства суживается.
В ряде случаев прибегают к оперативным вмешательствам из косметических соображений.

У меня, как и у моего приятеля, неврит зрительного нерва, а лечат нас по- разному. Почему?
Лечение любого заболевания осуществляется индивидуально. Ведущую роль при терапии ретробульбарного неврита при РС играют глюкокортикоиды. Пред- почтение отдается метилпреднизолону (метипред, урбазон, медрол). Они осо- бенно показаны в острой стадии и в период обострения болезни. При остром развитии процесса ретробульбарно (в область за глазным яблоком) вводят такие препараты, как дексазон, дипроспан, дицинон.
Назначаются антиоксидантные препараты: эмоксипин, эссенциале, вита- мин Е. Показано дегидрационное лечение, с этой целью применяются этакрино- вая кислота, лазикс, диакарб. Часто дают внутрь нестероидные противовоспали- тельные препараты: индометацин, метиндол. Для улучшения микроциркуляции в зоне воспаления рекомендуется даларгин. После стихания острых воспали- тельных явлений в зрительном нерве показано применение церебролизина, но- отропила, энцефабола, кавинтона, компламина, стугерона. Лечение проводится офтальмологом совместно с невропатологом.

Меня иногда раздражает нистагм. Есть ли методы лечения?
Нистагм (подергивания глазных яблок) может иметь разное происхождение, но часто это своего рода нарушение координации (согласованной работы) глаз- ных мышц. При выраженном нистагме становится невозможным чтение, так как изображение «прыгает», бывает трудно перевести глаза с одной строчки на дру- гую. Иногда пациент ошибочно расценивает это как двоение.
Улучшить ситуацию в этом случае может специальный комплекс упражнений.
⦁ Снимаем нагрузку с мышц, участвующих в движении глазного яблока, не поворачивая головы: взгляд влево — прямо, вправо — прямо, вверх — прямо, вниз — прямо, фиксировать взгляд в отведенном положении. Круговые движе- ния глаз— от 1 до 10 кругов влево и вправо. Сначала быстрее, потом — как можно медленнее.
⦁ Плотно закрывать и широко открывать глаза 5–6 раз подряд с интервалом
30 секунд.
⦁ Крепко зажмурить глаза на 3–5 секунд, а затем открыть их на 3–5 секунд. Повторить 6–8 раз. Упражнение укрепляет мышцы век, способствует улучшению кровообращения и расслаблению мышц глаз.
⦁ Закрыть веки и массировать их круговыми движениями пальцев в течение
1 минуты. Расслабляет мышцы и улучшает кровообращение.
⦁ Быстрое моргание в течение 1–2 минут. Способствует улучшению крово- обращения.
⦁ Изменение фокусного расстояния: смотреть на кончик носа, затем вдаль. Смотреть на кончик пальца или карандаша, удерживаемого на расстоянии 30 см от глаз, затем вдаль. Повторить несколько раз. Сжать веки, затем моргнуть не- сколько раз.
⦁ Перевести взгляд быстро по диагонали направо вверх — налево вниз, потом посмотреть вдаль на счет 1–6, затем повторить то же самое в направлении налево вверх — направо вниз.
⦁ Закончить гимнастику необходимо массажем век: мягко поглаживать их указательным и средним пальцами в направлении от носа к вискам, а затем, по- терев ладони, легко, без усилий, прикрыть ими предварительно закрытые глаза,

чтобы полностью загородить их от света (на 1 мин.). Представить погружение в полную темноту.
В ряде случаев помогают противосудорожные и антиспастические препараты
(баклофен, габапентин), рекомендуется мемантин, возможна акупунктура.
Английские исследователи сообщили, что при назначении 13 пациентам с рас- сеянным склерозом габапентина и мемантина первый из них уменьшил нистагм у 10 человек, а второй улучшил остроту зрения у 3 оставшихся пациентов.
⦁ При нистагме полезно принимать гомеопатические средства: агарикус 3–6,
белладонна 3–6, игнация 3–6, физостигма 6, цикута 3–6.

При РС периодически может наблюдаться «выпадение» части поля зрения, помутнение в глазах. Нет смысла при длительной работе за компьютером фо- кусировать внимание на одной точке или малой площади. Следует учесть, что наибольшее количество информации фиксируется при первом взгляде на объ- ект, поэтому дальнейшее напряжение зрения не имеет смысла.
Опытные пациенты советуют использовать ряд упражнений, которые они с успехом применяли.
⦁ Сядьте в удобное кресло напротив пустой стены, имеющей точку фиксации на уровне глаз. Вам нужно сфокусировать взгляд на этой точке, а для снятия уста- лости глаз поморгайте, и это наряду с перемещением фокуса снимет с глаз уста- лость, так же, как и перемещение фокуса.
⦁ Остановите взгляд на точке фиксации, расположенной на стене на уровне ваших глаз, и постарайтесь сконцентрировать внимание на том, что находится сбоку от вас. Сначала вы, скорее всего, ничего не увидите, но если будете выпол- нять это упражнение в течение нескольких дней, то, без сомнения, заметите, что ваше боковое зрение стало острее.
⦁ Приготовьте листки бумаги размером двадцать на двадцать пять
сантиметров и напишите на них буквы алфавита и (или) цифры от одного до десяти. Раскрасьте буквы в яркие цвета, а потом перетасуйте листки, как ко- лоду карт. Сядьте в кресло и положите пачку карточек на столик так, чтобы вы могли легко их достать. После этого берите по одной карточке, держите ее вне поля прямого зрения и старайтесь увидеть с помощью бокового зрения написанную на ней букву или цифру. Как только вы добьетесь определенного прогресса при выполнении этих упражнений, можете увеличить угол, под ко- торым вы смотрите на карточки, до семидесяти или восьмидесяти градусов, что является внешним пределом зрения. После того как вы сможете выпол- нять данное упражнение под углом в семьдесят градусов, рекомендуется на- чать делать третье упражнение, при выполнении которого вам придется иметь дело с более мелкими предметами.
⦁ Приготовьте новые карточки с буквами алфавита и цифрами, которые должны быть на одну треть меньше предыдущих. Затем продолжайте выполнять уже описанное выше упражнение. После того как вы научитесь различать буквы и цифры на новых карточках, можно еще уменьшить их размер и поступать так до тех пор, пока вы не дойдете до достаточно маленьких карточек. Если вы будете усердно выполнять это упражнение, то даже сможете научиться читать с помо- щью бокового зрения книги, напечатанные крупным шрифтом.
Понятно, что более привычно читать с помощью прямого зрения и приве- денное выше упражнение не ставит своей целью научиться читать с помощью
бокового зрения, а просто помогает развивать его, способствуя увеличению объема получаемой информации и пробуждая к жизни дремавшие до этого момента участки мозга, которые от бездействия теряют все свои качества. Развитие бо- кового зрения важно для сохранения физического здоровья мозга и увеличения объема получаемой информации.
Поскольку выполнять представленные упражнения достаточно утомительно, советуем делать их не более 15 минут подряд и отдыхать всякий раз, когда по- чувствуете усталость.
Полезно в любых ситуациях поочередно останавливать взгляд на окружаю- щих предметах и людях, постоянно смотреть перед собой или себе под ноги, рас- сматривать витрины магазинов, автомобили, остановившиеся у обочины, дере- вья и небо, проглядывающее между домов.
Полезно перемещать фокус два раза в секунду, не останавливать взгляд на лицах людей, а рассматривать также их грудь, руки, ноги и т.д. Это упражнение не только улучшит способность воспринимать информацию, но и увеличит поле зрения, даст глазам отдых.

У всех моих знакомых с РС периодически возникают боли в разных частях тела или нарушения чувствительности. Как избавиться от них?
Известно, что при РС могут развиваться болевые синдромы, которые пре- пятствуют двигательной активности, способствуют нарастанию инвалидизации. Прежде всего, необходимо разобраться, связана ли причина боли с основным за- болеванием. Следует придерживаться следующего принципа лечения: «Как мож- но раньше и интенсивнее». Это особенно касается острых случаев, при которых практически всегда возникает потребность в медикаментозной терапии.
При хронической боли необходимо объединить усилия врача, физиотерапевта, обслуживающих лиц. Важно участие в этой работе пациента и его родственников.
В зависимости от вида и выраженности болей применяют различные виды терапии.
⦁ Массаж, позволяющий улучшить кровообращение, способствовать оттоку веществ, провоцирующих развитие боли, и тем самым освобождению нейроме- диаторов и ослаблению болей.
⦁ Углекислые минеральные ванны. Каждый действующий на организм фак- тор (механический, термический и химический) имеет специфические особен- ности. На кожу погруженного в такую воду больного действует двухфазная сре- да вода — газ. Отрывающиеся от поверхности кожи пузырьки газа раздражают низкопороговые механорецепторы кожи, в результате чего формируется поток импульсации в вышележащие структуры головного мозга, определяющий фор- мирование ощущений «тактильного массажа». Противопоказания связаны с за- болеваниями сердечно-сосудистой системы.
⦁ Электротерапия. Здесь возможно воздействие как на периферические нерв- ные окончания, так и на центры в центральной нервной системе и спинном мозге.
⦁ Широк диапазон применения тепла и холода. Холод обладает противовос- палительным действием, воздействует на микроциркуляцию крови в тканях. Тепловые процедуры давно применяются при нарушениях двигательного аппа- рата, болях в пояснице. Но пациентам с РС они должны проводиться с осторож- ностью, чтобы не вызвать ухудшение состояния.
⦁ Активно воздействуют на боли физиотерапия и эрготерапия. Здесь диапа- зон процедур достаточно широк, подбирается индивидуально.
⦁
⦁ Способствуют уменьшению боли различные приспособления, помогающие снизить нагрузку на конечности.
⦁ Психологическая стратегия борьбы с болью.
Поскольку боли могут иметь разное происхождение, то и лечатся они по- разному. Боли в спине, обусловленные длительными затруднениями при ходьбе и собственно дегенеративными процессами в позвоночнике и окружающих его тканях (остеохондрозом), иногда требуют медикаментозного лечения, например нестероидными противовоспалительными препаратами, такими как диклофе- нак (ортофен, диклофен) или найз, нимесулид. Возможно назначение таких пре- паратов, как фенитоин (дифенин), баклофен (баклосан). Однако гораздо эффек- тивнее при таких болях физические методы лечения: занятия со специалистом по лечебной физкультуре, массаж и т.д. Боли, связанные с воспалением, также лечат препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств, такими как диклофенак, аспирин, парацетамол, мизопростол. Болевой синдром, связанный с повреждением нервов, чаще всего проявляется дизестезией — нару- шением адекватности ощущения вызвавшему его раздражителю (его отмечают до 45% пациентов). Выражается она по-разному: восприятием неболевого воз- действия как болевого, чрезмерной, точно не локализуемой болью, возникающей при действии любых раздражителей, нарушением чувствительности, жжением и т.д. Многие специалисты рекомендуют назначать ряд препаратов, среди кото- рых карбамазепин (тегретол, финлепсин), габапентин (нейронтин, тебантин), ла- мотриджин, топирамат. При назначении амитриптилина интенсивность болево- го синдрома может уменьшаться, однако часто развиваются побочные эффекты: сонливость, утомляемость, дезориентация, тремор, задержка мочи, понижение потенции, которые значительно ухудшают состояние пациента.
Закономерно в необходимых случаях используется вальпроевая кислота (де- пакин, конвулекс, конвульсофин, энкорат). При необходимости назначаются имипрамин (мелипрамин), амитриптилин, флуоксетин (прозак, профлузак, флу- вал), сетралин (асентра, солофт, стимулотон), пароксетин (паксил, рексетин), пи- пофезин (азофен).
Достаточно частым симптомом РС являются нарушения чувствительности — различные парестезии и дизестезии. Медикаментозное лечение обычно назнача- ется только при выраженных дизестезиях. Положительным эффектом обладают комбинированные препараты витаминов группы В (нейромультивит, мильгам- ма). Пароксизмальные болевые симптомы, такие как «электрические» простре- лы, синдром Лермитта, хорошо купируются антиэпилептическими препаратами (карбамазепин, фенитоин). При хронических болях в конечностях по типу дизе- стезий положительный эффект может достигаться назначением антидепрессан- тов (амитриптилин, имипрамин и др.).
Медикаментозное лечение этого вида болей должно быть дополнено коррек- цией патологической позы и укреплением паравертебральных мышц, располо- женных вдоль позвоночника. При болезненных спазмах мочевого пузыря эффек- тивен карбамазепин. Головные боли при рассеянном склерозе чаще всего имеют характер головных болей напряжения. Редкие эпизодические боли хорошо сни- маются ненаркотическими анальгетиками — ацетилсалициловой кислотой и па- рацетамолом. При частых головных болях напряжения показан прием антиде- прессантов и транквилизаторов. Хотелось бы посоветовать не пробовать на себе все средства, которые рекламируют по телевидению, этим можно принести себе только вред. При длительно беспокоящих мучительных болях иногда прибегают к электростимуляции нервов или определенных структур спинного мозга.

При нарушении чувствительности приходится вырабатывать свое новое ощущение, что требует порой длительной тренировки. Можно использовать при принятии ванн специальную махровую варежку, чтобы вызвать «раздражение» нервов. Некоторые врачи рекомендуют использовать массаж ладоней. Как из- вестно, на них можно найти участки, соответствующие различным отделам тела. Естественно, лучше прибегнуть к помощи специалистов.
Уже давно применяются гомеопатические препараты при хронической боли, при этом можно подобрать средство, соответствующее каждому случаю:
⦁ арника 3 — боли в мышцах, чувство разбитости;
⦁ актея 3 и азарум 3 — боли в мышцах шеи и туловища;
⦁ бриония 3 — острые боли, особенно в грудной клетке, усиливающиеся от холода и движений;
⦁ валериана 3 — острые непродолжительные боли;
⦁ колоцинт 6–30 — острые боли в левой половине тела, усиливающиеся от движения;
⦁ феррум 6 — боли, усиливающиеся ночью, облегчающиеся от перемены по- ложения;
⦁ магнезиум фосфорикум 3–6 — острые, стреляющие боли, уменьшающиеся от тепла, движения и давления;
⦁ натрий сульфур 3–6 и натриум муриатикум 3 — хронические невралгиче- ские боли, усиливающиеся в сырую погоду;
⦁ пульсатилла 3 — блуждающие боли у анемичных женщин, чувство зябкости;
⦁ платина 6 — спазматические боли, особенно у истеричных женщин, с онеме- нием в пораженных частях;
⦁ теллуриум 3–6 — боли по ходу нерва, ухудшение от малейшего движения;
⦁ вискум альбум 3 — тяжелые случаи, слабость в ногах, ухудшение от прикос- новения и малейшего движения.
Эффективны и антропософские средства, рекомендуемые при указанных на-
рушениях:
⦁ аконитум комп. — различные невралгические боли в разных частях тела;
⦁ апис/левистикум — боли, обусловленные воспалительным процессом в нервной ткани, невралгические боли, боли в мышцах;
⦁ гельземиум комп. — различные невралгические боли в разных частях тела;
⦁ плексус брахиалис (плечевое сплетение);
⦁ Gl D6, медулла спиналис цервикалис Gl D8 и растирания с ниже указан- ными маслами — при болях в руках, с иррадиацией в кисти, пальцы, синдроме шейного отдела, синдроме плечевого сплетения;
⦁ нервус ишиадикус Gl D6, левистикум радикс Д6, медулла спиналис люмба- лис Gl D8 — при болях в поясничном отделе позвоночника, ишиалгическом син- дроме, парестезиях в ногах.
Кроме того, существует ряд мазей и масел, которые могут помочь в борьбе с болью, парестезиями, скованностью, зябкостью — аконит комп. (масло), Со- люм улигинозум комп. (масло и мазь), камфора/гиперикум (мазь), рус токс комп. (мазь), лавандовое масло. Старые гомеопаты советуют следующий состав для растирания, который хорошо снимает боли: растереть 25,0 мл бодяги и 1 ст. л. горчицы, добавить 50,0 мл нашатырного спирта.
Учитывая частоту и выраженность болей при РС, приведем несколько общих
правил.
⦁ Обсуждайте свои проблемы с врачом.
⦁
⦁ Ведите запись, в которой отражается частота болей, их выраженность, дли- тельность проявления, какая возможна причина и какие принимаются препараты.
⦁ Старайтесь так описать свои боли, чтобы это было понятно постороннему.
⦁ Старайтесь правильно описать новые боли, которые не всегда могут быть связаны с РС.
⦁ Боли при РС можно лечить, но обязательно необходимо понять, с чем они связаны.
⦁ Медикаментозное лечение при болях является важной частью терапии, но не следует забывать о других методах.
⦁ Нередко при лечении длительных хронических болей требуется время и терпение. Не следует доверять предлагаемым методам, которые обещают снять боли быстро и навсегда.

Надо ли лечить кратковременные приступы?
Это группа очень разных по проявлениям симптомов, но их объединяет один общий признак: короткая продолжительность (от нескольких секунд до несколь- ких минут), что не исключает возможность оказания помощи. Среди сильных и внезапных приступов у пациентов с РС чаще всего бывают симптом Лермитта, проявляющийся неприятными, иногда болезненными ощущениями «прохожде- ния тока» по позвоночнику, рукам и ногам, которые возникают при движениях головой. При приступах невралгии тройничного нерва могут быть очень силь- ные, буквально непереносимые боли в лице. Дизартрия связана с кратковремен- ными нарушениями речи, при которых «заплетается язык» или появляется ощу- щение «каши во рту».
Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) встречается у 1–2% больных РС и протекает приступами в виде болей в лице, в зоне иннерва- ции ветвей тройничного нерва. Эти эпизоды могут иметь провоцирующие фак- торы, а также возникать самопроизвольно.
Большинство пароксизмальных расстройств при PC поддаются лечению противосудорожными средствами. Препаратом выбора является карбамазепин (финлепсин, тегретол). Эффективны габапентин (нейронтин, тебантин), сирда- луд, орфирил, нейралгин, фенитоин (дифенин), клоназепам, баклофен.
Применяют препараты вальпроевой кислоты, обладающие противоэпилепти- ческим дейстием. Это конфульсофин, депакин, конвулекс, энкорат.
Существует еще несколько специальных методик, известных врачам.
Обилие лекарств с широким спектром побочных эффектов вынуждает искать препараты мягкого действия, к которым относятся гомеопатические средства, назначаемые в зависимости от характера нарушений:
⦁ аконит 3 и белладонна 3 — колющие, рвущие, стреляющие боли с покрасне- нием лица (их следует принимать попеременно каждый час);
⦁ нередко в острых случаях быстро помогает попеременное употребление
каждые полчаса — аконит 3 и арника 3;
⦁ феррум фосфорикум 6 и попеременно магнезия фосфорика 6 назначают- ся через час — при бьющих как бы молотом болях, усилении боли от движения и трясения головой;
⦁ платина 6 и хамомилла 3 одновременно каждые 30–60 мин. — при рвущих, сверлящих болях в правой половине лица, преимущественно ночью, слезотечении;
⦁ спигелия 6 и колоцинтис 6 одновременно — при болях в левой половине лица с сердцебиением, при усилении болей от шума и движения.

В упорных случаях, кроме того, рекомендуется:
⦁ арсеникум 6 и хина 3 попеременно с белладонна 3 и игнация 3–5 крупинок до 5–6 раз в сутки;
⦁ в застарелых случаях предпочтительнее силицея 6.
Следует учитывать лоализацию болей:
⦁ белладонна 3–6, страмониум 6, сангвинария 3, вербаскум 3, платина 6, хамо- милла 3 — хорошо действуют при правосторонней локализации болей;
⦁ аконитум 3, цедрон 3, спигелия 3–6, страмониум 6, наоборот, хорошо дей- ствуют при левосторонней локализации болей.
Антропософское лечение:
аконит комп. — рекомендуют в острых случаях. Хорошим эффектом облада- ют: нервус тригеминус (тройничный нерв) Gl D30, искуцин пини А, цихориум/ панкреас.
В упорных случаях такую терапию можно провести инъекциями в течение десяти дней.

У меня проблемы с мочевым пузырем (плохо удерживаю мочу), можно изба- виться от них?
Это серьезная проблема как для пациентов с РС, имеющих те или иные рас- стройства тазовых функций, так и для врачей, наблюдающих их. Нарушения мочеиспускания в той или иной степени встречаются у 70–90% пациентов с РС и являются инвалидизирующим фактором. Для многих они являются наиболее тяжелым симптомом заболевания, ограничивающим их социальную активность и снижающим качество жизни. Кроме того, нарушения мочеиспускания могут стать причиной такого серьезного осложнения, как урологическая инфекция. Нарушения функции нижних мочевых путей развиваются в зависимости от уровня поражения ЦНС, что и определяет выбор необходимых препаратов.
Обычно это трудности удержания мочи (частые сильные позывы, учащенное мочеиспускание в ночное время, эпизоды недержания) или трудности опорожне- ния мочевого пузыря (слабый позыв, «вялая» прерывистая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), часто последующее выделение мочи по каплям, невозможность самостоятельно завершить процесс мочеиспускания, вероятны комбинированные нарушения.
Прежде чем назначать лечение, проводят обследование для исключения уро- логической патологии. Для этого необходимо:
⦁ исключить инфекцию мочевыводящих путей (анализ мочи);
⦁ исключить урологическую патологию (аденома простаты, простатит и др.);
⦁ провести уродинамическое исследование (включая исследование объема остаточной мочи, УЗИ мочевого пузыря, реже контрастной урографии);
⦁ определить тип нарушений — неудержание мочи, затруднение опорожне- ния мочевого пузыря, комбинированные нарушения.
Важной задачей является уменьшение давления в мочевом пузыре и сниже- ние количества остаточной мочи.
Немедикаментозное лечение нарушений мочеиспускания:
⦁ не удерживать мочеиспускание;
⦁ отрегулировать собственный график посещения туалета;
⦁ уменьшить потребление жидкости в вечерние часы (при этом общий объем жидкости должен составлять 6–8 стаканов в день);
⦁
⦁ Исключение из рациона кофеина и алкоголя, газированных напитков;
⦁ отказ от курения, интенсивных физических нагрузок;
⦁ психотерапия;
⦁ тренировки мышц тазового дна;
⦁ использование рефлекторных механизмов;
⦁ коррекция спастического повышения тонуса мышц;
⦁ физиотерапевтические методы терапии: применение методов магнито- и электростимуляции мочевого пузыря;
⦁ использование прокладок, памперсов;
⦁ самостоятельная катетеризация.
Чаще всего появляется гиперрефлексия детрузора мочевого пузыря, связанная с нарушением функции сфинктера мочевого пузыря, которая проявляется обычно императивными (внезапными, сильными и трудно преодолимыми) позывами на мочеиспускание и недержанием мочи. Наличие остаточной мочи связано также со слабым расслаблением мышц тазового дна, например, из-за спастики.
В любом случае необходимо урологическое обследование для уточнения объема остаточной мочи, что определяет тактику лечения. Прежде всего, следу- ет отрегулировать питьевой режим, сон и диету (исключить кофе и алкоголь), провести психотерапевтические мероприятия. Рекомендуется провести магни- то- и электростимуляцию мочевого пузыря, тренировку мышц тазового дна, кор- рекцию спастического повышения тонуса.
Несколько практических советов, подсказанных пациентами. Нельзя медлить при появлении позыва, лучше сразу направиться в туалет. Некоторые больные, чтобы предотвратить позыв, скрещивают ноги. Эта тактика неверная, она может лишь усилить спастику и усложнить процесс освобождения мочевого пузыря. Есть смысл использовать позицию сидя на унитазе, расслабляющую мышцы та- зового дна. Одновременно можно легко постучать по лобковой кости или внут- ренней поверхности бедер.
Не рекомендуется (хотя есть и такие предложения) освобождать мочевой пу- зырь с помощью давления руками, напряжения брюшного пресса или усиления вдоха. Это может привести к повреждению стенок мочевого пузыря, испытыва- ющих и без этого серьезные нагрузки. Не помогает и длительное сидение на уни- тазе, лучше встать, сделать несколько расслабляющих шагов и затем повторить мочеиспускание. Иногда полезен прием, известный пожилым мужчинам: можно открыть кран в туалете или помыть руки.
При невыраженном недержании мочи некоторым удается составить соб- ственный график мочеиспускания, когда поход в туалет осуществляется раньше, чем появляется позыв (например, через 1,5–2 часа). Иногда удается постепенно растягивать время между освобождением мочевого пузыря, приучая его удержи- вать большее количество мочи. Но не стоит этим заниматься, когда остаточная моча достигает больших размеров, чтобы не возникла задержка мочи.
Существует немало методик тренировки мышц тазового дна, что особенно важно для женщин, в т.ч. и для предупреждения опущения (выпадения) органов. Из наиболее известных препаратов, которые могут помочь справиться с этой проблемой, обозначим дриптан (оксибутинин), который имеет ряд побочных эф- фектов: сухость во рту, боли в животе, запоры, метеоризм, аллергические реакции. Препарат используется для лечения учащенного мочеиспускания и периодическо- го недержания мочи у больных с гиперрефлексией сфинктера мочевого пузыря. Отмечен эффект при назначении толтеродина (детрузитола) уже через 2 недели от

начала лечения, при этом он реже вызывает побочные эффекты. Получены хоро- шие результаты при применении препаратов спазмекс и солифенацин (везикар).
Из спазмолитиков чаще всего рекомендуют флавоксат и нифедипин, из анти- депрессантов — мелипрамин (имипрамин). Если мочевой пузырь опорожняется полностью, но не удерживает мочу, назначают гиосциамин (бускопан) под язык (побочные эффекты — сухость во рту, нечеткость зрения, запор, диарея), про- бантин перорально (может вызвать тошноту, задержку мочи).
При никтурии или ноктурии, когда преобладает ночная часть диуреза над дневной, рекомендуют десмопрессин (минирин), уменьшающий выработку мочи. Это синтетический препарат, который уменьшает образование мочи за счет повышения процесса всасывания в почках. Чаще всего его назначают ин- траназально в виде спрея пациентам с двигательными проблемами и частыми императивными позывами и эпизодами недержания мочи. Побочные эффекты (периферические отеки, повышение артериального давления) встречаются до- статочно редко.
При невозможности мочеиспускания — нейромидин, глиатилин. Считают, что можно выделить следующие показания для назначения данных препаратов: частые, более 8 раз в сутки, позывы, непреодолимые позывы, особенно в ночное время, неспособность вовремя добраться до туалета после позыва.
При проблемах, связанных с опорожнением мочевого пузыря, назначают хо- линомиметики, сокращающие стенку мочевого пузыря: бетанехол, дистигмин- бромид, неостигмин; альфа-блокаторы, расслабляющие шейку мочевого пузыря: омник (тамсулозин), теразозин (корнам, сетегис), доксазозин (кардура, камирен); миорелаксанты (баклофен, сирдалуд).
При неэффективности медикаментозной терапии в этих случаях рекоменду- ют периодическую катетеризацию мочевого пузыря, которую после обучения пациент проводит самостоятельно, или постоянный катетер. В ряде случаев при неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение. Поскольку существует опасность развития восходящей инфекции, необходимо регулярное исследование мочи.
Как и в предыдущих случаях, порой гомеопатические средства вполне заме- няют химические препараты. Выделим основные показания.
недержание мочи:
⦁ дулькамара 3–6 — при позывах к мочеиспусканию, связанных с переохлаж- дением;
⦁ арсеникум альбум 6 — показаниями могут быть недержание мочи, паралич мочевого пузыря, слабость, почечная недостаточность;
⦁ каустикум 6 — недержание мочи при кашле, чихании; задержка мочи при длительном удержании; частый позыв к мочеиспусканию, когда пациент не чув- ствует, что теряет мочу;
⦁ белладонна 3 чередуется попеременно с пульсатилла 3 — при недержании мочи у слабых, болезненных людей;
⦁ феррум фосфорикум 3–6 — невозможность удержать мочу вследствие сла- бости сфинктера мочевого пузыря, постоянное капание в течение дня;
⦁ эквизетум 3 — во всех случаях недержания, особенно при обильном осадке в моче;
⦁ гельземиум 3 — непроизвольное мочеиспускание вследствие пареза моче- вого пузыря;
⦁ гепар сульфур 6 — при атонии мочевого пузыря, когда моча вытекает мед- ленно и больной тратит много времени на опорожнение;
⦁
⦁ кальк фосфор 6 и кальк карбон 6 — показан нервным слабым истощенным лицам с недержанием.
Возможна терапия антропософскими средствами:
⦁ тригонум везика и мускулюс сфинктер Gl D6, ренес/аргентум нитрикум, нервус пудендус Gl D8 — при недержании мочи, слабости мочевого пузыря;
⦁ берберис/гиперикум комп. — при слабости мочевого пузыря;
⦁ сенецио комп. — эффективен при слабости соединительной ткани, гипере- стезии мочевого пузыря.
задержка мочи:
⦁ аконит 3 вместе с кантарис 6 — при воспалительных симптомах;
⦁ алюмина 6 — показан в случаях, когда пациент тужится, как при стуле;
⦁ нукс вомика 6 — спазматическое сужение, болезненные безрезультативные позывы;
⦁ теребентина 3–6 — лучшее средство при задержке мочи, а если это не по- могает, назначают:
⦁ меркур коррозивус, страмониум 3, кали бихром — все вместе в обычной до- зировке.
Антропософское лечение:
⦁ плексус пельвинус Gl D6, везика уринария Gl D8, тригонум везика и муску- люс сфинктер Gl D8 и гиперикум Д3 — при задержке мочеиспускания вследствие паралича мочевого пузыря.
Хотелось бы отметить, что часто приходится принимать меры при наличии инфекции мочевых путей. Наличие остаточной мочи является неблагоприятным фактором, требующим постоянного контроля состояниея мочи. В ряде случаев приходится проводить профилактическое лечение антибактериальными препа- ратами, например сульфаметоксазолом или триметопримом.

Несколько месяцев меня беспокоят запоры. Что я могу делать, чтобы изба- виться от них?
Как известно, у пациентов с РС возможны нарушения стула, при этом меха- низмы развития дисфункции кишечника не вполне ясны. Основными симптома- ми, эпизодически отмечаемыми более чем половиной пациентов, являются запо- ры и недержание кала. Специфического лечения данных больных не разработа- но, поэтому обычно применяются традиционные способы, такие как средства, размягчающие стул и увеличивающие его объем, в сочетании со стимулирующи- ми слабительными. Большое значение придается диетам с большим содержанием балластных веществ, растительных масел, употреблению достаточного количе- ства жидкости, но разговор о диете пойдет позже.
Можно представить возможные мероприятия при данных нарушениях:
⦁ организационные вопросы;
⦁ физиотерапия;
⦁ тренировка мышц тазового дна;
⦁ электростимуляция;
⦁ медикаментозная терапия;
⦁ оперативное лечение.
Прежде чем обратиться за советом к специалисту, желательно хотя бы в те- чение 5–7 дней вести дневник работы кишечника, где следует указывать точное время дефекации с отметкой о неудержании (недержании) стула. Целесообразно одновременно заполнять дневник работы кишечника и дневник мочевого пузы-

ря. Вне зависимости от назначений специалиста следует придерживаться ряда правил, отработанных опытом многих пациентов.
⦁ Употребляйте в пищу продукты с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зерновой хлеб, семена льна и др.). Ешьте 5 порций овощей и фруктов ежедневно.
⦁ Не рекомендуется жирное мясо, пирожные и пироги, жирные и соленые соусы, крутые яйца, водка, пиво, вино.
⦁ Ограничьте чай, кофе, какао, шоколад, рис, мясо, мучное.
⦁ Увеличьте (при запоре) и уменьшите (при жидком стуле и неудержании) ко- личество употребляемого чернослива.
⦁ Пейте 1,5–2 л жидкости каждый день.
⦁ Увеличьте количество выпиваемого кофе, если запор вызван ослаблением перистальтики кишечника (если у вас есть проблемы с мочеиспусканием, помни- те, что кофе может отразиться на работе мочевого пузыря).
⦁ Уменьшите количество выпиваемого кофе при недержании кала или жид- ком стуле.
⦁ Утром (сразу после пробуждения), а также за 20–30 мин. до обеда и ужи- на пейте настой заваренных накануне чернослива, кураги или урюка из расчета 10 штук на 350 мл кипятка. Фрукты можно съесть, запивая настоем, или исполь- зовать в салатах.
⦁ Перед сном пейте кефир, обогащенный бифидобактериями.
⦁ Исключите газированные напитки из своего рациона, так как они вызывают метеоризм (вздутие живота из-за газов).
⦁ Принимайте пищу регулярно в одно и то же время.
⦁ Следите за тем, чтобы ваши зубы были в хорошем состоянии, так как хоро- шо переваривается только тщательно пережеванная пища.
⦁ Сохраняйте максимально возможную для вас физическую активность.
⦁ Ежедневно выполняйте упражнения, стимулирующие работу кишечника.
⦁ Важно формировать рефлекс на опорожнение кишечника (посещения туа- лета в одно и то же время в утренние часы).
⦁ Утром, прежде чем встать с постели, следует проводить легкий массаж жи- вота по ходу кишечника (медленно, непрерывно по часовой стрелке) в течение 5–7 минут.
⦁ Ежедневно выполняйте упражнения для укрепления мышц тазового дна
и ануса (заднего прохода).
⦁ Избегайте сильного напряжения брюшного пресса во избежание поврежде- ния мышц тазового дна.
⦁ Постарайтесь посещать туалет каждый день в одно и то же время.
⦁ Поддерживайте правильную позу во время акта дефекации.
⦁ Используйте прокладки или памперсы при недержании стула.
⦁ Применяйте слабительные свечи при запоре. Обсудите с врачом возмож- ность использования клизм, а также приема лекарств.
⦁ Очень полезны холодные обмывания по утрам, особенно нижней части живота.
Большинство предлагаемых рекомендаций не требует комментариев. Остановимся на некоторых тонкостях, способных облегчить жизнь при дан- ных нарушениях. Прежде всего, речь идет о соблюдении правильного ре- жима дефекации. Специалисты считают, что наиболее благоприятное для опорожнения кишечника время — вскоре после еды (приблизительно через 30 мин.), при этом желательно посещать туалет в одно и то же время, даже

если у вас нет позывов. Можно в таком случае выпить предварительно чашку теплого питья.
Существенную пользу для опорожнения кишечника принесет правильная поза: спина должна быть прогнута, живот — расслаблен, а не втянут, таз надо не отклонять назад, а наклонять вперед, колени должны быть приподняты чуть выше бедер, а локти, если это не трудно, упираться в колени.
Опыт показывает, что можно использовать и такой прием. Обеими руками снаружи обхватить бедра и потянуть их к туловищу, при этом выдохнуть как бы в живот, напрягая мышцы живота.
Для предупреждения запоров можно выполнить несколько простых упраж- нений.
⦁ Исходное положение (и.п.) — лежа на спине. Поочередно сгибайте ноги, подтягивая колено к животу на выдохе (можно помогать себе руками). Повто- рить 5–6 раз каждой ногой.
⦁ И. п. — лежа на спине, ноги согнуты. Медленно наклоняйте оба колена впра- во, а затем влево, дыхание произвольное, но не задерживать. Повторить 10 раз.
⦁ И. п. — то же. Мягко массируйте живот рукой круговыми движениями по часовой стрелке в течение 1–1,5 мин.
⦁ И. п. — то же. Положите ладони на живот справа и слева от средней линии. Мягко «потряхивайте» ладонями живот поочередно каждой рукой по 5 раз.
При необходимости рекомендуется принимать слабительные. Осмотические лактулоза (дюфалак, порталак, нормазе), фортранс, форлакс назначаются кур- сами, а слабительные стимулирующего (раздражающего) действия (бисакодил (дульколакс), пикосульфат натрия, препараты сенны, касторовое масло и др.) используют по необходимости. Эти препараты следует менять через 1–2 месяца после начала приема.
В ряде случаев помогают желчегонные средства (гепабене, галстена, хофитол и др.). При необходимости назначают прокинетики (стимуляторы двигательной активности желудочно-кишечного тракта) — мотилиум, ганатон и др.
Для пациентов с РС очень важно нормализовать состав микрофлоры ки- шечника. С этой целью назначают бифиформ, бифидумбактерин, бактисубтил, дюфалак, актусан, хилак-форте и др. Если есть боли спастического характера, целесообразен прием миотропных спазмолитиков (но-шпа, бускопан, дюспата- лин и др.).
При длительных запорах и недостаточной эффективности медикаментозной терапии назначаются клизмы с последующим переходом на прием слабительных.
С успехом применяют гомеопатические средства:
⦁ нукс вомика 3 — при отсутствии аппетита, тяжести в животе, бессоннице;
⦁ алюмина 6 и бриония 3 — показаны, когда выражены атония нижнего отдела кишечника, сухость слизистой; отсутствие позывов, даже мягкие испражнения выделяются с трудом;
⦁ плюмбум 6 и опиум 6 — рекомендованы при упорных и продолжительных запорах, принимают 2 раза в день одну неделю, потом неделю ничего не прини- мать; если желудок не урегулировался, повторить в том же порядке 2–3 раза;
⦁ анакардиум 3–6 — при запорах у нервных людей; показан при безрезульта- тивных позывах на стул, а также когда имеется чувство, как будто в прямой киш- ке постороннее тело, и когда испражнения выходят с трудом;
⦁ барита карбоника 3–6 — при запорах у пожилых людей;
⦁ натриум муриатикум 6 — при частом потении днем и запорах в упорных случаях;

⦁ калий карбоникум 6 — при ночном потении, вздутии живота и сильном об- разовании газов.
Антропософское лечение:
⦁ генциана комп. + цихориум /панкреас + колон Gl D8 — при снижении аппе- тита и упорных запорах длительно;
⦁ ректум GL D4 + плексус ректалис GL D6 и D30 — при атонии кишечника, это весьма действенное средство.
недержание стула:
⦁ алое 3 — непроизвольный стул или незаметное выделение твердого стула, особенно при физическом напряжении (энкопрез);
⦁ гиосциамус 3–6 — непроизвольный стул от возбуждения;
⦁ стафизагрия 3 — недержание кала, особенно у детей.
Антропософское лечение:
⦁ плексус сакралис GL D6 — очень неплохо убирает недержание стула.
В ряде случаев у пациентов с РС развивается дисбактериоз. Отечественные специалиты провели лечение, назначая «бифидумбактерин форте» по 15 лечеб- ных доз в сутки, всего 5 дней. В результате терапии улучшилась флора в кишеч- нике и некоторые иммунологические показатели. Уменьшились проявления дис- бактериоза: тошнота, боли в животе, метеоризм, снижение аппетита, неустойчи- вый стул. При этом не выявлено побочных эффектов терапии. Авторы пришли к выводу, что пробиотикотерапия, вероятно, может рассматриваться как сред- ство симптоматической и «физиологической» иммуномодулируюшей терапии у пациентов с РС и дисбактериозом кишечника.

С некоторых пор у меня проблемы с эрекцией. Как справиться с ними?
Цель лечения — достигнуть улучшения сексуальной функции вне зависи- мости от имеющихся нарушений, связанных с основным лечением. Для этого необходимо использовать все средства: консультацию специалиста, психотера- пию, партнерскую терапию, медикаментозную терапию и другие методы лече- ния. Больной проходит тщательное неврологическое обследование, затем осмотр сексолога или андролога (мужчины). Учитываются сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), прием ряда препаратов (снижающие артериальное давление, антидепресанты).
Начнем с того, что при нарушениях половой функции у женщин редко тре- буется использование каких-либо лекарств. При недостаточной лубрикации (ув- лажнении) влагалища используют специальные гели — лубриканты.
У мужчин же с РС в ряде случаев могут возникать сексуальные расстройства. Прежде всего, эти пациенты нуждаются в обследовании, так как во многих слу- чаях проблемы носят психологический характер, нередко в связи с физическими ограничениями. Часто определенные трудности в сексуальной сфере связаны с быстрой утомляемостью, что требует коррекции соответствующего симптома. Половые расстройства у мужчин нередко проявляются ослаблением эрекции, значительно реже — нарушением эякуляции. Как правило, серьезные проблемы возникают только при выраженных нарушениях движений в ногах (при невоз- можности ходить). Но даже при наличии проблем с передвижением сексуальные проблемы не обязательно являются следствием РС.
Симптоматическая терапия должна начинаться с момента появления первых симптомов заболевания и проводиться параллельно патогенетическому лече-

нию. Учитывая насыщенность последней, следует максимально использовать возможности немедикаментозной терапии
В настоящее время для коррекции эректильной дисфункции применяют ряд методов, которые можно объединить в четыре основные группы: психосексуаль- ную, медикаментозную, вакуумно-эректорную терапию и хирургическое лече- ние. Можно расширить комплекс мероприятий, включая в него определенный гигиенический режим, сексуальные и разгрузочно-диетические рекомендации, физиотерапевтическое лечение, фитотерапию, лечебную физкультуру и массаж. Некоторые специалисты считают необходимым назначать витамины (особен-
но Е, например аевит, и В12) и аминокислоты (глицин), биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело), фитопрепараты (тентекс-форте), интрауретральные свечи с простагландином Е1. В ряде случаев добиваются эффекта при смазыва- нии ствола (реже — головки и крайней плоти) полового члена мазью — химколин, что повышает чувствительность рецепторов кожи полового члена. Используют и гели, увеличивающие приток крови либо снижающие гиперчувствительность пениса. Они могут улучшить эрекцию, эякуляцию, а также способствует норма- лизации ощущений во время близости. РС не влияет на способность мужчины к зачатию ребенка.
Эффективным показал себя и препарат йохимбе, применяемый в виде нату- ральной пищевой добавки. В последние годы начато применение препарата силде- нафил (виагра), который действует преимущественно на сосуды полового члена. Данный препарат назначают в дозе 50 мг за 1 час перед сексуальной активностью. Применение его у пациентов с РС в 83% случаев улучшило функцию эрекции. Среди побочных эффектов отмечалась головная боль. Следует подчеркнуть, что препарат противопоказан лицам с гипертонической болезнью, с заболеваниями сердца, гипотонией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Отметим весьма высокую стоимость медикамента. Вот уже более 5 лет в практи- ку введен новый препарат для лечения эректильной дисфункции — импаза. Пре- имуществами данного препарата является достаточно высокая эффективность, возможность сочетания лечения с терапией сопутствующих заболеваний, в том числе ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и др., практи- чески полное отсутствие побочных эффектов.
Возможно введение в кавернозные тела ряда веществ (препаратов группы папаверина, фентоламина и простогландина Е1) для увеличения притока крови к пенису, но этот вопрос решается специалистами (урологом или андрологом). Это сопряжено с меньшим риском осложнений и намного дешевле протезов. Обеспечивается обратимая и более естественная эрекция, которая вызывается по мере потребности. Препараты вводятся в кавернозные тела пениса. Пациенты обучаются самостоятельным инъекциям. Обычно требуются небольшие дозы, в противном случае может развиваться очень длительная эрекция, которая мо- жет быть в равной степени болезненной и опасной. Такие процедуры требуют тщательной подготовки и стерильности.
Существуют также вакуумные приборы, представляющие собой пластиковый цилиндр, в который помещают пенис, и затем с помощью насоса создают ваку- ум, приводящий к кровенаполнению кавернозных тел. После снятия цилиндра кровенаполнение поддерживается специальным эластическим жгутом, наклады- ваемым на основание пениса. Длительность использования эластического жгута ограничена получасом во избежание возможных осложнений.
Не всегда терапия сексуальных дисфункций достигает необходимого ре- зультата (впрочем, как и у мужчин, не имеющих РС). В ряде случаев одной из

возможностей решения проблемы для мужчины является имплантация про- теза, которая осуществляется урологом (андрологом), однако специалисты считают, что у данной группы пациентов они могут усилить нарушения моче- испускания.
Тяжелые нарушения эрекции препятствуют половому акту и, следователь- но, достижению оргазма. В таких случаях оргазм возможен при мануальной или оральной стимуляции, используют также и вибраторы.
Решение о специализированном лечении при сексуальных нарушениях обыч- но приходится принимать врачу. Но когда врач уточнит причину дисфункции, можно применять самостоятельно гомеопатические средства при указанных со- стояниях:
⦁ ацидум фосфорикум 3 — половая слабость вследствие угнетенного состоя- ния;
⦁ аурум муриатикум 6 — депрессия;
⦁ барита карбоника 3 — преждевременная половая слабость;
⦁ натриум муриатикум 3–12 — половая слабость вследствие общего истоще- ния, слабости в ногах;
⦁ хина 3, кальциум фосфорикум 6, феррум 6 — бессилие после изнурительной болезни;
⦁ селениум 6 — повышенное влечение, но слабая эрекция, истечение спермы.

У меня часто кружится голова, но не хочется пить много лекарств. Чем мне можно помочь?
Жалобы на головокружение у пациентов с РС встречаются довольно часто, что всегда требует уточнения причины. В первую очередь необходимо исклю- чить серьезную органическую патологию, связанную с заболеванием внутрен- него уха или другими органическими поражениями мозга. Желательно каждому пациенту уточнить, при каких обстоятельствах боли усиливаются: изменение положения головы, туловища и т.д. Причинами головокружения могут быть по- ражения сосудов, мозжечка, опухоли мозга, остеохондроз, процесс, связанный с демиелинизацией, плохое зрение, побочные действия лекарств и прочие. Дру- гими словами, до назначения терапии следует уточнить, нет ли других причин, кроме РС, которые могут вызвать эту жалобу.
Для лечения постоянных головокружений при РС наиболее часто назнача- ются антигистаминные препараты, использующиеся для предупреждения «ука- чивания» (морской болезни). Это дименгидринат (драмина), дифенгидрамин (бонин), гидрохлорид бетагистина и другие. Также могут применяться препа- раты скопаламина и бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, клоназе- пам). В последние годы широкое применение получают препараты бетагистина (микрозер, бетасерк). Есть еще несколько препаратов, которые часто назначают врачи. Это фезам, тиоцетам, стугерон-форте, никотинамид и некоторые другие. Иногда помогает иглорефлексотерапия.
Незаменимы гомеопатические средства. Прекрасным эффектом обладает го- меопатический препарат вертигохеель. В описанных ниже случаях рекомендуют- ся следующие препараты:
⦁ ацидум пикрикум 3 — головокружение, ослабление памяти, утомляемость;
⦁ секале корнутум 3–6 и амбра гризеа 6 — головокружение, забывчивость, шаткая походка, онемение конечностей, препарат способен усиливать действие других лекарств;
⦁
⦁ аргентум нитрикум 3–6 — головокружение от малейшего умственного или физического напряжения, общая слабость, дрожание конечностей;
⦁ боракс 3–6 — головокружение и чувство страха при движении вниз;
⦁ олеандер 6 — головокружение с расстройством зрения;
⦁ коккулюс 3 — головокружение с тошнотой, как при морской болезни, при езде, при вставании с постели;
⦁ кониум 6 — головокружение при нарушении кровоснабжения мозга, усили- вается при быстрой перемене положения;
⦁ гельземиум 3–6 — одно из самых употребительных средств при головокру- жении, иногда с расстройством зрения;
⦁ рус 3 — головокружение, связанное с хроническим заболеванием, онемение конечностей, ухудшение в горизонтальном положении, улучшение от движения.
Антропософское лечение:
⦁ арника/плюмбум комп. В — головокружения при нарушении мозгового кро-
вообращения, шуме в ушах;
⦁ аурум/валериана комп. — при вегетативной дистонии с тошнотами и голо- вокружением;
⦁ церебеллюм комп. — головокружения, атактические и гиперкинетические двигательные нарушения;
⦁ мелисса/сепия комп. — при головокружении, истощении, раздражительно- сти и подавленном настроении.

Существуют ли какие-либо приемы для борьбы с этими нарушениями?
Нарушение глотания требуют адекватного лечения. Прежде всего, необ- ходимо выяснить причины его возникновения, от чего зависит назначаемая медикаментозная терапия. Необходимо не только принимать рекомендован- ные врачом лекарства, но и соблюдать определенные правила во время еды, а в ряде случаев — выполнять специальные упражнения или пользоваться особыми приемами. Во многих случаях физиотерапевт или логопед, занима- ющийся проблемами глотания, могут посоветовать комплекс упражнений, тренирующих соответствующие мышцы, выбрать правильное положение во время еды, научить безопасно глотать с помощью определенных приемов, а диетолог поможет подобрать наиболее подходящие продукты питания и блюда.
Не всегда есть возможность прибегнуть к помощи опытного специалиста, по-
этому предлагаются хорошо зарекомендовавшие себя упражнения.
⦁ Громко зевать с открытым ртом.
⦁ Надуть обе щеки и держать их в таком положении несколько секунд.
⦁ Надувать щеки поочередно влево и вправо.
⦁ Втягивать одновременно обе щеки.
⦁ Громко говорить «а», втягивая язык (лучше перед зеркалом).
⦁ Поочередно переходить от звучного «а» до произнесенного в нос звука «а»,
наблюдая в зеркало за положением небной занавески.
⦁ Говорить с напряжением «ха».
⦁ Подготовительное упражнение: сжать губы, стоя, опустить плечи и гово- рить:
Ра — ро — ру — ре — ри — рау — реи — реу.
⦁ Подготовительное упражнение: язык поднять и опустить, затем говорить: Та — то — ту — те — ти — тау — теи — теу.

⦁ Говорить с напряжением:
Ка — ко — ку — ке — ки — кау — кеи — кеу.
⦁ Упражнение: с помощью соломки сдувать с поверхности кусочек ваты или бумажный комочек, дуть на пламя свечи.
⦁ Упражнение: с помощью соломки всасывать жидкость.
Очень важно!
⦁ Во время упражнений сохранять правильное положение тела — держаться прямо стоя или сидя.
⦁ Тренироваться регулярно (ежедневно).
⦁ Можно делать по 3–4 упражнения 5–10 раз. Лучше сделать меньше, но точ- но, контролируя выполнение упражнений перед зеркалом.
Опыт многих пациентов позволил выработать ряд простых правил, которые могут предупредить осложнения при этих нарушениях.
⦁ Прием пищи должен происходить в спокойной обстановке.
⦁ Никогда не принимайте пищу (не пейте) лежа в постели; лучше всего сидеть в кресле, несколько опаснее сидеть в постели.
⦁ Очень важно правильное положение: туловище выпрямлено, не отклонено в сторону, можно облокотиться спиной в положении сидя, голова также не от- клонена в сторону и слегка согнута вперед, подбородок подтянут к груди. Ино- гда требуется специальное положение головы с определенным ее наклоном и по- воротом, но полезную рекомендацию может дать только опытный врач после осмотра.
⦁ При глотании язык крепко прижимается к твердому небу (надо несколько раз попробовать это сделать).
⦁ Очередную порцию пищи нужно отправлять в рот только после прогла- тывания предыдущей. Объем каждой порции должен быть маленьким (1 ч.л.). В отдельных случаях, наоборот, легче бывает проглатывать большой (тяже- лый) пищевой комок. Специалист поможет подобрать наиболее подходящие приемы.
⦁ Ни в коем случае нельзя торопиться, важно научиться есть без спешки.
⦁ Появление поперхивания к концу приема пищи может означать, что нару- шение глотания связано с повышенной утомляемостью (истощаемостью мышц). В таких случаях лучше есть понемногу, но часто, избегая переутомления.
⦁ Переход на пищу пюреобразной консистенции может полностью устранить
трудности глотания. Сухая, крошащаяся пища, а также горячая и жидкая усили- вают нарушения глотания.
⦁ Выраженность нарушений глотания обычно уменьшается при употребле- нии охлажденных напитков. Иногда требуются «загустители», так как некоторым пациентам легче проглатывать напитки типа йогурта или киселя.
⦁ Стараться не пить кофе, ибо он обезвоживает организм. Не следует забы- вать о необходимости пить воду.
⦁ В ряде случаев оказывается полезным перед едой подержать во рту кубик
льда. Это особенно эффективно тогда, когда повышена возбудимость мышц, на- рушена их координация или плохо переносится повышенная температура.
⦁ Можно периодически выпивать глоток холодной воды для стимуляции акта
глотания.
⦁ Рекомендуется использование маленьких ложек (например, чайных), что помогает контролировать объем проглатываемой порции пищи. Посуда должна быть по возможности небьющейся и достаточно тяжелой. Может помочь исполь- зование соломинки для питья.
⦁ Надо обязательно следить за гигиеной полости рта, чтобы после еды по- лость рта оставалась свободной от мелких пищевых частиц. Желательно чистить зубы после еды.
⦁ Чтобы очистить полость рта, надо сильно откашляться и сглотнуть слюну.
⦁ Следует убедиться в отсутствии сопутствующих болезней, увеличивающих трудности глотания. Отрицательно влияют на акт глотания болезни желудочно- кишечного тракта, сопровождающиеся изжогой, отрыжкой, тошнотой; диском- фортом или болями в животе; икота; проблемы с жеванием, связанные с плохим состоянием зубов; быстрая утомляемость.
⦁ Усиливают нарушения глотания повышение температуры тела или окружа- ющей среды, усталость и недосыпание, инфекции, обострение других заболева- ний, стрессовые ситуации.
⦁ Желательно регулярно проветривать помещение в любое время года.
⦁ Мужчинам рекомендуется расстегнуть последнюю пуговицу рубашки (даже под галстуком), чтобы было легче говорить и глотать.
⦁ Если же случилось поперхнуться, надо выплюнуть содержимое в стакан, выпрямиться, покашлять (это лучше, чем захлебнуться).

Порой мне трудно говорить, а опытного логопеда у нас нет, что делать?
Лечение подобных нарушений важно, так как они могут мешать взаимоотно- шениям больного с окружающими, снижая качество жизни. Выбор метода лече- ния зависит от вида и степени изменений. Это могут быть различные меропри- ятия, включающие медикаментозное лечение, протезирование, хирургическую коррекцию, специальные упражнения.
Можно назвать несколько общих правил.
⦁ Следить за осанкой и положением головы.
⦁ Не спешить при разговоре.
⦁ Избегать громкого окружения.
⦁ Говорить с партнером медленно, делая необходимые паузы, поддерживая визуальный контакт.
⦁ Сделать хороший зубной протез, излишняя слюна мешает четко говорить.
⦁ При необходимости медленно повторить предложение.
⦁ Иметь достаточно времени как для понимания, так и для высказыания. Выраженность длительно существующих (более полугода) нарушений речи,
если они доставляют неудобства, можно уменьшить с помощью специальных упражнений для тренировки речевых мышц, которые назначает логопед. Специа- лист также поможет научиться говорить короткими фразами (чтобы хватало ды- хания на всю фразу), не торопясь.
В данном случае можно порекомендовать ряд полезных упражнений.
⦁ С открытым ртом язык вытянуть и втянуть.
⦁ Кончик языка поднимать и опускать за зубами.
⦁ Кончиком языка попеременно доставать углы рта.
⦁ Повторять:
уи уи уи уи… (менять громкость звука) да да да да…
та та та та
га га га га ка ка ка ка ба ба ба ба

па па па па
кала кала кала кала лака лака лака лака теке теке теке теке кете кете кете кете птк птк птк птк бдг бдг бдг бдг
⦁ Языком упираться поочередно в разные щеки.
⦁ Кончиком языка осуществлять круговые движения во рту.
⦁ Повторить каждое слово 5 раз: пеликан, порт, польстер, пауза, принтер, по- лиция, педагог, паприка, пикник, тюльпан, трюк, томат, торпедо и т.д. (подобрать подобные слова — до 50).
Упражнения челюстями:
⦁ Рот поочередно открывать и закрывать.
⦁ Выдвинуть нижнюю челюсть и медленно двигать вправо — влево.
⦁ С вышеуказанной позиции делать круговые и жевательные движения с от- крытым и закрытым ртом.
Упражнения губами:
⦁ Сделать губы тонкими и толстыми с открытым и закрытым ртом.
⦁ Поднять правый угол рта, задержаться, отпустить. После короткого пере- рыва то же упражнение слева.
⦁ Повторить букву «а» с разной громкостью, переходя на букву «о». При упражнении держать рот открытым.
При нарушениях голоса рекомендуется:
⦁ Много пить. Это могут быть горячие или холодные напитки, но без газа.
⦁ Ограничить кофе и алкоголь, обезвоживающие организм. В любом случае затем необходимо побольше пить.
⦁ Ограничить молочные продукты, усиливающие выделение слизи.
⦁ Не употреблять горячую или острую пищу.
⦁ Не курить (как сказал один товарищ: лучше пахнуть, чем вонять).
⦁ Ограничить острые леденцы, в том числе с ментолом, и носовые аэрозоли.
⦁ Можно использовать ингаляции соленым ромашковым чаем.
⦁ Носовое дыхание увлажняет воздух в дыхательных путях.
⦁ Полоскать горло соленой водой или отваром шалфея.
⦁ Говорить обычным голосом, не шептать.
⦁ Лучше не откашливаться, а проглатывать слюну.
⦁ Избегать высокой влажности.
⦁ Стремиться держать корпус ровно.
⦁ При необходимости делать упражнения на расслабление.
⦁ Избегать речевых нагрузок, использовать перерывы в разговоре.
⦁ Стремиться говорить четко и ясно.
⦁ Использовать голосовые упражнения (ммммммммммммммммм,
мммммммммммоооооооооооммммммммм).
Из письма пациента: «У меня были серьезные проблемы с речью. В то вре- мя у нас не было специалиста, и мне посоветовали заниматься самому. Я ходил, набив рот грецкими орехами, и проговаривал различные скороговорки. Часто произносил молитвы. Читал громко вслух своим детям сказки. Сейчас бывают проблемы с речью, когда пытаюсь на сильном морозе что-то рассказать, но в те- пле все проходит».

Медикаментозное лечение индивидуально и зависит от типа расстройств речи. Как при многих пароксизмальных расстройствах, хороший лечебный эф- фект оказывает карбамазепин, но некоторые больные реагируют только на фени- тоин или ацетазоламид.

У меня выявили остеопороз. Связано ли это с РС?
Говорить о связи РС с этим заболеванием стали недавно, и этот вопрос изучен недостаточно. В последние годы внимание к остеопорозу (потере костной тка- ни) возрастает, т.к. именно это заболевание является причиной, как оказалось, не совсем неожиданных переломов костей. Прослеживается и определенная вза- имосвязь с РС, что вынуждает отнести пациентов с РС к группе риска развития остеопороза по нескольким причинам: преобладание женского пола (важен фак- тор гормональной перестройки в период менопаузы), ограничение двигательной активности, частые падения и, что наиболее важно, регулярное использование кортикостероидных гормонов. Не будем останавливаться на сложном механизме развития этого заболевания, отметим лишь, что при этом имеются нарушения кальциевого обмена и дефицит витамина D3. Исследования показали увеличение частоты переломов костей у пациентов с PC преимущественно в первые 5 лет после курсов кортикостероидной терапии. Замечено, что PC со временем приво- дит к снижению костной плотности, а использование гормонов, как и с годами возрастающее ограничение двигательной активности, ускоряет это процесс. По- этому женщины, страдающие PC, старше 40 лет и получавшие курсы кортико- стероидной терапии, являются особой группой риска в плане развития постмен- струального остеопороза и требуют дополнительного внимания. Это диктует не- обходимость исследования состояния костной ткани и маркеров костного мета- болизма у больных PC, получающих частые курсы кортикостероидной терапии, и проведения профилактического лечения с целью предупреждения развития остеопороза. Для первичной профилактики остеопороза необходимо полноцен- ное питание с достаточным потреблением продуктов, содержащих кальций, ис- ключение вредных привычек (курение, кофе, алкоголь), физическая активность, назначение витамина D и добавок кальция, сохранение регулярного менструаль- ного цикла в репродуктивном возрасте, при необходимости назначение необхо- димых препаратов, что часто представляет нелегкую задачу.
Целесообразно лечение гомеопатическими препаратами: калькохель, остео-
хель — в течение 6 мес.

Насколько опасны такие припадки?
Отметим, что при установлении диагноза проводят индивидуальное лечение для предупреждения припадков.
Что делать при эпилептическом припадке?
Прежде всего, следует не терять самообладание присутствующим. Большой приступ — событие драматическое, оказывает мощное воздействие на окружаю- щих, но через несколько минут он обычно проходит.
Тем, кто оказался рядом, необходимо сделать все, чтобы не допустить самопо- вреждений у больного. Нужно немедленно уложить человека в безопасном месте, подложить под голову что-нибудь мягкое или удерживать ее во время судорог во избежание повреждений. Очень важно — избежать асфиксии, ибо во время при- ступа больной может подавиться слюной, также возможно западение корня языка после окончания приступа. Для этого надо разжать челюсти пострадавшего, вложить между зубами сложенную в несколько раз ткань (часть одежды, носовой платок и пр.), чтобы предотвратить повреждение зубов и языка при сокращении жевательных мышц. Необходимо следить, чтобы не прекращался доступ воздуха. Следует позаботиться о вызове врача. При длительном припадке может по- требоваться экстренная медицинская помощь. В последующем назначаются ан-
тиэпилептические препараты, не мешающие проводимому лечению РС.

У меня невралгия тройничного нерва, что мне делать?
Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия — ТН) протека- ет приступоообразно в форме эпизодов боли в лице, в зоне иннервации ветвей тройничного нерва. Эти эпизоды могут иметь провоцирующие факторы, а так- же возникать самопроизвольно. Они наблюдаются у 1–2% больных PC, при этом иногда имеют атипическую форму.
Среди методов лечения невралгии тройничного нерва применяются как кон- сервативные мероприятия, так и радикальные методы, в частности хирургиче- ское вмешательство, а также малоинвазивные процедуры.
Консервативное лечение заключается в назначении различных медикаментов и в использовании физиотерапевтических методов. Обычно медикаментозное лечение бывает весьма эффективным. Но по мере прогрессирования заболева- ния лекарственная терапия становится малоэффективной или вообще перестает помогать при приступах боли. Кроме того, для любой медикаментозной терапии характерен риск побочных эффектов. В таком случае прибегают к хирургическо- му лечению.
Основным препаратом, назначаемым при ТН, является противосудорож- ное средство — карбамазепин, который применяется как самостоятельно, так и в комбинации с баклофеном или фенитоином. Возможно назначение препара- та этой группы ламотрижина. Обычно это позволяет снять болевые ощущения и уменьшить боль. Терапия противосудорожными средствами может привести и к побочным эффектам, среди которых головокружение, сонливость, наруше- ния зрения (двоение в глазах) и тошнота.
Если карбамазепин оказывается неэффективным, то рекомендовано вводить ак- тивное антипсихотическое средство — пимозид. Но его следует использовать с боль- шой осторожностью, т.к. у большинства больных он вызывает появление нежела- тельных побочных эффектов. К последним относятся чрезмерная сонливость, на- рушение концентрации внимания, тремор рук, непроизвольные движения во сне и легкие паркинсоноподобные нарушения. Если боль не поддается контролю пере- численными терапевтическими средствами или при их приеме возникают серьезные осложнения, то рекомендовано решение вопроса о хирургическом вмешательстве.
При упорных и непереносимых болях помогают спиртовые блокады трой- ничного нерва. Поскольку эффект от таких инъекций непродолжителен, иногда приходится делать повторную инъекцию. В ряде случаев прибегают к различным процедурам или незначительным хирургическим вмешательствам.

Врач сказал мне, что при любых проблемах с дыханием я должна прийти к нему. Это верно?
Нарушения дыхания у больных РС редко становятся настолько серьезны- ми, что требуют применения специальных аппаратов, обеспечивающих дополнительную подачу кислорода. Но они могут усугубить усталость, которая сама по себе явление обычное при данном заболевании. При появлении жалоб, свя- занных с отклонениями в работе дыхательной системы, визит к врачу позволит своевременно назначить лечение, что может предотвратить серьезные осложне- ния. Самому пациенту трудно понять, связаны ли новые симптомы с банальны- ми заболеваниями (ОРВИ или гриппом) или это признаки РС.
Врач может назначить определенные медикаменты, но пользу принесут и не- которые меры, принятые самостоятельно. Полезны дыхательные упражнения, которые способствуют глубокому дыханию. Например, можно представить, что предстоит медленно задуть свечи на именинном торте: следует глубоко вдохнуть через нос и медленно задуть через губы воображаемые свечи. Пациенты, занима- ющиеся йогой, умеют контролировать дыхание и дышать глубоко. Важно следить за правильной осанкой: старайтесь сидеть и стоять прямо, не наклоняя голову вниз и вперед. Чтобы не поперхнуться за обеденным столом, надо быть аккурат- ным во время еды. И, наконец, лучший способ избежать проблем с дыханием для тех, кто курит, — бросить курить.

Можно рассказать подробно и конкретно о профилактике пролежней?
Нередко можно услышать: «лучше болезнь предупредить, чем лечить». Этот принцип в отношении пролежней весьма актуален. Чтобы избежать образова- ния пролежней, следует придерживаться ряда правил. Если пациент может са- мостоятельно менять позу, то это необходимо делать как можно чаще (не реже одного раза в 15 минут). Желательно не сидеть в одном положении, а припод- ниматься на руках или локтях в коляске, наклоняться вперед и в стороны. Если приходится пользоваться инвалидной коляской, а для смены положения необхо- дима помощь, то менять позу в сидячем положении необходимо не реже одного раза в час. При постельном режиме положение тела должно меняться каждые два часа (в том числе и ночью). Рекомендуется поднимать головной конец кровати не больше, чем на 45 градусов, чтобы уменьшить давление на область крестца и избежать соскальзывания.
Важно следить за тем, чтобы на постельном белье (простынях) не было скла- док, швов, заплаток и т.п. Оно должно быть мягким, ни в коем случае не накрах- маленным (в таком случае даже предпочтительнее пользоваться стареньким, за- стиранным бельем). Смену лучше проводить каждые два дня, соблюдая аккурат- ность. Не следует выдергивать или тащить белье из-под больного, особенно если оно мокрое.
Эффективны противопролежневые круги и матрацы, которые увеличивают площадь соприкосновения поверхности, на которой сидит или лежит человек, с поверхностью тела, и, следовательно, уменьшается давление. Те, кто ухаживают за пациентом, не должны оставлять его в неудобном положении Лучше усадить или придать ему полусидячее положение, чтобы его мышечной силы хватило на удержание в этом положении, иначе он начнет сползать.
Важной задачей является уход за кожей. У тяжело больных желательно еже- дневно проверять состояние кожных покровов с целью выявления ранних при- знаков образования пролежней. Часто используют спиртосодержащие средства и камфорный спирт для обработки кожи, но это целесообразно лишь при жир- ной коже. Следует знать, что сухую кожу нужно увлажнять, а влажную — под- сушивать. При уходе используются мягкие губки, чтобы не травмировать кожу.

Опыт показывает, что необходимо как можно чаще проводить туалет промеж- ности: частички кала и моча являются сильными раздражителями. При ограни- чении в приеме жидкости моча становится более концентрированной и сильнее раздражает кожу. При недержании мочи и/или кала кожа подвергается допол- нительному воздействию влаги и бактерий. Обычно используются специальные средства (памперсы, прокладки), иногда приходится менять их чаще.
Поскольку пролежни являются достаточно серьезным осложнением, мы не рекомендуем лечить их самостоятельно. Лучше обратиться к врачу, который назначит квалифицированное лечение.
Меры профилактики опрелостей направлены на устранение причин, их вы- зывающих. Чаще всего они появляются в жаркое время года, при повышенном потоотделении. Необходимо ежедневно промывать естественные складки кожи и тщательно их высушивать. Желательно устраивать воздушные ванны для скла- док кожи. Надо принять меры по устранению причин повышенного потоотделе- ния. Например, одежда и постельное белье должны быть из натуральных тканей, не вызывающих потения. Следует разумно одеваться. В помещении должна быть комфортная температура. При недержании мочи/кала следует чаще менять пам- персы или специальные прокладки.
При появлении опрелостей следует исключить грибковую природу заболева- ния. Помогают отвары антибактериального, заживляющего и противовоспали- тельного действия. С этой целью подойдут ромашка, лепестки календулы, шал- фей, чабрец, зверобой и кора дуба, которая снижает активность потоотделения. Настой готовят одинаково: на стакан кипятка потребуется столовая ложка сухого сырья, выдерживают состав на огне 20–30 мин. В теплый раствор помещают хлоп- чатобумажную ткань, отжимают и прикладывают к пораженному участку, после обработки зона с опрелостью должна полностью высохнуть. Хороший лечебный эффект оказывают растительные масла, которые перед применением кипятят на пару. Остуженным маслом натирают проблемные места два раза за сутки.
Лечение опрелости, осложненной болезнетворными микроорганизмами, про- изводится по согласованию с врачом, который может назначить курс антибио- тиков и использование специальных мазей.

Моей сестре предлагают провести операцию на сосудах. Каков риск при этой операции?
Обычно применяют давно известные в сосудистой хирургии вмешательства: ангиопластику и стентирование. При проведении процедуры ангиопластики в сосуд вводится катетер, на котором закреплен миниатюрный баллон. Под конт- ролем рентгеноскопии катетер направляется к месту сужения вены, достигнув его, баллон надувается в несколько раз, расширяя тем самым суженный просвет сосуда, а затем удаляется. Возможные побочные эффекты: кровотечение, арит- мия и (редко) аллергические реакции на применяемые во время процедуры конт- растные вещества. Кроме того, в течение нескольких месяцев после процедуры просвет расширенной вены может снова сузиться (рестеноз). Возможна установ- ка стента (специальной проволочной конструкции, своеобразного каркаса) в ме- сте сужения вены. И при этом варианте возможны риски: смещение стента и его перемещение в другую часть тела, что приводит к немедленному хирургическому вмешательству. Со временем стент обрастает рубцовой тканью, что вновь может привести к сужению просвета вены.

Нельзя сказать, что уже имеются четкие результаты. Некоторые ученые от- мечали после проведения процедуры у больных ремиттирующим рассеянным склерозом снижение количества обострений и регресс некоторых симптомов. Пациенты по-разному комментируют свое состояние. Одни отмечают улучше- ние (уменьшение усталости, улучшение концентрации, равновесия, переносимо- сти тепла, положительные сдвиги в двигательной сфере, вопросах контроля над функцией мочевого пузыря), другие не почувствовали никаких улучшений.
Можно сделать такой вывод: если ангиопластика или стентирование может рассматривается как метод лечения РС, то оптимально выполнение этой про- цедуры возможно лишь в рамках какого-либо клинического исследования. На сайте clinicaltrial.gov поисковому запросу «CCSVI и рассеянный склероз» соот- ветствует 8 текущих клинических исследований. Одно исследование прекраще- но, остальные проводятся в США, Польше и Италии.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и ме- дикаментов (Food and Drug Administration, FDA, USFDA), являющееся агент- ством Министерства здравоохранения и социальных служб США, предупрежда- ет больных рассеянным склерозом о риске получения серьезных травм и смерти, связанных с процедурами для лечения хронической цереброспинальной веноз- ной недостаточности. Утверждается также, что эффективность проведения этих экспериментальных процедур не была доказана. Их широкая реклама как метода лечения РС может привести людей, больных этим заболеванием, к принятию ре- шения о подобном лечении, однако при этом они не осведомлены о серьезных рисках, связанных с процедурой ангиопластики или стентирования.
Известно, что спинальные формы РС нередко проявляются нижним цент- ральным парапарезом и синдромом полинейропатии с периферическими вялы- ми параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетососу- дистыми расстройствами преимущественно в дистальных отделах конечностей. Как сообщил проф. В. И. Головкин, в Медицинском центре Северо-западной ассоциации рассеянного склероза внедрена программа «КИТ» (комплексная ин- дивидуализированная терапия). С целью улучшения микроциркуляции, прежде всего в спинном мозге и в ногах, используется сочетанное немедикаментозное лечебно-диагностическое воздействие: гирудотерапия и гравитационная тера- пия на центрифуге короткого радиуса действия по методу Г. Н. Котельникова под тепловизионным контролем. Использован тепловизор ТВ-04 КСТ + ПК.

При большинстве заболеваний врачи назначают профилактическое лечение, а как это выглядит при РС?
Можно, вероятно, догадаться, что коль нет четко выясненного механизма развития заболевания, то мы не можем назначать лечение, воздействующее на причину болезни. Но это не значит, что ничего не надо делать. Специалисты с уверенностью заявляют, что пациенты с РС должны 2 раза в год получать пре- параты, способствующие восстановлению регенерации пораженных нейронов и иммунорегуляции. По ходу описания лечения мы уже касались этого вопроса, но теперь воспользуемся указаниями ученых, которые рекомендуют назначать ноотропил, энцефабол, актовегин, витамины группы В и Е, аскорбиновую кис- лоту. Активно назначаются БАД (биологически активные пищевые добавки), об- ладающие широким спектром действия, о которых пойдет речь позже.
Несколько позже рассмотрим вопрос о возможности профилактики РС.

Я уже пробовала много лекарств, но периодически состояние ухудшается, вновь наступает депрессия. Как ее лечить?
Это очень непростой вопрос, тем более он связан с нарушениями в психи- ческой сфере и требует не только терпения и мужества пациента, но и долж- ной квалификации врача, а точнее ряда специалистов. В специальной главе мы подробно говорили о связи РС с психикой. Опыт показывает, что психические и когнитивные (познавательные) расстройства, которые встречаются у более половины пациентов на ранних стадиях и практически у всех — на поздних, являются одной из причин инвалидизации. Проведение комплекса реабилита- ционных мероприятий, направленных на коррекцию этих нарушений, можно проводить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях с привлечением необходимых специалистов и участием родственников. Эффективность этой работы зависит от того, насколько адекватно проведено лечение тревожно-де- прессивных синдромов, скомпенсированы познавательные нарушения, кото- рые мешают восстановлению других функций. Очень важно провести точную диагностику психических нарушений. Прежде чем приступить к назначению мощных лекарственных препаратов, необходимо провести немедикаментозную терапию, чтобы снизить уровень тревоги, рассеять страх, связанный с неизвест- ностью. Мы полагаем, что примером могут служить случаи успешной адаптации других пациентов. Говоря об эффективности психотерапии, проводимой как индивидуально, так и в группе, заметим, что еще существует некоторое пред- убеждение против этого часто очень продуктивного, имеющего в резерве много прогрессивных методик лечения.
Известно, что развитие депрессии на фоне хронической болезни не толь- ко ухудшает прогноз основного заболевания, но и повышает риск летального исхода. По данным разных авторов, назначение антидепрессантов не только нормализует эмоциональное состояние, но и способствует уменьшению утом- ляемости больных и улучшению познавательных функций. В то же время те- рапия депрессивных состояний при РС достаточно сложна, так как большин- ство антидепрессантов имеют побочные эффекты, усиливающие клинические проявления демиелинизирующего заболевания. Например, некоторые антиде- прессанты могут вызвать тремор, атаксию, чувство усталости, слабость, не- четкость зрения, задержку мочеиспускания, сексуальные дисфункции, то есть те симптомы, которые нередко доминируют в клинической картине РС. В этой связи представляется оправданным поиск препаратов, обладающих как ши- роким спектром, так и избирательным действием. Порой механизм действия ряда препаратов чрезвычайно сложен и требует осторожного подхода к их на- значению.
Следует учитывать, что течение депрессии у больных PC отличается своими особенностями, поэтому длительное лечение и наблюдение должен осущест- влять специалист-психиатр.
Основным препаратом выбора для лечения депрессии у больных PC является имипрамин (мелипрамин), т.к. он обладает меньшим по сравнению с другими ан- тидепрессантами антихолинергическим побочным действием. Положительный эффект можно получить, принимая амитриптилин, тианептил, коаксил, леривон, амиксид, доксепин, тразодон, ремерон. Имипрамин наряду с воздействием на депрессию одновременно оказывает помощь при расстройствах мочеиспускания у больных со спастическим мочевым пузырем.
Если через 4–5 недель проведения терапии нет эффекта или отмечается незна- чительное действие препарата, а также в случае возникновения непереносимых побочных эффектов, надо его менять. Специалисты отмечают ряд побочных действий при применении этих препаратов, что требует внимания пациентов и определения своих ощущений. Если отмечается хороший эффект, то терапию рекомендуют продолжать до 6 месяцев, а затем решить вопрос об отмене анти- депрессанта.

В последнее время рекомендуют применять такие средства, как тразадон (азон), сертралин (золофт, стимулотон), циталопрам (ципрамил), флуоксетин (прозак, профлузак, флувал), пароксетин (паксил, рексетин), нефазодон. Это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Они являют- ся современной и сравнительно легко переносимой группой антидепрессантов. Не следует забывать, что и при назначении этой группы препаратов возможны побочные эффекты: нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошно- та и рвота), беспокойство, тревога, бессонница, реже повышенная сонливость, а также сексуальные нарушения. Не станем указывать применяемые дозы, ибо они подбираются индивидуально, но заметим, что до достижения эффекта обыч- но проходит несколько недель. Лечение проводится в течение 3–6 мес. с последу- ющей оценкой эффективности терапии.
При тревожных состояниях для недлительного применения можно назначить бензодиазепины. Если необходимо длительное лечение, то назначают буспирон, который лишен подавляющего сознание эффекта, к нему не возникает привы- кания, а при прекращении лечения не возникает синдрома отмены. Правда, он начинает действовать через 2–4 недели.
После сообщения диагноза в подавляющем большинстве случаев следует на- значать на короткий период такие препараты, как диазепам (реланиум, релиум, сибазон) по 2–10 мг/день, алпрозалам (ксанакс, неурол, фронтин) по 3–4 мг/день, клоназепам по 4–6 мг/день, лоразепам (лорам, мерлит) по 3–4 мг/день. Возможно назначение и другой группы средств: оксазепам (нозепам), гидроксизин (атаракс). Надо помнить, что некоторые из них могут ухудшать нарушения мочеиспускания, память и координацию. При неглубоких тревожно-депрессивных нарушениях можно использовать невысокие дозы эглонила или прозака или сочетать их вме- сте. При лечении познавательных расстройств и синдрома хронической усталости используют метаболические препараты — ноотропил, витамины, аминокислоты. Среди новых препаратов можно отметить 4-аминопиридин, а также амантадин и семакс. Эти препараты достоверно снижают выраженность синдрома хрониче- ской усталости, но, к сожалению, при отмене препаратов через короткое время вновь появляются прежние признаки, что делает необходимым применение по- вторных курсов.
Для коррекции патологического смеха и плача применяют амитриптилин, описано также положительное влияние леводопы, дезипрамина, флуоксетина (прозака), циталопрама (ципрамила).
Во всех неясных и трудных случаях необходима консультация психиатра. Включение в комплексную терапию РС кавинтона (винпоцетина) в таблетках в течение 4 недель оказывает антидепрессивное действие. Как уже раньше от- мечалось, пациентам с РС показаны и препараты, обладающие антиоксидант- но-нейропротекторным действием: эспа-липон, никотиномид, пентоксифиллин, токоферол.

Российские ученые провели исследования по применению фенотропила и пришли к выводу, что это средство значительно уменьшает выраженность психоэмоциональных нарушений и улучшает качество жизни. При этом умень- шается выраженность астенического, тревожного и депрессивного синдромов, отмечается уменьшение общей слабости, утомляемости, улучшение настроения, улучшение памяти. Положительно то, что побочные эффекты достаточно редки и не приводили к необходимости отмены препарата.
Лечение депрессии нередко является трудно разрешимой проблемой, при этом пациентам приходится принимать большое количество синтетических пре- паратов с побочными эффектами. В связи с этим вполне оправдана терапия есте- ственными антропософскими средствами:
⦁ прежде всего, это комплекс препаратов, которые помогут найти гармонию с душой: ликоподиум комп., игнация комп., пассифлора комп.;
⦁ когда человеку тяжело (ощущение, как будто он несет постоянно какую-то тяжесть), рекомендуют принимать аурум Д 15 или стибиум Д 8 длительно;
⦁ кроме того, немецкие врачи разработали комплекс, который очень неплохо помогает при депрессии, истощении, параличах: магнезиум фосфорикум комп., стибиум Д 6, арника 30 /аурум 30. Можно весь этот комплекс провести курсом внутривенно № 10 или принимать эти препараты через рот;
⦁ известно, что при лечении депрессии надо всегда разгружать желчный пу- зырь и печень, вследствие чего наблюдается активация душевной деятельности, поэтому с этой целью рекомендуют такие препараты, как цихориум/панкреас, ге- пар/станнум, анагалис комп., хелидониум/берберис комп.
Еще раз отметим, что лечение депрессии должен проводить специалист.

Это далеко не праздный вопрос, и он возникает довольно часто при других заболеваниях. Обычно степень когнитивных нарушений определяют с помо- щью специальных тестов. Перед специалистами стоит задача помочь пациенту улучшить внимание, память, способность ориентироваться в окружающем мире. Немаловажно поддерживать способность вести текущие дела.
Начнем с простых организационных мероприятий:
⦁ сразу же выполнять действие, как только о нем подумал, или записать, что нужно сделать;
⦁ составлять списки дел на день;
⦁ завести ежедневник;
⦁ расставлять приоритеты, выполнять только наиболее важные дела, не акцентировать внимание на мелочах.
Нет необходимости описывать возможные нейропсихологические методы ле- чения, ибо они подбираются индивидуально и имеют широкий спектр действия. Поиски возможных путей фармакологической коррекции нарушений памяти ведутся давно. Однако, к сожалению, несмотря на широкий спектр различных так называемых ноотропных препаратов, которые предлагаются фармацевти- ческим рынком, данная проблема еще не может считаться решенной. Причины этого — в недостаточности знаний о нейрохимических и нейрофизиологических процессах, которые лежат в основе этих изменений. Большинство этих препара- тов, такие как, например, пирацетам (луцетам), церебролизин, винпоцетин (ка- винтон), кортексин действуют на память не прямым путем, поэтому их положительный эффект наступает не при всех заболеваниях, при которых ухудшилась память. Тем не менее, назначение таких средств, как церебролизин, амантадин (симметрел), семакс, вполне оправдано. Возможно назначение такого препарата, как холин альфосцерат (глиатилин, церепро, церетон), актовегин. Хотя для мозга более специфичным является не холин, а серин, входящий в отечественный препарат фосфатидилсерин.
Ученые продолжают поиски соответствующих лекарственных средств. Возможно, применение здесь найдут некоторые из препаратов, используемых в лечении болезни Альцгеймера, однако для определенных выводов необходимы дополнительные исследования.
Целесообразно назначение так называемых ингибиторов холинэстеразы для улучшения когнитивных функций: галантамин (нивалин, реминил), донепезил, ривастигмин, ноотропы — препараты, содержащие аминокислоты (цереброли- зин), амантадин (симметрел), семакс.
Специальный анализ показал положительное влияние на мозговые функ- ции препаратов иммуномодулирующей терапии. Например, курс бета- интерферона-1б в течение двух лет в стандартной дозе при ремиттирующем РС заметно улучшал память, при этом у многих пациентов улучшались результаты тестов на внимание, концентрацию и зрительную память. Эффективно сочета- ние этого препарата с азатиоприном при вторично-прогрессирующем течении РС. Наибольший эффект отмечен в улучшении памяти, скорости информатив- ных процессов и обучаемости.
В последнее время популярен препарат мемантин. Он способствует нормали- зации психической активности (улучшает память и способность к концентрации внимания, уменьшает утомляемость, симптомы депрессии и пр.) и коррекции двигательных нарушений. Проведенные отечественными учеными исследова- ния по применению препарата мемантин (акатинол мемантин) свидетельствуют о том, что он эффективно улучшает показатели рабочей памяти, способствует повышению объема слухоречевой и зрительной памяти, улучшению регуляции и контроля психической деятельности. У ряда пациентов объективное улучше- ние также сопровождалось ощущением повышения уровня жизненной активно- сти. Однако по результатам большинства проб положительная динамика наблю- далась в первые 3 месяца терапии, а в дальнейшем рост показателей либо пре- кращался, либо происходило их постепенное снижение, что объясняется про- грессированием заболевания, увеличением степени инвалидизации пациентов. Заметим, что в ряде случаев специалисты отметили ухудшение неврологической симптоматики (среди них: сильная головная боль, нарастание мышечной слабо- сти, шаткость походки).
Большой популярностью как для лечения, так и для профилактики наруше- ний памяти пользуются препараты экстракта Гинкго билоба, который содержит ряд компонентов, активно действующих на различные процессы поддержания обменных процессов в организме и, особенно, в тканях нервной системы. В на- стоящее время есть ряд работ о целесообразности приема фолиевой кислоты, витаминов группы В, ряда других микроэлементов.
Считается целесообразной активная тренировка памяти и внимания, для чего используют, главным образом, упражнения для повышения концентрации внимания, быстроты реакции, умственной работоспособности и психомоторной координации. К числу наиболее известных упражнений можно отнести пробы Шульте, Бурдона, ряд других методик. Тренировка собственно самой памяти пу- тем заучивания и воспроизведения слов, рисунков и предметов или смысловых фрагментов, как правило, не приносит желаемого эффекта. Более целесообраз- но обучить пациента специальным приемам запоминания. Известно, что лучше запоминается эмоционально окрашенная информация. Поэтому для более эф- фективного усвоения информации целесообразно рекомендовать пациенту по- пытаться найти в ней какие-либо яркие и запоминающиеся факты. В любом слу- чае консультация специалиста поможет найти индивидуальные пути улучшения памяти.
Многие люди сейчас увлекаются одной из самых модных современных ло- гических игр, которая называется судоку. Это очень занимательная и интерес- ная японская головоломка, развивающая внимательность, сообразительность и смысловые или ситуативные ассоциации. Другим больше нравится заучивать стихи или изучать иностранный язык.
Но чтобы не изобретать велосипед, лучше обратиться к нейропсихологу и пройти курс брейн-фитнеса, открывающего резервные когнитивные возмож- ности мозга любого человека.

Терапия пациентов с прогрессирующим течением РС всегда ставит серьез- ные задачи перед врачами. До недавнего времени предпринимались попытки стабилизировать состояние таких пациентов длительными приемами кортико- стероидных препаратов. Однако, как показали исследования, такие курсы лече- ния оказались неэффективными. К тому же у пациентов развивалась стероидная зависимость, а после прекращения терапии состояние ухудшалось, что связано с выраженными изменениями в иммунной системе.
Это дало основание применять пациентам с прогрессирующим течением РС иммунокорректоры и иммуностимуляторы. К таким препаратам относятся: фена- мин, элеутероккок, витамины группы В и Е, аскорбиновая кислота, дибазол, пен- токсил, метилурацил, нуклеинат натрия. Эти препараты рекомендуется применять данным пациентам курсами 2–3 раза год для замедления процесса инвалидизации. Препараты интерферона-бета помогают в основном тогда, когда на фоне про- грессирования заболевания сохраняются обострения. При вторично-прогресси- рующем течении в основном используется митоксантрон, о нем уже говорилось ранее. Недавно в одном из клинических исследований препарат окрелизумаб продемонстрировал эффективность при прогрессирующем течении РС.
Имеются убедительные данные о целесообразности назначения бетаферона для лечения вторично-прогрессирующей формы РС. Пациентам вводится препа- рат в дозе 8 млн. МЕ подкожно через день в течение 2 лет. Бетаферон увеличивал период до наступления стойкой инвалидизации на 9–12 месяцев. Отмечены по- ложительные результаты у таких пациентов после трансплантации эмбриональ- ных стволовых клеток.
В имеющихся в печати сообщениях пока нет указаний на исследования, кото- рые приведут в ближайшее время к прорыву в лечении этой группы пациентов.

Мне предлагают пить уголь, чтобы не было обострений. Это действительно имеет смысл?
Да, это хороший и дешевый метод профилактики обострений РС. Обычно ис- пользуют волокнистый угольный энтеросорбент (или другой сорбент), обладаю- щий высокой всасывающей способностью. Как показало наблюдение за группой пациентов в течение 15 лет, которые принимали сорбент курсом по 10–15 дней 1 раз в 6–12 месяцев, у них достоверно снижалась частота обострений. Механизм такого эффекта прост: из организма выводятся аутоантитела, антигенные ком- плексы, другие токсические вещества на той стадии, когда еще нет обострения. Такая профилактика продлевает период трудоспособности пациента, приоста- навливает прогрессирование неврологических симптомов, обладает свойством иммунокоррекции, может применяться в домашних условиях, не дает никаких осложнений и не имеет противопоказаний.

После экспериментальных исследований отечественными учеными установ- лена возможность использования для лечения пациентов в стадии затухающего обострения и ремиссии давно известного препарата вазопрессина. В медицин- ской практике он применяется давно для лечения других заболеваний. Как вы- яснили авторы, это средство положительно влияет на восстановление двигатель- ных функций: увеличивался объем произвольных движений, мышечная сила, снижался мышечный тонус, восстанавливалась чувствительность, что позволя- ло частично восстанавливать социально-трудовые навыки. Препарат можно ис- пользовать, вводя его в нос, курсами по 2 дня с последующим 2-дневным пере- рывом в течение 1,5–2 месяца.

Врач назначает некоторые давно известные препараты, говоря, что они тоже помогают. Это действительно так?
По мнению ряда ученых, это новое направление в лечении РС. В настоящее время активно изучаются механизмы развития дегенеративных (повреждающих) изменений в нервных клетках, волокнах, в сосудах и других тканях организма при РС, т.к. имеется отчетливая связь между активностью процесса и изменени- ями в клетках нервной ткани. Помимо демиелинизации и гибели олигодендроци- тов при РС повреждаются клетки эндотелия (внутреннего слоя мелких сосудов), которые теряют способность поддерживать целостность гематоэнцефалического барьера. Несмотряна некоторые успехи в терапии заболевания, пока не удается су- щественно затормозить прогрессирование разрушительного процесса в нервной ткани. Поэтому важно добиться остановки или хотя бы замедления прогрессиро- вания демиелинизации и дегенерации нервных клеток и аксонов, предупреждая тем самым атрофию мозга. К сожалению, пока нет четкой картины механизмов развития РС, трудно добиться мощного успеха. Пока ясно, что ни пульс-терапия кортикостероидами, ни иммуномодулирующая терапия не останавливают раз- рушительный процесс в нервных тканях. В поисках возможных вариантов специ- алисты пробуют использовать антиоксиданты (вещества, способные тормозить окисление), блокирующие процесс неспецифического повреждения нервной тка- ни. Существует много веществ с антиоксидантной активностью — это фермент- ные, белковые, витаминные соединения. Это витамины А, Е (токоферола ацетат), С, бета-каротин, это препараты Гинкго билобы, селенсодержащие вещества, ко- энзим Q (убихинон), ацетилцистеин, никотинамид, мексидол, карнитина хлорид, природные комплексы типа препарата чаванпраш, танакан и др.
Некоторые исследователи считают, что эта терапия должна проводиться как на фоне модулирующей терапии для потенцирования ее действия, так и в случа- ях, когда назначение иммуномодуляторов невозможно. Одним из предлагаемых препаратов является трентал. Мощными защитными свойствами обладают церебролизин, цереброкурин, кортексин. Противодействует гибели нейронов и оли- годендроцитов семакс, способствует ремиелинизации альфа-липоевая кислота (тиогамма).
Ведутся исследования по применению многих других веществ, обладающих защитным для нервных тканей действием. В большинстве своем эти препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер, что снижает их терапевтиче- ские возможности.
К нейропротекторам, специфичным для РС, в настоящее время относят современные препараты бинарного прометаболического и нейротрофического действия, а именно лаквинимод (разрешен к применению в РФ с 2013 г.) и пано- клар (разрешен к применению в РФ с 2015 г.).

В прессе захлебываются от перспективы излечения РС с помощью трансплан- тации стволовых клеток. Это действительно так?
Сегодня большие надежды возлагаются на аутологичную транспланта- цию гемопоэтических стволовых клеток (АТСК) при РС. Экспериментальные исследования показали, что если провести соответствующую терапию с по- следующей трансплантацией костного мозга или периферических стволовых кроветворных клеток (ГСК), то, возможно, можно добиться радикального оз- доровления лимфатической системы от патологического клона Т-лимфоцитов, а затем реконструировать нормальную иммунную систему. Оптимальным клеточным материалом для терапии РС на сегодняшний день являются ауто- логичные ГСК периферической крови. Напомним, что стволовыми называют неспециализированные клетки, способные многократно делиться и образовы- вать различные типы клеток. Из них и идет построение всех клеток организ- ма. Та часть стволовых клеток, из которых могут образовываться различные клетки крови, называется кроветворными стволовыми клетками. В норме они в небольшом количестве содержатся в красном костном мозге — кроветворной ткани, присутствующей в тазовых костях, грудине, позвонках и т. д. Заметим, что для этой программы берут только аутологичные стволовые клетки, т. е. по- лучаемые от самого пациента.
Результаты первых трансплантаций аутологичных ГСК, выделенных из пе- риферической крови, при РС были впервые опубликованы в 1997 г. С тех пор было произведено немало трансплантаций в различных центрах Европы и США. В подготовительный период проводят терапию с целью подавления клеточного иммунитета.
Представители центров, где внедрен в практику этот метод лечения, отмеча- ют, что трансплантация, выполненная у молодых пациентов с быстро прогресси- рующим течением на ранних стадиях болезни, позволяет остановить процесс на многие годы и предотвратить формирование инвалидизации пациентов. В то же время она не показана пациентам с далеко зашедшими стадиями РС, у которых функции движения, мочеиспускания, опорожнения кишечника необратимо утра- чены. Проведенные иммунологические исследования свидетельствуют о наличии высокого воспалительного потенциала в сыворотке крови и накоплении ауторе- активных лимфоцитов, что может в перспективе привести к обострению РС.
Наиболее оптимистичными выглядят материалы, представленные специ- алистами центров, где проводятся эти операции. В то же время имеются данные о высокой (до 10%) летальности при осуществлении этой методики. К тому же ряд ученых считают, что подобная манипуляция не дает возможности компенса- ции тех серьезных изменений, которые уже имеют место в организме, хотя в ряде случаев и может остановить дальнейшее разрушение миелиновых оболочек и развитие комплекса патологических симптомов. Следовательно, пока нельзя рассчитывать на полное излечение с помощью этого метода. Ведущие специали- сты страны считают, что в связи с высокой вероятностью развития серьезных побочных эффектов трансплантации стволовых кроветворных клеток следует проводить, как правило, при злокачественных, быстро прогрессирующих ва- риантах течения РС при отсутствии эффекта от комбинированной иммуносу- прессивной терапии. Таким образом, хотя и показана перспективность данной технологии в лечении РС, необходимы дальнейшие многолетние исследования, которые позволят определить место этого метода лечения в клинической прак- тике. Истинную эффективность метода можно будет оценить только спустя де- сятки лет. А пока и сами пациенты, и их родственники дают согласие на такую дорогостоящую терапию от безвыходности положения и от отчаяния. Вероятно, за этим методом большое будущее, но сегодня следует временно воздержаться от недостаточно обоснованной рекомендации широкого проведения пересадки стволовых клеток.

В интернете сообщают об использовании жировых клеток для лечения РС. Есть ли положительные результаты?
В прессе действительно появилось сообщение, посвященное предваритель- ным результатам лечения РС стволовыми клетками из собственной жировой ткани пациентов. В отличие от трансплантации стволовых кроветворных кле- ток, получаемых из крови, пересадка которых требует массивного подавления иммунитета, описанный метод не требует такой предварительной подготовки, а жировая ткань может быть получена с помощью обычной липосакции (вакуум- ного удаления подкожного жира после его механического или ультразвукового разрушения). Впрочем, этот метод, как и многие другие, требует длительных ис- следований прежде, чем будет принято решение о его широком применении.

В последние годы активно разрабатывается принципиально новый подход к ле- чению большой группы заболеваний ЦНС, связанных с повреждением нервных тканей, получивший в литературе название «нейротрансплантация эмбриональной нервной ткани» (НЭНТ). На сегодняшний день считается, что у человека существу- ет несколько иммунологически «привилегированных» мест, введение трансплан- татов в которые не вызывает отторжения. К ним относятся: ЦНС, нервные стволы, костный мозг, семенники, передняя камера глаза. Считается также установленным, что НЭНТ не вызывает ни воспалительных, ни опухолевых процессов и представ- ляет опасность для реципиента не более, чем обычная хирургическая операция.
Впрочем, по этому поводу имеются и возражения ряда ученых.
Обычно пересадку делают в строго определенное место мозга реципиента, руко- водствуясь атласом мозга. Трансплантацию производят внутрь паренхимы мозга, на поверхность мозга или в полости желудочков мозга либо искусственно сделан- ные полости в мозге. При правильно проведенной операции трансплантаты при- живляются в 80–95% случаев. Обычно эти операции проводят при тяжелых фор- мах болезней, не поддающихся традиционным формам терапии. Анализ операций НЭНТ, проведенных в одной из отечественных клиник, показал отчетливый клинико-физиологический эффект в 84% наблюдений. Выявлено, что НЭНТ в ранние сроки после операции способствует нормализации иммунологических показателей в 69% наблюдений, что может служить одним из прогностических критериев оцен- ки эффективности лечения.
Полученные результаты свидетельствуют об эффективности использования трансплантации эмбриональной нервной ткани головного и спинного мозга че- ловека в лечении различных нозологических форм неврологических заболеваний, в том числе РС, и открывают, наряду с традиционным медикаментозным лечением, возможности клинического применения этого метода.
В последние годы обсуждается возможность пересадки миелинобразующих клеток в очаги демиелинизации. Возможно использование предшественников глиальных клеток, получаемых из эмбриональных стволовых клеток. Пока гово- рить о клиническом внедрении метода рано.

В Израиле в течение нескольких лет проводится клиническое испытание ново- го метода лечения РС с помощью стволовых клеток, полученных из собственного костного мозга. Из бедренной кости больного берут вытяжку костного мозга, содержащую некоторое количество стволовых клеток. Затем эти клетки отделяют и помещают в специальную среду, где они начинают делиться. Когда количество стволовых клеток достигает примерно 50 миллионов, полученную культуру вво- дят в спинномозговой канал пациента.
До того, как приступить к клиническим испытаниям, исследователи применяли метод для лечения лабораторных мышей с искусственно смоделированным рассеянным склерозом. У мышей лечение дало прекрасные результаты: дегенера- цию нервных окончаний удалось практически полностью остановить.
Для первых клинических испытаний были отобраны пациенты, которым не помогали другие методы лечения. Одна из главных целей этого этапа, помимо попытки помочь безнадежно больным людям, заключалась в выяснении возможных побочных эффектов и осложнений нового метода. Существенных побочных эффектов врачи пока не обнаружили, кроме непродолжительного повышения температуры и головных болей.
По этическим причинам исследование проводилось без контрольной группы. Теперь врачи ждут разрешения Хельсинкского комитета минздрава на расширение масштаба исследования. Следовательно, до окончательного решения пред- стоит провести длительное изучение результатов и отдаленных последствий данного лечения.

Если, возможно, РС связан с вирусами, значит можно придумать вакцины про- тив него?
Обсуждая лечение обострений, мы заметили, что различные эфферентные методы позволяли эффективно справиться с атаками болезни, но не оказывали выраженного действия на предупреждение последующих обострений болезни. Вместе с тем в настоящее время разработаны принципиально новые методы ле- чения аутоиммунных заболеваний, одним из которых, по мнению ряда ученых, является метод Т-клеточной вакцинации. Суть его заключается в индукции им- мунных реакций, направленных против аутоиммунных Т-лимфоцитов, ответ- ственных за развитие заболевания (разрушение миелина), что позволяет активизировать естественные механизмы контроля над аутоиммунными процессами и избирательно подавить патологические иммунные реакции. Опыт применения в ряде российских центров Т-клеточной вакцины, не имеющей противопока- заний и побочных эффектов, позволяет надеяться, что данный метод получит большее распространение при внедрении соответствующих технологий. Однако многие ученые относятся к этим попыткам сдержанно. Эксперименты по поиску вакцин, позволяющих снизить риск заболевания или повлиять на течение РС, продолжаются.

В интернете чуть ли не каждый день описывают новые препараты, воздей- ствующие на иммунитет. Есть ли уже препараты, альтернативные тем, что используют официально?
Безусловно, можно встретить массу сообщений в средствах массовой инфор- мации. Так, например, в настоящее время ведутся исследования в области раз- работки и возможности применения при РС агентов, блокирующих передачу информации с антиген-презентирующих клеток на лимфоциты, нейтрализую- щих антител к поверхностным рецепторам Т-клеток, препаратов, имитирующих фрагменты тримолекулярного комплекса. Большое внимание привлекают воз- можности геннотерапии и использование ростовых нейротрофических факто- ров, способствующих регенерации нервной ткани. Но говорить о практическом внедрении этих средств пока рано.

Можно ли ждать от этого метода прорыва в лечении РС?
Внутривенное введение высоких доз иммуноглобулинов (ВВИГ) широко ис- пользуется для лечения ряда аутоиммунных и инфекционных заболеваний, в том числе в неврологической практике. В последние годы несколькими группами исследователей, в том числе российскими, изучается возможность применения данного метода лечения у больных РС. Механизм действия человеческого имму- ноглобулина связан с его способностью подавлять аутоиммунный процесс при РС и ускорять ремиелинизацию благодаря стимуляции роста дендроцитов, син- тезирующих новый миелин. Несмотря на неоднозначность, а часто и противопо- ложность результатов исследований, обращают на себя внимания данные оте- чественных ученых, которые сделали вывод о том, что внутривенное введение высоких доз иммуноглобулинов обладает высокой клинической эффективно- стью (снижает число обострений и скорость прогрессирования РС), уменьшает величину отека при МРТ и содержание свободных липидов вокруг очагов демие- линизации.
Согласно Протоколу ведения больных «Рассеянный склероз», иммуноглобу- лин человека может быть рекомендован для снижения частоты и выраженности обострений, замедления прогрессирования инвалидизации больного (уровень убедительности доказательств В). Препарат может быть назначен следующим группам больных: пациентам детского возраста, женщинам, планирующим беременность, и в период лактации; при плохой переносимости интерферонов бета и глатарамера ацетата.
Сейчас в лечебную практику внедряются внутримышечные иммуноглобули- ны (ВМИГ). Имеются обнадеживающие результаты, достигнутые некоторыми отечественными специалистами. Накапливается опыт, исследования продолжа- ются. Заметим, что далеко не все ученые согласны с полученными заключениями.

Я слышала, что для профилактики рецидивов РС начали применять натали- зумаб. Это новое слово в лечении заболевания?
Поиски новых методов иммуномодулирующей терапии РС привели к иссле- дованию ряда препаратов, применяемых ранее в лечебной практике, и созданию новых аналогичных средств. Первые испытания проводили с препаратом ната- лизумаб, созданным на основе человеческих моноклональных антител, которые уменьшают проникновение иммунокомпетентных клеток через гематоэнцефа- лический барьер. Выяснилось, что он способствует уменьшению числа мозговых поражений и снижает вероятность обострения таких заболеваний, как ревма- тоидный артрит, болезнь Крона и, как оказалось, рассеянный склероз. Все эти заболевания относятся к классу аутоиммунных болезней, при которых из-за на- рушения работы иммунной системы иммунные клетки Т-лимфоциты атакуют не чужеродные, как это положено, а собственные клетки организма, приводя к их гибели. Препарат выборочно блокировал лимфоциты, прилепляющиеся к клет- кам различных органов, которые они пытаются атаковать. В 2004 году препарат под новым названием тизабри (натализумаб) был одобрен в США как средство для предотвращения рецидивов РС. Он включен в перечень препаратов Про- граммы 7 ВЗН.
Если лучше познакомиться с препаратом, то его можно представить как «ре- комбинантное гуманизированное моноклональное антитело». Более подробное, чем представлено выше, описание механизма действия этого препарата может смутить любого непосвященного читателя. Нам, однако, важно, что он подавляет развитие и воспалительную активность активированных клеток иммунной систе- мы. Проведенные исследования показали высокую эффективность лечения ната- лизумабом пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом как в качестве монотерапии (только одним этим препаратом), так и в комбинации с интерферо- ном бета 1а (авонексом), вводившимся 1 раз в неделю внутримышечно. Исследо- ватели отметили значительное снижение частоты обострений, в частности у па- циентов с высокой активностью РС, риска прогрессирования заболевания и ко- личества новых очагов на МРТ, при этом комбинация натализумаб+интерферон бета 1а оказалась намного более эффективна, чем лечение одним интерфероном бета 1а. Преимуществом натализумаба перед другими средствами для профилак- тики рецидивов РС является однократное введение в месяц, недостатком — вну- тривенный способ введения.
Как отмечает ряд исследователей, лечение натализумабом может способство- вать регенерации и стабилизации миелина в ЦНС, улучшает состояние пациен- тов, уменьшая неврологические проявления, повышая качество жизни и снижая выраженность когнитивных нарушений и патологической утомляемости. Нель- зя, однако, обойти тот факт, что почти у 25% пациентов, получавших лечение препаратом, встречаются побочные эффекты. С разной степенью частоты могут быть головные боли, головокружение, кожный зуд, крапивница, астения, озноб, тошнота, рвота, тремор, ощущение холода, повышение температуры тела, кож- ный зуд, одышка, тревога, тахикардия, мышечные боли, повышение давления. Возможны отдаленные побочные эффекты: инфекции мочевыводящих путей, вагинальные инфекции, пневмонии, тонзиллиты, герпетические инфекции. Наи- более тяжелым побочным эффектом применения тизабри может быть прогрес- сирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия — очень тяжелое заболевание, о котором осведомлены все специалисты, занимающиеся этим препаратом. Это тяжелое вирусное поражение мозга, появляющееся у людей с ослабленной им-

мунной системой. С начала использования препарата существуют строгие пока- зания к его назначению, при этом обязательным является клинический контроль над ходом лечения и своевременным назначением МРТ. Имеются данные, что измерение уровня интерлейкина-21 в крови пациентов с РС до начала лечения может помочь в выявлении группы пациентов с высоким риском развития ауто- иммунной патологии. Наличие осложнений требует дальнейших исследований с целью создания более «чистого» препарата. Специалисты считают, что, несмот- ря на возможный прорыв в создании более эффективного средства для лечения РС, тизабри является препаратом второй линии и предназначен в качестве мо- нотерапии для тех пациентов, у которых не был отмечен адекватный ответ на лечение другими средствами, что связано с серьезными опасениями по поводу безопасности данного препарата. Результаты новейших исследований американ- ских ученых говорят о том, что риск развития прогрессирующей мультифокаль- ной лейкоэнцефалопатии у пациентов с РС, получавших терапию натализумабом (тизабри), оказался значительно ниже, чем предполагалось ранее. Существует ряд других препаратов этой группы — мабтера (ритуксимаб), алемтузумаб (лем- трада), отличающиеся тем, с чем они взаимодействуют.

Есть ли смысл лечить РС противовирусными препаратами?
Мы уже обсуждали вопрос происхождения РС и были вынуждены согласить- ся, что пока нельзя назвать какой-либо конкретный вирус виновником болезни (см. 16.1 Существует ли возбудитель заболевания?). Вместе с тем результаты на- блюдений ряда ученых показали, что у некоторых пациентов проведение пульс- терапии кортикостероидами оказывается неэффективным, а порой вызывает ухудшение состояния больного с нарастанием неврологической симптоматики и тяжести обострения, что может быть связано с активной герпес-вирусной ин- фекцией. Именно поэтому в период как первичной диагностики РС, так и обо- стрения рекомендуется проводить специальное исследование крови и ликвора для подтверждения реактивации вирусов герпес-группы. Ученые считали воз- можным назначение в таких случаях специфической противовирусной терапии с применением зовиракса внутривенно капельно либо вальтрекса перорально. В случае признаков реактивации Эпштейна–Барр вирусной инфекции после кур- са противогерпетической терапии рекомендуется введение специфического им- муноглобулина (вирабина).
Ученые пытаются также экспериментировать с уже известными препарата- ми, применяемыми для лечения вирусных заболеваний. Пришла очередь ри- бавирина и тиазофурина. В проведенном тестировании на животных сочета- ние этих препаратов усиливало или ослабляло пролиферацию аутоиммунных Т-лимфоцитов, которые способны разрушать миелин нервных волокон и приво- дить к развитию РС. В испытаниях удалось уменьшить клинические проявления и продолжительность заболевания, индуцированного у животного. Эти резуль- таты являются перспективными для дальнейших изысканий лечебных средств и их комбинаций в терапии РС. Планируется также исследование противовирус- ного препарата валомацикловир для дополнительного лечения РС, поскольку он активен в отношении вируса Эпштейна–Барр и других герпес-вирусов, которые могут играть важную роль в развитии РС. Некоторые специалисты назначают фамвир — противовирусный препарат, который активен против вирусов герпеса человека. Надо полагать, что вопрос применения противовирусных препаратов требует дальнейшего изучения.

Если РС — воспалительное заболевание, значит, могут помочь антибиотики? Существует давняя мечта пациентов с РС: найти бактерию или вирус, чтобы можно было вылечить заболевание окончательно антибиотиками. Нельзя ска- зать, что такие попытки не проводились, но пока особого эффекта не приносили. Уже пытались лечить возможный боррелиоз или хламидии, но и это не дало ре- зультата. В последние годы появились сообщения ученых, что замедлить разви- тие РС может прием антибиотиков, в частности доксициклина. В исследовании принимали участие пациенты, у которых, несмотря на лечение, наблюдалось уве- личение частоты и продолжительности периодов обострения болезни. В течение четырех месяцев участники исследования в дополнение к бета-интерфероновой терапии принимали по 100 мг антибиотика доксициклина. В конце каждого ме- сяца они проходили обследования на МРТ. Как отмечают авторы исследования, эффективность доксициклина и других антибиотиков тетрациклинового ряда может объясняться их способностью блокировать активность некоторых фер- ментов, участвующих в разрушении миелиновой оболочки нервных клеток. Еще одним немаловажным достоинством доксициклина является относительная де- шевизна этого лекарства. Однако немало и противников этой идеи, ибо и без это- го достаточно причин для развития устойчивости микробов и возникновения новых «злых» штаммов микробов.

Мне врач рекомендует принимать таблетки флогензима. Зачем он мне нужен? Мы уже упоминали, что применение ряда препаратов позволяет ограничить повреждение структур головного и спинного мозга (см. 18.6 Как применяются в терапии обострений другие препараты?). В литературе описано иммуномодули- рующее действие препаратов оральных энзимов (в состав которых входят гидро- литические ферменты животного и растительного происхождения) при различных аутоиммунных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, ревматоид- ный артрит, синдром Рейтера и другие. Многие специалисты считают оправданным назначение энзимов (ферментов) в общем комплексе лечения РС.
С этой целью проводились исследования для оценки эффективности флогэн- зима в зависимости от типа течения заболевания. Препарат назначался по 3 таб. 3 раза в день в течение 20 дней в комплексе с традиционной терапией (десенсиби- лизирующие, ноотропные, антихолинэстеразные средства, витаминотерапия). За- тем лечение флогэнзимом продолжалось в амбулаторных условиях. Исследователи пришли к выводу, что наилучшего эффекта достигли при ремиттирующем типе те- чения РС с умеренно выраженным неврологическим дефицитом. Препарат умень- шает выраженность неврологических симптомов, увеличивает продолжительность ремиссий, положительно влияет на зрение, двигательную функцию, координацию, нормализует функциональные нарушения органов таза. Как отмечают авторы, при прогрессирующем течении заболевания и при высокой степени тяжести эффект был менее выражен, а порой терапия была малоэффективной.
Отечественные ученые провели лечение флогэнзимом в течение 12 месяцев 30 пациентов (20 женщин и 10 мужчин), получавших ежедневно стандартную дозу препарата (по 2 таб. 3 раза в день). Во всех наблюдениях диагноз РС был установлен как достоверный согласно критериям Позера. Длительность заболевания составля- ла от 7 до 14 лет. У 19 пациентов тип течения был определен как ремиттирующий, а у 11 — вторично-прогрессирующий (в начальной стадии перехода в прогресси- рующую форму). Все пациенты были ходячими, в возрасте от 29 до 53 лет. Степень инвалидизации по шкале EDSS (расширенная шкала инвалидизации) до на- чала лечения составляла от 3 до 6 баллов. Обязательным условием для включения в опытную группу было наличие не менее двух обострений за последние 2 года, а также не менее 3 месяцев после последнего обострения. При оценке клинической эффективности применения флогэнзима было показано достоверное замедление прогрессирования инвалидизации по шкале EDSS, в то же время снижение часто- ты обострений хотя и наблюдалось в опытной группе, но было недостоверным. Ис- следователи считают, что полученные ими данные свидетельствуют о перспектив- ности применения препаратов оральных энзимов в терапии рассеянного склероза. В настоящий момент ими проводится исследование, целью которого является раз- работка и оптимизация практических критериев назначения препаратов оральных энзимов пациентам с РС при различных стадиях и формах заболевания, а также в зависимости от фоновых иммунологических показателей.

Мне врач рекомендовал прием препарата «Стресском». Какова польза от его применения?
В последние годы в комплексном лечении пациентов с РС достаточно широко применяется метаболическая терапия, способствующая регенерации поражен- ной ткани и поддержанию баланса в иммунорегуляции. Применение стандарт- ных схем метаболических препаратов разных групп (ноотропов, антиоксидан- тов, адаптогенов, витаминов и др.) широко распространено, хотя их эффектив- ность при РС и не доказана в контролируемых исследованиях.
В связи с этим большой интерес представляет поиск новых средств метаболи- ческой терапии РС (в том числе препаратов традиционной восточной медицины, еще не получивших в России и странах Запада широкого распространения).
В одной из отечественных клиник проведено исследование аюрведического фитопрепарата «Стресском», который назначался 15 пациентам с достоверным РС. Препарат представляет собой капсулы, содержащие по 300 мг сухого экс- тракта корней ашвагандхи (Withania somnifera), высокую биологическую актив- ность которых связывают со значительным содержанием фитостероидов, лигна- нов, флавоногликозидов, а также особых азотистых соединений, называемых ви- танлоидами (сомниферином и витаноном). По представлениям аюрведической медицины, ашвагандха обладает широким спектром действия на человеческий организм и может использоваться как «расаяна», то есть растение с выражен- ным омолаживающим эффектом (адаптоген, ноотроп, антиоксидант, анаболик, иммуномодулятор). Препараты на основе ашвагандхи в последние годы прош- ли клинические испытания и разрешены к применению в России, США и ряде стран Западной Европы. Отмечено, что переносимость препарата была хорошей. За время наблюдения не было отмечено ни одного случая побочных эффектов. Все пациенты, получавшие «Стресском», отмечали улучшение самочувствия, в том числе уменьшение утомляемости и повышение работоспособности, улучше- ние сна и нормализацию настроения, уменьшение головокружения и шаткости походки, уменьшение парестезий в руках, одна пациентка отметила значительное уменьшеине частоты императивных позывов и снижение тонуса в нижних ко- нечностях. Таким образом, применение препарата «Стресском» у пациентов с РС сопровождалось уменьшением выраженности субъективных симптомов без на- личия каких-либо нежелательных эффектов.
Перспективным направлением метаболической терапии РС является применение высокодозных комбинированных препаратов витаминов группы В. В России наибольшее распространение получил «Нейромультивит» (производство фирмы «Ланнахер», Австрия), в состав одной таблетки которого входят: 100 мг тиамина, 200 мг пиридоксина и 200 мг цианкобаламина. Высокая активность препарата связана с комплексным воздействием витаминов, входящих в его со- став, на различные звенья развития заболеваний нервной системы. Как считают отечественные специалисты, препарат может применяться при РС как профи- лактическими курсами — по 4–6 недель весной и осенью (назначается по 1 таб- летке 3 раза в день после еды), так и при обострениях заболевания в комплексе с другими препаратами. Он способствует быстрому улучшению субъективного состояния пациентов, регрессу неврологической симптоматики и уменьшению длительности обострения. К достоинствам препарата относятся также отличная переносимость, пероральный способ применения, сравнительно невысокая кур- совая стоимость лечения.

В печати широко рекламируются БАД. Можно ли применять их при РС?
В последние годы в нашу жизнь широко вошли БАД — биологически актив- ные пищевые добавки. Нет ничего удивительного в том, что они нашли свое ме- сто в комплексе мер борьбы с РС. Но, прежде всего, немного об этих добавках. БАД — биологически активные добавки к пище, или, как иногда их неправильно называют, пищевые добавки. Они представляют собой биологически активные вещества растительного, животного или минерального происхождения. Реже их синтезируют химическим путем или получают в результате микробиологиче- ского синтеза. Чаще всего в состав БАД входят витамины, минералы, ферменты, незаменимые аминокислоты, углеводы, а также различные биологически актив- ные вещества, которыми богаты растения. Таким образом, биологически актив- ная добавка к пище есть натуральный комплекс, который удовлетворяет потреб- ности человека в необходимых его организму веществах.
Для чего нужны БАД? Все очень просто: в наше время проблема несбалан- сированного питания стала очевидной. Не останавливаясь на анализе причин данного явления, заметим, что мы не получаем с пищей необходимого количе- ства ценных энергетических и пластических материалов, а также биологически активных веществ. Это и приводит зачастую к нарушениям в работе организма и, как следствие, к развитию болезни.
Говоря о БАД, мы хотели бы охладить тех, кто безрассудно бросается приоб- ретать и принимать препараты, которым активная реклама приписывает чудо- действенные качества. Не следует забывать, что РС — специфическое заболева- ние, при котором прием многих неплохих средств может привести к ухудшению. Напомним, что любой лекарственный препарат проходит многолетнее исследо- вание, прежде чем поступает в аптеки. Да и в этом случае у многих средств не- мало отрицательных эффектов.
В подавляющем большинстве главным качеством БАД является «укрепление иммунной системы» или «повышение устойчивости организма к инфекциям». Это как раз то, что может стать весьма опасными для больных РС, при котором стимулирование иммунной системы противопоказано.
Как правило, БАД рекламируется как некая «универсальная панацея», при этом сведения об их безопасности и эффективности весьма ограниченны. Обыч- но нет никаких конкретных доказательств их эффективности, зато достаточно много заверений о чудесном выздоровлении больных тяжелыми хроническими заболеваниями.

Немало вопросов по безопасной дозировке и режиму приема рекомендо- ванных средств. Когда речь идет о лекарственных препаратах, то часто уходит немало времени для того, чтобы оценить пользу и риски от приема того или иного количества действующего вещества. Поскольку от производителей БАД не при- ходится требовать четких данных о свойствах действующего вещества (это ведь не медикамент), то часто люди, следуя за рекламой, стремятся покупать большое количество этих многообещающих средств в надежде на скорое улучшение со- стояния.
Сложно обсуждать качество БАД. Чаще всего указывается, что в них исполь- зуются исключительно «натуральные» вещества, причем не обсуждаются секре- ты их обработки и хранения (без консервантов?).
Разве неудивительно, что многие врачи не рекомендуют пациентам прини- мать те или иные БАД. За многие годы работы они не раз встречались с горь- кими последствиями слепого следования недобросовестным обещаниям, спасая больных, выводя их из состояний тяжелейших обострений, развившихся после очередного «эксперимента».
Мы не станем давать характеристику различным группам БАД. Нас интересуют лишь те из них, которые получили распространение в комплексной терапии РС.
В российских клиниках прошли апробацию ряд натуральных пищевых добавок.
⦁ Антиоксидант ОРС 95+ (пигногенол) состоит из зерен нескольких сортов красного винограда и коры карликовой сосны. Отмечено, что эта добавка спо- собствует связыванию свободных радикалов, разрушающих генетический аппа- рат клеток, и уменьшению окислительных процессов в организме.
⦁ Гинкго билоба стала давно популярной добавкой благодаря своим терапев- тическим действиям. Она нормализует мозговое кровообращение, восстанавли- вает память, слух, зрение, речевые и двигательные функции, эластичность со- судов, улучшает проводимость нервных клеток, обеспечивает нормальную про- дукцию и выделение нейромедиаторов.
⦁ Глутамин — это натуральный препарат, содержащий аминокислоту глута- мин в комплексе с бета-каротином, витаминами В, Е и селеном. Он улучшает об- менные процессы в нейронах, обладает сильным антиоксидантным действием, регулирует многие обменные процессы в организме.
⦁ Лецитин-холин — натуральный экстракт на соевой основе. Он является ос- новным питанием для элементов нервной системы, в том числе входит в состав оболочек нервного волокна. Еще лучше использовать нейролецитин, содержа- щий суточную потребность фосфатидил-серина, основного вещества, входящего в состав мембран нейронов.
⦁ Масло примулы вечерней состоит из ряда полезных кислот, способствует синтезу собственных стероидных гормонов, ряда других активных веществ, уча- ствующих в регуляции иммунной защиты.
⦁ Цинк-глюконат содержит цинк и кальций в оптимальной для усвоения ор- ганизмом форме. Участвует в важных обменных процессах, в том числе регене- рации нервных клеток.
⦁ Экстракт черники имеет сложный состав, куда входят черника, ряд природ- ных провитаминов. Эта БАД обладает мощным антиокислительным действием и защитными для сосудов свойствами.
⦁ Гриб шиитаке используется многими пациентами с РС. Утверждают, что он обладает иммуномодулирующими свойствами, уничтожает вредоносные микро- организмы, вызывающие воспаления, способствует наращиванию разрушенно- го миелина. Продолжительность терапии при помощи гриба почти полгода: изготовленное средство принимают дважды по 2 месяца с месячным перерывом между ними. В начале курса возможно ухудшение самочувствия, а также дис- пепсия и головокружения, которые обычно проходят за несколько дней. Способ приготовления средства: мелко молотый гриб шиитаке настаивают на водке или растительном жире (одна упаковка молотого гриба смешивается со 150 мл расти- тельного масла), предварительно разогрев масло на водяной бане до 37 градусов. Приготовленную смесь выдерживают 2 ч при комнатной температуре, а затем держат в холодильнике 5 суток. Для придания приятного вкуса можно добавить траву чабреца. Перемешав смесь до однородности, принимают по 1 ст. л. утром и перед отходом ко сну на пустой желудок. После употребления следует 30 мин. воздерживаться от приема пищи.
⦁ Мейши. Имеются указания по применению при РС натурального препара- та, в состав которого входят специально обработанные грибы шиитаке и мейта- ке. Считают, что они повышают противовирусный иммунитет. Средство прини- мается по 1 капсуле 2 раза в день в течение 1 мес., затем по 1 неделе с недельными перерывами в течение полугода.
⦁ В дополнение к водорастворимым формам существует жирорастворимая форма витамина С — аскорбилпальмитат. Этот препарат имеет свойство нака- пливаться в жировых тканях и использоваться по мере необходимости. Также аскорбилпальмитат дает синергетический эффект в сочетании с другими жиро- растворимыми антиоксидантами, например с витамином Е. Препарат обладает мощным антиоксидантным действием и, попадая в мембраны клеток нашего ор- ганизма, защищает их от окисления, разрушения и образования токсических ра- дикалов. Он проникает через гематоэнцефалический барьер, чем привлекателен для больных РС.
Нет возможности привести здесь все БАД, о которых пишут в прессе. Отме- тим, что нет результатов клинических исследований, доказывающих влияние ви- таминно-минеральных комплексов на течение РС.
Мы советуем во всех случаях, не доверяясь рекламе, посоветоваться со своим лечащим врачом при выборе тех или иных БАД. Каждый человек — хозяин свое- го здоровья, но лучше, когда он подходит к выбору средств благоразумно.

В последнее время много пишут о различных препаратах группы «Диэнай».
Насколько можно рассчитывать на их эффективность при РС?
Действительно, внимание многих привлекают весьма перспективные разра- ботки отечественных ученых из Новосибирска, представивших биологически активные препараты линейки «Диэнай». Как отмечают создатели препарата, его действующими веществами являются ДНК, выделенная из наиболее древних океанических рыб, и набор иммобилизованных ферментов-протеаз. Комплекс ферментов «Диэнай» разрушает все известные белковые токсины в организме че- ловека. Генетическая память, заложенная в ДНК морских существ, переживших множество геоклиматических катастроф за сотни миллионов лет, поставлена на службу здоровья человека в виде новейшего биорегулятора «Диэнай». Известно, что фрагменты нуклеиновых кислот, входящие в его состав, обладают общести- мулирующим, заживляющим, иммуномодулирующим эффектами. Характерно, что эти эффекты развиваются на уровне костного мозга, причем восстанавлива- ются именно те ростки костного мозга, которые были подавлены. Чрезвычайно важный, недавно установленный новосибирскими биологами и медиками эффект — нормализация углеводного и липидного обмена. Добавление в питание фрагментов очищенных нуклеиновых кислот сопровождается снижением сахара и холестерина в крови, значительным ростом умственной и физической рабо- тоспособности, улучшением памяти. По существу, уже через 5 дней после нача- ла приема препарата обмен веществ соответствовал нормам людей юношеского возраста. Обычные биостимуляторы лишь на время улучшают самочувствие,
«подхлестывая» центральную нервную систему. «Диэнай» же действует на перво- причину болезни, что объясняет многообразие лечебных эффектов. Устранение дефицита естественных регуляторных факторов — комплекса ферментов и ну- клеиновых кислот — восстанавливает баланс нервной и иммунной систем, воз- вращает здоровье кровеносным сосудам, нормализует углеводный и жировой обмены.
Создатели линейки БАД рекомендуют при РС следующую схему:
⦁ «Диэнай». 1-я неделя: 1 капсула в день, 2-я неделя и далее — 2 капсулы в день. Полную дозу в некоторых случаях можно набирать, начиная с 1/2 капсулы в день, то есть медленнее, чем в представленной схеме. Перерыв 10–14 дней.
⦁ «Нейростим» принимают по 1–2 капсуле в первой половине дня.
⦁ «Мидивирин» по той же схеме, как «Диэнай». Перерыв 10–14 дней.
После приема трех биодобавок подряд можно сделать перерыв 1 месяц. Эту схему желательно повторить. Если пациент обездвижен, рекомендуется прини- мать курсы Хондромарина для профилактики остеопороза. Затем можно посте- пенно переходить на поддерживающие дозы препаратов.
Попытка одного из авторов уточнить у фирмы-произодителя конкретные ре- зультаты применения этих БАД при РС не увенчалась успехом. Следовательно, нецелесообразно доверять рекламе, пока не будет конкретных положительных результатов.

? Говорят, что при РС особенно эффективен новый препарат нейростим? Авторы обратились за разъяснениями к П. Г. Мадонову — заведующему кли-
ническим отделом Сибирского центра фармакологии и биотехнологий (руково-
дитель: зам. директора по науке проф. Е. И. Верещагин), Новосибирск.
Одним из интереснейших препаратов линейки «Диэнай» является нейростим. Это БАД, содержащая иммобилизированные на полиэтиленоксиде олигонуклео- тиды, полученные из молок лососевых рыб, и экстракт нервных ганглиев кальмара. К настоящему времени нет убедительных статистических данных, свидетельству- ющих об эффективности нейростима при рассеянном склерозе. Имеется лишь не- сколько отдельных положительных наблюдений. Однако изученные потенциаль- ные механизмы действия нейростима, проведенные клинические исследования и имеющиеся наблюдения позволяют надеяться, что со временем он займет свое место в комплексе мероприятий по поддержанию здоровья у пациентов с РС.
Какова роль указанных олигонуклеотидов? Прежде всего напомним, что ДНК построена из двух спиралей. Можно создать систему, в которой одна из этих цепей очень сильно укорочена. Вот этот укороченный фрагмент и называется олигонуклеотидом. Ученые всего мира пытаются создавать лекарства строго на- правленного воздействия на основе этих продуктов, которые позволяют довести медикаменты в предназначенное им место. Перспективно и их использование для разработки тонких диагностических тестов.
Несколько десятилетий назад было сделано потрясающее открытие — соб- ственный мозг является чужеродной тканью, и при прорыве барьера, отде-

ляющего мозг от крови (гематэнцефалический барьер, ГЭБ), к белкам мозга начинают образовываться антитела. Ряд заболеваний мозга (например, рассе- янный склероз, хронические аутоиммунные энцефалиты) имеют установлен- ную аутоиммунную природу. Но мало кто знает, что антитела образуются не только к белкам, но и к ДНК. По мере роста организма титр (концентрация) этих антител только увеличивается. Уже возникли предположения: а не являет- ся ли старость аутоиммунным заболеванием, вызываемым именно антителами к ДНК? Дальнейшие исследования в этой области смогут дать ответ на вопрос: излечима ли старость? Что касается головного мозга, то антитела к поврежден- ным структурам мозга образуются быстро и надолго. И наличие аутоиммунной атаки надолго задерживает восстановление мозга после травмы или ишемии, а при значительном повреждении аутоиммунная атака является главной при- чиной дальнейшей деградации мозга. Из этой ситуации, однако, есть выход. В последние годы интенсивно изучается механизм, названный «oral tolerance» или «энтеральная толерантность». Смысл этого феномена в том, что если вве- сти аллерген в таблетированном виде, то к нему возникает устойчивость и ал- лергия стихает. Таким образом, появляется возможность целенаправленно воздействовать на этот механизм и, соответственно, подавлять аутоиммунные повреждения ЦНС.
Исследования показали, что ганглиин (набор полипептидов из ганглиев каль- мара) обладает защитным эффектом при экспериментальных бактериальных ин- фекциях, оказывает влияние на гуморальный и клеточный иммунитет. Одним из основных механизмов действия ганглиина является усиление функциональ- ной активности клеток системы мононуклеарных фагоцитов, представляющих физиологическую защитную систему клеток, обладающих способностью погло- щать и переваривать чужеродный материал. Поскольку достоверно установлено противовоспалительное, антибактериальное, антигистаминное и анальгезирую- щее его действие, можно сделать важный для нас вывод — потрясающие возмож- ности нервной ткани кальмаров связаны не со структурными особенностями, а с теми веществами внутри нервных клеток кальмаров, которые обеспечивают устойчивость к неблагоприятным факторам и болезням, а также высокую ско- рость регенерации. А именно с комплексом регуляторных пептидов (45 поли- пептидных фракций), хилоидных соединений и малоизученных провитаминов, обладающих защитным, регуляторным, противоинфекционным и противоопу- холевым действием. Некоторые из этих соединений уже изучены, большая часть ждет своей очереди, но уже ясно, что наиболее эффективным будет использова- ние этих соединений именно в комплексе.
Эффективность нейростима обусловлена многокомпонентным воздействием.
Проведенные исследования позволяют выделить ряд направлений:
⦁ улучшение мозгового кровообращения и устранение препятствия кровото- ку благодаря воздействию на надсегментарные структуры мозга;
⦁ снижение аутоиммунных реакций, связанных с образованием антител к ДНК и ряду нейроспецифических белков;
⦁ нормализация обмена веществ и оптимизация тканевого дыхания;
⦁ прямое стимулирующее и восстановительное действие на головной мозг, связанное с нейроспецифическим комплексом из нервной ткани кальмаров;
⦁ устранение хронических депрессий, наличие антистрессорного эффекта;
⦁ восстановление систем детоксикации (очищения) организма благодаря по- ложительному влиянию на печень, лимфатические узлы, сохранению целостно- сти кишечной стенки.

Чем обусловлена эффективность нейростима?
⦁ Экстракт нервных ганглиев кальмара содержит полный набор пластическо- го материала, необходимого для восстановления клеток ЦНС.
⦁ Экзогенные олигонуклеотиды устраняют дефицит олигонуклеотидов в ор- ганизме, а также стимулируют рост и дифференцировку стволовых клеток.
⦁ За счет иммобилизации на полиэтиленоксиде обеспечивается высокая био- доступность биологически активных веществ.
Столь убедительная теоретическая база, к сожалению, не подтверждена кон- кретными результами применения препарата при РС.

В Северо-Западной ассоциации рассеянного склероза внедрена в практику телемедицинская универсальная компьютерная система «СТРАННИК», предна- значенная для оперативной диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека.
Этот метод базируется на принципиально новой технологии диагностики и лечения болезней человека на основе исследования функций мозга и особенно- стей его восприятия цвета и образа. Головной мозг человека накапливает и хра- нит информацию о клетках, тканях, внутренних органах, представляя ее в виде сигналов. Эта информация всегда отражает не только проблемы отдельного ор- гана, но и его связи с внутренней и внешней средой. Данная система позволяет получать информацию на любом уровне программы управления, изменять эту информацию и позитивно влиять на состояние органов, систем, тканей и целого организма. В процессе лечения «молчащие» нейроны начинают выполнять свои задачи, поэтому человек приобретает больше возможностей для повышения сво- их ресурсов и восстановления здоровья.
Как же это происходит?
Коррекция проводится с помощью набора электромагнитных волн, подаю- щихся с экрана компьютера в виде изменяющихся цветовых оттенков. Таким об- разом, формируется адекватная реакция организма на объективную реальность. Количество применяемых цветовых оттенков — более 16 000 000! По результа- там диагностики, кроме цвета, индивидуально вычисляется частота пульсации (пульсирующий цветовой набор), геометрическая форма сигнала и длительность воздействия (доза).
Лечение рассеянного склероза должно быть начато как можно раньше, по воз- можности еще на стадии появления начальных признаков заболевания.
Поскольку РС — заболевание нервной системы, то закономерно применение метода, который работает на улучшение функционирования нервной системы.
Процесс воздействия происходит в домашних условиях на персональном компьютере ежедневно от 15 до 40 минут (для каждого пациента индивидуаль- но). Весь курс состоит из 170–200 сеансов. Сеансы желательно проходить в одно и то же время, в обстановке, исключающей яркий свет, присутствие посторонних людей, шум, другие отвлекающие моменты. Сеанс можно сопровождать прият- ной музыкой с внешнего носителя, ароматическим дополнением курящихся све- чей. Результаты контрольного обследования показали, что все больные РС по- сле проведенного полугодового курса имеют улучшение нейропсихологических функций той или иной степени выраженности.
Показатели, характеризующие скорость принятия решения, особенности восприятия, воображения, памяти и ассоциативного мышления приближаются к границам нормы. Улучшение качества восприятия является условием повышения уровня социальной адаптации и качества жизни. Усиливается внимание к взаимоотношениям и к своему внешнему виду и поведению.
Компьютерная терапия безопасна, не имеет негативных побочных эффектов, с успехом может применяться при рассеянном склерозе на самых ранних стадиях
болезни.

Мне доктор назначает различные препараты, которые, как говорит моя род- ственница, за рубежом не применяют. Для чего это лечение?
Все очень просто. Существует отработанное мировой практикой базовое ле- чение, которое, вероятно, во многих странах более доступно каждому пациенту. С каждым годом мы приближаемся к разрешению этой проблемы. Вопрос в дру- гом. Как известно, при РС происходят глубокие процессы в нервной ткани, на которые, как считают отечественные специалисты, надо обязательно воздейство- вать. Поэтому в практику лечения РС включают препараты разнообразного дей- ствия, в том числе снижающие побочные эффекты. Нельзя не учитывать, что еще не во всех регионах имеется достаточно возможностей для полноценного лечения, а вероятность попасть в крупные даже региональные центры невелика. Именно поэтому при необходимости применяются апробированные на местах методы ле- чения. Так, например, для выведения из организма вредных веществ используют переливание плазмы по обычным схемам. Возможно введение реополиглюкина для улучшения показателей крови и восстанавления кровотока в капиллярах.
Для активизации гормональной функции организма назначают аскорбино- вую кислоту, которая принимает участие в синтезе глюкокортикоидов (ее дози- ровка варьируется в широких пределах и зависит от состояния больного), этими- зол, активизирующий гормональную функцию гипофиза, что приводит к повы- шению уровня глюкокортикостероидов в крови (он обладает также противовос- палительным и антиаллергическим действием). Некоторые авторы рекомендуют применять даларгин, который нормализует регуляторные белки, является имму- номодулятором, действует на функциональное состояние клеточных мембран и нервную проводимость.
Нет ничего удивительного в том, что в комплекс лечения широко включают препараты, направленные на улучшение обменных процессов в головном мозге и улучшающие мозговое кровообращение. Среди них ноотропил (пирацетам), глютаминовая кислота, солкосерил, церебролизин, никотиновая кислота, ксан- тинол никотинат (теоникол, компламин), циннаризин, кавинтон. Близким к ка- винтону действием обладают трентал, курантил, агапурин.
Продолжаются исследования, чтобы идентифицировать другие подходящие агенты лечебного воздействия (например, антигенспецифические методы лече- ния, перорального азатиоприна, статинов). Комбинированная терапия с препа- ратами других механизмов действия может быть эффективной в будущем для обеспечения оптимального лечения, что приведет к замедлению возникновения нетрудоспособности и приблизит к ремиссии и ремиелинизации. Новые данные объясняют и тот факт, что статины, считающиеся лекарствами для снижения уровня холестерина, эффективны при РС, т.к. обладают противовоспалитель- ным действием. Для профилактики появления новых очагов демиелинизации у женщин назначают эстрогены (эстриол). В основу такой терапии положено из- вестное клиническое наблюдение: в третьем триместре беременности прогресси- рования РС не наблюдается. Мужчинам для ускорения купирования обострения назначают тестостерон.

Нередко от пациентов можно услышать, что многие «старые» медикаменты назначают бесцельно, лишь бы уйти от применения специализированных пре- паратов. Это не так, ибо эта терапия имеет смысл, создавая условия в организме для улучшения обменных процессов и ликвидации поломок в иммунном «хо- зяйстве».

Это пептидные регуляторы натурального происхождения, которые нормали- зуют и поддерживают деятельность органов и систем человека, повышают сопро- тивляемость организма к воздействию неблагоприятных факторов, что помогает поддержанию здоровья, красоты и активности на долгие годы. Они выделены по уникальной производственной технологии из органов и тканей здоровых живот- ных и представляют собой комплексы белков (пептидов) и нуклеиновых кислот, включающих физиологические концентрации минеральных веществ, микроэле- ментов и витаминов в легкоусвояемой форме.
Эта группа препаратов (17 производных) разработана коллективом ведущих ученых ряда медицинских учреждений Санкт-Петербурга. Создатели этой серии цитаминов наделяют их уникальными свойствами. Заметим, что они не относятся к лекарствам, являясь группой различных БАД и принимаются в виде таблеток.
Имеется ряд работ, показывающих, что применение цитаминов у группы больных с рассеянным склерозом привело к явному клиническому результату, подтвержденному современными иммунобиохимическими методиками.
При рассеянном склерозе авторы рекомендуют принимать основные препа- раты (церебрамин, вазаламин, эпифамин) и дополнительные (тирамин, супрена- мин, гепатамин, панкрамин). Мы не станем останавливаться на дозировке и сро- ках применения препаратов, т.к. не нашли результатов долгосрочных исследова- ний с положительным исходом.
Известно, что Северо-Западная ассоциация РС закончила разработку про- граммы перманентной иммуно-эндокринно-метаболической биорегуляции ре- миттирующего рассеянного склероза у детей и молодежи и приступила к ее реа- лизации для обеспечения долговременных ремиссий заболевания под контролем нормализации содержания сывороточного ФНО-альфа и удержания продукции ИФН-гамма на низком уровне.
Комбинация «амиксин+цитамины» является высокоэффективным контр- аналогом сочетания генно-инженерного препарата бетаинтерферонового ряда и синтетического полиаминового коктейля типа копаксона.

Одним из перспективных направлений в лечении рассеянного склероза яв- ляется разработка методик восстановления миелина (ремиелинизация). В нор- ме клетки — предшественники олигодендроцитов дифференцируются в зрелые шванновские клетки и восстанавливают миелин, поврежденный в процессе жиз- недеятельности организма. Процессы ремиелинизации при РС замедляются, что не позволяет ЦНС полностью восстановиться между атаками заболевания.
Недавно опубликована работа коллектива авторов из США, в которой пока- зано, что основным веществом, замедляющим ремиелинизацию в очагах деми- елинизации при РС, является молекула эндотелин-1, которая экспрессируется активированными астроцитами в очагах воспаления. Эндотелин-1 стимулиру- ет белок Notch, который ингибирует превращение незрелых олигодендроцитов 246 медикаментозное лечение рассеянного склероза лечение синдрома хронической усталости (схУ) при рассеянном склерозе 247 в шванновские клетки. Ученые продемонстрировали, что фармацевтическое бло- кирование эндотелина-1 может значительно улучшать ремиелинизацию и спо- собствовать полному восстановлению миелина при РС.

Американская Ассоциация по надзору над продуктами питания и лекарства- ми (FDA) одобрила препарат, позволяющий пациентам, страдающим РС, быст- рее и лучше передвигаться. Речь идет о препарате Ampyra (дальфампридин). В ходе клинических испытаний больные с РС продемонстрировали улучшение в скорости ходьбы по сравнению с группой, получавшей плацебо. Специалисты продолжают наблюдение.

В последние годы отмечен существенный прогресс в симптоматическом ле- чении РС. Но не менее важными, чем медикаментозное лечение, являются ре- абилитационные мероприятия, среди которых особенно актуальны физическая реабилитация и лечебная гимнастика. Разработанные по специальной методике, они существенно способствуют профилактике развития осложнений и замедля- ют их развитие. Несомненное наличие факторов, способствующих обострению и прогрессированию РС, делают оправданным поиск новых методов терапии РС, направленных на нормализацию энергетического обмена в организме и на вос- становление иммунорегуляции.
Важнейшей задачей является коррекция двигательных и координаторных расстройств. С этой целью активно используется лечебная гимнастика, биоме- ханотерапия, мануальная терапия, физиотерапия, многоканальная программи- руемая и накожная миостимуляция, магнитная стимуляция, рефлексотерапия, поддерживающие и облегчающие перемещения устройства (протезы, ортезы, трости, инвалидные коляски, «ходунки»), компьютерная стабилометрия с ме- тодом биологической обратной связи (БОС), психотерапия, иппотерапия (езда верхом на лошади с лечебной целью), массаж (аппаратный и классический), тракционное вытяжение позвоночника и суставов. Понятно, что РС, являясь за- болеванием специфическим, не потерпит, если мы начнем экспериментировать над собой, пробуя все методы терапии, поэтому необходимо согласовывать свои шаги с лечащим врачом. Многое зависит и от технической оснащенности и нали- чия специалистов в больницах на местах. Так или иначе, широкие возможности использования многих лечебных методов позволяют надеяться на создание при- емлемых условий жизни.

Есть ли эффективные программы упражнений?
Лечебная гимнастика для пациентов с РС имеет свои особенности, поэтому в основу упражнений заложены данные последних достижений физиологии. Она направлена на поддержание уровня жизнедеятельности и на восстановление функций, нарушенных вследствие слабости, спастичности, нарушения коорди- нации движений, поражения зрительного нерва.
Комплексная программа физических упражнений, выполняемая регулярно и под наблюдением специалиста, позволяет добиться определенных успехов: укрепляются мышцы, повышается выносливость организма, расширяется диа- пазон движений, уменьшаются мышечные спазмы, предотвращается развитие пролежней и таких вторичных симптомов, как мышечная слабость (атрофия) и контрактура (ограничение подвижности) суставов, уменьшается склонность к запорам и нарушениям мочеиспускания.
Цель занятий состоит в постепенном расширении диапазона сложности вы- полняемых упражнений, чередовании состояний расслабления, напряжения и растяжения, индивидуальном дозировании занятий и приспособлении их для повседневной жизни. Это позволяет добиться формирования привычного дви-

гательного стереотипа, повышения физической выносливости, силы и работо- способности, а также увеличения амплитуды движений в суставах конечностей. Оптимальными являются занятия по 10–15 мин несколько раз в день, нередко активная лечебная физкультура проводится в течение 70% времени дневного бодрствования.
Поскольку у пациентов преобладает в основном спастичность, то ее нужно снимать соответствующими упражнениями, направленными на растяжение и расслабление. Упражнения на расслабление необходимо выполнять несколь- ко раз в течение дня. Для снижения спастичности эффективны упражнения, на- правленные на расслабление и растяжение тонически напряженных мышц. Боль- ным РС рекомендовано выполнять упражнения на растяжение спастических мышц ежедневно. Для достижения клинического эффекта необходимо фиксиро- вать напряженную мышцу в растянутом состоянии не менее 2–4 мин. Растягива- ние мышц может производиться с помощью механических или пневматических приспособлений. Дозированное растягивание мышц (несколько часов в день) позволяет снизить мышечный тонус и увеличить амплитуду движений в соот- ветствующих суставах.
Если ведущим симптомом является нарушение координации, делается упор на упражнениях, направленных на поддержание ловкости и равновесия. Обяза- тельно надо делать паузы, чтобы снять скованность мышц плеч и затылка. Ритми- ческие упражнения выполняются сначала в медленном, затем умеренном темпе. Разработаны упражнения практически для каждого сустава, при этом в арсенале лечебной гимнастики имеются упражнения как для пассивного, так и для актив- ного выполнения, что требует хорошего взаимодействия со специалистами. От- метим необходимость последующего активного применения лечебной физкуль- туры, которая должна занимать значительную часть времени дневного бодрство- вания. Известны исследования, показавшие, что тренировки с прогрессирующей нагрузкой повышают мышечную силу и функциональную способность при РС.
В настоящее время существует множество школ и концепций лечебной гим- настики, например ортопедическая методика Phelps, развивающие методики Bobath, Voijta, Temple Fey, Rood и др., методики растяжения спастичных мышц Peto, Portage. Подобрать индивидуальный комплекс упражнений может врач или инструктор ЛФК.
Объем книги не позволяет привести все разработанные специалистами и эн- тузиастами упражнения. В списке литературы можно найти указания на соответ- ствующие источники. В интернете предлагаются циклы специальных занятий. Еще раз заметим, что желательно объем нагрузок обсуждать со своим физиоте- рапевтом.
Давайте попробуем только одно упражнение с хорошо надутым массажным мячом (фитболом). Лежа на спине (можно в кровати), положите на него вытяну- тую «больную» ногу. Сгибайте медленно ногу (мяч скатывается под пятку), под- держивайте равновесие и вновь медленно выпрямляйте ногу. Повторить медлен- но (!) три раза и можно сделать перерыв. Можно еще повторить это упражнение, только не следует доводить себя до усталости.

Могу я сама делать упражнения, не согласовывая их со специалистами?
Нет, специфика заболевания требует обязательной консультации лечащего врача и специалиста, который поможет подобрать наиболее подходящий ком-

плекс упражнений. Более того, следует придерживаться определенных правил. Не следует начинать программу упражнений в период обострения заболевания, если, конечно, этого не рекомендовал лечащий врач. Не следует забывать, что физические упражнения могут привести к повышению температуры тела, что, в свою очередь, может усилить спазмы и/или способствовать переутомлению. С помощью специалиста подбирается темп упражнений, время отдыха, то есть подбирается программа, соответствующая состоянию каждого пациента, кото- рая изменяется в соответствии с колебаниями в его состоянии.
Есть определенные достаточно простые правила.
⦁ Нельзя переутомляться. Если чувствуется усталость, следует отдохнуть или прекратить занятие.
⦁ Лечебная гимнастика длится около 10–15 минут 2–3 раза в день.
⦁ Упражнения выполняются в медленном темпе с паузами для отдыха, актив- ные упражнения чередуются с упражнениями на расслабление.
⦁ Упражнения подбираются индивидуально в зависимости от клинических
проявлений заболевания.
⦁ Тщательно выбирается исходное положение. Если пациент может упасть из-за выраженной неустойчивости, то лучше начинать выполнение упражнений в исходном положении лежа на полу, стоя или сидя у шведской стенки, чтобы была возможность держаться за перекладину.
⦁ Упражнения подбираются на все мышечные группы в медленном темпе
с небольшим количеством повторов.
⦁ Подбираются упражнения на координацию движений, простые упражне- ния на равновесие и точность движений.
⦁ Уделяется внимание качеству выполнения движений.
Лечебная гимнастика проводится спустя 0,5–1 час после процедуры массажа. Лишь еще спустя 3–4 часа можно приступить к занятиям на тренажере, обяза- тельно учитывая подготовленность к физической нагрузке. Самостоятельное (или с помощью родственников) занятие лечебной гимнастикой желательно провести во второй половине дня. Прогулка или дозированная ходьба (до чувства легкого утомления или появления слабости в ногах) осуществляется за 1,5–2 часа до сна.

Обычно в лечебную программу входят четыре группы упражнений:
⦁ Пассивные упражнения, которые выполняются с помощью другого человека.
⦁ Активные упражнения и активные упражнения с сопротивлением выпол- няются как без посторонней помощи, так и с помощью другого человека. Для достижения эффекта сопротивления можно воспользоваться гантелями.
⦁ Упражнения по улучшению координации и равновесия.
⦁ Для уменьшения мышечных спазм разрабатывается техника правильных положений тела.

Прежде всего, уточняется диапазон пассивного движения, то есть максималь- ный диапазон движения, возможный для данного сустава, осуществляемый с по- сторонней помощью (физиотерапевта, помощника или тренажера). Эти упраж- нения помогают при ограничении движения в суставе или наличии мышечной слабости. Все пассивные движения следует выполнять плавно и медленно, чтобы дать мышцам возможность среагировать на легкое растяжение и расслабиться, ибо резкие движения могут усилить спазм или усугубить затверделость мышц.

Каждое упражнение рекомендуется повторять несколько раз (обычно двух или трех повторений бывает достаточно). Желательно оставаться в «растянутом» положении около 60 сек каждый раз, стремясь достичь максимальной границы
«диапазона комфорта». Затем можно медленно вернуться в исходное положение.

Данные упражнения направлены на тренировку подвижности шеи, тулови- ща, ног и рук. Они предназначены для тех, кто способен самостоятельно двигать конечностями. Обычно подбирают такие упражнения, которые соответству- ют уровню возможностей. Они улучшают кровоснабжение различных органов, предотвращают деформацию суставов, укрепляют мышцы, не пораженные за- болеванием. Следует стремиться выполнять упражнения медленно и плавно, так как слишком резкие движения могут усугубить затверделость или деформацию мышц. Во время упражнений желательно использовать весь возможный диапа- зон движений, то есть следует растягивать мышцы до такой точки, когда появля- ется минимальное чувство дискомфорта, но не ощущается боль. Чтобы просле- дить за степенью продвижения, можно тренироваться перед большим зеркалом. Упражнения можно выполнять лежа на кровати, но легче выполнять их на более жесткой поверхности, например, на расстеленном на полу ковре. Некото- рые предпочитают делать их сидя. В любом случае начинать программу следует в умеренном темпе с пятикратным повторением каждого упражнения, постепен- но увеличивая число повторений. Несколько слов о мерах предосторожности. Не следует торопиться и переутомляться. Упражнения можно выполнять в два при-
ема: часть утром, часть вечером.
Специалисты предупреждают, что не следует пытаться выполнять самые трудные упражнения до тех пор, пока не удастся повторить каждое из более лег- ких упражнений по десять раз без отрицательных побочных эффектов. В даль- нейшем можно упражнения усложнять, например, двигая обеими конечностями одновременно или ускоряя или замедляя темп движения.
Несколько примеров активных упражнений.
Упражнения для шеи и головы
⦁ Наклонить голову назад (направить свой взгляд вверх). Движение должно быть плавным. Опустить и расслабить плечи.
⦁ Нагнуть голову вперед (направить взгляд вниз).
⦁ Наклонить голову в сторону, стараясь приблизить ухо к плечу. Повторить упражнение в другую сторону.
⦁ Повернуть голову, стараясь заглянуть себе через плечо. Повторить в другую сторону.
Внимание: если появляется чувство, как будто при сгибании шеи вдоль позво- ночника и конечностей пробегают «мурашки» или электрический ток (синдром Лермитта), следует прекратить упражнения и обратиться к лечащему врачу.
Упражнения для плеч
⦁ Исходное положение — лежа на спине с вытянутыми вдоль тела руками. Поднять одну руку вверх и протянуть ее назад (за голову), пока рука не ляжет ря- дом с головой (рука в локте при этом выпрямлена). Вернуть руку на место (дви- жением вперед) в исходное положение.
⦁ Исходное положение — лежа на спине, одна рука лежит на уровне плеча, вы- прямлена в локте. Протянуть руку вверх в сторону потолка, одновременно при- поднимая плечо с матраца. Опустить руку и плечо на матрац и вернуться в ис- ходное положение.

⦁ Исходное положение то же. Отвести руку назад, за голову. Вернуть руку в исходное положение (рука в локте выпрямлена).
⦁ Исходное положение то же. Вытянуть руку в сторону на уровне плеча и от- вести ее насколько возможно вниз. Вернуть в исходное положение.
⦁ Исходное положение то же. Вытянуть руку и отстранить от тела, держа ее на уровне плеча. Перенести руку на другую сторону тела, одновременно припод- нимая плечо над кроватью.
Повторите все упражнения с другой рукой.
Упражнения для пальцев рук
⦁ Сжать пальцы в кулак, затем выпрямить.
⦁ Растопырить пальцы (насколько возможно) в стороны, а затем тесно при- жать друг к другу.
⦁ Согнуть большой палец (все фаланги), затем выпрямить.
⦁ Ладонь обращена вверх. Поднять большой палец вверх и опустить его.
⦁ Отвести большой палец в сторону и дуговым движением дотронуться им до мизинца.
Для улучшения координации пальцев рекомендуется играть в настольные игры, строить различные макеты, заниматься ручной работой и т.д.
Упражнения для пальцев ног
⦁ Согнуть пальцы ног вперед, в сторону подошвы.
⦁ Выпрямить пальцы и загнуть их назад (на себя) насколько это возможно.
⦁ Растопырить пальцы. Сжать пальцы.
Для улучшения координации пальцев ног рекомендуется поднимать с их по- мощью небольшие шарики и класть их в сосуд.
Упражнения для лучезапястного сустава
⦁ Согнуть кисть в суставе так, чтобы ладонь была направлена в сторону пред- плечья. Выпрямить кисть в одну линию с предплечьем.
⦁ Загнуть кисть назад так, чтобы тыльная сторона ладони приблизилась к предплечью. Вернуть кисть в нормальное положение.
⦁ Руку расслабить, кисть распрямить, подвигать ею в стороны.
Упражнения для предплечья
⦁ Согнуть руку в локте на 90 градусов, локоть прижать к туловищу. Повер- нуть кисть руки так, чтобы ее внутренняя сторона была обращена вниз.
⦁ То же упражнение, только повернуть кисть руки так, чтобы ее внутренняя сторона была обращена вверх.
Упражнения для локтя
1. Согнуть руку в локте и приблизить руку к плечу. Вернуть руку в исходное положение (рука в локте выпрямлена).
Упражнения для бедер
⦁ Исходное положение — сидя. Согнуть бедро в суставе, подняв колено к гру- ди. Опустить ногу.
⦁ Исходное положение — лежа на спине, ноги выпрямлены. Повернуть ногу кнаружи (от себя). Вернуть в исходное положение.
⦁ Исходное положение — то же. Повернуть ногу вовнутрь. Вернуть в исход- ное положение.
⦁ Исходное положение — лежа на спине, ноги выпрямлены. Раздвинуть ноги в стороны, затем вернуть в исходное положение.
⦁
⦁ Исходное положение — лежа на спине, ноги выпрямлены. Согнуть одну ногу в колене, ступня при этом находится на матраце. Другую ногу, выпрямлен- ную в колене, поднять над матрацем на высоту 15–25 см. Опустить ногу и повто- рить упражнение.
Упражнения для лодыжек
⦁ Поднять ступни и потянуть их на себя.
⦁ Оттянуть ступню вниз, от себя.
⦁ Повернуть ступни внутрь, чтобы пятки были обращены кнаружи.
⦁ Повернуть ступни кнаружи, чтобы пятки были обращены внутрь.
После каждого упражнения занять исходное положение, затем повторить в обратном направлении.
Упражнения для колена
⦁ Исходное положение — сидя на стуле. Выпрямить ногу в колене, одновремен- но приподнимая стопу. Медленно вернуть в исходное положение (колено согнуто).
⦁ Исходное положение — лежа на животе, ноги выпрямлены. Согнуть ногу в колене и вернуться в исходное положение.
Упражнения для спины
⦁ Исходное положение — лежа на спине, ноги выпрямлены. Положить ладонь на живот, напрячь мышцы живота и надавить вниз, в направлении пола. Следует оставаться в этом положении несколько секунд, затем расслабить мышцы.
⦁ Исходное положение — то же. Необходимо напрячь мышцы живота, одно- временно приподнимая лопатки над полом.
⦁ Исходное положение — то же. Теперь следует напрячь бедра и спину, при- подняв ягодицы, отталкиваясь ногами от пола (при необходимости можно по- просить кого-либо подержать за ступни).
В последние годы появилось немало комплексов упражнений, каждое из ко- торых имеет свою задачу, что связано со степенью нарушений функций конеч- ностей. Желательно сначала делать их под руководством опытного инструктора ЛФК. Со временем вырабатывается умение чувствовать свое состояние, что по- зволяет самостоятельно расширять объем нагрузки и вносить новые элементы в упражнения. Дплее мы представим несколько вариантов лечебной гимнастики.

Важнейшей задачей лечебной гимнастики при РС является снижение повы- шенного мышечного тонуса и спастичности. Для этого эффективны упражнения, направленные на расслабление и растяжение тонически напряженных мышц, ко- торые необходимо выполнять ежедневно.
Существует несколько общих правил, которые обязательно следует учиты- вать для достижения желаемого эффекта. Производить всевозможные движения в отдельных и смежных суставах начинают с пальцев рук и ног, переходя затем на ступни и ладони, предплечья и голени, плечи и бедра. Если пациент в состоянии самостоятельно или с опорой сидеть или стоять, можно производить движения туловищем. Опыт показывает, что нет необходимости всегда следовать единым правилам выбора упражнений. Опытные пациенты, обученные инструкторами ЛФК, могут сами подбирать себе варианты, исходя из собственных ощущений и получаемого удовольствия. При этом во время занятий можно принимать по- ложение, которое облегчает выполнение упражнений и одновременно позволяет достичь хороших результатов.

Специалисты напоминают, что следует придерживаться основного правила: необходимо оптимально подбирать скорость движений (достаточно быструю, но не повышающую спастику) и следить за единовременностью направлений движений (не только в одном направлении, но и строго в одной плоскости). Ин- структоры ЛФК помогут подобрать оптимальный вариант.
Несколько предупреждений:
⦁ недопустимы резкие движения в первый момент растяжения спастических мышц;
⦁ при сильной спастичности следует с осторожностью выпрямлять ноги, не допуская насильственных действий;
⦁ перед тем как полностью выпрямлять ноги, нужно их еще раз согнуть, иначе спастичность только увеличится.
Отметим, что упражнения на растягивание очень полезны и не имеют побоч- ных эффектов. При выполнении движений с окоченевшими мышцами вначале желательна помощь постороннего человека. Если при работе с мышцами руки па- циент может самостоятельно помогать здоровой рукой, то при работе с ногами это сделать сложнее, причем только в самом начале. Рекомендуется при сгибании и поворотах плеча, разгибании предплечья, сгибании голени (при разогнутом бе- дре), производить потряхивание мышц, удерживая конечность (руку или ногу) одной рукой за запястье или щиколотку, одновременно производя движение го- ленью или предплечьем в нужном направлении до упора. Если при потряхива- нии конечности спастичность не уменьшается и движение выполнить не удается, можно свободной рукой помассировать напряженные сухожилия в локтевом или коленном суставе с внутренней и задней стороны соответственно. Все эти упраж- нения выполняются в исходном положении на спине, животе (особенно сгибание голени при фиксации таза), на боку (разгибание бедра, повороты плеча, и т.д.).
Чтобы добиться эффекта, необходимо фиксировать напряженную мышцу в растянутом состоянии не менее 2–4 мин. Растягивание мышц может произво- диться с помощью механических или пневматических приспособлений. Дози- рованное растягивание мышц (несколько часов в день) позволяет снизить мы- шечный тонус и увеличить амплитуду движений в соответствующих суставах. Недостатком этого вида гимнастики является возможное нарастание слабости в мышцах. Как правило, снижение мышечного тонуса носит временный харак- тер, поэтому необходимо максимально эффективно использовать период тера- певтического «окна» для тренировки тех движений, которые были затруднены на фоне спастичности. Этот метод позволяет предупредить развитие мышечных контрактур и может использоваться при лечении артрозов.
Прежде всего, несколько советов.
⦁ Избегайте положений, которые увеличивают спастику.
⦁ Занимайтесь гимнастикой, позволяющей максимально, но медленно растя- гивать мышцы.
⦁ Имейте в виду, что переход мышцы в новое положение может приводить к увеличению спастичности. Если это случается, позвольте на несколько минут мышцам расслабиться.
⦁ Во время занятий гимнастикой пытайтесь сохранять вертикальное положе- ние головы, не склоняя ее в одну или другую сторону.
⦁ Если вы принимаете средства, уменьшающие спастику, занимайтесь гимна- стикой не ранее чем через час после приема лекарства.
⦁ Дозы антиспастических средств должны регулярно корректироваться в за- висимости от состояния ваших мышц.
⦁
⦁ Внезапное появление спастичности может быть спровоцировано различ- ными болезнями, воспалениями на коже и даже неудобной обувью или одеждой.
Выбор упражнений зависит от того, насколько выражена спастика разгибаю- щих или сгибающих мышц. Специалисты подскажут целесообразность отдель- ных упражнений. Несколько замечаний:
⦁ Если эти упражнения выполняются без особого труда, то делать их каждый день не нужно. Достаточно повторять их несколько раз в месяц, чтобы убедиться в том, что амплитуда движений удовлетворительная.
⦁ Если некоторые из этих упражнений вызывают затруднение, следует делать их ежедневно.
⦁ Темп упражнений медленный, каждое упражнение надо повторять как ми- нимум 2–3 раза.
Можно предложить несколько упражнений для растяжения мышц.
⦁ Исходное положение — лежа на спине, одна нога согнута, другая прямая. Подтянуть согнутую ногу руками к животу, затем поменять положение ног.
⦁ Исходное положение — лежа на спине, ноги согнуты в коленях. Наклонить оба колена вправо, затем — влево.
⦁ Исходное положение то же. Развести колени в стороны, стопы вместе.
⦁ Исходное положение то же, стопы упираются в края кровати. Наклонить одно колено вовнутрь, затем выпрямить. Повторить другой ногой.
⦁ Исходное положение — лежа на спине. Опустить одну ногу с края кровати на 15 см, затем повторить упражнение другой ногой.
⦁ Исходное положение — лежа на животе. Ногу согнуть в колене и подтянуть ее рукой к тазу, затем повторить упражнение другой ногой.
⦁ Исходное положение — лежа на животе, ноги согнуты в коленях. Развести стопы в стороны (колени при этом должны быть сведены вместе).
Можно выполнять упражнения с помощью родственников.
Опыт подсказывает те положения тела, которые уменьшают спастичность.
⦁ Лежа на животе расслабившись — помогает тем пациентам, у кого выражена спастика мышц, сгибающих бедра и колени.
⦁ Лежа на боку расслабившись — подходит тем, чьи колени имеют тенденцию
«скатываться» внутрь.
⦁ Лежа на боку — положение помогает пациентам, у которых одновременно наблюдается спастика разгибающих мышц бедер и голени. Лежа на боку, согните в колене ногу, которая находится сверху, а колено другой ноги выпрямите (можно поместить подушку или полотенце между ног).
⦁ Лежа на спине. Если в положении лежа на спине из-за спастичности трудно развести бедра и колени наружу («поза лягушки»), то, разместив подушку или большое полотенце под бедром (на всю его длину до колена), можно бедра и ко- лени выровнять (пальцы ног должны быть направлены вверх).
Напомним, что во всех случаях необходимо подождать несколько минут, что- бы мышцы расслабились в новом для них положении. При спастических нару- шениях используют лечение положением: укладывают конечности с использо- ванием лангет на 2 часа, 1–2 раза в день. Целесообразен массаж — лишь легкое поглаживание спазмированной мышцы, а в мышцах антагонистах, где тонус не повышен, используется растирание и разминание.
Доктор медицины Георг Георгиев (Georg Georgieff), более 20 лет страдающий РС, выработал для себя ряд мероприятий для борьбы со спастичностью:

⦁ Поставить подошву стопы (в области плюсны) на ступеньку или переклади- ну, что позволяет растягивать икроножные мышцы.
⦁ Физические нагрузки средней силы.
⦁ Теплый душ.
⦁ Упражнения на растягивание.
⦁ Упражнения на сохранение равновесия. При спазмах в ногах:
⦁ Массаж кончика крестца.
⦁ Давить на край мышцы (Muskulus iliopsoas) — 5 см справа и слева от пупка в направлении позвоночника.
⦁ Давить на гребень подвздошной кости в месте прикрепления выше назван- ной мышцы.
⦁ Потереть копчик (можно приложить бутылку с теплой водой).
⦁ Выпрямить одну ногу, вторую согнуть и повернуть в сторону. Это ослабляет крестцово-подвздошное сочленение. Поменять ногу.
⦁ Первой помощью при появлении спазма мышц ног может быть: держась за дверную ручку (или гимнастическую стенку), медленно опуститься на колено (угол в коленном суставе должен быть не менее 90 градусов), затем подняться. Это упражнение помогает устранить спазм.

Упражнения на координацию движений у пациентов с РС условно можно
подразделить по направленности на следующие виды:
⦁ повышение согласованности действий между различными мышечными
группами посредством тренировки скорости и плавности движений с заданным ускорением и замедлением, перемещение стакана с водой различной степени на- полненности;
⦁ коррекция тремора методом искусственного утяжеления конечности с по- мощью браслетов;
⦁ утяжеление самого предмета, формирование нового координаторно-двига- тельного стереотипа и его закрепление, изменение способа захвата предмета;
⦁ повышение меткости и точности движений:
⦁ метание мяча в неподвижную и подвижную мишень;
⦁ движения с внезапной сменой скорости и направления движений;
⦁ глазодвигательная гимнастика, ходьба на носках и пятках с закрытыми гла- зами, ходьба по прямой линии, тренировка равновесия в положении стоя.
Приводим ряд упражнений, позволяющих значительно сократить восстано- вительный период, повысить устойчивость вестибулярной системы к различным раздражителям внешней среды, уменьшить вегетативные расстройства, восста- новить устойчивость при движениях и уверенность походки. Для усиления эф- фекта упражнения выполняются поочередно с открытыми и закрытыми глазами. Мы не указываем частоту повторяемости упражнений, ибо это величина инди- видуальная.
⦁ На широкой площади опоры
⦁ Исходное положение — стоя на коленях с упором на прямые руки. Поднять вперед правую руку ладонью вверх, распределив свой вес так, чтобы обеспечить правильный подъем руки; держаться до счета 5, после чего вернуться в исходное положение. Повторить упражнение левой рукой.
⦁
⦁ Исходное положение то же. Поднять правую ногу и отвести назад, удержи- вая равновесие до счета 5, после чего вернуться в исходное положение. Повто- рить упражнение левой ногой.
⦁ Исходное положение то же. Если выполнение предыдущих упражнений не вызывает затруднений, то задание можно усложнить, поднимая правую руку и левую ногу и удерживая равновесие до счета 5, после чего вернуться в исходное положение. Повторить упражнение левой рукой и правой ногой.
⦁ Исходное положение — сидя на стуле, не касаясь спинки. Сомкнув пальцы рук на животе и сохраняя равновесие, поднять правое колено, затем опустить его. Повторить упражнение другим коленом.
⦁ Упражнение осуществляется с партнером. Встать лицом к лицу, согнуть руки под прямым углом. Сложить руки ладонями, чтобы ладонь помощника оказалась сверху. При отсутствии партнера можно использовать стул. Поднять правую ногу, согнув в колене, удерживать равновесие, считая до 10. Повторить упражнение, сменив ноги.
⦁ Исходное положение то же. Встаньте на носки, удерживая равновесие. Со- считайте до 10 и вернитесь в исходное положение.
⦁ Это и следующие упражнения рекомендованы пациентам, не имеющим выраженных проблем с координацией движений. Исходное положение — стоя, ноги вместе, руки на поясе. Согнуть бедро до прямого угла, отвести его в сторону одновременно с поворотом корпуса, стараясь сохранять устойчивое положение, вернуться в исходное положение.
⦁ Исходное положение то же. Согнуть ногу в коленном суставе, затем разо- гнуть вперед, вернуть в исходное положение. Повторить другой ногой.
⦁ Исходное положение то же. Вытянуть прямую ногу вперед и стараться со- хранять устойчивое положение, затем вернуться в исходное положение. Повто- рить другой ногой.
⦁ Исходное положение — стоя, руки на поясе. Сделать выпад ногой вперед, вернуться в исходное положение. Повторить другой ногой.
⦁ Исходное положение то же. Сделать выпад ногой в сторону, вернуться в исходное положение. Повторить другой ногой.
⦁ Исходное положение — стоя, ноги на ширине плеч, руки в стороны. С от- клонением корпуса влево перенести центр тяжести тела на левую ногу, отведя правую ногу в противоположную сторону, сохранить равновесие.
⦁ Исходное положение то же. Сгибание прямой ноги с приподниманием на носок другой ноги.
⦁ На узкой площади опоры
⦁ Исходное положение — стоя, руки вытянуты в стороны. Ходьба на месте. Повторить упражнение, держа руки за головой.
⦁ Исходное положение — стоя, руки опущены. Ходьба с подниманием рук в стороны на каждый шаг; желательно добиваться четкости движений.
⦁ Исходное положение — стоя, руки на поясе. Ходьба с высоким поднимани- ем бедер, смотреть перед собой.
⦁ Исходное положение — стоя, руки перед грудью. Ходьба по прямой линии, нанесенной на полу мелом, с отведением рук в стороны на каждый шаг.
⦁ Исходное положение — стоя, руки опущены. Ходьба по прямой линии, с от- ведением в сторону на каждый шаг одной ноги и обеих рук.
⦁ Исходное положение — стоя, руки вытянуты вперед. Ходьба боком, при- ставным шагом.

⦁ Исходное положение — стоя, с резиновым мячом в вытянутой в сторону руке. Ходьба по прямой линии, перекладывая на каждый шаг мяч из одной руки в другую прямыми руками.
Упражнения, направленные на точность движения
С этой целью используют метание мелких резиновых мячей или дротиков в цель, перебрасывание мяча с партнером или с одной руки на другую. При этом подбрасывают и ловят мяч одной или двумя руками. Полезны упражнения, цель которых — достать указательным пальцем кончик носа; желательно делать их с открытыми и с закрытыми глазами. Все это способствует развитию точности движений, глазомера, координаторно-зрительных восприятий.
Упражнения, направленные на совершенствование межмышечной коор-
динации
⦁ Исходное положение — сидя, руки на коленях. Пальцы правой руки разве- дены в стороны, пальцы левой руки соединены вместе. Задача — одновременно менять положение пальцев обеих рук.
⦁ Исходное положение — лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднять пра- вую руку и одновременно левую ногу. Повторить то же левой рукой и правой но- гой. Если выполнять физически тяжело, ноги согнуть в коленных суставах и под- нимать согнутую ногу.
⦁ Исходное положение — лежа на спине. Напрягать мышцы бедра, чередуя с их полным расслаблением и одновременным расслаблением мышц живота.
Возможна еще серия упражнений, часть из которых будет приведена ниже, с другой можно ознакомиться в дополнительной литературе. Остановимся лишь на некоторых упражнениях, разработанных для себя доктором медицины Геор- гом Георгиевым. Прежде всего, он советует не держать руки в карманах при ходь- бе (впрочем, при стоянии тоже), что помогает лучше балансировать и защитить себя при падении. Попробуйте так называемое «динамическое стояние». Медленно переносите тело с одной ноги на другую, слегка сгибая колени. Быть может, это вна- чале и утомительно, но имеет смысл. У нас ведь одна жизнь. И не забудьте вечером посмотреть в зеркало и улыбнуться себе. Пока вам это удается, все будет в порядке. С большим успехом опытный врач использовал для тренировок гимнастиче-
скую (шведскую) стенку.
⦁ Стоя, расправив широко плечи, следует поднимать и опускать поочередно обе ноги на вторую перекладину. Сначала можно держаться двумя руками, затем одной, а впоследствии упражнение выполняется без помощи рук.
⦁ Стать обеими ногами на нижнюю перекладину, крепко держась за стенку руками. Затем поочередно отпускать одну руку и вновь хватать ею перекладину. Здесь могут быть различные комбинации по ширине и высоте постановки рук и ног.
⦁ Поочередно снимать с перекладины стопы и ставить их вновь.
⦁ Можно попробовать принимать разнообразные положения рук, что увели- чивает нагрузку.
⦁ Попробуйте ногами достичь разных перекладин шведской стенки.
⦁ Попробуйте закрыть дверь поочередно, держась за стенку, одной ногой ру- кой или ногой.
⦁ Для сгибания колен можно использовать различные вариации на стенке. Сделайте это в порядке игры, так будет не скучно.
⦁ Держась за стенку, тренируйте сгибание и разгибание стоп.
В принципе, используя стенку, можно придумать массу упражнений, в том числе с эластической лентой.

Насколько полезна диагональная гимнастика при РС?
Как известно, для реабилитации пациентов с поражением ЦНС в настоящее время используют различные методики лечебной физкультуры. Специалисты считают полезным применение диагональной гимнастики, оказывающей пассив- ное и активное воздействие на рецепторы опорно-двигательного аппарата (мыш- цы рук и ног) с целью нормализации множества структур головного и спинного мозга. Основные принципы этого метода ЛФК: регулярность, систематичность и непрерывность занятий, строгая индивидуализация, учет формы, стадии за- болевания и клинических симптомов, а также постоянное дозированное увели- чение физической нагрузки.
Продолжительность занятий: 10–15 мин для пациентов, находящихся в по- стельном режиме (2–3 раза в неделю, на курс 10–15 занятий), 45–50 мин для па- циентов средней и легкой степени инвалидизации (ежедневно, на курс 15–20 за- нятий). По затрате времени: на подготовительные упражнения уходит 15–20% общего времени, на основные — 65–75% и на заключительные — 10–15%.
Что дает диагональная гимнастика? Она способствует снижению тонуса мышц, улучшению координации и точности движений, повышению общей подвижно- сти, выработке новых навыков адекватного движения и снижению гиперкинезов.
Кому противопоказан данный комплекс? Его не рекомендуют пациентам с выраженным болевым синдромом, при неадекватных психических реакциях на процедуру, при наличии контрактур крупных суставов, при наличии ярко выра- женной гиперактивности и при злокачественных новообразованиях.
Подготовительная часть
Общие упражнения — растяжки.
Исходное положение — лежа на спине. Верхние и нижние конечности вытяну- ты в противоположные стороны и слегка разведены.
⦁ Общая растяжка с фиксацией ноги, т.е. растяжка мышц ноги.
⦁ Общая растяжка с фиксацией противоположной руки.
⦁ Диагональная растяжка одновременно ноги и противоположной руки.
⦁ Поочередное растяжение другой ноги, другой руки и диагональная растяж- ка ноги и руки.
⦁ Общая растяжка на руки и ноги.
⦁ Ноги по возможности максимально подняты вверх, руки приподняты на 45
градусов от опоры. Продольная одновременная растяжка рук и ног.
Основная часть
Локальные упражнения — растяжки.
⦁ Растяжка голеностопного сустава. Исходное положение (и.п.) — лежа на спине, руки вдоль туловища. Втянутую ногу приподнять, поворачивать стопу на себя. То же выполнить другой ногой.
⦁ Растяжка голеностопного сустава. И. п. — то же. Ногу приподнять и согнуть в колене.
⦁ Растяжка голеностопного сустава. И. п. — лежа на животе. Согнуть ногу в колене под углом 90 градусов. Помощник оказывает давление на стопу вниз.
⦁ Растяжка коленного сустава. И. п. — то же. Пациент сгибает ногу в колене. Помощник препятствует сгибанию колена.
⦁ Растяжка коленного сустава. И. п. — лежа на спине. Пациент поднимает ногу. Помощник препятствует подниманию ноги.
⦁ Растяжка коленного сустава. И. п. — то же. Согнуть ногу в колене, пятку максимально приблизить к ягодице.

⦁ Растяжка коленного сустава. И. п. — лежа на животе. Согнуть ногу в колене, максимально приблизив стопу к ягодице.
⦁ Растяжка тазобедренного сустава. И. п. — лежа на спине. Поднять ногу и за- фиксировать перпендикулярно туловищу.
⦁ Растяжка тазобедренного сустава. И. п. — то же. Приподнять согнутую в ко- лене ногу. Помощник оказывает давление на голень, прижимая ее к бедру.
⦁ Растяжка тазобедренного сустава. И. п. — то же. Согнуть ногу в колене, приводя стопу к бедру другой ноги. Пятку максимально подтянуть к промеж- ности.
⦁ Растяжка тазобедренного сустава. И. п. — то же. Разведение ног в стороны.
⦁ Растяжка тазобедренного сустава. И. п. — лежа на животе. Помощник под- нимает ногу от бедра вверх.
⦁ Растяжка тазобедренного сустава. И. п. — то же. Помощник поднимает ногу вверх от бедра, двигая ее в сторону другой ноги.
⦁ Растяжка тазобедренного сустава. И. п. — то же. Согнутую в колене ногу поднимать вверх, направляя ее в сторону туловища.
⦁ Растяжка нижних конечностей. И. п. — лежа на спине. Руки выпрямить вверх за голову, обе ступни сомкнуть и подвести максимально к промежности.
⦁ Растяжка нижних конечностей. И. п. — то же. Закинуть одну ногу за дру- гую. Согнув обе в колене, и притянуть обе ноги к туловищу.
⦁ Растяжка нижних конечностей. И. п. — то же. Закинуть одну ногу за дру- гую, согнув обе в колене и продолжать закинутой ногой движение в сторону.
⦁ Растяжка нижних конечностей. И. п. — лежа на животе. Руки выпрямить за головой, ноги согнуть в коленях, стопы параллельно друг другу, не приводя их в соприкосновение.
⦁ Растяжка нижних конечностей. И. п. — то же. Руки выпрямить за головой, разведя немного в стороны, бедра раздвинуть на ширине рук. Немного согнув ноги в колене, развести голени в стороны.
⦁ Растяжка нижних конечностей. И. п. — то же. Руки выпрямить за головой, согнуть ногу в колене и притянуть пятку к промежности.
⦁ Растяжка нижних конечностей. И. п. — лежа на боку. Вытянуть ногу и руку, опираясь на них, другую выпрямленную ногу поднять вверх.
⦁ Растяжка нижних конечностей. И. п. — то же. Опорные нога и рука вы- прямлены. Поднять другую ногу и согнуть в колене.
заключительная часть
Расслабления
⦁ И. п. — лежа на спине. Выпрямить и развести нижние и верхние конечности на одинаковую ширину.
⦁ И. п. — то же. Под голову подложить небольшую подушку. Руки вдоль туло- вища, ноги согнуты в коленях.
⦁ И. п. — то же. Ноги и руки вытянуты вдоль туловища. Под голову подло- жить небольшую подушку.
⦁ И. п. — лежа на животе. Руки и ноги вытянуты в противоположные стороны и лежат свободно.
Комплекс диагональной гимнастики
Исходное положение — лежа на спине.
⦁ Попеременное сгибание-разгибание в суставах левой и правой ноги (голе-
ностопный, коленный, тазобедренный).
⦁ Одновременное сгибание-разгибание в суставах ног (голеностопный, ко- ленный, тазобедренный).
⦁
⦁ Попеременное сгибание-разгибание в суставах левой и правой рук (лучеза-
пястный, локтевой, плечевой).
⦁ Одновременное сгибание-разгибание в суставах рук (лучезапястный, лок- тевой, плечевой).
⦁ Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в голеностоп- ном суставе одной ноги и лучезапястном суставе другой руки.
⦁ Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в коленном суставе одной ноги и локтевом суставе другой руки.
⦁ Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в тазобедрен- ном суставе одной ноги и плечевом суставе другой руки.
⦁ Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в голеностоп- ных суставах ног и лучезапястном суставах рук.
⦁ Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в коленных суставах ног и локтевых суставах рук.
⦁ Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в тазобе- дренных суставах ног и плечевых суставах рук.
⦁ Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в голено- стопных суставах ног и то в левом, то в правом лучезапястных суставах рук.
⦁ Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в коленных суставах ног и то в левом, то в правом лучезапястном суставах рук.
⦁ Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в тазобе- дренных суставах ног и то в левом, то в правом плечевых суставах рук.
⦁ Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в лучеза- пястных суставах ног и то в левом, то в правом голеностопных суставах ног.
⦁ Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в локтевых суставах рук и то в левом, то в правом коленных суставах ног.
⦁ Совместное (синхронное, асинхронное) сгибание-разгибание в плечевых суставах рук и то в левом, то в правом тазобедренных суставах ног.
Данный комплекс применяется также в исходном положении лежа на живо- те, левом и правом боку, сидя с опущенными с кушетки ногами, стоя. Комплекс упражнений диагональной гимнастики выполняется в двух режимах: активном и (или) пассивном.

Нарушение функций органов малого таза представляет нередко большие трудности для терапии. Лечебная гимнастика призвана активизировать рефлек- торные связи отводящих и приводящих мышц, внутритазовую мускулатуру, что чаще всего позволяет контролировать дефекацию и мочеиспускание. Не реко- мендуются упражнения, связанные с натуживанием, напряжением мышц брюш- ного пресса и, следовательно, с повышением внутрибрюшного давления.
Исходное положение — лежа на спине, целесообразно подложить под таз по- душку или зафиксировать конец кушетки на 10–15 см выше.
⦁ Согнув ноги в коленях, руками поочередно подтягивают их к груди. Повто- рив это упражнение 10–20 раз, следует попытаться подтянуть 10 раз одновремен- но оба колена к грудной клетке.
⦁ Согнуть одну ногу в колене, не отрывая ее от поверхности. Лежащую вто- рую ногу поднять вверх на 15–20 см, сохраняя ее прямой, затем опустить. Повто- рить упражнение несколько раз.
⦁ Согнув ноги в коленях, разводить и сводить их, стараясь действовать нога- ми одновременно.

⦁ Поочередно совершать круговые движения выпрямленной ногой 10 раз по часовой стрелке, 10 раз — против.
⦁ Согнуть ноги, не отрывая стоп от поверхности. Подтянуть бедра к животу с разведенными коленями и возвратить в исходное положение.
⦁ Положа руку на живот, на вдох выпятить его, стараясь вытолкнуть ладонь вверх, на выдох — втянуть живот, затем расслабиться.
⦁ Поочередно приподнимать выпрямленные ноги под углом 45° с одновре- менным отведением в сторону, сочетая с поворотом стопы внутрь и наружу.
⦁ Не отрывая пятки от поверхности, подтянуть их к тазу, разводя при этом колени.
⦁ В положении лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками припод- нимать ягодицы, напрягая мышцы тазового дна и бедра.
⦁ Согнуть ноги в коленях и, опираясь на стопы, поднимать таз.
⦁ Согнуть ноги, не отрывая стоп от поверхности, руки лежат свободно на животе или вдоль туловища. Сжать мышцы заднего прохода и расслабить.
⦁ В том же положении так же быстро сжать и расслабить мышцы мочеиспу- скательного канала.
Исходное положение — лежа на животе.
⦁ Сжать и разжать мышцы заднего прохода.
⦁ Быстро сжать и расслабить мышцы мочеиспускательного канала. Исходное положение — сидя.
1. Необходимо научиться напрягать мышцы таза на выдохе. Лучше делать это так: вдох через нос, а при выдохе через рот напрягаются мышцы дна таза.
К вышеперечисленным комплексам можно добавить серию новых упражне- ний, исполняемых в различных положениях. Это дает возможность широкого выбора, позволяет получить нужный эффект и удовольствие.

⦁ Держать руки на поясе. На вдохе одновременно отвести в стороны пра- вую руку и левую ногу. На выдохе вернуться в исходное положение. Повторить упражнение, отводя левую руку и правую ногу (вдох). Вернуться в исходное по- ложение (выдох). Повторить комплекс 4 раза.
⦁ Руки согнуть в локтевых суставах, а кисти слегка сомкнуть в кулаки. Вра- щать кистями в одну и в другую стороны медленно и плавно по 4 круга 2–3 раза.
⦁ Упереться руками сзади на сиденье стула, ноги выпрямить и раздвинуть на ширину плеч. Вращать стопами в одну и в другую стороны по 4 круга. Повторить 3 раза. Некоторые пациенты предлагают для контроля амплитуды круговых дви- жений стопами мысленно представить круги размером с тарелку и как бы обри- совывать эти круги большими пальцами стоп.
⦁ Кисти расположены на уровне плеч. Делать круговые движения руками в одну и в другую стороны по 4 круга медленно и плавно с максимальной ампли- тудой. Когда локти поднимаются вверх — вдох, вниз — выдох.
⦁ Ноги соединены вместе, руки на коленях. Ритмично сжимать и разжимать кулаки, одновременно делать перекаты стоп с пятки на носок.
⦁ Ноги соединены вместе, руки на коленях. Поднять выпрямленные руки впе- ред, вдох. Продолжая вдох, поднять руки вверх. На выдохе — руки в стороны, затем медленно опустить их на колени. Повторить 4 раза.
⦁ Ноги соединены вместе, руки на коленях. На вдохе поднять кисти к плечам, затем выше, выпрямляя руки, затем выше, выпрямляя руки. На выдохе медленно

опустить руки до уровня плеч, затем вернуться в исходное положение. Повто- рить 4–6 раз.
⦁ Передавать мяч из руки в руку сначала спереди, затем сзади по очереди в одну и в другую сторону. Повторить 4–6 раз.
⦁ Сидеть прямо, расслабить и опустить плечи, голову держать прямо, немного отодвинуться от спинки стула. Отклониться назад, коснуться спиной спинки стула в районе грудного отдела позвоночника, затем вернуться в исходное положение. При выполнении упражнения чувствуется нагрузка на бедра. Повторить 3–5 раз.
⦁ Сидя за столом. Положить руки на полотенце. Имитируя «вытирание пыли» потянуться вперед, растягивая мышцы рук и спины. Вернуться в исходное положение. Повторить 3–5 раз.
⦁ Сидя за столом, использовать гимнастическую палку (скалку, зонтик). Руки на столе, держать выбранный предмет за концы. Поднять палку вверх, вдох. Опустить палку за лопатки, выдох. Снова поднять палку вверх, вдох. Опустить палку на бедра, наклониться вперед, выдох. Повторить 4 раза.
⦁ Исходное положение прежнее. За счет движений запястьями поднимать и опускать предмет, при этом следить, чтобы локти не отрывались от стола. По- вторить упражнение 3–5 раз.
⦁ Держать предмет перпендикулярно столу. Медленно повернуть запястье в сторону поверхности стола с тем, чтобы предмет коснулся его поверхности. Вернуть руку в исходное положение и затем выполнить упражнение в другую сторону. Повторить 3–5 раз.
⦁ Держать предмет перед собой на вытянутых руках. Перебирая руками, передвигаться по предмету, не сгибая рук в локтях. Повторить 3–5 раз.

⦁ Ноги согнуты в коленных суставах, одна рука лежит на грудной клетке, другая — на животе (для контроля). Отработка диафрагмального дыхания. Вдох через нос, живот выпячивается (грудная клетка в дыхании не участвует). Выдох через рот тонкой струйкой, сложив губы трубочкой, живот втягивается. Повто- рить несколько раз.
⦁ Руки под головой, ноги согнуть в коленных суставах. На вдохе поднять таз, на выдохе — вернуться в исходное положение. Повторить 4 раза.
⦁ Руки в стороны, ноги на ширине плеч, стопы повернуты носками в сторо- ны. Обхватив грудную клетку руками, стопы повернуть носками внутрь и сде- лать выдох. На вдохе вернуться в исходное положение. Повторить 6 раз.
⦁ Руки вдоль тела. На вдохе отвести одновременно в стороны правую руку и левую ногу, передвигая их по полу. Вернуться в исходное положение на выдохе. Повторить 4 раза.
⦁ «Велосипед». Лежа на спине, руки под головой, ноги согнуты в коленных суставах. Выполнить имитацию езды на велосипеде поочередно каждой ногой по 4 круга. Повторить 2–3 раза.
⦁ Ноги выпрямлены, руки вдоль тела, правую кисть сжать в кулак, а правую стопу разогнуть на себя. Одновременно сжать в кулак левую кисть, распрямить пальцы правой кисти, левую стопу подтянуть на себя, правую, наоборот, согнуть от себя. Вернуться в исходное положение. Повторить 6–8 раз.
⦁ Изменить исходное положение кистей наоборот: левую кисть сжать в кулак, пальцы правой кисти распрямлены. Стопы остаются в прежнем исходном по- ложении: правая стопа разогнута на себя, левая согнута от себя. Одновременно менять положение кистей и стоп. Повторить 6–8 раз.

⦁ Ноги согнуты в коленях, стопы касаются пола и разведены на расстояние око- ло 30 см. Попеременно подтягивать колено одной ноги к груди, помогая себе обе- ими руками, держа вторую ногу вытянутой. Повторить 3–5 раз для каждой ноги.
⦁ Исходное положение то же. Наклонить колени вправо в пределах доступ- ного объема движений, вернуться в исходное положение. Сделать упражнение влево. Желательно стопы, таз и плечи не отрывать от пола. Повторить 3–5 раз.
⦁ Исходное положение то же. Напрягая ягодицы, приподнять их от пола и зафиксировать данное положение на несколько секунд, затем медленно опу- стить таз на пол. Следует избегать появления дрожи в ногах. Повторить 3–5 раз.
⦁ Лежа на правом боку. Левая рука — вперед, левая нога — назад. Имитиро- вать ходьбу, меняя положение левых конечностей. Затем повернуться на левый бок и имитировать ходьбу, меняя положение правых конечностей. Повторить 3–5 раз

⦁ Руки перед собой, голова лежит на кистях. Поднять правую ногу, перенести через левую, стопой коснуться пола. Вернуться в исходное положение. Поднять левую ногу, перенести через правую, стопой коснуться пола. Вернуться в исход- ное положение. Повторить 3–4 раза.
⦁ «Брасс». Кисти в упоре около плечевых суставов, ноги выпрямлены и плот- но сомкнуты. Перенести выпрямленные руки вдоль тела, затем вернуться в ис- ходное положение. Повторить 3–4 раза.
⦁ Кисти в упоре около плечевых суставов, ноги выпрямлены. На вдохе выпря- мить руки, переходя в коленно-кистевое положение. На выдохе сесть на пятки, вытягивая руки вперед, голову опустить вниз, растянуть позвоночник. На по- вторном вдохе вернуться в коленно-кистевое положение, а на выдохе — в исход- ное положение. Повторить 3–4 раза.

⦁ Одновременно поднять правую руку вперед, левую ногу назад, удерживая равновесие, затем вернуться в исходное положение. Те же движения с левой ру- кой и правой ногой. Повторить 3–4 раза.
⦁ На выдохе потянуться правой рукой вперед, скользя ладонью по полу. На вдохе вернуться в исходное положение. То же упражнение с левой рукой. Повто- рить 3–4 раза.
⦁ «Домик». Выпрямить ноги и встать, опираясь на выпрямленные руки и ноги, а затем сделать пружинистые движения, доставая пятками до пола. Вернуться в исходное положение. Повторить 3–4 раза.

⦁ Перед шведской стенкой поставить степ-скамейку. Стоя на полу, руками держаться за перекладину чуть выше плечевых суставов. Встать на степ-скамейку правой ногой, затем сойти со скамейки на пол, начиная с правой ноги. Встать на степ-скамейку левой ногой, затем сойти на пол, начиная с левой ноги. Каждое движение повторить по 8 раз.
⦁ Встать лицом к шведской стенке, руками держаться за перекладину на уров- не плечевых суставов, сзади поставить стул. На выдохе присесть на стул, не от- рывая рук от перекладины. На вдохе вернуться в исходное положение. Повто- рить 6–8 раз.
⦁
⦁ Подбросить мяч вверх, хлопнуть в ладони, поймать мяч. Упражнение мож- но усложнить, если хлопнуть в ладони не один, а 2–3 раза.
⦁ Ходьба по прямой линии (можно с поддержкой). Ходьба на пятках, на но- сках, с высоким подниманием колен, боковым приставным шагом в одну и в дру- гую стороны. Если имеются значительные нарушения в нижних конечностях и пациент не справляется с этими заданиями, то можно ограничиться переката- ми с пятки на носок и ходьбой на месте у шведской стенки.

Симптоматика РС столь разнообразна, что сложно заранее предсказать, что понадобится для выполнения упражнений. Все зависит от условий, в которых за- нимается пациент (дома, в поликлинике, специализированном физкультурном диспансере или реабилитационном центре) и выраженности нарушений. ЛФК при рассеянном склерозе включает рисование и письмо, собирание мозаики, кар- тины из пазлов, конструктора, шнурование ботинок, любое ручное творчество, игры — головоломки, нарды, шашки, шахматы, судоку, игру в мяч с напарником. Так или иначе, может понадобиться не только целый набор спортивных тре- нажеров, механизмов или приспособлений (шведская стенка, степ-скамейка, обычный стул, гимнастическая палка, мяч среднего размера, коврик, гантели,
резиновая лента и т.д.).
Не стоит удивляться, если назовем и такие предметы как детские книжки-рас- краски, пластилин, мозаика, детский конструктор, вышивка, бусы, шнурки, пуго- вицы, шашки или шахматы и другие развивающие игры.
Все эти предметы активно используются в ходе эрготерапии.

Классический массаж предназначен для воздействия на кожу и соединитель- ные ткани, для расслабления мышц и улучшения кровообращения в них. Он яв- ляется важным методом физической реабилитации пациентов с РС, влияющим как на тонус мышц, так и на степень выраженности депрессивного синдрома. Наибольший положительный эффект наблюдается при сегментарно-рефлектор- ном паравертебральном массаже. Хотелось бы отметить, что специальные иссле- дования показали, что классический массаж конечностей не всегда дает желае- мый терапевтический эффект, а порой вызывает ухудшение функционального состояния, которое проявляется повышением мышечного тонуса. Проводить массаж в тех мышцах, в которых тонус повышен, следует очень осторожно и гра- мотно.
Хорошо зарекомендовал себя точечный массаж по тормозной методике. При- меняется ряд отечественных аппаратов для сегментарно-рефлекторного масса- жа. Хотелось бы напомнить, что особенности течения РС требуют внимательного подхода, а проведение массажа желательно предоставить опытному специалисту. Далеко не всем пациентам представляется возможность получать необходи- мые курсы массажа. Часто родственники проходят специальное обучение или изучают методы лечебного массажа по книгам, интернету или другим источни- кам. В таких случаях они получают задание специалиста на длительный период
и вполне справляются со своей задачей.
Обычный курс лечебного массажа 15–20 процедур по 15–20 минут, его можно повторять 3–4 курса в год.
Как и при лечебной физкультуре, необходим индивидуальный подход из- за разнообразия клинических неврологических проявлений. При осуществле-

нии массажа следует быть осторожным, чутким, деликатным, знать правила сегментарного массажа. Со временем у родственников набирается опыт и они добиваются немалых успехов. Но прежде желательно поучиться у опытного специалиста.
Разрешается массаж спины, паравертебральных и ягодичной областей, конеч- ностей, приемлем общий массаж. Не рекомендуется прерывистая вибрация, на- пример, поколачивание ребром ладоней.
Опыт показывает, что научиться делать массаж можно, но чтобы не навредить пациенту, следует придерживаться нескольких правил.
Лечебный массаж при рассеянном склерозе не должен быть длительным. При работе с ослабленными мышцами на конечностях проводят легкие тонизирую- щие движения: поглаживание, обычное растирание (если тонуса совсем нет, то растирание мягкое, легкое), разминание неглубокое и кратковременное.
Очень осторожно следует работать со спазмированными мышцами. Руки, осуществляющие расслабляющее действие, должны быть теплыми, движения должны быть плавными и без рывков. Проводится поглаживание, при этом кожа не смещается, рука скользит мягко, воздействуя на рецепторы и на лимфоток. При растирании кожа сдвигается ладонями, разминание осуществляют в мед- ленном темпе, затем нежная непрерывистая вибрация (руки не отрываются от конечности) и осторожное растягивание мышц, после которого проводится лег- кое поглаживание. Напомним, что при неправильном применении вибрация мо- жет дать негативный эффект.
При тугоподвижности суставов, при контрактурах, делается энергичный мас- саж выше и ниже сустава со всех сторон, чтобы обеспечить приток крови к су- ставу, воздействуя на связки и мышцы.
Желательно массаж комбинировать с тепловыми процедурами и пассивными упражнениями. Специалисты напоминают, что для расслабления спастичной му- скулатуры важно предшествующее растяжение и теплый душ.

Прежде всего, коротко о соединительной ткани. Это связующее звено между всеми остальными тканями организма, она составляет более 50% нашего орга- низма, входя в состав всех органов, обеспечивая их форму, местоположение в ор- ганизме и безопасность, то есть выполняя опорную, защитную и трофическую (питательную) функции.
При изменениях в опорно-двигательном аппарате массаж соединительной ткани позволяет нормализовать тонус кровеносных сосудов, что ведет к улуч- шению кровоснабжения патологически измененных тканей и органов. Нормали- зуется так же тонус мышечно-связочного аппарата, активизируются обменные процессы в суставах и органах, улучшается функционирование вегетативной нервной системы.
Массаж отличается необычной техникой. Осуществляется воздействие на подкожную соединительную ткань, в местах наибольшего ее скопления (крестцо- во-тазовая область, края костей, мышц, суставных капсул) в виде ее растяжений в определенных направлениях и на различной глубине. Соединительно-тканный массаж воздействует на организм через вегетативную нервную систему, оказы- вая нормализующее действие на вегетативно-управляемые функции.
Массаж соединительной ткани может быть использован как самостоятель- ный вид лечения, так и в комплексе с другими методами (диетотерапия, психоте- рапия, лечебная гимнастика, медикаментозная и физиотерапия).

Этот вид массажа осуществляется специально подготовленным специа- листом.

Нередко пациенты жалуются, что не сгибается голеностопный сустав, а ступ- ня «отказывается» слушаться. В таком случае отмечается приволакивание одной ноги, которая выпрямлена, как бы «удлинена» и повернута вовнутрь. Эта доволь- но частая ситуация сопровождается снижением сухожильных рефлексов и умень- шением силы мышц, в которых нарушается крово- и лимфообращение. Посколь- ку особенно сильно начинают страдать мышцы нижних конечностей, то стопа по- степенно как бы «провисает». В таких случаях одного медикаментозного лечения недостаточно и следует обязательно применять лечебную физкультуру и массаж, для того чтобы укреплять ослабленные мышцы и расслаблять мышцы с повышен- ным тонусом. Поскольку такой массаж можно проводить в домашних условиях, коротко расскажем о нем. Прежде всего, следует придать ноге такое положение, чтобы разогнуть голеностопный сустав, для чего можно вытянуть ногу, чтобы стопа упиралась в упор (стенку). При массаже в исходном положении «лежа на спине» подкладывают небольшой валик для растягивания мышц бедра под колен- ный сустав, а в положении «лежа на животе» — под голеностопный сустав. Пред- варительно следует ногу согреть. При массаже ноги захватывают область поясни- цы. Обращают внимание на отсутствие болезненности в пораженной конечности. Естественно, что особое внимание уделяем пораженным мышцам, их сухожили- ям и суставам. Массаж начинаем с мышц, у которых нормальный и повышенный тонус, то есть с той стороны стопы или кисти, которые повернуты вовнутрь. Мас- саж начинают с легких вибрирующих движений, затем следуют поглаживания и легкие растирания. Все движения производятся от периферии к центру. Наруж- ная сторона конечности, в области большой дуги поворота, массируется в более быстром темпе, чуть сильнее и активнее, но бережно. Курс — не менее 10 раз. Вот несколько практических замечаний.
⦁ Мышцы с повышенным тонусом следует массировать очень медленно, без усилия и долго, чтобы они «уснули» и расслабились.
⦁ Мышцы с пониженным тонусом массировать энергично, интенсивно, в бы- стром темпе, с некоторым усилием.
⦁ Если ступня провисает без «загиба» вовнутрь, тогда усиленно массируется передняя часть ступни, а заднюю (с пяткой) поглаживают для расслабления.
⦁ Важно делать массаж всей ноги с усилием по внешнему краю, тогда они вы- прямляются и не двигаются «X-образно», когда коленки цепляются друг за друга.

Несколько пациентов с РС апробировали сухой массаж щеткой для усиления кровообращения. Щетка не должна быть очень мягкой или слишком густой, ще- тина может быть длиной, по крайней мере, 2 см. Этот массаж может самостоя- тельно выполнять каждый пациент, а лежачим его делают те, кто оказывает им помощь. Начинать массаж от ладони, ведя щеткой в направлении плеча. Повто- рять по несколько раз для обеих рук. Дальше, начиная от пальцев ноги, вести щеткой вверх, вплоть до паха и перейти через бедро к ягодице. То же сделать и со второй ногой. Живот поглаживать щеткой круговыми движениями по направле- нию часовой стрелки. Массаж позвоночника начинать на высоте крестцовой ко- сти, массируя наружу, то есть от позвонков налево и направо, продвигаясь квер- ху (с помощью щетки на длинной ручке это можно делать самостоятельно). Весь массаж должен длиться не дольше 5–10 мин. После правильного его выполнения все тело становится розовым и теплым, ощущение усталости исчезает, чувству- ются бодрость и желание работать. Массаж дает облегчение, но прежде, чем его проводить, обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Так называется японская терапия, суть которой заключается в надавливании пальцами на определенные точки для нормализации регуляторных механизмов в организме. При РС это помогает мягко регулировать растяжение конечностей, движения в суставах, способствует психическому и физическому расслаблению. Особое удовольствие получает пациент, когда этим занимается специалист. Один знакомый пациент, врач по специальности, рассказывает, что в результате такой процедуры ему просто хочется смеяться. А это уже кое-что значит.
В литературе имеются указания на эффективность ряда «мягких» методик точечного массажа, направленных на купирование боли и миотонического син- дрома (при замедленном расслаблении мышц после активного их сокращения).

Поскольку снижение мышечного тонуса носит временный характер, то нуж- но специально выделять время для тренировки тех движений, которые были за- труднены на фоне спастичности. Дополняет лечебную гимнастику биомеханоте- рапия, целью которой является уменьшение степени параличей и парезов, уве- личение опороспособности нижних конечностей посредством увеличения мы- шечной силы, выносливости, с одной стороны, ловкости и точности — с другой. Сила — это способность человека преодолевать внешнее сопротивление или противодействовать ему за счет мышечных усилий. Выносливость — это способ- ность совершать работу заданной интенсивности в течение возможно более дли- тельного времени. Как правило, выносливость развивают циклическими видами физических упражнений, сначала до появления утомления, а затем продолжают
еще немного, преодолевая утомление.
Одно из последних исследований показало высокую эффективность трениро- вок на тредмилле «WOODWAY PPS55 ortho». Занятия проводились с постепен- ным увеличением скорости передвижения полотна и длительности тренингов. По результатам исследований дозированная физическая нагрузка повышает силу и выносливость, а также улучшает статику и баланс у пациентов с РС. По данным диагностической стабилометрии, уменьшается скорость перемещения центра давления, площадь и длина статокинезиграммы. Полученные данные свидетель- ствуют об улучшении опороспособности нижних конечностей у больных РС по- сле реабилитационного курса и, следовательно, такой курс может быть рекомен- дован для включения в программы комплексной реабилитации больных РС.
Тем не менее низкая способность к физической нагрузке у больных РС требует
осторожного и четкого подбора величины нагрузок при занятиях на тренажерах. Перед назначением тренингов проводится тест толерантности к динамической нагрузке на велоэргометре. Расчет тренировочной нагрузки для конкретного больного с РС находится в пределах 50–75% от переносимой. Продолжитель- ность занятий на тренажерах сначала составляет 5 мин, постепенно ее увеличи- вают до 10–15 мин. Рекомендован длительный курс.
Большинство исследований не дает убедительных доказательств эффективно- сти применения различных тренажеров (тредмиллов, тренажеров типа: «вело»,
«степ»), поэтому их использование требует осторожного и четкого подбора величины нагрузок. В России разработан метод волновой механотерапии с исполь- зованием отечественной техники.

Эрготерапия — это область медицины, имеющая своей целью оказание по- мощи человеку в повседневной жизни, развитие, восстановление и поддержа- ние навыков, необходимых при выполнении действий, важных и значимых для здоровья и благополучия данного индивидуума. Если сказать проще, то это об- учение действиям, обеспечивающим уход за своим телом (персональная гигиена, одевание, еда, сексуальная активность), активность дома и в обществе, восстано- вительный отдых и сон и т.д.
Если говорить о более простых задачах, то это восстановление двигательной активности людей с ограниченными возможностями. При РС чаще всего при- ходится иметь дело с развитием практических двигательных функций верхних конечностей.
Специалисты могут предоставить широкий спектр занятий. Именно здесь могут понадобится предметы, описанные выше (25.2.17 Какие приспособления необходимы для лечебной гимнастики?).
Вот несколько самых простых упражнений:
⦁ С помощью спичек построить башню и аккуратно ее разобрать.
⦁ Сделать то же самое с помощью пинцета.
⦁ Повторить эти движения несколько раз разными руками.
⦁ Катать шарик (2–4 см в диаметре) по ладонной поверхности до кончиков пальцев и обратно.
⦁ Те же движения производить одновременно обеими руками.
⦁ Одной рукой катить шарик вперед, второй — назад.
⦁ Катать шарик между пальцами рук в различных вариациях.
⦁ Потереть руки и легко стряхнуть их.
Все просто, понятно и полезно. Достигнув разнообразия в этой игре, можно получить удовольствие.

Физические факторы при РС используют для воздействия на нарушен- ный иммунный статус, для коррекции двигательных нарушений (спастично- сти, патологической утомляемости, координаторных нарушений, нарушений функций тазовых органов), для улучшения трофических процессов в нерв- ной ткани, с целью снижения аллергического компонента. Наиболее активно физиотерапию используют при цереброспинальной и спинальной формах за- болевания.

Известные методы лечения, обычно широко используемые в реабилитацион- ном процессе при различных заболеваниях, имеют свои особенности в условиях РС. Несмотря на некоторые ограничения, ряд методов используется весьма эф- фективно. Так, в ряде центров проводят внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) с целью активизации клеточного дыхания, восстановления нерв- ных тканей, укрепления клеточного и гуморального иммунитета. На фоне ВЛОК у пациентов с РС быстрее улучшается общее состояние, увеличиваются сроки ремиссии. ВЛОК оказывает противовоспалительное действие, положительно влияет на нормализацию обменных процессов, стимулирование компенсаторно-

приспособительных процессов. После курса ВЛОК улучшается ряд важных по- казателей крови.
Электролечебные процедуры желательно применять локально, в дозировках малого воздействия: при параличах — дарсонвализация кистей или стоп; при спастичности — ультратонотерапия конечностей, ультразвук на нижне-груд- ные и верхне-поясничные сегменты позвоночника; при нарушениях функции тазовых органов — электрофорез атропина или пилокарпина по поперечной ме- тодике, электростимуляция мочевого пузыря. Чем тяжелее степень поражения нервной системы, чем быстрее нарастают признаки клинической картины РС, тем более щадящие методики электролечения необходимо использовать.
Для уменьшения спастики в нижних конечностях, тазовых расстройств и сни- жения сенсорных нарушений рекомендуется применение магнитно-лазерного облучения (лазерное излучение инфракрасного диапазона) области бедренно-па- ховых лимфатических узлов. Обычно двухнедельный курс достаточно результа- тивен. С целью увеличения двигательной активности и снижения синдрома хро- нической усталости проводится дециметровое волновое облучение на область печени в течение 10–12 дней непрерывно. Получены обнадеживающие резуль- таты лечения нарушений двигательных функций при воздействии импульсных токов с обеих сторон позвоночника в трех зонах — нижнешейной, среднегруд- ной, нижнегрудной и на нижнюю часть живота. В результате применения курса лечения улучшается двигательная функция, регрессируют чувствительные нару- шения, нормализуется функция мочевого пузыря и прямой кишки.
При неврозоподобном синдроме положительное влияние оказывает электро- сон, при этом используют токи низкой частоты.
Другим эффективным методом восстановительного лечения при РС являет- ся программируемая электростимуляция. Многоканальная программируемая электростимуляция — это активация мышцы низкочастотным электрическим импульсом, осуществляемая именно в тот момент цикла шага, когда мышца есте- ственным порядком, не раньше и не позже, должна включаться в выполнение ци- клического двигательного акта. Основной целью проведения терапии является коррекция нарушенного стереотипа ходьбы. Результаты ряда исследований по- казали эффективность метода при реабилитации больных РС с легкой и умерен- ной степенью неврологических нарушений. Этот метод кратковременно позво- ляет сформировать новый статический стереотип поддержания вертикальной стойки, восстанавливать стратегию равновесия. Вместе с тем следует отметить, что при обострении РС и тяжелой инвалидизации проведение миостимуляции углубляет нарушения статики и баланса в основной стойке. Можно проводить миостимуляцию с целью стимуляции мышц-антагонистов с помощью аппарата
«Амплипульс», курс 15–20 процедур. Используется и магнитотерапия с помо- щью постоянного магнитного поля. Полученные результаты позволяют сделать вывод о целесообразности использования искусственной коррекции движений в программы реабилитации пациентов с легкой и умеренной степенью невроло- гического дефицита.
Используют также четырехканальный портативный электростимулятор
«МИОРИТМ 040», с помощью которого можно «тренировать» мышцы, посылая импульс не со стороны ЦНС, а извне. При РС такая методика может применяться для профилактики мышечной атрофии в конечностях, которые плохо двигаются (парез). Применение прибора не улучшит проводимость от мозга к мышце, но мышца не будет атрофироваться и слабеть. Противопоказанием может быть на- растание мышечного тонуса, спазмы, судороги.

Ученые Института мозга человека РАН уже давно исследуют возмож- ности применения импульсной электромагнитной стимуляции при невро- логической патологии. В проведенных исследованиях показано, что приме- нение импульсных транскраниальных магнитных стимуляций может быть использовано в комплексной реабилитации неврологических больных. По- ложительный эффект связан с нормализацией нейрофизиологических и им- мунологических показателей и психоэмоционального статуса пациентов. Ос- новной целью исследователей была разработка оптимальных режимов им- пульсной магнитной стимуляции головного и спинного мозга, позволяющих проводить медицинскую реабилитацию инвалидов с демиелинизирующими заболеваниями ЦНС.
Заметим, что все применяемые методы должны быть согласованы с лечащим врачом.

У меня уже давно есть аппарат ДиаДЭНС. Мне сказали, что его с успехом можно применять при РС. Это действительно так?
Эффективность ДЭНС-терапии при многих заболеваниях известна давно. О результатах применения метода при РС расскажет врач-невролог Ю. М. Во- рончихин (Екатеринбург).
Динамическая электронейростимуляция (ДЭНС) основана на воздействии нейроподобного импульса, вырабатываемого специальным аппаратом, на биоло- гически активные точки и зоны кожи человека. Метод позволяет корректировать работу органов и систем, функция которых страдает при данном заболевании. Напомним, что возникающие при РС поражения нарушают проведение «ко- манд» мозга, управляющего органами и системами организма, вследствие чего возникают функциональные расстройства, нарушение трофики и иннервации органов. Воздействуя электроимпульсами аппаратов ДЭНС, мы способствуем восстановлению функций, иннервации и питания страдающих органов и систем. Проведенные исследования доказали возможность применения при РС дина- мической электростимулирующей терапии (ДЭНС-терапии), преимуществами которой является абсолютно безвредное воздействие на организм, возможность эффективного влияния на любой патологический очаг, практически отсутствие противопоказаний.
При систематической курсовой терапии удается добиться снижения спасти- ки в мышцах конечностей, восстановить половую потенцию, функции мочевого пузыря и кишечника, успешно бороться с пролежнями, улучшить сон и эмоцио- нальный фон, предупредить явления депрессии и синдрома хронической устало- сти и, в конечном итоге, улучшить качество жизни пациентов.
Положительный эффект ДЭНС-терапии отмечен вне зависимости от степени и характера прогрессирования, а также длительности заболевания. Отметим, что большинство пациентов и их родственников, самостоятельно освоив методики, в дальнейшем продолжили лечение. Созданные в последнее время модификации аппаратов ДЭНАС и ДиаДЭНС позволяют восстанавливать зрение при его рас- стройствах и снимают болевой синдром. Введенные в последних моделях аппа- ратов диапазоны инфранизких частот позволяют подобрать режимы работы по конкретным повреждениям. Разработанные и внедренные в последние годы ва- рианты выносных электродов к аппаратам позволяют пациентам самостоятель- но проводить сеансы лечения, не прибегая к помощи родственников и близких людей, которые не всегда могут быть рядом. Использование динамической электронейростимуляции существенно облегчает состояние пациентов, улучшает, по ряду данных, качество их жизни на 25%.
Это позволяет рекомендовать данный метод лечения как вспомогательную симптоматическую терапию.

Лечебное действие воды известно с древних времен. Возможный эффект от воздействия теплой и холодной воды нельзя игнорировать и при РС. Если бес- покоят такие симптомы, как парезы, усталость, онемение, то применение теплых процедур ухудшают состояние, а при беспокойстве, нервном возбуждении, ни- стагме теплая вода может принести успокоение. Замечено, что чаще всего обо- стрения возникают весной и осенью. С помощью водной терапии можно помочь организму справиться с этими тепловыми изменениями окружающей среды, зна- чительно улучшить самочувствие.
Имеется определенный опыт использования воды для реабилитации паци- ентов с РС, например, с помощью гидрокинезитерапии и подводного массажа душем, которые позволяют повысить тренированность мышц и уменьшить спа- стические нарушения. Тренировки в плавательном бассейне проводят при тем- пературе воды 22–27 °C (вода в бассейне не должна быть очень теплой, чтобы не повысилась утомляемость) 3 раза в неделю, с постепенным увеличением длитель- ности сеансов до часа, курс желательно проводить длительно. Существуют специ- альные методики лечебной гимнастики в воде, в которых используется ее поддер- живающий эффект. В воде слабее ощущается сила тяжести, тело кажется легким и подвижным, поэтому те движения (например, ходьба), которые трудно делать на суше, в воде совершить значительно легче. Полезно плавать брассом или дру- гим доступным стилем, например, держась за резиновый круг, но не на спине.
Целесообразно просто ходить в воде, придерживаясь за бортик бассейна или за ограничитель дорожки (вода доходит до середины груди). Начинающим напом- ним, что выход из бассейна обычно затруднен, так как вода способствует сниже- нию мышечного тонуса и вызывает временную слабость на суше, поэтому удобно пользоваться бассейном, который оборудован специальным подъемником.
Некоторые пациенты длительное время используют обливание (обтирание) водой, кратковременные холодные полуванны, а также утреннее холодное обли- вание всего тела, причем в такой последовательности: лицо, затылок, шея, грудь, живот, плечи, ноги, стопы (полотенце время от времени окунать в холодную воду и выкручивать). Длительность процедуры 1–2 мин (потом постепенно увеличить время). После этого обязательно тело вытереть досуха и одеться. Другие рекомен- дуют обливаться тонкой струйкой холодной воды, причем снизу вверх: сначала одну ногу, потом другую; та же процедура проводится с руками. Такие обливания они проводят 5 дней в неделю в течение месяца. Несколько человек сообщили, что им при гипертонусе мышц ног и спины, судорогах, сверхраздражительности кожных покровов также помогает холод. Например, обертывание ног мокрым и слегка отжатым холодным полотенцем на 15–20 мин. Это заметно успокаивает мышцы, после процедуры появляется уверенность и сила в ногах. Не следует за- бывать об ослабленной иммунной системе, поэтому нельзя допускать переохлаж- дения. Поскольку достоверных исследований специально не проводилось, следу- ет с осторожностью самостоятельно подбирать режим водных процедур.
Некоторые специалисты считают, что пациенты с РС могут без каких-либо опасений принимать водные физиотерапевтические процедуры, которые обычно назначаются при других болезнях: кислородные ванны и ингаляции, углекислые

ванны и водные процедуры по Кнейппу при сердечно-сосудистых заболеваниях и нарушениях кровообращения; соленые ванны для восстановления сил и под- нятия тонуса и другие. В любом случае лучше проконсультироваться по этому вопросу со своим лечащим неврологом.
Имеется опыт применения прохладных ванн, в том числе хвойных, пресных, хлоридных, сульфидных, способствующих уменьшению спастического состоя- ния мышц. Независимо от стадии заболевания, выраженности болевого или спа- стического синдрома при РС противопоказано любое перегревание, применение грязевых и сероводородных ванн. Некоторые специалисты назначают с осторож- ностью аппликации парафина и озокерита, которые способствуют расслаблению мышц. Вслед за этим рекомендуется сделать массаж.
Вот несколько советов от «опытных» пациентов.
⦁ Облегчает использование водных процедур хорошо обустроенный душ
(удобная ручка, хорошая головка, обклеенные стены, сидение поперек ванны).
⦁ Каждое утро следует принимать душ, меняя попеременно теплую и холод- ную воду. Вначале вода не должна вызывать необычных ощущений, затем воду делают теплее, когда появляется ощущение холода, и, наоборот, охлаждают ее, если становится жарко или ухудшается самочувствие. Заканчивать всегда нужно прохладной водой.
⦁ При таких симптомах, как слабость, усталость, парезы, следует применить холодную воду, став на несколько минут под душ, чтобы вода текла на голову и поясницу. На работе можно держать некоторое время руки под струей холодной воды. Помогают и холодные обертывания ног. И никаких теплых грелок на ноги!
⦁ Если отмечаются мышечные судороги, беспокойство, нервное возбуждение, можно сделать теплый душ, подобрав подходящую температуру, но не более чем в течение 2–3 мин. Некоторые пациенты с РС быстро осознают, что полная ван- на, сауна, солярий приносят ухудшение. И неудивительно — при воспалительных заболеваниях холод действует лучше.
⦁ Во многих бассейнах, где занимаются пациенты с РС, нередко температу- ра воды и воздуха несколько выше, чем это необходимо для хорошего самочув- ствия. Это следует учитывать организаторам групп.
⦁ Один знакомый пациент рассказывал: «В жаркие летние дни я принимаю утром и вечером холодную (!) ванну, и тогда я могу активно заниматься своими делами».

Некоторым пациентам при обострении болезни помогают скипидарные ван- ны по методу А. С. Залманова. Как их принимать?
На этот вопрос нам ответил С. В. Арсенин, член-корреспондент РАЕН, дирек- тор московского «НИИ натуротерапии».
В своей практике специалисты НИИ натуротерапии очень часто сталкивают- ся с пациентами, страдающими от поражений нервной системы. Среди них около 15% являются пациентами с рассеянным склерозом в различных стадиях заболе- вания. Поскольку рассеянный склероз имеет непредсказуемое течение, это зна- чительно затрудняет лечение и оценку результативности терапии. Почти у 40% пациентов с рассеянным склерозом, которые обращаются в Институт натуроте- рапии, отмечаются двигательные нарушения (мышечная слабость, спастичность, нарушение координации). Почти так же часто возникают нарушения чувстви- тельности, проявляются зрительные нарушения. Типичны следующие жалобы: нарушение ходьбы, затруднения речи, утрата контроля над мочеиспусканием,

быстрая утомляемость, нарушение половой функции. У некоторых больных в ре- зультате многолетнего заболевания снижается интеллект.
Так как до сих пор нет подтвержденного эффективного средства для тера- пии рассеянного склероза, врачи НИИ натуротерапии решили использовать опыт отечественных врачей ХХ века — скипидарные ванны по методике доктора А. С. Залманова. В 1904 году профессор Залманов создал прописи эмульгирован- ного скипидара, который мог растворяться в воде, что дало возможность при- менять его в водолечебной практике. В 2006 году специалистами НИИ натуро- терапии среди многообразия эмульсий и растворов были выбраны растворы
«Скипофит», основанные на очищенной хвойной живице, как наиболее безопас- ные и эффективные. Основным действующим веществом терпентинового масла (скипидара) является альфа- и бета-пинен (содержание в растворах «Скипофит» 85–90%), который стимулирует обменные процессы в организме и нормализует регенаративные процессы. Но самые важные свойства скипидара, для пациен- тов с рассеянным склерозом, это иммуномодулирующее (нормализация прони- цаемости гематоэнцефалического барьера), противовоспалительное (уменьшает очаги воспалительных процессов в миелиновой оболочке) и улучшение нервной проводимости и деятельности вегетативной нервной системы (улучшение зре- ния, речи, чувствительности). Кроме того, в рецептуре «Скипофита» присут- ствуют экстракты лечебных трав, которые усиливают действие альфа- и бета- пинена и уменьшают «агрессивность» скипидарных ванн, позволяя применять их в домашних условиях, что особенно важно для пациентов с ограниченной подвижностью. А использование в рецептуре раствора очищенного живичного скипидар, препятствует появлению аллергических реакций и ощущения диском- форта, даже у тяжелобольных пациентов.
Специалистами НИИ натуротерапии были разработаны специальные курсы для терапии рассеянного склероза, включающие в себя постоянное применение локальных растираний экстрактами и принятие общих ванн. Основные резуль- таты от применения такой терапии — уменьшение участков соединительной (рубцовой) ткани на нервных отростках и укрепление миелиновой оболочки. Уменьшение участков рубцовой ткани на нервных окончаниях нормализует про- ведение нервных импульсов, и при терапии растворами «Скипофит» больные рассеянным склерозом отмечали улучшение зрения и координации движений уже после двух месяцев лечения. Укрепление миелиновой оболочки предупреж- дает дальнейшее прогрессирование заболевания, происходит профилактика рас- ширения воспалительных участков, значительно улучшается нервная проводи- мость. Приведем пример успешного лечения.
Пациент М. (53 года, рассеянный склероз диагностирован 12 лет назад, нор- мальное давление, ранняя стадия артрита) прошел курс 6-месячной терапии под наблюдением врача НИИ натуротерапии с использованием раствора Жел- тый; эмульсии Белая; мультиактивных экстрактов Живица, Кровоочиститель- ный, Общеукрепляющий, Движение; сборов трав Фитодол № 1 (Иммуномоду- лирующий), № 23 (Кровоочистительный), № 27 (Профилактика атеросклероза),
№ 7 (Профилактика заболеваний суставов) и крема «Скороход». В результате было отмечено: улучшение речевой функции (на 3-й месяц), повышение коор- динации движений (середина 2-го месяца), уменьшение болей в коленном су- ставе (1-й месяц).
По рекомендации врача пациент М. использовал следующую методику.
⦁ Длительность курса минимум 6 месяцев. Пропускать ванну не рекоменду- ется, максимальный интервал между процедурами — 4 дня.
⦁
⦁ Прием ванн вечером, один раз в два дня, с поочередным применением Жел- того раствора и Белой эмульсии. Для приготовления ванны используется 10 мл раствора или эмульсии + 30 капель м/а экстракта (очередное применение), кото- рые разводят в 1,5–2 литрах горячей воды (температура 60–70 градусов) и пере- мешивают в течение 2–3 мин, после чего переливают в ванну 140–150 литров воды при температуре 36–37 градусов. Длительность приема ванны 15–17 мин. После ванны пациент вытирал излишки влаги полотенцем и ложился спать, утром при- нимал гигиенический душ. Любому пациенту следует начинать курс с 10 мл рас- твора, но с пятого применения концентрацию можно увеличивать на 5 мл кажый раз, до ощущения легкого покалывания во время ванны или до максимума 100 мл.
⦁ Ежедневно, утром и вечером, пациент наносил на кожу м/а экстракта «Ски- пофит». Наносил несколько капель экстракта на ладонь, энергичными круговы- ми движениями втирал в кожу.
⦁ Ежедневно заваривал фитосборы — утром и вечером по одному брикету за- лить 150 мл горячей воды (96 градусов) и настоять 10 минут и выпить.
⦁ Каждый вечер втирал в пораженные суставы вечерний прогревающий крем
«Скороход» (через 30 минут после ванны).
Из-за ограниченной подвижности в начале курса, пациенту помогал сын, но уже к 3-му месяцу пациент стал принимать ванны без посторонней помощи. На 6-й месяц он отметил улучшение мелкой моторики (уменьшение тремора рук, повысилась точность движений).
Действие скипидарных ванн направлено не только на нервную ткань, но и на общее улучшение обмена веществ и нормализацию иммунитета. Восстановление обмена веществ приводит в норму все функции организма, частично восстанав- ливает непроницаемость гематоэнцефалического барьера для клеток крови, что приводит к уменьшению поражений миелиновой оболочки нервных отростков. Курсовая терапия «Скипофитом» способствует восстановлению нарушенных функций организма, проводит профилактику обострений и значительно увели- чивает работоспособность организма.

Я слышал, что в Санкт-Петербурге успешно применяют криотерапию при РС.
В последнее время для купирования различных патологических синдромов у пациентов с РС стала использоваться криотерапия. Мы попросили рассказать об этом профессора кафедры криогенной техники Санкт-Петербургского гос- университета низкотемпературных и пищевых технологий А.Ю. Баранова.
В общем случае криотерапия — это совокупность физических методов ле- чения, основанных на применении низких температур для охлаждения тканей, органов или всего тела человека. При этом используются различные источни- ки холода и широкий диапазон температур. Все методы криотерапии разделе- ны на 2 большие группы. К первой относят процедуры с использованием уме- ренно низких температур до –20 °C. Вторая группа включает применение газов с экстремально низкими температурами от –130 до –180 °C. Газом обдувают отдельные части тела (локальная криотерапия) или погружают в газ почти все тело (общая криотерапия). При внешнем сходстве локальная и общая терапия принципиально отличаются по механизму воздействия на организм. Локальная криотерапия вызывает местные реакции, поэтому отличается от традиционных холодовых процедур только интенсивностью стимулирующего воздействия. Она способствует снижению мышечного тонуса и замедлению проводимости по не- рвам. Обычно холод накладывают на 10–15 мин. Курс 15–20 процедур.

Общая криотерапия — процедура, стимулирующая центральную нервную си- стему, которая в свою очередь запускает сложный комплекс компенсаторных про- цессов. В результате организм самостоятельно выявляет патологические органы, нарушения обмена, кровотока и т.д. Все выявленные нарушения подвергаются коррекции, поэтому повторение процедур общей криотерапии сопровождается подавлением нарушений. Метод универсален, так как воздействует не на патоло- гические объекты, а на системы, ответственные за устранение этих объектов. Схе- ма проведение процедур общей криотерапии одинакова для всех видов болезней. Криотерапия является одним из эффективных методов немедикаментозного ле- чения гипертонуса и болевого синдрома при РС. Ценным свойством криотерапии при РС является возможность регулирования мышечного тонуса. Использование общей криотерапии позволяет активизировать нервные и сосудистые коллатера- ли, нормализует работу иммунной системы и обменные процессы. Комплекс эф- фектов, сопровождающих процедуры общей криотерапии, делает ее достаточно эффективным методом реабилитации, в том числе и пациентов с РС.
Известно, что умеренно низкие температуры способствуют возрастанию мы- шечной силы и выносливости, однако при этом может иметь место нарастание мышечного тонуса. Расслабляющий эффект наблюдается при действии экстре- мально низких температур за счет выраженного торможения функции некото- рых процессов в ЦНС, что способствует снижению активности веретеновидных структур мышц. Ряд авторов указывают на антиспастический эффект при воз- действии умеренно низких температур: прикладывание холодных металличе- ских пластинок и льда, кратковременное погружение конечностей в воду, холод- ный душ. Обезболивающий эффект криотерапии основан на выделении специ- альных веществ (опиоидов), которые обеспечивают длительное (на 5–6 часов), подавление болей любой природы. Опыт отечественных авторов, полученный при лечении 100 пациентов с РС, показал, что охлаждение благоприятно влия- ет на такие симптомы заболевания, как слабость, утомляемость, спастичность, тазовые расстройства, нарушения зрения, координации, сексуальные трудности, затруднения в усвоении изучаемого материала.

На ранних стадиях РС при выраженных мозжечковых мышечно-тонических и тазовых расстройствах применяется гипербарическая оксигенация. Это ста- рый метод лечения «чистым» (100%) кислородом под давлением выше атмосфер- ного. Он давно и с успехом применяется при многих заболеваниях. Один из клю- чевых механизмов развития РС связан с нарушением процессов использования кислорода, поэтому ГБО является мощным лечебным фактором. Как и всякое сильнодействующее средство, этот метод имеет свой терапевтический диапазон, в пределах которого обеспечиваются лечебные эффекты. Некоторые исследова- тели отмечают, что у пациентов с РС нередко достигается благоприятная кли- ническая динамика в виде регресса спастических нарушений, что происходит благодаря улучшению тканевого обмена. В то же время ряд зарубежных ученых считают, что ГБО не оказывает никакого положительного влияния на течение и выраженность проявлений заболевания. Проведенные российскими учеными исследования позволили уточнить ряд обстоятельств, доказывающих возмож- ность применения ГБО при РС. Ими впервые показано различие в переносимо- сти больших доз кислорода в зависимости от клинических характеристик заболе- вания и эффективности проводимого лечения. Эти факты объясняют различную эффективность ГБО при свободном подходе к дозированию уровня кислорода без учета способности организма отвечать на внешние факторы. Если это учиты- вать и использовать высокотехнологичные и точные методы оценки состояния организма, то можно надеяться на достаточную эффективность метода, включа- емого в комплексное лечение РС.
Е.М., наш друг и пациент, писала: «Лучше процедуру делать до 12 часов, обяза- тельно предварительно немного поесть, на фоне приема аскорбиновой кислоты 3х3 драже, утром и вечером по капсуле витамина Е. После процедуры спокойно полежать 1–1,5 часа».

Как считают некоторые ученые, лечение РС с помощью нормоксической ба- ротерапии позволяет на ранних стадиях заболевания практически полностью устранить патологические изменения в организме, которые способствуют не- уклонному прогрессированию симптомов болезни:
⦁ восстановить иммунорегуляцию и тем самым приостановить развитие
аутоиммунного воспаления, лежащего в основе повреждения миелина (защит-
ной оболочки нервов);
⦁ восстановить нормальное кровообращение в мелких сосудах, что позволяет естественным путем завершить аутоиммунное воспаление;
⦁ восстановить энергетический обмен в организме, что обеспечивает полно- ценное восстановление оболочек пораженных нервов и белого вещества мозга.
Значительно сложнее обстоит дело с теми, у кого заболевание, несмотря на лечение, прогрессирует. Можно ли у них хотя бы приостановить нарастание не- врологических симптомов? Исследования показали, что и в этих тяжелых слу- чаях возможно применение нормоксической баротерапии с учетом имеющихся нарушений и хронических заболеваний. Важно при этом проводить терапию, контролируя иммунный статус, показатели крови и мочи, проводя исследования ЭЭГ и сосудов мозга под наблюдением опытного невролога. Особенно хороший эффект отмечен при вторично-прогрессирующем РС при комбинации баротера- пии с иммуносупрессором циклоспорином А, что выражалось в стабилизации состояния пациентов с достоверным уменьшением количества обострений и их тяжести. Некоторые специалисты включают также в комплекс лечения терапию противовоспалительными, противовирусными препаратами и витаминами.
Российские специалисты считают, что выраженный и стойкий лечебный эф-
фект баротерапии при РС и несомненное повышение лечебной эффективности комплексной терапии, направленной на нормализацию патологических измене- ний при РС, позволяет предположить, что баротерапия воздействует на основ- ное звено патогенеза заболевания. Восстановление микроциркуляции и энерге- тического обмена позволяет завершить аутоиммунное воспаление или хотя бы отграничить еще не подвергнутые воспалительному процессу области. Однако следует расширить изучение результатов, а отработка четких рекомендаций по- зволит шире внедрить метод в практику терапии РС.

Многим пациентам приходится прибегать к различным приспособлениям, которые существенно улучшают возможность самостоятельного передвижения. Это протезы, ортезы, трости, инвалидные коляски (для положения сидя и стоя), ходунки. Использование ходунков в тяжелых случаях РС, «треноги» позволяет в какой-то степени уменьшить нагрузку спастически напряженных мышц, ак- тивно участвующих в акте ходьбы. В менее тяжелых случаях используются ортезы: голеностопных суставов — для предотвращения подворачивания стопы и ко- ленных суставов — для предотвращения избыточного разгибания и нарушения функции.

Стабилометрия — это метод исследования функций организма, связанных с поддержанием равновесия, который является глобальной характеристикой ба- ланса тела. Современным, относительно недавно введенным методом реабили- тации пациентов с двигательными и координаторными нарушениями является компьютерная стабилометрия по методу биологической обратной связи (БОС). Стабилометрические тренинги по методу зрительной БОС — это компьютерные игры, в процессе которых пациенты должны отклонением тела на стабилометри- ческой платформе управлять курсором, который является проекцией положения центра давления на мониторе компьютера. При акустической БОС с закрытыми глазами управление осуществляется посредством громкости сигнала. Основной целью стабилометрических тренингов по методу БОС является развитие различ- ных навыков координации балансировочных движений в вертикальной стойке, улучшение стабильности в основной стойке, повышение управляемости балан- сом. Следует отметить, что метод БОС может быть эффективен для лечения спа- стичности.
Исследования отечественных авторов показали, что положительное влияние реабилитационного тренинга на показатели динамической устойчивости у боль- ных с РС имеется в большей степени при неглубоком неврологическом дефекте, при тяжести инвалидизации по шкале EDSS до 3,5 балла. Имеется также возмож- ность коррегировать двигательный стереотип и компенсировать нарушения ста- тики и баланса, что согласуется с данными других исследований.

За этим мудреным словом скрывается лечение с помощью лошадей. Прове- дено несколько исследований с целью изучения возможности использования иппотерапии у пациентов с РС. Они показали, что для лиц с легкими формами РС в фазе ремиссии вполне показана иппотерапия. Тренинг проводится в рит- ме шага в закрытом манеже с инструктором. Основными целями иппотерапии являются перераспределение тонуса мышц для уменьшения спастичности, укре- пление мышц тазового дна и поясницы, улучшение координации движений, до- стижение вегетативного баланса, мобилизация внимания, снятие депрессивного фона настроения, эмоциональная мотивация активного образа жизни, повыше- ние значимости немедикаментозного лечения (лечение движением), стимулиро- вание позитивного мышления и положительных эмоций, психофизическая реа- билитация, социальная адаптация, повышение качества жизни.
Уже небольшой опыт применения метода говорит о том, что пациенты с РС в стадии обострения не должны прибегать к иппотерапии. Езда на лошади про- тивопоказана пациентам со значительной спастичностью. Людям, ощущающим сильную усталость или симптомы, усиливающиеся от тепла, не рекомендуется ездить на лошади без седла и в жаркую погоду. Имеются и другие признаки, с ко- торыми следует считаться при выборе этого метода лечения (выраженный остео- пороз, заболевания позвоночника, выраженные артриты, применение средств против свертываемости крови, раны и царапины поверхностей тела, испытыва- ющих нагрузку при езде, припадки).

Специалисты считают, что пользоваться этим лечением следует с осторож- ностью лицам, страдающим диабетом, нарушениями в тазобедренном суставе, аллергией на пыль и конский волос, тучностью, сердечными заболеваниями, не- держанием мочи или экскриментов, имеющим последствия недавней хирургиче- ской операции.
Иппотерапия и лечебная езда верхом на лошади связана с малым риском, умеренными расходами и предполагает возможную помощь при выраженных
симптомах РС, таких как затруднения при ходьбе, спастичность, слабость, про- блемы, связанные с мочевым пузырем и желудком, депрессия.
Хотя в ряде случаев иппотерапия снимала спастичность, улучшала мочеиспу- скание и сон, для правильной оценки результатов этого вида лечения необхо- димо работать с большим количеством пациентов и более четко спланировать исследования.

Я читала, что в Санкт-Петербурге разрабатывают методики, связанные с «торсионными полями». Что это такое?
Технология энергоинформационной терапии базируется на фундаментальных свойствах торсионных полей — по своей физической природе торсионные поля, возбуждаемые энергоинформационным генератором, совпадают с биополем, генерируемым головным мозгом, поэтому мозговые структуры могут непосред- ственно воспринимать и обрабатывать информацию, содержащуюся в торсион- ных полях. Целенаправленно подобранная лечебная информация, модулирующая торсионное поле энергоинформационного генератора, интуитивно воспринима- ется головным мозгом как собственная управляющая командная программа. Вы- полняя полученную управляющую программу, мозг реализует подсознательно за- ложенные алгоритмы исцеления, подключает безграничные ресурсы организма.
Как считают специалисты, важно не опоздать с началом лечения и подобрать нужную эффективную лечебную информацию, тогда можно излечить от самого тяжелого заболевания. К тому же, торсионные поля способны воздействовать на клетки, ткани, органы и системы организма. Таким образом, свойства торсион- ных полей, модулированных целенаправленно подобранной лечебной информа- цией, являются физической базой, позволившей создать технологию энергоин- формационной терапии.
Энергоинформационное лечение является комфортным и щадящим, оно не вызывает отрицательных эмоций, не травмирует системы, органы и психику па- циента. При этом не вводятся лекарственные препараты химической природы, оказывающие выраженное повреждающее действие.
При энергоинформационном лечении быстро нормализуются физиологиче- ские и психические параметры организма, работа всех систем и отдельных ор- ганов, снимаются воспалительные явления. В процессе воздействия происходит нормализация эндокринной, кроветворной, иммунной, сердечно-сосудистой си- стем, обменных процессов и деятельности желудочно-кишечного тракта.
Контроль воздействия на специфические показатели рассеянного склеро- за осуществляется с помощью спектромиелинометрии и других спектральных
анализов при производстве суперпозиционного электромагнитного сканиро- вания мозга.
Конструкция энергоинформационной терапии рассеянного склероза (разу-
меется, при индивидуальном ее обосновании) может включать соответсвующие имовины, адаптогены и гомеопатические препараты (овариум, тестис-компози- тум), содержащие высокие потенции, нейропептиды, лецитин и препараты для наведения толерантности к основному белку и другим антигенным детерминан- там миелина (пролипс).
Энергоинформационная терапия рассеянного склероза не является простым способом редукции устойчивого патологического состояния, она требует и от врача и от больного нового мышления.
Проведенные отечественными учеными исследования показали эффектив- ность индивидуально подобранных программ при лечении РС, однако, пока ста- тистически достоверный материал небольшой.

Я слышала, что этот метод применяют для лечения детей. При чем тут РС? Все верно, этот метод широко применяется в педиатрии для лечения мотор- ной патологии. Терапевтически контролируемые рефлекторные движения дают возможность привести к норме и зафиксировать это состояние у грудных детей с синдромом мышечной дистонии и с угрозой формирования спастики (стойкого повышенного гипертонуса). Таким образом, успешно проводится профилактика
развития детского церебрального паралича.
Пусть вас не смущает термин «локомоция», это просто вид двигательной дея- тельности, связанный с активным перемещением в пространстве.
Как это действует у взрослых людей? С помощью рефлекторной локомоции у пациентов с повреждениями центральной нервной системы можно восстано- вить (по крайне мере в отдельных областях) элементарные двигательные модели, то есть они становятся снова доступными. Рефлекторная локомоция активиру- ется «рефлексогенным» путем, используя необходимые для повседневных спон- танных движений функции мышц, в первую очередь на позвоночнике, но также на руках и ногах, кистях и ступнях и на лице. Активная тренировка позволяет наряду с «большими» двигательными процессами активировать определенные реакции, например, отведение взора (глазная моторика), движения языка, челю- сти (ротолицевая моторика), а также вегетативные функции (регуляция работы кишечника и мочевого пузыря).
В качестве желаемых сопутствующих эффектов при каждой процедуре возника- ют импульсы, которые оказывают активирующее действие на высшие кортикаль- ные функции (мотивация, концентрация, выносливость, становление речи, раз- нообразие деятельности, сенсорика и психика). Целенаправленная Войта-терапия способствует восстановлению ранее здоровых двигательных моделей с целью пре- дотвращения последствий, таких как боли, ограничение функциональности и силы, позволяет вернуть пациенту способность как можно лучше участвовать во всех ви- дах деятельности, которые от него требуют семья, школа, профессия, досуг и т.п.

Есть ли смысл пойти в группу, где занимаются по необычной методике?
Прежде всего следует исходить из того, что это не панацея, а способ помочь людям лучше понять себя в создавшейся ситуации и научиться воздействовать на движения собственного тела. В России и в некоторых других странах этот ме- тод иногда относят к методам телесно-ориентированной психотерапии, а также к методам альтернативной медицины. Это двигательная практика, ставящая це- лью развитие человека через осознавание себя в процессе работы над движением собственного тела. Иногда ее называют методом соматического обучения.

Метод Фельденкрайза — это осознанный подход к движению, цель которо- го — улучшение различных функций человека и раскрытие его способностей. Применяемые в методе упражнения («уроки») содержат комбинации движений, созданные для продвижения понимания на опыте того, как мы действуем и ис- пользуем себя и свое тело. Их выполнение дает возможность найти альтерна- тивный способ действий, более легкий и эффективный. Это позволяет добиться устранения излишних напряжений и связанных с ними симптомов, более эффек- тивного расхода сил, ощущения легкости, повышения двигательных результатов и улучшения качества жизни.
Занятия по методу Фельденкрайза чрезвычайно разнообразны в отношении форм движения, динамики, основного исходного положения, акцента на движе- нии различных частей тела и взаимосвязях в теле.
Подробно описывать методики не имеет смысла, так как начинать занятия следует под руководством инструктора.

Применяется ли в России метод Бобат?
Прежде чем рассказать о данном методе, напомним несколько терминов. Дело в том, что звучит название метода весьма необычно. Это регуляция постурально- го мышечного тонуса на принципе реципрокной иннервации.
А теперь разберемся. Нормальный постуральный мышечный тонус — это та основа, на которой формируются движения. Он вполне позволяет противосто- ять силе тяжести, но для движения, даже простого, его недостаточно. В прин- ципе, поза и движение — динамические и неотделимые друг от друга явления. Поза изменяется при каждом движении, а движение — это собственно процесс изменения позы. Снижение устойчивости при поддержании вертикальной позы является одним из наиболее частых, а порой и ведущим симптомом у больных рассеянным склерозом. Нарушения постурального контроля достаточно часто определяют выраженность неврологических нарушений и являются ведущей причиной социальной и трудовой потерь пациента. В двигательных процессах важная роль принадлежит реципрокной иннервации. Это сопряженная иннер- вация, рефлекторный механизм координации двигательных актов, обеспечиваю- щий согласованную деятельность мышц антагонистов (сгибатели — разгибатели, пронаторы — супинаторы, отводящие — приводящие мышцы). Суть реципрок- ной иннервации заключается в том, что рефлекторное возбуждение в группе нервных клеток, иннервирующих определенные мышцы, сопровождается реци- прокным (сопряженным) торможением активности в других клетках, функцио- нально связанных с антагонистами.
Естественно, это очень сложный процесс, но каждый больной РС на практике понимает, как это работает.
Автор и последующие разработчики метода использовали команды на со- кращение отдельной мышцы или группы мышц (концентрическое сокращение агониста), сопровождающиеся командой на растягивание (экцентрическое со- кращение антагониста). Такая взаимная иннервация является основным фак- тором взаимодействия между мышечными группами и отдельными мышцами, например, вокруг одного или двух суставов. В соответствии с концепцией Бо- бат, нарушения мышечного тонуса можно уменьшить при помощи воздействия на ключевые точки постурального контроля: центральные ключевые точки ту- ловища, плечевого и тазового пояса, периферические ключевые точки кистей рук и стопы. Используя эти точки, физиотерапевт может усилить контроль мышечной активности. Моделирование рефлекторного торможения двигательной функции способствует восстановлению нормальной последовательности дви- жений. В результате регулярного повторения этих действий начинается процесс восстановления двигательных навыков. Здесь используется способность ЦНС к перераспределению функций.
Лечение должно постоянно корректироваться в зависимости от состояния больного и имеющихся на данный момент времени двигательных нарушений. Успех этой терапии основан на постоянном использовании данного метода. По- сле выписки из специализированного центра терапия обязательно должна быть продолжена дома самим больным или ухаживающим лицом. Некоторые отече- ственные специалисты считают, что регулярные упражнения по этому методу в сочетании с комплексом лечебной физкультуры, а при легкой и средней сте- пени тяжести заболевания — в сочетании с взвешенными занятиями спортом, является эффективным средством реабилитации.

Я слышала, что этот метод применяется в ортопедии. Применим ли он при РС?
Концепция проприоцептивной нейромускулярной фасилитации (PNF) с успе- хом применяется в неврологии, ортопедии, педиатрии, при лечении нервно-мы- шечных болезней, нарушений осанки и сколиоза. Некоторые специалисты не без успеха включают данный метод в комплекс терапии РС. Он использует пропри- оцептивное и нейромускулярное прокладывание пути для движений. Основные положения базируются на правильной физиологии развития двигательной ак- тивности человека с учетом отдельных фаз контроля моторики, которые связаны с достижением новых позиций. Процесс обучения движению основывается на разнообразной стимуляции пациента, которая заключается во временном и про- странственном суммировании разного рода возбудителей (тактильные, зритель- ные, слуховые, равнозначные). Важным звеном является проприоцептивная, глубокая чувствительность — ощущение положения частей собственного тела относительно друг друга.
В терапии PNF используется трехмерное движение, приближенное к ежеднев- ной активности, позволяющее активировать наибольшее количество единиц моторики, принадлежащих к одной и той же мышечной цепи, а самым важным компонентом движения является обусловленная ротация и координация выпол- няемого движения, а также использование направленного мануального сопро- тивления, соответствующего возможностям пациента и целям терапии.
Данный метод предполагает целостный и позитивный подход к проблеме па- циента, обеспечивает совместное с ним участие в планировании терапии, а так- же использует потенциал больного. Отсутствие боли, тщательный анализ функ- циональной проблемы и точное направление действий обеспечивают высокую эффективность проводимой терапии.
Как всегда, напоминаем, что применение новых техник реабилитации требу- ет контроля со стороны лечащего врача, ибо в каждом методе есть ограничения и противопоказания.

Методу электрических стимуляций мозга уже более шестидесяти лет. В нашей стране его впервые, еще в 60-х годах, начала применять в Институте мозга человека РАН академик Н. П. Бехтерева. Под ее руководством, а также под руководством ныне покойного профессора В. М. Смирнова доктор А. Н. Шандурина разрабо- тала метод электростимуляции зрительного нерва при его частичной атрофии, который дал хорошие результаты и довольно быстро стал применяться в лечеб- ной практике. В дальнейшем работы по расширению показаний для применения метода расшились. Как рассказывает проф. А. Н. Шандурина, воздействие на РС идет с двух направлений. Во-первых, активизируя электроимпульсами определен- ные участки мозга, мы приостанавливаем образование бляшек и тем улучшаем проводимость сигналов. Во-вторых, посылаются электроимпульсы в структуры, ответственные за повышение иммунитета. А при этом разрушение оболочек за- медляется или полностью прекращается, и частично идет их восстановление. И если процесс не зашел совсем уж далеко, возможно полное исцеление.
Такого мнения придерживаются далеко не все специалисты. Ряд ведущих уче- ных (в т.ч. С.В. Медведев, член-корреспондент РАН, директор Института мозга человека) считают, что, хотя метод электростимуляции мозга и нервов человека является мощным и перспективным лечебным средством, его применение име- ет свои границы и возможности и их не следует переоценивать. В России раз- работана серия приборов для транскраниальной электростимуляции (не через имплантированные электроды, а непосредственно через кожу), но, по мнению некоторых специалистов, пациентам с РС они могут дать временное облегчение, которое очень часто наблюдается и без всякого лечения.
Как обычно, для окончательного решения о широком внедрении этого мето- да в практику необходимо длительное наблюдение с положительными резуль- татами.
Нет сомнения, что для получения положительного клинического эффекта при лечении пациентов с РС необходимо следовать принципам рационального на- значения физических факторов, дифференцированному выбору видов исполь- зуемой энергии и конкретных методик проведения процедур. Активное ведение пациентов с использованием всех современных возможностей симптоматиче- ского лечения, физиотерапии, психологической поддержки, максимальное воз- вращение к привычной повседневной жизни способствует не только предупреж- дению осложнений, но и более благоприятному течению заболевания.

Лечение болезни и уменьшение выраженности ее симптомов не ограничива- ются использованием лекарственных средств и признанных технологий в рамках научной медицины. Немало пациентов с недоверием относятся к «химии» и при этом безоговорочно верят в средства народной медицины, а иногда безрассудно доверяются пропагандистам самых невероятных способов лечения.
Термин «альтернативное лечение» в широком смысле используется для обозна- чения любого лечебного вмешательства, которое не вписывается в круг методов те- рапии, применяемых официальной медициной. Некоторые видят недостаток в от- сутствии научно документированных доказательств безопасности или эффектив-

ности лечения. Между тем, многие из этих естественных методов имеют тысячелет- ние традиции, доказывающие результативность терапии, порой в тех случаях, когда классическая медицина не может предложить помощь. Они вполне правомерно но- сят название традиционных методов лечения. Альтернативное лечение охватывает множество подходов — от диет и физических упражнений до психологических тре- нингов, а порой и изменений в образе жизни. Примерами таких методов (например, древних медицин — китайской, тибетской и др.) могут служить гомеопатия, йога, арома– и цветотерапия, акупунктура (иглоукалывание), гирудотерапия (лечение пиявками), релаксация, фитотерапия (лечение растениями), апитерапия (лечение укусами пчел и пчелиными продуктами), специальные виды массажа и другие. За- метим, что многие из них давно прошли апробацию и получили обоснование для применения в общей практике. Официальная медицина издавна относится несколь- ко настороженно к «альтернативным» или «комплементарным» (дополнительным) методам лечения, к тому же большинство аллопатов (представителей классической медицины) вполне удовлетворены стандартными схемами терапии.
В то же время в последние годы предлагается немало новых альтернативных подходов и методик лечения РС без каких-либо научно обоснованных доказа- тельств на основе предшествующих общепринятых научных или практических исследований. К тому же обычно они разрабатываются людьми, не имеющими специальной подготовки. Трудно найти заболевание, обладающее столь широ- ким спектром симптомов, протекающих непредсказуемо, как РС. Именно по- этому, возможно, имеет право на существование любой метод терапии, который может принести облегчение, значительно восстановить утраченные функции, поддерживать приемлемый образ жизни. Некоторые из альтернативных методов лечения относительно безвредны и даже в какой-то мере полезны, так как дела- ют пациентов более осторожными и здравомыслящими по поводу возможности полного излечения РС такими способами. Некоторые из наиболее экзотических методик дороги и даже опасны, поэтому надежда на чудо не должна затмевать здравый смысл. Множество новых методик и препаратов безответственно рекла- мируется в печати и средствах массовой информации.
Прежде чем решиться на использование таких методов, следует посоветоваться с близкими людьми, представителями местного общества, центра или фонда рассе- янного склероза, где опытные специалисты помогут разобраться с этим вопросом.

Насколько реальна эффективность естественных методов при РС?
Следует признать, что эти методы не могут, к сожалению, пока лечить РС, но они могут:
⦁ снизить частоту обострений;
⦁ уменьшить число тяжелых обострений;
⦁ ослабить выраженность симптомов;
⦁ способствовать продлению стадии ремиссии;
⦁ замедлить развитие инвалидизации;
⦁ уменьшить побочные эффекты медикаментов;
⦁ снизить выраженность симптомов;
⦁ активизировать собственные внутренние резервы организма;
⦁ способствовать восстановлению нервных тканей;
⦁ улучшить качество жизни.
Если сказать просто, то речь идет о возможности самостоятельно или с по- мощью специалистов добиться, несмотря на болезнь, улучшения своего самочувствия. Здесь не стоит вопрос о борьбе с конкретными симптомами, ибо это задача классической (аллопатической) медицины. А вот помочь в создании условий для поддержания здоровья и длительной ремиссии они могут. Напомним, что это до- полнительные методы терапии, и они нередко связаны с изменением образа жизни.
Существуют более 2000 альтернативных методов лечения, и подавляющее большинство из них совершенно не нужны при РС.

В прессе много предложений, порой путаных. Как разобраться во всех этих препаратах и методах?
Несомненно, во многих случаях методы альтернативной медицины приносят определенную пользу, однако некоторые из них могут быть неэффективными, дорогостоящими, а порой и опасными. Ведь так заманчиво поверить в новое чу- додейственное средство, сделать глоток эликсира и стать здоровым, в то время как врачи предлагают путь, требующий труда и терпения, часто обещают облег- чение состояния, но не гарантируют выздоровления. Что можно сказать вполне уверенно тем, кто недавно заболел?
⦁ Вам противопоказано перегревание, следовательно, забудьте о сауне, бане, жарком солнце.
⦁ Не следует использовать акупунктуру и апитерапию.
⦁ Массаж должен быть профессиональным, избегайте рефлексотерапии по- дошвенной области.
⦁ Не прибегайте к остеопатии, в том числе краниосакральной терапии.
⦁ Не используйте стимуляторы иммунной системы, например, эхинацею. Лучший способ оценить потенциальную пользу от предлагаемых новинок —
это научиться разбираться в них. Многолетний опыт многих пациентов вырабо- тал некоторые правила. Прежде чем прибегнуть к помощи новых методик или препаратов, следует получить ответ на ряд вопросов. В чем заключается данное лечение? Каким образом оно проводится? Как именно оно действует и на чем основано это действие? Связано ли оно с каким-либо риском? Каковы его по- бочные эффекты? Дает ли оно реальный эффект? (Требуйте подтверждений или доказательств!) Сколько оно стоит? Теперь можно ответить на последний вопрос: стоит ли ожидаемый эффект сопутствующего риска?
Естественно, по ходу общения могут возникнуть и другие вопросы, связан- ные, например, с нежеланием представителя фирмы связаться с врачом или дать данные о побочных эффектах. В любом случае лечащий врач должен быть постав- лен в известность о том, какие дополнительные методы лечения предполагается использовать, чтобы он мог обратить внимание на возможные перекрестные или побочные действия на фоне основного лечения. И, конечно, следует опасаться чрезвычайно навязчивой рекламы.

С древних времен широко используется лечение лекарственными растениями (фитотерапия). В народе этот метод всегда пользовался уважением, поскольку привлекал своей простотой и доступностью. И в наше время он не потерял своей актуальности. Растения и растительные продукты — альфа и омега российского отечественного целительства, без них невозможно себе представить народную медицину. Сегодня уже многие врачи довольно успешно используют их в своей практике. Несмотря на то, что научная медицина предлагает новые, весьма эф- фективные и сильнодействующие препараты, интерес к лекарственным растени- ям постоянно растет. Лекарственные препараты растительного происхождения являются более мягкими по сравнению с синтетическими средствами. В нашем организме трудно найти такие системы, органы или функции, на которые не оказывали бы активного влияния биологически активные вещества природно- го происхождения. Человек с каждым годом все больше убеждается в том, что в самой природе находится решение многих проблем, связанных не только с воз- никновением многих заболеваний, но и с их лечением и профилактикой. Убе- дительным доказательством этого являются сотни растительных лекарственных препаратов, разработанных и широко применяемых медициной всего мира. Это же подтверждают как гомеопатическая, так и антропософская медицина, кото- рые используют только средства природного происхождения.
Лекарственные растения способны вылечивать болезни, они помогают бо- роться с болью и другими проявлениями заболеваний, они могут действовать профилактически. В древние времена лекарственные растения были единствен- ным средством борьбы с болезнями. Особенно активно занимались созданием препаратов в монастырях. Сегодня большинство растений изучено в научных лабораториях и клиниках, многие популярные и действенные медикаменты соз- даны на основе растительного сырья. Лекарственные растения можно использо- вать повседневно: в виде чаев, экстрактов, отваров, настоев и, естественно, ме- дикаментов. Активно применяются растительные средства для общих и ножных ванн, ингаляций, примочек и компрессов. Заметим, поскольку эффект фитоте- рапии проявляется через определенный промежуток времени, она мало при- годна для лечения острых и неотложных состояний, предполагает проведение повторных длительных курсов лечения и нередко служит «фоном» для медика- ментозного лечения.
Фитотерапевты считают, что положительный эффект фитотерапии обуслов- лен также «информационными» механизмами действия. У человека, вышедшего из лона природы, понятие о прекрасном и связанная с ним гамма положительных эмоций формировались под непосредственным влиянием окружающего мира, включающего царство растений. Поэтому одним из механизмов действия фито- терапии (а также ароматерапии) является воздействие через нашу эмоциональ- ную память.

В различных журналах очень много пишут о травах, применяемых также при РС. Так ли это?
Личный опыт авторов, советы многих пациентов, рекомендации врачей-фи- тотерапевтов позволяют сделать вывод, что использование лекарственных рас- тений в сочетании с продуктами пчеловодства и естественными средствами по- зволяет добиться эффекта и при РС. Следует помнить, что особенности этого заболевания таковы, что любые методы лечения, будь то классические или аль- тернативные, действуют избирательно. Поэтому не все средства, рекомендован- ные «коллегами» по болезни, дают положительный эффект при их применении. К тому же эти методы нередко требуют много времени и упорства, но разве кто- то знает легкие пути в лечении РС?
При РС используются разнообразные лечебные свойства сотен лекарствен- ных растений. Традиционно использование растений с адаптогенными свойства-

ми, способных повышать неспецифическую сопротивляемость организма к ши- рокому спектру вредных воздействий физической, химической и биологической природы. Такие растения помогают организму переносить хронический стресс, каким является болезнь, оказывают защитное действие на клетки и ткани орга- низма, а также стимулирующее действие. К растениям, имеющим такие свойства, относят женьшень, заманиху высокую, аралию маньчжурскую, элеутерококк ко- лючий, левзею сафлоровидную, родиолу розовую, лимонник китайский. Несмо- тря на то, что многие крупные специалисты по фитотерапии настоятельно реко- мендуют принимать их регулярно, есть и некоторые нюансы (см. 27.11 Можно ли применять эхинацею против гриппа?).
Вместе с ними защищают ЦНС препараты из валерианы, подмаренника, са- бельника, имбиря, аира, водяники, тмина, кипрея, мумие, пыльцы, перги, меда и ряда других известных средств. Десенсибилизирующим, противоаллергиче- ским, усиливающим действие стероидов свойствами обладают солодка, ромашка, тысячелистник, пижма, полынь, аир, девясил, череда, шлемник.
Рекомендуется широко использовать при лечении РС растения с противо- воспалительным действием: череду трехраздельную, зверобой продырявленный, шалфей лекарственный, ромашку аптечную, тысячелистник обыкновенный, со- лодку гладкую, малину. Многие из них оказывают выраженное антимикробное (зверобой, тимьян обыкновенный, ромашка, липа сердцевидная), противоаллер- гическое (череда трезраздельная, солодка, календула (ноготки лекарственные)), детоксикационное, антиоксидантное (череда, таволга вязолистная) действие. Для коррекции эндокринных нарушений, в том числе нарушений работы надпо- чечников, хорошо применять солодку и череду, при нарушении функции яични- ков — ромашку, тысячелистник.
Один из ведущих механизмов повреждения нервной ткани при рассеянном склерозе — воспаление на фоне повышенной проницаемости гематоэнцефали- ческого барьера. Проницаемость сосудов нормализуют вещества — флавоноиды, содержащиеся в чернике, таволге, вереске, боярышнике, череде, зверобое, ши- повнике, рябине, шалфее, тысячелистнике. Солодке, имбирю, аиру, ромашке при- писывают интерфероногенные свойства, за счет которых эти травы повышают сопротивляемость инфекциям. Улучшается сопротивляемость организма и при применении тысячелистника, череды, шалфея, вахты, малины, лабазника, ро- машки, зверобоя, ивы.
Профилактика инфекций крайне важна при рассеянном склерозе, так как инфекции часто провоцируют обострение болезни. При дисфункции мочевого пузыря и риске развития инфекции в мочевыводящих путях полезно использо- вать растения с мочегонными свойствами. Травы, оказывающие мочегонное дей- ствие, «дезинфицируют» мочевыводящие пути и препятствуют задержке лишней жидкости в тканях. Общее количество мочи при этом если и увеличится, то вре- менно, до тех пор, пока ткани не «освободятся» от скрытых отеков. К растениям, оказывающим мочегонное действие, относятся клюква, лист брусники, березы, таволга, водяника. Препятствуют образованию камней в почках листья черной смородины и березы. Заметим, что при нарушенной функции сфинктера моче- вого пузыря необходимо подходить к мочегонным средствам с осторожностью, чтобы не вызвать задержку мочи. Женщинам при нерегулярных или обильных месячных можно применять отвары и настои следующих растений: дягиль ле- карственный, вероника лекарственная, ромашка аптечная, лапчатка прямостоя- чая (калган) и растения с кровоостанавливающими свойствами: пастушья сумка, крапива двудомная, водяной перец, тысячелистник обыкновенный.

Способствуют защите функций печени и очищению организма бессмертник, рыльца кукурузы, володушка, одуванчик, цикорий, береза, календула, шипов- ник, крапива, рябина, боярышник, чистотел, солодка, хвощ, льнянка, пустырник, душица, куркума.
Широким спектром действия обладают известные растения: мелисса, душица, лаванда, мята, тимьян, гвоздика, солодка, пастушья сумка, крапива, омела, по- лынь, эстрагон, хмель, ятрышник, укроп, анис, кориандр, диоскорея, хвощ, бузи- на, сенна, крушина.
Следует отметить, что существует множество рецептов использования ле- карственных растений при РС, авторы которых отмечают их положительное действие. Поскольку многие из растений обладают разносторонним действием, а при лечении РС нередко используют весьма ядовитые средства, необходимо строго придерживаться указанной в рецептах дозировки. Кроме того, далеко не всегда пациенты добиваются ожидаемого результата. В любом случае следует предварительно обговорить с лечащим врачом возможность использования рас- тительных препаратов.

Врач-фитотерапевт В.М. Костеров считает, что поскольку в ряде случаев за- болевание спровоцировано вирусной инфекцией, необходимо использовать датиску коноплевую, обладающую противовирусным действием. Прежде всего, это может быть готовый препарат датискан. (Заметим, препарат обладает спаз- молитической активностью, и в официальных инструкциях не упоминается его противовирусная способность.)
Можно применить и следующий лекарственный сбор: датиска коноплевая, листья березы белой, лист подорожника — по 4 части, корень бадана толстолист- ного, цветки календулы (ноготков лекарственных) — по 2 части. Компоненты предварительно хорошо измельчить и тщательно перемешать. Заваривают 1 ст. л. смеси в 1 стакане кипятка и настаивают 20 мин, затем выпивают до еды в 3 при- ема в течение дня. Такое лечение продолжают не менее полугода курсами по 1 месяцу с перерывами в 10 дней. Предлагается также использовать мордовник шароголовый.

При обсуждении вопроса лечения растениями при РС неминуемо заходит разговор о мордовнике (осоте черном, осоке). Это весьма распространенное многолетнее травянистое растение, плоды которого содержат ряд алкалоидов. Важнейшим из них является эхинопсин, который повышает рефлекторную воз- будимость спинного мозга, тонизирует скелетную мускулатуру, оказывает общее тонизирующее действие. Он обладает широтой терапевтического действия, но достаточно токсичен. Неудивительно, что официальный препарат (раствор ни- трата эхинопсина для инъекций) нашел в свое время широкое применение в не- врологии. В настоящее время он заменен другими лекарственными средствами. В народной медицине используют водяную настойку мордовника. Берут 2 ч.л. плодов, заливают 1 стаканом кипятка, настаивают 10 мин. Принимают по 50 мл 3 раза в день за 30 мин до еды и четвертый раз перед сном.
При РС полезно использовать сбор плодов мордовника с плодами шиповни- ка коричного, боярышника колючего, травой душицы обыкновенной, мелиссы лекарственной, вереска обыкновенного в соотношении 1:2:4:4:2:2. Берут 2 ст. л. смеси, заливают 1 стаканом воды, кипятят на небольшом огне 10 мин, настаива-

ют 1 час. Пьют по 50 мл 3 раза в день за 30 мин до еды. Лечение длится 2–3 месяца После перерыва на 5–7 суток курс продолжают еще месяц.
При наличии болевого симптома, например, неврите лицевого нерва, полезно приготовить такую композицию: плоды мордовника соединяют с травой души- цы, мятой перечной, мелиссой лекарственной в соотношении 1:3:3:4. Заливают 3 ст. л. смеси стаканом кипятка, настаивают 4 часа. Потом берут 1 стакан это- го настоя, фильтруют и добавляют 1 стакан спиртовой настойки почек тополя черного. Складывают марлю в 4 слоя, смачивают настойкой и прикладывают к больным местам. Уместно прикладывать к больным местам, предварительно размешав, состав, в который входит полстакана настойки почек черного тополя, отвара плодов мордовника и 4 ст. л. тертого хрена, но не дольше, чем на 3–5–10 мин. Процедуру повторяют 2–3 раза в неделю.
Напомним, что это токсичное растение и применять его следует осторож- но. Нельзя увеличивать дозировку из-за ядовитости растения. Препарат вы- зывает привыкание: порой опоздание его приема на полчаса может привести к головным болям. Это вынуждает в ряде случаев принимать средство посто- янно. Фитотерапевт Костеров рекомендует такой рецепт приготовления на- стойки: 100 г семян хорошо измельчают, заливают 1 л водки, настаивают 3 не- дели, принимают по 10–15 капель, разбавив водой. Очень медленно повышают дозу принимаемого препарата, доведя до 40–50 капель на прием (не забывать смешивать с водой). Курс лечения — 2 недели, затем 10 дней перерыв, вновь повторить лечение.
Существуют и другие схемы применения растительного препарата, рекомен- дованные пациентами с РС. Так, берут 2–3 ч.л. сырья и заливают 1 стаканом ки- пятка. Затем настаивают ночь в термосе и выпивают в течение дня за 3–4 приема. После двухмесячного лечения делают перерыв 10 дней и повторяют курс. На- помним, что необходимо следить за артериальным давлением. Некоторые при- нимают препарат по другой схеме: по 25 капель утром и днем за полчаса до еды. Курс — 20 дней, затем перерыв 10 дней. Некоторые пациенты по понятным при- чинам отдают предпочтение следующему рецепту: 10% водочную настойку мор- довника принимают по 30 капель 3 раза в день за 30 мин до еды.
Известно, что отвар этого растения позволяет не только возвратить свободу движений, но и нередко значительно улучшить зрение. С этой целью готовят от- вар: 2 ч.л. сырья кипятят в 0,5 л воды 15 мин, охлаждают полчаса и пьют по 50 мл 4–6 раз в день, но последний прием — обязательно на ночь. После трехнедельного лечения делают перерыв 10 дней и повторяют терапию. Можно воспользоваться и таким вариантом: 1 ч.л. измельченных семян варят в 300 мл воды 15 мин, затем принимают по 2 ст. л. 4 раза в день.
Приводим пример из опыта пациента Ф., который разбавлял настойку мор- довника кипяченой водой до 1% раствора и закапывал в глаза: 1-й день — по 1 капле в оба глаза 5 раз вдень; 2-й день — по 1 капле 4 раза в день; 3-й день — по 1 капле 3 раза в день; в течение последующих 7 дней — по 1 капле 1 раз в день (утром). В дальнейшем пациент закапывал в глаза по 1 капле 1 раз в день (по утрам). Обследование у врача-окулиста показало значительное улучшение зрения. О том, что отвар семян этого растения помогает при ослаблении зре- ния, известно давно, но опыт данного пациента позволяет расширить показания к применению полезного препарата.
Отмечен положительный результат при одновременном применении ком- прессов на веки с настоем травы очанки: 1 ст. л. травы настаивают в 1 стакане кипятка полчаса, затем смачивают настоем марлю, слегка отжимают и прикладывают на веки ежедневно на ночь в течение месяца. Эти простые процедуры нередко позволяют значительно улучшить зрение.

Как из литературы, так и из личного опыта многих пациентов известно рас- тение живокость сетчатоплодная. Поскольку оно достаточно ядовито, использо- вать его надо осторожно, не отступая от рекомендованных дозировок. Содер- жащиеся в растении алкалоиды тормозят передачу возбуждения с двигательных центров на мышцы, блокируя нервные центры. При этом значительно снижается артериальное давление. Этот момент следует обязательно учитывать тем, чье ар- териальное давление в норме находится на низких показателях. В народе издав- на используют настой этого растения для лечения РС. Простой рецепт: завари- вают 1 ч.л. измельченной травы в 0,5 л кипятка, настаивают полчаса и пьют по 1–2 ст. л. 5–6 раз до еды. Курс лечения — 2 недели, перерыв 10 дней, затем лечение повторить. В течение года проводят 3–4 курса. Нельзя проводить лечение паци- ентам с тяжелыми нарушениями функций печени и почек.
Уже многим пациентам с РС известен рецепт с настойкой из живокости сетча- топлодной. Поскольку препарат, как и многие другие, лишь способствует поддер- жанию защитных сил организма, принимать его необходимо постоянно. Приго- товить его просто: 10 г травы заливают 100 мл 70% спирта и настаивают 4 недели. Принимают настойку по 3–5 капли 3 раза в день за 20–30 мин до еды. Некоторые пациенты отметили, что значительно повышается эффективность препарата, если его принимать вместе с настойками известных адаптогенов — растений, способ- ствующих восстановлению сил организма: женьшенем, элеутерококком, родио- лой розовой и др. Обычно берут 30–35 капель настойки любого из названных ле- карственных растений и добавляют 3 капли живокости сетчатоплодной. Хотелось бы еще раз напомнить, что нельзя увеличивать дозу, т.к. растение ядовито.
Кстати, есть данные, что таким же эффектом обладает подснежник Воронова. Некоторые пациенты считают, что максимального эффекта можно достиг- нуть, если это лечение сопровождать физиопроцедурами, особенно медовым массажем в области позвоночника и лечебной гимнастикой. При нарушениях двигательной активности конечностей делали орошение этих мест холодной во-
дой или холодные компрессы.

Несколько раньше были названы лекарственные растения, применяемые как противовоспалительные средства (см. 27.2 Можно ли применять фитотера- пию при РС?). Поскольку остается открытым вопрос о роли ряда возбудителей болезней в развитии РС, некоторые фитотерапевты отмечают, что были случаи, когда у пациентов с РС обнаруживали трихомонады, трихинеллы, солитер, хла- мидии, грибки вида скоротикс и другие. Считают также, что эти паразиты по- жирают в организме кремний, из-за чего человек слабеет и погибает. Поэтому, в первую очередь, для успешного лечения болезни надо провести полную очист- ку организма от всякого рода паразитов. Хорошие результаты дает ежедневное употребление утром натощак и вечером перед сном по 2 ст. л. сырых очищенных и измельченных тыквенных семечек. Курс лечения — 6 недель. После каждых 14 дней делать пятидневный перерыв. Обязательно каждый вечер ставить очисти- тельную клизму или пить слабительное. Для клизм использовать отвар ромаш- ки. Для уничтожения грибков, разрушающих нервную систему, рекомендуется употребление специального средства. Поместить в трехлитровую банку 100 штук зеленых грецких орехов, порезав каждый на 4 части, и залить орехи медом, не до- ходя 3 пальца до горлышка банки. Хорошо перемешать все деревянной палочкой и закатать банку жестяной крышкой. Зарыть ее в землю на глубину 70 см и оста- вить на полгода. После 6 месяцев выкопать, открыть крышку банки и ее содер- жимое процедить через капроновое сито. Полученный сироп хранить в плотно закрытой стеклянной посуде в холодильнике. Употреблять его по 1 ст. л. 3 раза в день после еды, разводя в 30–50 мл воды. Курс лечения — до окончания сиропа. При необходимости через 3–5 лет можно повторить. Хорошо справляется с гриб- ками биологическая добавка «По Д’Арко». Этот фитопрепарат употреблять по 1 капсуле 3 раза в день во время еды.

Отечественными учеными (В. Ф. Корсун, Е. В. Никулина, А. А. Корсун, Е. И. Бореко) представлен запатентованный метод лечения РС с использованием препаратов растительного происхождения. У большинства наблюдаемых ими па- циентов (срок более 7 лет) процесс стабилизировался или наступило значитель- ное улучшение. Всем пациентам назначался настой из следующего сбора трав:
Трава датиски коноплевой 4 части Листья бархата Лаваля 2
Трава зверобоя 4
Плоды можжевельника 2
Цветки календулы 4
Плоды шиповника 5
Доза сбора лекарственных трав составляла 2 г на 200 мл кипятка для приема в течение дня.
Одновременно с приемом указанного настоя проводился фонофорез мази алором на межлопаточную область и поясничный отдел позвоночника по 10–15 минут в день, ежедневно чередуя область воздействия. В состав мази входит сок листьев алоэ, экстракт цветков календулы и ромашки, масло листьев эвкалипта. Пациенты принимали также ежедневно по 2 мл экстракта элеутерококка и на- стойки прополиса. Курс — 2–6 месяцев непрерывного лечения на фоне диеты и нормализации режима труда и отдыха. Из питания исключают острую пищу, копчености, консервы. Необходима пища, богатая микроэлементами, цинком, медью и марганцем. Рекомендуется включать в рацион овес, черную смородину, горох, шпинат, сельдерей, сою, аронию (плоды рябины черноплодной), красную свеклу, грибы, чернику, бруснику, ягоды ирги обыкновенной. Предложенный метод повышает эффективность специализированного лечения РС, уменьшает частоту рецидивов и улучшает прогноз.
Предлагается еще один проверенный опытом комбинированный способ:
⦁ Приготовить мумие: растворить 5 г сырья в 100 мл кипяченой воды ком- натной температуры. Принимать по 1 ч.л. 3 раза в день до еды. Раствор хранить в холодильнике.
⦁ Приготовить настойку прополиса: 5 г измельченного сырья залить 0,5 л ме- дицинского спирта, настоять неделю, периодически взбалтывать. Слить и при- нимать по 30 кап (с 50 мл кипяченой воды) 3 раза в день через 30 мин после приема мумие.
⦁ Настой живокости. Залить 100 г сухой, измельченной травы 1,5 л водки, настаивать 21 день в темном месте, встряхивая каждый день. Процедить и пить в каплях с 50 мл воды через 30 мин после настойки прополиса по схеме: 10 дней — по 15 капель 3 раза в день, следующие 10 дней — по 20 капель 3 раза в день. Затем

по 30 капель 3 раза в день. Все препараты принимать до еды с интервалом 30 мин курсами 21 день, затем 9 дней перерыв. Дополнительно в летнее время проводит- ся лечение пчелиным ядом. Общий курс не ограничивается.

В последнее время вызывает общий интерес применение при РС ягод (плодов) и наземной части вороники (шикши черной, водяники). Анализ лекарственного применения растения показал устойчивую эффективность при различных забо- леваниях ЦНС. Для нас важно, что ее давно используют при параличах, сниже- нии памяти, нарушениях сна, головных болях, усталости, быстрой утомляемости и многих других состояниях. Исследователи отмечают, что она имеет широкий спектр действия. Известно также, что применение растения имеет давние тра- диции в тибетской медицине. По данным отечественных исследователей, при ис- пользовании шикши увеличивался объем движений у пациентов с гемипарезами и гемиплегиями, уменьшалось количество и тяжесть эпилептических припадков. К сожалению, пока еще недостаточно научных данных, позволяющих перейти к широкому назначению препаратов из шикши. Рекомендуется включать в сбо- ры наряду с наземной частью шикши те растения, которые имеют положительное воздействие на пациентов с РС (см. 27.2 Можно ли применять фитотерапию при РС?). Исследователи считают, что целесообразнее всего применять травянистую часть растения, обладающую лучшими целебными качествами. Способ приме- нения: 1 ст. л. измельченной травы шикши залить 0,5 л воды, кипятить 7 мин, остудить. Принимать глотками (по 2–3 глотка) 5–6 раз в день в течение 2 дней. Потом остаток травы снова залить кипятком и вскипятить. Принимать неделю до завершения выделения из травы зеленого отвара. При эпилепсии принимать отвар рекомендуется до прекращения приступов, а потом для профилактики по одному месяцу четыре раза в год.
Приготовление сборов осуществляется по общепринятой схеме.

В различных источниках приводится множество рецептов, авторы которых использовали в практике лечения пациентов с РС. Трудно давать им характери- стику, но, возможно, есть смысл попробовать наиболее часто называемые рецеп- ты. Мы знаем и случаи, когда самые популярные средства оказывали лишь крат- ковременный эффект.
Многие пациенты в течение долгих лет болезни собирают рецепты при- менения растительных продуктов, позволяющих поддерживать хорошее са- мочувствие. Мы с удовольствием включали в эту главу их рекомендации. Вот одна из них:
⦁ Плоды сафоры японской (1 упаковка) растолочь (размолоть), залить 0,5 л вод-
ки и настоять 30 дней. Принимать по 1 ч.л. 3 раза в день за 15–20 мин перед едой.
⦁ Бутоны сафоры японской (зеленый чай) — 1 пакетик запарить в 1 стакане и принимать 2 раза в день после еды.
⦁ Этот состав давно используется в различных вариациях для поддержания
сил: перемалывают 10 головок чеснока, 10 лимонов (с цедрой), 100 г кураги, 100 г желтого изюма, 100 г грецких орехов, 100 г чернослива. В эту смесь добавляют 500 г меда и заливают 0,5 л коньяка (можно предварительно настоять его на пере- городках грецкого ореха). Эту смесь настаивают 19 дней, тщательно перемеши- вая ежедневно деревянной ложкой. Принимать по 1 десерт. л. 3 раза в день, рас- сасывая во рту.
⦁
⦁ Все препараты желательно запивать настоем укропа: залить 1 ст. л. семян укропа 2 л кипятка, настаивать сутки, процедить и пить по 1/3 стакана после при- ема вышеуказанных средств.
⦁ В данный комплекс хорошо включить размолотый пчелиный подмор: 1 ст. л. сырья кипятят на слабом огне в 1 л воды 40 мин, затем принимают по 1/3 стакана несколько раз в день. Курс — 9 дней, можно повторять до 5 раз с перерывами.
Имеется опыт лечения РС отваром игл ели обыкновенной по Тищенко. Для этого берут 5 ст. л. измельченных молодых игл ели, 3 ст. л. также измельченных плодов шиповника, 2 ст. л. луковой шелухи и заливают 0,7 л воды. Кипятят состав на слабом огне 10 мин, затем, утеплив, настаивают ночь. Выпивают в течение дня от 0,5 до 1,5 л в сутки. Такое лечение проводят в течение 4 месяцев. В Примор- ском крае с той же целью успешно используют иглы ели аянской.
В европейской части России, на Украине произрастает лекарственное растение сердечник луговой (горлянка, белоцветка, болотная жеруха), которое использо- вали для лечения некоторые пациенты с РС. В ряде случаев получали эффект от приема настоя растения: 1 ч.л. сухого сырья заливают 1 стаканом кипятка, наста- ивают 15 мин и пьют как чай по 100 мл 3 раза в день после еды в течение месяца. Некоторые пациенты использовали в качестве иммуностимулирующего сред- ства для борьбы с вирусами и другими чужеродными соединениями сбор «Фи- тогор», в состав которого входят: трава зверобоя продырявленного, трава шал- фея лекарственного, кукурузные рыльца, трава котовника, трава иван-чая — по 3 части, трава мелиссы лекарственной (лимонной мяты) — 2 части. Заваривают 2 ст.л. сбора в 0,5 л кипятка, настаивают 20 мин и пьют по полстакана 3 раза в день до еды в течение месяца. Многие отмечают высокую эффективность сбо- ра при профилактике вирусных инфекций, особенно в период эпидемий гриппа. С этой же целью применяют аптечные средства женьшень, аралию, заманиху, золотой корень. Обычная дозировка — по 20–40 капель утром и днем, которые можно растворить в воде. Вечерний прием не желателен, чтобы не создавать про- блем со сном. Для повышения иммунитета принимают гомеопатический препа- рат «ЭДАС-150» по 5–6 капель на 1 ч.л. воды 3 раза в день до еды с сентября по апрель. Можно в этот же период использовать как источник витаминов и микро-
элементов пивные дрожжи, обогащенные йодом, селен.
Поскольку достоверно известно, что восстановлению миелиновой оболоч- ки способствует лецитин, рекомендуется включать в рацион следующие расти- тельные продукты: орехи, бобовые, овсянку, листья крапивы двудомной, свеклу с ботвой, а также желтки куриных яиц. В последнее время активно используется пищевая добавка с лецитином (23.16 Какова роль БАД при РС?).
Существует много разнообразных рецептов растительных препаратов, но мы даем лишь те, которые принесли определенную пользу пациентам с РС. Некото- рые получили эффект от отвара (настоя) травы душицы обыкновенной, который пили вместо чая, при спазмах и судорогах и настойки валерианы лекарственной (по 20 капель 3 раза в день) при спазмах.
Проф. В.Я. Ефимов предлагает лечение хвойной водой, отказ от сахара и со- блюдение диеты раздельного питания. Рецепт хвойной воды: взять хвою из моло- дых веточек ели, сосны или лиственницы, посушить и измельчить в кофемолке. Затем залить 5 ст. л. хвои 0,5 л воды и варить 15 мин на слабом огне. Настоять 10–12 часов в теплом месте, процедить, не взбалтывая. Принимать настой в те- плом виде в течение дня вместо воды.
Отмечено улучшение зрения при приеме настоя из корней аира, лопуха и оду- ванчика, взятых в одинаковых пропорциях.

При подавленном состоянии часто используют цветки зверобоя продыряв- ленного, обладающие антидепрессантным действием: заваривают 2 ст.л. вы- сушенного сырья 0,5 л кипятка, настаивают 10 мин, охлаждают, процеживают и выпивают в несколько приемов в течение дня.
При частых позывах к мочеиспусканию помогает следующий сбор: трава шалфея лекарственного — 4 части, трава зверобоя продырявленного — 3 части. Заваривают 1 ст. л. сбора 0,5 л кипятка, настаивают 30 мин и пьют по полстакана 4–5 раз в день до появления желаемого эффекта.
При выраженном ухудшении зрения принимать сироп из ягод черной бузи- ны (приготовленный 1:1 с сахаром, настоянный 2 месяца) по 1 десертной ложке 3 раза в день после еды.
Издавна для улучшения состояния организма применяют семена проросшей пшеницы: 1 ст. л. пшеницы промывают теплой водой, укладывают между слоями холщовой или другой ткани, ставят в теплое место. Через 1–2 суток появляются ростки величиной 1–2 мм. Проросшую пшеницу пропускают через мясорубку, заливают горячим молоком, готовят кашицу. Съедать следует утром, натощак. Принимать ежедневно в течение месяца, затем 2 раза в неделю. Курс — 3 месяца. Семена проросшей пшеницы содержат витамины группы В, гормональные веще- ства, микроэлементы.
Применяют при лечении РС и траву манжетки. Залить стаканом кипят- ка 1 ст.л. с верхом свежей измельченной травы, накрыть крышкой и настоять 10–15 минут. Выпить за день 4 стакана такого настоя, добавляя в каждый ста- кан 10 капель спиртовой настойки травы пастушьей сумки. Траву помыть, из- мельчить, засыпать в бутылку по самое горлышко, залить водкой и поставить на 10 дней в теплое место настаиваться, часто встряхивая содержимое. Этой настой- кой 2–3 раза в день натирают больные мышцы при их атрофии и параличе. Кроме настоя манжетки, выпивать в день по 2 стакана настоя травы шалфея.
Один пациент отметил, что улучшилось самочувствие после того, как он упо- треблял ежедневно в течение 6 часов (по 3–5 капель ежечасно) свежий сок зая- чьей капусты. Он рекомендует нарвать траву, помыть и выжать из нее с помощью соковыжималки сок, который принимают, разводя в стакане настоя шалфея.
При частичном параличе конечностей, вызванном РС, нужно смешать по 300 г сухих листьев грецкого ореха, плюща, мыльнянки, залить смесь 10 л воды и проварить 1 час, не доводя до кипения. После этого настоять в теплом месте 2 часа, процедить, опять подогреть и растворить в настое 50 г морской соли. Опу- стить в этот раствор парализованную конечность и держать ее там 30 мин. Тем- пература раствора должна быть 36 °C. Процедуру выполнять 3 раза в день. Курс лечения — 25 дней.
При прогрессировании болезни нужно смешать 100 г листьев грецкого ореха и по 500 г всего растения бузины травянистой и верхушек сосны. Залить смесь 5 л воды и проварить 30 минут (в конце всыпать в отвар 30 г морской соли). Про- цедить. Один раз в день принимать ванну с отваром. Длительность ее 10 минут. Температура воды не должна превышать 36 °C.
Хорошо помогают, укрепляя мышцы ног, ванны и настои из клевера. Для ван- ны берут около 300 г сухого зелья (все растение), запаривают кипятком и остав- ляют примерно на 5 часов настаиваться. После этого настой процеживают и вы- ливают в ванну с температурой воды 36–37 °C. Свежего растения брать около 900 г. Настой цветков клевера (1 ст.л. сухих или 2 ст.л. свежих цветков завари- вают стаканом кипятка) принимают по полстакана 3 раза в день. Клевер богат витаминами С, А, Р, F и Е, содержит около 20% белка, 4% жира, кальций, фосфор,

медь, каротин и эфирные масла. Хорошими лечебными свойствами обладают обертывания из молодых листьев белой березы. Пациента обкладывают толстым слоем листьев, прикрывают несколькими одеялами и оставляют на 2 часа. Очень часто после этой процедуры состояние его значительно улучшается. Курс лече- ния — 10 обертываний. Выполнять процедуру через день.
Используют при лечении и препараты из листьев гинкго билоба. Это дерево родом из Китая, но его можно найти и у нас — им часто украшают городские парки и скверы. Помогает оно при гормональных и нервных нарушениях в ор- ганизме, повреждениях кровеносных сосудов, предопределенных диабетом или курением, а также при нарушении обмена веществ. В принципе имеются готовые лекарственные препараты, но, если есть возможность, можно приготовить и са- мим: растереть деревянным пестиком в ступке 100 г свежих листьев дерева, за- лить их 0,5 л 70% спирта и оставить на 10–14 дней в темном месте настаиваться, время от времени встряхивая. После этого процедить и употреблять по 20–30 капель настойки 2–3 раза в день, разводя ее в стакане воды. Клинические иссле- дования подтвердили, что принятие вытяжки гинкго значительно улучшает у па- циентов с РС зрение, слух и память.
Для улучшения обмена веществ при РС рекомендуется принимать такую тра- вяную смесь. Измельчить и смешать в равных по весу частях листья крапивы и мяты перечной, корень солодки и лопуха, траву зверобоя, фиалки трехцветной и донника, цветки одуванчика лекарственного и плоды крушины. 2 ст. л. смеси залить 2 стаканами воды и варить под крышкой в течение 3 минут. Снять с огня и настоять 5 минут. Процедить отвар в термос. Принимать по 0,5 стакана 2–3 раза в день.
Один из фитотерапевтов считает, что применение растительных препаратов должно идти на фоне лекарственной терапии. Он рекомендует пить настойку веха ядовитого (!) два раза в день — утром и вечером, начиная с 1 капли и доводя прием до 120 капель и обратно, также снижая по 1 капле ежедневно. Можно че- редовать этот препарат с 10–15% настойкой на водке молодых шляпок мухомора красного, которую пьют аналогично настойке веха. Не следует забывать о ток- сичности указанных средств.
Одновременно принимают настойки трав, воздействующих на центральную нервную систему. Одновременно пьют 5% настойку мордовника (на 70-град. спирту) по 20–40 капель на 40 г воды 3 раза в день до еды. Курс приема — месяц, перерыв — 10 дней. И так повторять длительное время. Дополнительно необхо- димо втирать на ночь в позвоночный столб примерно 1 ч.л. этой настойки.
Для снижения возбудимости коры головного мозга, заменяя транквилизато- ры и психотропные лекарственные средства, можно принимать настойку пиона уклоняющегося (марьина корня) по 30–60 капель на 40 г воды 3 раза в день до еды длительное время с короткими перерывами. Вместо настойки пиона можно при- нимать 10% настойку корней синюхи голубой в той же дозировке, также обла- дающую сильным седативным эффектом, периодически их чередуя.
А вот еще предложение фитотерапевта, считающего, что данная методика проверена жизнью. Он рекомендует при первых признаках РС для предупрежде- ния дальнейшего развития заболевания немедленно оградить пациента от тяже- лого труда, шумных концертов, пребывания на солнце, употребления алкоголя и курения. Одновременно начинать принимать препараты из следующих лекар- ственных растений.
Прежде всего, следует пить ежедневно всю оставшуюся жизнь без перерыва три следующих средства:

⦁ Настой ягод бузины черной (1 ст. л. на 200 мл кипятка) — по полстакана утром и вечером;
⦁ Настой травы земляники лесной (1 ст. л. на 200 мл кипятка) — по стакану утром и вечером;
⦁ Настойку цветочных корзинок эхинацеи на 75% спирте (1:5) или нерафини- рованном подсолнечном масле (1:5) по 30 капель 3 раза в день.
Далее рекомендуется использовать уже нам известный мордовник обыкно- венный: настой зрелых головок (2 ч.л.: 200 мл кипятка) по 50 мл 4 раза в день за 30 мин до еды. Курс — 60 дней. После 10-дневного перерыва курс можно повторить. Существует целый ряд рецептов с ядовитыми растениями (волчье лыко, дур- ман обыкновенный и пр.), но достаточно и тех препаратов, которые нашли более частое употребление.
Некоторые целители считают необходимым употреблять ежедневно козье молоко, особенно молоко коз, которых кормят исключительно ветвями: вяза, ивы, ясеня, калины, терновника, березы, дуба или каштана. Это молоко горькое и очень целебное, пить его следует парным после каждого удоя 3 раза в день.

Мне врач посоветовал принимать во время эпидемии гриппа эхинацею, но в прилагаемой к препарату инструкции написано, что она противопоказана при РС. Почему, ведь она повышает естественные защитные силы организма?
Вопрос очень интересен. Известно, что препараты эхинацеи (рудбеккии пур- пурной) действительно, как и другие выше описанные адаптогены (женьшень, левзея, лимонник, элеутерококк и др.), оказывают стимулирующее действие на иммунную систему. В работах некоторых ведущих ученых-фитотерапевтов стра- ны указано, что при РС их надо принимать всю жизнь утром и вечером, исполь- зуя их иммуностимулирующие свойства. Тогда действительно возникает вопрос: почему в инструкции четко обозначено, что при РС препарат противопоказан? Во-первых, возможна атака болезни на фоне гриппа или переохлаждения. Если в это время пациент принимает эхинацею, то трудно сказать, что послужило при- чиной обострения: грипп или прием медикамента, который нарушил иммунное равновесие. Именно поэтому в инструкции по применению препарата стоит та- кое точное указание. С другой стороны, есть определенные теоретические пред- посылки против так называемых адаптогенов. Если вспомнить механизм разви- тия заболевания, каким сейчас его представляют, то любой препарат, усиливаю- щий иммунную систему, может привести к «бунту лимфоцитов», т.е. развитию аутоиммунной реакции. Следовательно, можно прийти к вполне абсурдной идее, что все, что ведет к укреплению организма (покой, радость), может привести к неожиданной реакции. И все же — какой выход? Надо полагать, что при угро- зе гриппа или переохлаждения лучше всего бороться с помощью натуральных средств, в том числе и принимая эхинацею.

В поисках средств лечения внимание специалистов и любителей привлекли различные масла. Мы не будем останавливаться на эффекте ароматерапии, о чем речь пойдет в другом месте. В последнее время для лечения РС стали применять масло энотеры (линолевую кислоту). Эта кислота содержится также в семечках подсолнечника и сафлоровом масле. Есть некоторые данные о том, что прием ли- нолевой кислоты в виде пищевой добавки приводит к некоторому уменьшению симптомов РС. Поскольку к факторам, приводящим к данному заболеванию,

кроме стрессов относят ослабление механизмов иммунной системы, гормональ- ные сдвиги, внутренние и внешние биологические изменения в осевых отрост- ках нервных клеток, нарушения сосудов и сосудисто-двигательные изменения, не лишним будет использование в лечении семян энотеры, а также масла из них. Многочисленные клинические исследования показали, что масло из семян эно- теры уменьшает ощущение застывания и повышает двигательные функции ос- лабевших мышц ног у больных с начальной стадией РС, а кроме того, усиливает общую сопротивляемость организма человека в результате активизации его за- щитных сил. Существует немало готовых препаратов для приема внутрь.
А вот другое предложение. Нужно слегка подогреть небольшое количество масла из черного тмина и смешать с таким же количеством подогретого оливково- го масла и тщательно натирать смесью больные места. Кроме этого, 2–3 раза в день нужно принимать по 1 ст. л. порошка семян энотеры. Перед сном пить напиток, сделанный из масла черного тмина и меда. Эффект такого лечения становится за- метным после 4–6 месяцев, поэтому следует набраться терпения. Как считают не- которые пациенты, хороший эффект в лечении РС дают натирания маслами цвет- ков ромашки, одуванчика и травы чабреца. Растения собирают в солнечный день и наполняют ими (каждым отдельно) по горлышко бутылку из темного стекла. За- ливают оливковым или соевым маслом и оставляют на 10 дней в теплом месте на- стаиваться. После этого масляные вытяжки можно использовать для натираний.
Заканчивая далеко не полное обсуждение фитотерапевтических средств, за- метим, что в прессе появилась заметка о том, что содержащееся в растениях и способное снижать уровень холестерина вещество стерин может быть эффек- тивным при лечении РС. Что ж, будем надеяться, что количество рецептов из растительного сырья, применяемого для лечения РС, будет приумножено.
Перед теми, у кого есть интернет, стоит сложнейшая задача: в сети представ- лено значительно больше рецептов, чем мы смогли дать. Трудно комментировать те рекомендации, которые не проверены значительным числом пациентов. В лю- бом случае, прежде чем приступить к их претворению в жизнь, сообщите об этом своему врачу. Некоторые препараты сделаны из токсичных растений, поэтому могут быть неожиданные осложнения. Врач должен знать, какие меры прини- мать в случае неудачного исхода эксперимента. Лучше всего начинать с извест- ных рецептов, уже апробированных многими.

Есть ли смысл использовать гомеопатию при РС?
Название этого метода лечения происходит от греческого слова «homöo», то есть «подобное», в то время как аллопатия (классическая медицина) обозначает
«другой (иной)» от греческого allos и предусматривает лечение противополож- ным лечебным средством. Гомеопатия как метод лечения существует уже более 200 лет. Основателем ее является немецкий врач, аптекарь и химик Самуэль Га- неман (1755–1843). Он сформулировал главные постулаты гомеопатии: «Similia similibus curantur» (Подобное излечивается подобным) и принцип использова- ния малых доз. Это значит, что вещество, вызывающее в больших дозах опреде- ленные симптомы у здорового человека, в очень малых или чрезвычайно малых дозах излечивает эти же симптомы у больного человека. Другими словами, если вещество, ставшее причиной болезни, применять в разведенном виде, то оно сти- мулирует иммунную систему организма, побуждая его отторгнуть болезнь и ис- целиться. Лечение в гомеопатии основано на использовании растений, минера- лов, металлов и препаратов из тканей животных (змеи, пауки), приготовленных особым образом — методом потенцирования.
Гомеопатические средства используются чаще всего в жидком виде или про- питывают действующим веществом крупинки молочного сахара, которые потом кладут под язык. В процессе испытания каждого лекарства и проверки действия разных веществ на здоровых людях была получена совокупность совершенно конкретных симптомов для каждого средства, которая называется картиной дей- ствия препарата (патогенез лекарства). Кропотливо выясняя симптомы болезни пациента и сравнивая их с симптомами лекарства, врач-гомеопат подбирает ле- карство для каждого пациента индивидуально.
В гомеопатии всегда лечится не болезнь, а больной человек, поэтому каждый пациент рассматривается как неповторимая индивидуальность. Гомеопатия име- ет возможность осуществлять воздействие на весь организм в целом — как на психику, так и на функциональные и обменные процессы в организме. Сила го- меопатического лечения заключается в возможности влияния на иммунную си- стему, которая, в свою очередь управляет всеми функциями жизнедеятельности организма, включая функцию адаптации к различным внешним условиям.

Во время обострения нужны препараты, обладающие противовоспалитель- ными и болеутоляющими свойствами, снимающие сенсибилизацию организма, т.е. средства, способные уменьшить остроту процесса.
⦁ Апис мелифика. Средство для острых состояний, с внезапным началом, со- провождающимся воспалением и отеком в различных частях тела, общей болез- ненностью с повышенной чувствительностью к прикосновению. Возможно ухуд- шение симптомов в тепле, в жару и улучшение в прохладе.
⦁ Арника монтана. Мозговая и мышечная слабость, разбитость (чувство ло- моты, боли) такая, что пациент не может найти себе место, кровать кажется твер- дой. Сердечная слабость, сердцебиение после движения. Ухудшение от малейше- го прикосновения, от сырого холода.
⦁ Арсеникум альбум. Жгучие боли, невралгии, парестезии. Беспокойство, стремление менять положение, слабость, сильная потребность в тепле. Ухудше- ние от положения на больной стороне. Улучшение от тепла и ухудшение от холода.
⦁ Аурум металликум. Интенсивные, глубокие, сверлящие, разрывающие и раз- ламывающие боли в костях. Чрезвычайная чувствительность к боли. Ухудшение от прикосновения, а также ночью и от холода. Улучшение в тепле, от музыки.
⦁ Белладонна. Неожиданные спастические приступы боли, покраснение лица, при боли пациент прогибается назад и вдавливается в подушку. Боли проходят также внезапно, как и появились. Ухудшение в тепле и на холоде.
⦁ Каустикум. Мучительные приступообразные боли со жжением или ощу- щением свежей раны. Слабость, доходящая до парезов и параличей. Появление скованности движений, ригидность мышц. Ухудшение от холода. Лучше в тепле.
⦁ Гиперикум. Препарат содержит зверобой, хорошо действует на нервную си- стему. Его назначение связано со следующими симптомами: общий упадок сил, острые, нестерпимые, дергающие, колющие боли, восходящие или нисходящие по ходу периферических нервов или по позвоночнику. Позвоночник очень чув- ствителен к прикосновениям. Головокружение с ощущением удлинения головы. Ухудшение от сотрясения, прикосновения, от холода, сырости.
⦁ Фосфор. Заболевание со слишком стремительной тенденцией к прогресси- рованию, быстрым наступлением декомпенсации. Повышенная раздражимость и возбуждение, сменяющиеся выраженной слабостью и апатией. Затруднение мышления, полное ослабление памяти, отвращение к любой физической и ум- ственной работе. Безразличие, угрюмость. Ухудшение под влиянием физического или умственного напряжения. Улучшение после сна.
⦁ Фитолякка. Это средство применяется главным образом как противовос- палительное, но нередко отмечается влияние на нервную систему. Слабость и упадок сил. Чувство разбитости тела с желанием шевелится, что усиливает боли. Блуждающие боли по типу электрических разрядов, внезапно возникаю- щие и прекращающиеся. Ухудшение в холодную и сырую погоду. Улучшение от умеренного тепла, в покое.
Кроме того, рекомендуются препараты, которые являются протоплазматиче- скими ядами и, следовательно, могут противостоять процессам демиелинизации и гибели аксонов проводящих путей. Перечислим их.

⦁ Алюмина. Препарат назначается при неустойчивой температуре тела, по- тере жизненного тепла. Зрительные нарушения — пелена перед глазами, парез верхних век с птозом (опущение века). Боли в спине и пояснице как от прикла- дывания раскаленного железа. Слабость в ногах с ощущением тяжести и опуха- ния, дрожание коленей с судорогами икроножных мышц. Парезы и параличи. Слабость мочевого пузыря, мочеиспускание с сильным натуживанием, задержка мочи. Головные боли, головокружения.
⦁ Аргентум нитрикум. Раздражительность и слабость, хроническое и про- грессирующее снижение умственных способностей и памяти, слабость и дрожь в коленях, головокружение при закрывании глаз. Парезы, параличи, расстрой- ства координации. Ухудшение в тепле, улучшение от холода. Тяга к сладкому.
⦁ Агарикус. Депрессия, постоянная умственная заторможенность по утрам, но возбуждение к вечеру и бессонница, непроизвольные движения, спастические подергивания, парестезии, головокружение по утрам, боли в спине и пояснице. Зябкость и ухудшение от холода.
⦁ Кониум. Чувство мышечного расслабления, шатающаяся походка; колени подгибаются, неясным становится зрение, появляется двоение в глазах, чувстви- тельность сохранена. Нарушения мочеиспускания. Сознание спокойное и ясное. Со временем теряется мышечная сила и исчезает всякая возможность произ- вольных движений.
⦁ Нукс вомика. Депрессия в результате умственной усталости, нетерпеливость, нетерпимость малейших помех до грубого гнева и агрессивных действий. Боли невралгические, резкие, со вздрагиванием. Парестезии. Ухудшение по утрам по- сле просыпания и приема пищи. Улучшение в покое, от влажной погоды.

Учитывая прогрессирующий характер заболевания, необходимо продолжать лечение и в период стойкой ремиссии. Для этого подбираются препараты, кото- рые чаще всего применяются при хронических заболеваниях, в основе которых лежит тенденция к обострениям, рецидивированию болезни. Такими лекарства- ми могут быть Арсеникум альбум, Каустикум, Фосфор, о которых мы уже гово- рили выше.
Представим еще несколько препаратов.
⦁ Хина. Общее выраженное ослабление организма, головные боли с сильной пульсацией сонной артерии. Гиперчувствительность к шуму, к запахам. Перио- дические лихорадки с обильным выделением пота. Непереносимость пищевых продуктов — фруктов, сырого молока, рыбы и мяса. Расстройство пищеварения. Гепатит. Белок в моче на фоне поражения мочевыводящих путей.
⦁ Каустикум. Прогрессирующее истощение нервной системы.
⦁ Ликоподиум. Средство, обладающее сильным действием, показано при хро- нических поражениях с прогрессирующим течением, с печеночной недостаточ- ностью. Чередование симптомов раздражительности и депрессии. Сонливость днем. Ночной сон с вздрагиваниями, вскрикиваниями, ночными кошмарами. Боли жгучие, судорожные, стреляющие с онемением и тугоподвижностью в су- ставах. Ухудшение в теплой комнате, несмотря на зябкость. Улучшение на све- жем воздухе.
Эти препараты назначаются редкими приемами в средних или высоких раз- ведениях. Кроме них необходимо еще проводить индивидуальный подбор кон- ституционального средства, присущий только данному, конкретному больному. Такой терапевтический подход при рассеянном склерозе может способствовать

меньшему повреждению нервной ткани и укорочению продолжительности обо- стрений или даже предотвращению рецидивов болезни.
В книге старого московского врача-гомеопата И. В. Мединской дается про- пись лечения РС без индивидуального подбора: агарикус 3, аргентум нитрикум 12, ботропс 12, бовиста 6, каустикум 6, цикута 6, коккулюс 6, гельземин 6, глоно-
ин 6, манганум металликум, фосфор 12, рута 6, сульфур 30, тарентула 3, цинкум металликум 12. Как считает автор, применение такого гомеопатического сред- ства позволяет облегчить состояние больного.
Есть работы, показывающие положительный эффект при использовании так называемого гомотоксикологического лечения с помощью препаратов фирмы
Хеель, Германия. Данный вид вспомогательной терапии применяется с целью об- легчить состояния пациента.
Хорошее действие оказывает иммунокорректирующий гомеопатический пре- парат из Италии серии «Формула» Д9 «Рассеянный склероз». За 3–4 месяца его применения обычно уменьшаются проявления параличей, парезов, восстанавли- вается координация движений, прекращаются рецидивы.
Подробно дав характеристики гомеопатических средств, мы подчеркива- ем, что не указываем дозировок, нет и других рекомендаций, что мы всегда делаем при описании других заболеваниях. Известно, что гомеопатия пред- полагает в случае нетяжелых заболеваний возможность самолечения, но мы считаем, что при РС самостоятельное решение вопроса не правомочно. Вы можете спросить: зачем надо было рассказывать о препаратах? Ответ очень прост: чтобы выбрать препарат, соответствующий проявлениям заболевания, надо хорошо понимать суть своих ощущений, порой меняющихся неоднократ- но в течение суток, что совсем неудивительно при РС. Это позволит гомеопа- ту совместно с пациентом подобрать такое средство, которое сможет оказать максимально эффективное действие. И это будет прекрасное подспорье к ос- новному лечению.

Я слышала, что есть специальные немецкие препараты. А в России они раз- решены?
На этот вопрос отвечает д.м.н., профессор В.И. Головкин, президент «Северо-
Западной ассоциации рассеянного склероза»:
Поскольку при РС формируется многофакторная устойчивая патологическая система (УПС), то ее редукция возможна только на основе предложения орга- низму пути с минимальными энергозатратами через режим тренировки к режи- му активации. Согласно закону Арндта-Шульца, слабые раздражения усиливают биологические явления, сильные — тормозят и сверхсильные — подавляют. При ремиссии РС патологическая система, хотя и минимизирована в своих проявле- ниях, но не уменьшена в наборе своих звеньев, которые, более того, находятся в уравновешенном состоянии. Дестабилизировать уравновешенную патологиче- скую систему можно, только введя в нее специальную информацию, а не веще- ство, т.е. необходимо заменить «память болезни» на «память здоровья», не меняя структуру, а вскрывая ее внутренние функциональные резервы. В свое время И. И. Брехманом были сформулированы требования, которым должны отвечать лечебные средства, способные вызвать перестройку больного организма в сторо- ну повышения неспецифической сопротивляемости болезни.
Наиболее близко к этим требованиям стоят гомеопатические средства, ко- торые, кроме того, удовлетворяют еще и условиям минимальных энергозатрат

при максимальном информационном воздействии. Нужно добавить, что нерв- ная система функционирует в «масштабах гомеопатии», оперируя микродозами нейротрансмиттеров, отдельными молекулами возбуждающих или тормозных аминокислот, олигопептидными органотропными субстанциями, которые, по существу, являются нозодами и действуют по принципу подобия.
Приводим давно апробированные схемы назначения гомеопатических препа- ратов немецкой фирмы HEEL, разрешенных к применению в России.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В ФАЗЕ РЕМИССИИ
⦁ Убихинон композитум (Ubichinonum) N5
по 1 ампуле (2,2 мл) внутримышечно по понедельникам
⦁ Коэнзим композитум (Coenzyme) N5
по 1 ампуле (2,2 мл) внутримышечно по средам
⦁ Гепар композитум (Hepar) N5
по 1 ампуле (2,2 мл) внутримышечно по пятницам
⦁ Энгистол (Engystol) N50
по 1 табл. 1–3 раза в день
⦁ Лимфомиозот (Lymphomyosot) — 30,0
по 10 капель в рот 3 раза в день
⦁ Галиум (Galium) — 30,0
по 10 капель в рот 2 раза в день
⦁ Ренель (Reneel) — 50 таб.
по 1 таблетке под язык 3 раза в день
⦁ и далее: Церебрум композитум (Cerebrum) № 10
по 1 ампуле (2,2 мл) подкожно 1 раз в неделю
ЛЕЧЕНИЕ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ
⦁ Церебрум композитум по 2,2 мл в/м 1 раз в неделю № 10
⦁ Плацента композитум по 2,2 мл в/м 1 раз в неделю № 10
⦁ Коэнзим композитум по 2,2 мл в/м 1 раз в неделю № 10
⦁ Лимфомиозот по 10 капель за 30 мин до еды 3 раза в сутки 14 дней
⦁ Вертигохель по 1 табл. 3 раза в сутки в течение 21 дня
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ КАК ТРИГЕРА ЭКЗАЦЕРБАЦИИ РС
⦁ Лимфомиозот: 30,0 (Lymphomyosot)
по 10 капель внутрь 3 раза в день в течение 2 недель
⦁ Галиум: 30,0 (Galium)
по 10 капель внутрь за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 2 недель
⦁ Герпес симплекс (нозод для инъекций) в ампулах по 1,1 № 10
(herpes simplex-nosode-injeel) по 1 ампуле 2 раза в неделю внутримышечно
⦁ Псоринохель по 2,2 в ампуле (Psorinoheel N) № 10 (применяется в форме
«питьевых ампул). Начинать с одной капли в ложке воды в день, прибавляя каж- дый день по одной капле. Дойдя до полной ампулы, вылить ампулу в стакан с во- дой и выпить в течение дня небольшими порциями. Принимать так далее по три ампулы в неделю.

Что дают антропософские средства?

Антропософия — это целое мировоззрение (представление о мире), частью которого и является антропософская медицина. Название происходит от греч. antropos (человек) и sophia (мудрость). Этот термин говорит о том, что антро- пософская медицина занимается развитием духовной мудрости человека через самопознание.
Антропософия считает, что человек имеет минеральное начало в виде свое- го физического тела, растительное начало в виде своего эфирного тела и живот- ное начало в виде астрального тела, но лишь он обладает «Я», или человеческим духом. Взаимодействие этих составляющих определяет, здоров человек или бо- лен. Если все четыре силы находятся в гармонии, человек здоров. Если усили- вается воздействие одной из них, нарушается баланс в организме и возможно развитие заболеваний. С точки зрения антропософии, болезнь — это душевно- духовная проблема, поэтому антропософская медицина обращает внимание на все уровни заболевания: физический, эмоциональный, душевный и духовный. Таким образом, пациент воспринимается в полном взаимодействии со време- нем и местом.
Это позволяет антропософской медицине быть индивидуальной и очень эф- фективной, ибо она не раскладывает пациента на органы и части, а восприни- мает его в постоянном развитии и открытиях. Антропософская медицина на- правляет свои усилия, с одной стороны, на терапию естественными лечебными средствами, с другой — на лечение «природы» (натуры, характера) человека. Соз- давая благоприятные условия для лечения, она способствует активизации соб- ственных защитных сил человека.
День и ночь, отлив и прилив, вдох и выдох — всю нашу жизнь пронизывает определенный ритм. Наш организм также имеет определенный ритм функцио- нирования. Он следит за тем, чтобы биологические процессы в организме (на- пример, окислительно-восстановительные, гибель и деление клеток, активиза- ция и ослабление работы органов) проходили в определенное время, чтобы не было сбоя и повреждений.
У здорового человека ритмические процессы сбалансированы. Если они на- рушены, возникает болезнь. Одна из задач антропософской медицины — восста- новить нормальный ритм работы органов и систем организма.
Девиз антропософской медицины: «Из Природы — для Человека».

Представляем основные терапевтические направления антропософии:
⦁ фармакотерапия с использованием гомеопатизированных минералов и ме- таллов, растительных вытяжек;
⦁ психотерапия, основанная на антропософском понимании человека и бо- лезни;
⦁ лечебная эвритмия — терапия движением, а также другие виды художе- ственной терапии, речевая терапия;
⦁ богатая гамма наружных применений — терапия мазями, в том числе мазя- ми металлов, ритмические втирания и массаж, масляные дисперсионные ванны;
⦁ терапия потенцированными, гомеопатизированными органопрепаратами.
Следует отметить, что эти методы не исключают классическую медицину, во многих случаях являясь прекрасным дополнением к ней. Антропософское лече- ние при РС предполагает назначение потенцированных органопрепаратов со- вместно с растительными и минеральными средствами. И интересующийся че- ловек вправе знать и понимать, что и почему он принимает.

Одним из принципов применения органопрепаратов является то, что они на- правляют действие растительных или минеральных средств на определенную об- ласть органа и тем самым усиливают его, т.е. они как бы восстанавливают «эфир- ное тело» ослабленного органа.
Несмотря на специфичность действия антропософских препаратов мозга (головного и спинного), мы вновь утверждаем, что, учитывая многоплановость и разнообразие клинической картины РС, речь может идти только о вспомога- тельной терапии. Применение органопрепаратов при данном заболевании не по- зволяет во время обострений обходиться без традиционной терапии типа корти- костероидов, но позволяет снизить дозу этих препаратов, что само по себе уже очень существенно для пациента, вынужденного длительно, порой годами при- нимать сильнодействующие лекарства.
Принцип назначения органопрепаратов — точное соответствие симптома бо- лезни определенному участку мозга и определенному органу.
⦁ Arteria cerebri media Gl D6 (препарат средней мозговой артерии) — для пре- дотвращения повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера.
⦁ Cerebrum regio motorica Gl D6 (моторная зона мозга) — при нарушении ко- ординации, неловкости и скованности движений.
⦁ Cerebellum Gl D10 (препарат мозжечка) — при головокружении, атаксии
(шатающаяся походка), дрожании рук, головы.
⦁ Nervus statoacusticus Gl D6 (слуховой нерв) — при нарушении равновесия, возникновении чувства «морской болезни».
⦁ Hippocampus Gl D6 — при нарушении концентрации внимания и запомина- ния текущих событий.
⦁ Nervus opticus или Chiasma opticum Gl D6 — при нарушениях зрения, двое- нии изображения, появлении нистагма.
⦁ Cerebrum comp. A — при процессах дегенерации в сетчатке глаза и зритель- ном пути, для оживления эфирных процессов в этих структурах.
⦁ Nervus trigeminus Gl D6 — при невралгии тройничного нерва, когда беспо- коят боли в области глаза, верхней челюсти, подергивании мышц лица.
⦁ Pons Gl D6 — при головокружении и нарушении мочеиспускания, связан- ных с повреждением центров, расположенных в мозгу.
⦁ Nervus pudendus Gl D6 — при нарушениях опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки.
⦁ Medulla spinalis lumbalis Gl D6 — при нарушении опорожнения мочевого пу- зыря и прямой кишки в результате повреждений в этой области.
⦁ Medulla comp. — при появлении признаков поражения спинного мозга, на- пример, парестезии (ползание мурашек), гипостезии (снижение кожной чув- ствительности), парапарезов (слабость в руках, в ногах, вплоть до невозможно- сти ходить).
⦁ Thymus Gl D6 — если у больного отмечается задержка обратного развития или увеличение вилочковой железы, что часто наблюдается у пациентов с РС, а это подтверждает принадлежность этой болезни к аутоиммунным заболеваниям.
Помимо назначения органопрепаратов так называемого «точечного» дей- ствия (т.е. воздействие на определенный участок мозга), назначаются органопре- параты общего действия, такие как Apis regina comp. или Triticum comp. Эти ком- позиционные препараты фирмы Вала-Р содержат как органопрепараты нервной системы, так и потенцированные по законам гомеопатии растительные и мине- ральные вещества, которые составлены согласно антропософским воззрениям. Эти препараты действуют оживляюще на мозговые структуры, стимулируют

эфирную организацию мозга, прежде всего его стволовой части, что очень важно при рассеянном склерозе.
Все органопрепараты назначаются в инъекциях 2 раза в неделю или, если па- циент отказывается от уколов, назначаются препараты через рот.
Как правило, органопрепараты назначаются в комплексе с другими препара- тами растительного и минерального происхождения — Arsenicum album, Arnica e radice, Lavandula, Formica Apis|Belladonna cum Mercurio, Echinacea| Argentum, Magnezium phosphoricum и другие — по принципу гомеопатического подобия.
Помимо приема препаратов в инъекциях или через рот в антропософии с успехом пользуются и наружными средствами. И при РС эта терапия очень оправданна. Мы знаем, что при этом заболевании идут дегенеративные процессы распада в нервной системе, процессы демиелинизации нервной ткани, следова- тельно, по антропософским воззрениям, ослабляется «Я» организма, человек те- ряет много тепловой энергии, ослабляются его защитные силы. В такой ситуации оправдано проведение тепловых процедур. При РС с этой целью применяются тепловые ванны с лавандой, любистоком, хреном, полевым хвощом. Другим ви- дом ванн, используемых антропософской медициной, является дисперсионная масляная ванна. Она помогает телу продуцировать тепло, что очень важно при РС. Процесс столь щадящий, что процедуру хорошо переносят пациенты с нару- шением кровообращения, которым не показаны горячие ванны.
В чем смысл дисперсионных масляных ванн? Растительные масла воздейству- ют активно непосредственно на температурный режим тела. Масло с водой связы- вается эмульгатором. Если добавить масло в воду без него, то образуется жирная пленка на поверхности, которая не делится и еще делает ванну опасно скользкой. Благодаря пузырькообразному делению достигается необходимый эффект, когда идет интенсивное восприятие масла всей поверхностью кожи. Эту проблему реши- ли Вернер и Франциска Юнге, посему и ванна называется по их фамилии. Специ- альным устройством создается необходимая дисперсионная среда. При рассеянном склерозе очень благотворно действует ванна с лавандовым маслом, которое обла- дает выраженным успокаивающим эффектом. Эта ванна полезна при заболеваниях с нарушением обмена веществ, при нарушениях сна, выраженной утомляемости, кожной патологии.
Целесообразно также применять втирания в кожу различных масел. При этом методе лечения достигают эффекта другим образом. Наилучшего результа- та можно добиться, получив консультацию специалиста. Но существует немало простых вариантов, вполне доступных каждому в домашних условиях. Уже ком- бинация прикосновений, тепла и паров известных масел приносит удовольствие и улучшение самочувствия. Есть специальные препараты, в которых заключен ритм природы. При РС рекомендуется делать втирания в кожу масла лаванды или масла Solum uliginozum comp. что создает тепловую защитную оболочку для тела и соответственно уменьшается потеря тепла организмом. Такие курсы длят- ся чаще всего примерно 2,5–3 месяца.
Во время перерыва в лечении уколами предпринимается попытка активизи- ровать силы организма с помощью мазей, приготовленных по рецепту доктора Иты Вегман (Германия) по следующей методике:
⦁ мазь цинка 0,1% на лоб и голову;
⦁ мазь медная 0,4% на стопы;
⦁ одновременно прием препарата Acidum sulfuricum D3/.
Вся эта терапия проводится в течение 2–3 недель. Длительное лечение проводит-
ся годами с учетом клинической картины болезни и самочувствия пациента.

Доктор И. Юнге (Германия) сообщает о случае лечения РС в следующем со- четании: Medulla comp., Arnica|Plumbum comp A, Secale| Bleiglanz, Stibium D6, N. opticus + Retina comp/, Hepar | Stannum.
На фоне такого лечения к пациентке вернулось зрение, она встала с инвалид- ной коляски.
Таким образом, терапия РС органопрепаратами фирмы Вала-Р может дать выраженный эффект. Но, как и раньше, отмечаем необходимость проводить любое лечение альтернативными методами в полном взаимодействии с леча- щим врачом.
Как известно, антропософская медицина уделяет немало внимания лечению камнями. Есть указания, что больным с РС показано ношение изделий их мала- хита и турмалина. Однако научных исследований не проводилось, поэтому реше- ние о выборе остается за пациентом.

Что такое лечебная эвритмия?
На это вопрос отвечает В. И. Симонов, эвритмист-терапевт (Москва):
Лечебная эвритмия является разновидностью двигательной терапии, стоящей по своему характеру между лечебной гимнастикой и художественной терапией. Она входит как составная часть в метод антропософской медицины и практику- ется в антропософских клиниках. Возможны также амбулаторные занятия, од- нако во всех случаях применение лечебной эвритмии при рассеянном склерозе требует назначения квалифицированного специалиста по антропософской ме- дицине и осуществляется под его контролем.
Важнейшей особенностью лечебной эвритмии, особенно ценной в случае рассеянного склероза, является целостность воздействия. Пациент, практикуя лечебную эвритмию, старается слить воедино движения или действия, кото- рые осуществляются на разных уровнях человеческой организации. Непосред- ственно физическое движение неизменно сопровождается душевно, становясь, таким образом, внутренне глубоко переживаемым, и несет смысловую, мен- тальную нагрузку, делающую его одухотворенным. Автоматически выполня- емым механическим движениям места в эвритмии нет. Это позволяет, в том числе и при таких тяжелых заболеваниях как рассеянный склероз, пробудить и активизировать те глубокие резервы организма, которые обычно остаются неиспользуемыми. Это является основанием эффективности лечебной эврит- мии именно в случае хронических или медленно прогрессирующих заболева- ний. Однако следует помнить, что наилучший результат достигается в комби- нации с гомеопатической терапией и физиотерапией в рамках целостного ме- тода антропософской медицины.
Одной из важных основ эвритмической терапии, позволяющих добиться опи- санной выше целостности движения, является последовательное использование принципа самоподобия, лежащего в основе строения человеческого организма. Сам создатель эвритмии и антропософской медицины Рудольф Штейнер фор- мулирует его так: «В каждом отдельном человеческом органе мы находим зако- номерное выражение общей формы человека. Каждая отдельная часть человека является, в известном смысле, человеком в миниатюре, точно так же, как, если подумать по-гётевски, лист растения является растением в миниатюре».
В современной терминологии этот принцип именуют принципом фракталь- ности. Он позволяет переходить с одного уровня телесной организации на дру- гой, усиливая и укрепляя какие-либо телесные функции или, наоборот, противо-

действуя нежелательным тенденциям и ослабляя их. Таким образом, становится понятно, что мы можем, используя особым образом построенные упражнения, выполняемые на телесно-организменном уровне, воздействовать на функции тела на органном или даже клеточном уровне.
Рассеянный склероз в рамках антропософской медицины является безус- ловной индикацией для назначения лечебной эвритмии с момента ее возникно- вения, уже более ста лет назад. За прошедший период накоплен большой опыт и разработано много специализированных упражнений, доказавших свою эф- фективность. Поскольку базовыми движениями в эвритмии являются движения, соответствующие звукам речи, как правило это будут так называемые «ряды», как, к примеру, ставшее «классическим» упражнение из движений, соответству- ющих звукам Т Л Р С. Это могут быть также отдельные движения, направленные на какую-либо специальную проблему, как, например, расширение поля зрения, снижение спастики, улучшение координации движений, двигательной способно- сти и т.д. Одновременно занятия позволяют учиться владеть своим телом, раз- вивать свои чувства, волю, мышление.
Таким образом, суммируя все выше сказанное, лечебная эвритмия при рас- сеянном склерозе является методом, которым не следует пренебрегать.
Заметим, что необходиую рекомендацию по применениию антропософских методов лечения могут дать специалисты, работающие практически во всех ре- гионах страны.

Мне назначают вполне известные лекарства и говорят, что это соответ- ствует принципам ортомолекулярной медицины. Что это такое?
В переводе с греческого языка «орто» означает «правильный, норма». Концеп- цию «правильной жизни» впервые высказал И.И. Мечников, наш великий уче- ный, лауреат Нобелевской премии. Он говорил, что исправлять различные на- рушения человеческой природы можно средствами самой природы, с помощью правильно разработанных продуктов питания.
Термин «ортомолекулярная медицина» был предложен другим нобелевским лауреатом Л. Полингом, который полагал, что вещества, которые в норме при- сутствуют в организме человека и необходимы для поддержания здоровья, могут быть использованы в более высоких дозировках для лечения заболеваний. К та- ким «правильным» для организма веществам относятся витамины, минералы, аминокислоты, биофлавоноиды, ненасыщенные жирные кислоты и другие веще- ства, необходимые для нормальной жизнедеятельности клеток. Они важны как для обеспечения хорошего здоровья, так и для предупреждения и коррекции раз- личных хронических заболеваний. Все эти вещества полностью идентичны тем, что находятся в организме. Одной из главных причин, которая привела к резкому росту потребности в данных веществах, является обозначившееся в последние десятилетия изменение структуры и качества питания населения всего земного шара в связи ухудшающимися экологическими условиями на Земле и как след- ствие — ухудшения здоровья населения. Ортомолекулярные продукты содержат активные вещества в количествах достаточных для полноценного клеточного питания, тогда как такие количества активных веществ невозможно получить из современных натуральных продуктов. Появление на свет ортомолекулярных продуктов стало возможным благодаря развитию биотехнологий.

Ортомолекулярная медицина предполагает терапию заболеваний различны- ми витаминами, аминокислотами, питательными веществами в форме пищевых добавок и продуктов питания. Эта медицина не ставит себе задачи излечить все заболевания и не является заменой классической медицины. Несмотря на крити- ку со стороны академической медицины ортмолекулярная медицина бурно раз- вивается и некоторые идеи и разработки сторонников этой медицины положены в основу развития таких направлений современной медицины, как метабономи- ка и метаболомика.
В ортомолекулярной терапии разработаны цели и показания для ортопрепа- ратов при рассеянном склерозе: уменьшение или блокирование процессов воспа- ления, усиление антиоксидантной защиты, расщепление иммунных комплексов, нормализация иммунного ответа, восстановление миелиновой оболочки.
Людям, страдающим РС, необходимы:
⦁ витамины, особенно группы В, фолиевая килота, витамин Е, инозит, кофер- мент Q 10;
⦁ минералы — селен, кальций, магний, таурин;
⦁ полиненасыщенные кислоты — омега-3, ПНЖК;
⦁ аминокислоты — таурин, L-карнитин, вален, лецин, изолейцин, глицин;
⦁ фосфолипиды — лецитин, холин;
⦁ ферменты — панкреатин, бромелайн;
⦁ пробиотики, пребиотики — вещества улучшающие деятельность желудоч- но-кишечного тракта, а следовательно, улучшающие работу иммунной системы организма;
⦁ лекарственные растения — гинкго билоба.
Все эти вещества представлены как в чистом виде, так и в составе комплексных препаратов в виде биологических пищевых добавок (БАД). Уже имеются опреде- ленные исследования, которые, как и опыт пациентов с РС, позволяют сказать, что при приеме БАД, предназначенных для улучшения работы нервной системы, отмечается улучшение метаболизма мозга, нормализация баланса возбуждения и торможения, повышение интеллектуальных способностей (внимание, память, мышление), улучшение сна, уменьшение невротических проявлений, депрессии, тревожности и других функциональных расстройств нервной системы.
Среди пациентов с РС популярен препарат «Лецитин» в различных модифи- кациях, часто в него входят различные витамины и микроэлементы.
Все ортомолекулярные препараты зарегистрированы в виде биологически ак- тивных добавок к пище, и на российском рынке имеется широкий выбор БАД как отечественного, так и иностранного производства. Любой человек вправе сам принять решение о необходимости их употребления. Но лучше всего посо- ветоваться с врачом, чтобы оптимально подобрать вид и схему лечения этими препаратами.

Помогает ли пчелиный яд при РС?
Это не праздный вопрос. Об использовании этого метода пишут давно, неко- торые специалисты считают его уместным при данном заболевании. В одной из работ голландских ученых доказывается, что лечение пчелиным ядом не влияет на течение РС. Их мнение категорично: «Эффективность этой нетрадиционной методики при РС крайне сомнительна, а возможная аллергическая реакция боль-

ных на пчелиный укус может закончиться летальным исходом». Но попробуем представить другие мнения. Например, существует неоспоримый факт, против которого трудно что-либо возразить: «Пчеловоды практически не болеют». Из- вестный немецкий специалист по апитерапии Михаил Тиль (Michael Thiele) счи- тает оправданным применение данного метода при РС, т.к. в ряде случаев уда- ется избежать назначение химических и биотехнологических средств, имеющих немало побочных эффектов.
Пчелиный яд содержит смесь разных веществ. Боль и опухоль при укусе вы- зываются такими веществами, как гистамин, дофамин, норадреналин, серото- нин. Пчелиный яд содержит также несколько токсинов, таких как апамин, мелит- тин, фактор дегрануляции тучных клеток, минимин. Кроме того, пчелиный яд содержит протеины, которые участвуют в аллергической реакции. Эти протеины (включая фосфолипазу A2 и гиалуронидазу) активизируют некоторые иммун- ные клетки и стимулируют производство специфических антител-иммуноглобу- линов E. Пчелиный яд содержит много различных веществ. В настоящее время с точностью нельзя сказать, какое из этих веществ взаимодействует с организ- мом и чем вызван лечебный эффект в случае PC.
Имеются работы отечественных специалистов, показывающие, что пчелиный яд снижает активность аутоиммунного воспаления за счет известного факта ак- тивации системы «гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников» и выброса в кровь эндогенных кортикостероидов. В то же время пчелиный яд оказывает и непосредственное влияние на миелиновую оболочку нервного волокна в за- висимости от вводимой дозы. Наиболее вероятный эффект — препятствие про- цессу демиелинизации. Эти и другие факты вызывают оправданный интерес к использованию пчелиного яда в лечении демиелинизирующих заболеваний, в группу которых входит и РС. К сожалению, отсутствие научно обоснованных и статистически подтвержденных данных эффективности этого метода лечения при РС не позволяет рекомендовать всем пациентам активно использовать его. Не рекомендуется использовать это лечение в начальных стадиях заболевания. Но всегда у каждого человека остается право на эксперимент.
При лечении пчелиным ядом пчелу берут пинцетом и прикладывают к неко- торой части тела. Через 10–15 минут после укуса жало удаляется. Иногда при- кладывают лед до и после ужаливания для уменьшения боли от укуса. Пчело- ужаливание обычно проводится в три приема в течение недели, при этом паци- ент получает 20–40 ужаливаний во время каждого сеанса.
Нельзя не отметить, что при лечении могут быть осложнения, поэтому, пре- жде чем решиться на проведение этого метода, следует посоветоваться с леча- щим врачом.

В литературе можно найти противоречивые мнения о возможности примене- ния при РС продуктов пчеловодства. Где истина?
В литературе достаточно много указаний на возможность использования при РС продуктов пчеловодства. Большинство рекомендаций представлены фир- мами, изготавливающими эти препараты. Серьезных научных исследований по данному вопросу не велось. Известно, что мед, маточное молочко, прополис, пчелиный яд, перга, цветочная пыльца — натуральные продукты и препараты с богатым содержанием биологически активных веществ, эффективность при- менения которых в медицине не вызывает сомнений. Не являясь специфически- ми лечебными средствами, они повышают общую сопротивляемость организма

к неблагоприятным воздействиям внешней среды, оказывают лечебное действие в комплексной терапии многих заболеваний, и как считают некоторые специали- сты, РС в том числе. Все продукты пчеловодства, особенно пчелиный яд и маточ- ное молочко, являются активными веществами. При неправильной дозировке или повышенной чувствительности они могут оказаться весьма токсичными для человека. Назначение этих препаратов требует от врача тщательного предвари- тельного обследования больного и наблюдения за ним в течение всего периода лечения. В то же время в подавляющем большинстве случаев используют этот метод для лечения пчеловоды-любители.
И все же некоторые пациенты отметили пользу от применения продуктов пче- ловодства. Так, считают они, можно использовать прополис, добавляя его в чай. Эффективна смесь прополиса с медом, которую рекомендуют применять внутрь по 1 ч.л. 3 раза в день до еды, втирая одновременно в болезненные места. Дока- зано, что втирание различных форм прополиса в позвоночник всегда приносит пользу. Есть сообщения, что определенную пользу могут принести совместный прием пищевых добавок Апимина А и Апимина В. Как считают представители фирмы-изготовителя, препараты, содержащие пчелиную пергу, маточное мо- лочко, вытяжки из личинок трутневого расплода, а также большое количество витаминов, микроэлементов и гормонов, участвуют в строительстве и функци- онировании нервных клеток. По их мнению, в результате такого лечения улуч- шается нервная проводимость, вплоть до восстановления. Естественно, не стоит предъявлять к этим пищевым добавкам завышенные требования. Впрочем, нет и достоверных работ, подтверждающие эти данные. Всегда следует не забывать о возможных аллергических реакциях.

Мой знакомый лечится больше полугода огневкой и считает, что она помога- ет ему. Есть ли смысл попробовать?
Действительно, в последние годы появились сообщения о положительном воздействии экстракта личинок пчелиной огневки (восковой моли) при РС. Тка- ни личинок содержат много полезных веществ, в том числе ферменты, один из которых, цераза, способен растворять воск и воскоподобные вещества, оказыва- ет антисклеротическое действие. Аминокислоты, пептиды, серотониноподобные и минеральные вещества, витамины делают огневку незаменимым средством восстановления сил и работоспособности.
Исследования лаборатории проф. М. Н. Кондрашовой (Институт биологиче- ской физики AH CCCP) подтвердили способность препарата восстанавливать ткани после глубоких морфологических повреждений, вызванных состоянием гиперреактивности. Экстракт обладает способностью рассасывать свежие руб- цы после перенесенного инфаркта миокарда, а также заживлять туберкулезные каверны в легких, замещая их здоровой тканью. Он восстанавливает иммуни- тет, лечит хронические заболевания, в том числе аутоиммунной природы, пред- упреждает сердечные заболевания.
Как считают специалисты по апитерапии, препарат восковой моли улучшает самочувствие пациента, снижает периодичность лечения больного в стационаре (больнице), улучшает координацию движения, снижает быструю утомляемость, придает силу и энергию, улучшает и восстанавливает иммунитет.
Небольшой опыт авторов позволяет сделать вывод, что пока рано делать мно- гообещающие прогнозы. Скорее всего, определенный эффект следует ожидать на ранних стадиях заболевания.

Разработана программа системного лечения РС на основе экстракта пчелиной огневки (гликотерапия), но для широкого назначения желательны исследования с участием специалистов-неврологов.

Мумие принимают чуть ли не при всех болезнях, как оно действует при РС?
На протяжении столетий известен древний «чудотворный бальзам» мумие, или как называют его в народе — «кровь горы». С незапамятных времен оно при- меняется для лечения различных заболеваний, что нашло научное обоснование в работах многих ученых. Мумие в своем составе содержит около 28 химических элементов, 30 макро- и микроэлементов, а также 10 различных окисей металлов, 6 аминокислот, ряд витаминов, эфирные масла, пчелиный яд, смолоподобные ве- щества. Такой богатый состав способен влиять на соответствующие обменные процессы организма, усиливать регенеративные процессы в различных тканях, оказывать противовоспалительное, антитоксическое, общеукрепляющее дей- ствие, а также восстанавливать пониженную функцию периферических нервных стволов или анализаторных центров головного мозга, положительно участвовать в биосинтезе ДНК, что приводит к усиленному делению и увеличению количе- ства клеток. Считают, что препарат не имеет противопоказаний, в то же время снимает чувство усталости и действует на организм человека общеукрепляюще, способствует прибавлению и восстановлению утраченной силы, энергии.
При РС рекомендуют втирать (с последующим легким массажем) в течение 5–6 мин 8–10% спиртовый раствор препарата в болезненные участки в течение 20 дней, повторяя курс лечения через 10 дней. Одновременно принимают во- внутрь 0,2 г мумие с молоком и медом в соотношении 1:20. Это позволяет сни- зить тонус мышц и избавиться от чувства боли.
Есть и такой рецепт: растворить 5 г мумие 100 мл кипяченой воды, принимать по 1 ч.л. 3 раза в день до еды. Раствор хранить в холодильнике.

Какое отношение к РС имеет этот метод?
На первый взгляд кажется, какая связь древней индийской медицины с совре- менным рассеянным склерозом? Непосвященный человек посчитает, что стрем- ление постигнуть законы азиатской медицины — это лишь желание найти аль- тернативу известным методам лечения. Скорее всего, многие пациенты с РС по- нимают, что следует искать помощь в естественных терапевтических средствах, и здесь наряду с фитотерапией, гомеопатическими и антропософскими подхо- дами к лечению появляется интерес к древним понятиям о здоровье и болезни. У нас нет возможности останавливаться подробно на этих учениях, да и литера- туры сегодня достаточно, но представить их необходимо. Отметим, что каждая из них имеет свои особенности и прежде чем приступить к изучению этих мето- дов, надо хорошо знать состояние своего здоровья, достоверный диагноз и ряд других вопросов, которые следует уточнить у специалистов.
Вот уже более 3000 лет существует Аюрведа — наука о естественной жизни, дающая знание о поддержании здоровья и способах достижения физической и духовной гармонии. Она представляет собой систему лечения и оздоров- ления, повышения своих энергетических возможностей в связи личности со

всем мирозданием и включает в себя комплекс исцеляющих воздействий пита- ния, движения, медитации и других факторов. Через Аюрведу любой человек может достичь гармонии, равновесия внутри себя и себя в пространстве и во времени. Здоровым — это путь к просветлению и продвижению, больным — это путь к сохранению и улучшению здоровья. Аюрведа — это предупрежде- ние заболеваний (несвободы жизни) с приближением к идеальному здоровью сознания (невозмутимости) при сохранении естественной для человека среды обитания. Мы не останавливаемся на теоретических основах учения, ибо это работа совершенно индивидуальная. С точки зрения Аюрведы, каждый случай РС требует внимательного отношения к себе со стороны его обладателя, ибо многие внешние и внутренние факторы способны ослабить или усилить про- явления PC.
Заметим, что представители учения считают, что следует обращать внимание на пищу, которая должна быть свежей. Ее также следует подвергать только самой необходимой обработке, ибо только свежая натуральная пища имеет «прану» — жизненную силу, необходимую для оздоровления организма.
Мы представляет следующий материал в том виде, как его дают специалисты.

Аюрведа предлагает несколько программ помощи пациентам с РС. Многое за- висит от того, как далеко зашла болезнь. Большую помощь может оказать психо- терапевт, владеющий знаниями Аюрведы. Мы знакомим с теми возможностями, которые можно использовать в комплексной терапии РС.
⦁ Диета вегетарианская, гипоаллергенная.
⦁ Ашвагандха — растение, которое является средством выбора при лечении рассеянного склероза. Использовать его нужно обязательно. Принимать по 1 ч. л. 3 раза в день через 30 мин после еды. Запивать лучше небольшим количеством молока. Продолжительность базового курса — не менее 7–8 месяцев. Затем дози- ровка препарата — по 1 ч. л. 2 раза в день. Длительность курса — до 1 года. После годичного курса ашвагандху принимать по 1 ч. л. 3 раза в день через 30 мин после еды во 2-ю и 3-ю лунные фазы. Прием пожизненный!
⦁ Гинкго билоба назначается сезонными курсами с августа по декабрь (5 меся- цев), затем перерыв до следующего курса. Препарат принимать по 160 мг во 2-ю и 3-ю лунные фазы, 2 раза в день (утром и днем). Возможно повышение артери- ального давления. В этом случае дозировку можно снизить. Но если препарат переносится хорошо, то можно постепенно довести дозировку до 250 мг в сутки.
⦁ Эсфолип— препарат, являющийсяисточником фосфолипидов, из которых на 30%
состоит миелиновая оболочка. Принимать по 3 капсулы 3 раза в день во время еды.
⦁ Чаванпраш назначается обязательно в качестве иммуномодулятора. При рассеянном склерозе возникает аутоиммунная реакция против собственных нервных волокон, поэтому иммуномодуляция необходима. Чаванпраш прини- мать в первые 1,5 месяца (базовый курс) по 1/2 ч. л. 3 раза в день, через 30 мин после еды (одновременно с ашвагандхой). Затем принимать только в 1-ю и 2-ю лунные фазы: по 1 ч. л. на прием, 3 раза в день, через 30 мин после еды. Прием пожизненный!
⦁ Брахми: по 1 ч. л. 2 раза в день натощак, утром — за 30 мин до еды, вече- ром — за 1,5–2 ч до сна; запивать лучше молоком.
⦁ Психотерапия, направленная на преодоление инфантилизма, страхов и т.д.
⦁ Если сохранена координация движений, пациент передвигается и обслужи- вает себя, то занятия гимнастикой обязательны (!).
⦁
⦁ Дополнительные методы лечения: гирудотерапия, иглоукалывание, марма- терапия, абхьянга с кунжутным маслом, хатха-йога.
⦁ Процедуры панчакармы.
Понятно, что без помощи специалиста и специальной подготовки овладеть этими методиками невозможно.

На этот вопрос отвечает д.м.н., профессор В. И. Головкин, президент Северо- Западной ассоциации рассеянного склероза:
Многие люди из неоднородной группы заболевших рассеянным склерозом, обычно не особенно ослаблены болезнью и проживают относительно нормаль- но. Некоторые жалобы могут быть результатом пассивности, неразумного при- ема лекарств, вредных привычек, несоблюдения здорового образа жизни, внеш- них воздействий и внутренних пертурбаций, но не проявлениями самой болез- ни. В целом PC — это неустойчивый и непредсказуемый случай, который требует внимательного отношения к себе со стороны его обладателя.
Не вдаваясь в теоретические аспекты Аюрведы, приведем некоторые нарабо- танные рекомендации. В свете этого учения представим пирамиду болезни.
⦁ Наша наследственность предрасполагает нас к определенным заболеваниям и, наоборот, защищает нас от многих недугов.
⦁ Внешние факторы, особенно смешанная бактериально-вирусная инфекция, могут вызвать PC у человека с плохой иммунной системой.
⦁ Неумение противостоять стрессу может вызвать сосудистые спазмы и спро-
воцировать начало PC или его ухудшение.
⦁ Невнимательное (неграмотное) отношение к своим железам внутренней се- креции, особенно в переходные периоды жизни может создать условия для ней- роэндокринной дистонии и различных заболеваний.
⦁ Образ жизни вашего тела, состояние вашей души и духа, неприспособлен- ные к климату, в котором вы живете, к мыслям, которые вы думаете, к пище и воде, которые вы потребляете, может ослабить или усилить проявления PC.
Аюрведа — это наука жизни, и в частности система лечения и оздоровления, повы- шения своих энергетических возможностей в связи личности со всем мирозданием.
Аюрведа предлагает десять ступеней от PC к здоровью:
⦁ 1-я ступень. ЛИЧНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ НАСТРОЙ
Возложите на себя обязательства победить PC.
⦁ 2-я ступень. ОТДЫХ И МЕДИТАЦИЯ
Отдых при PC особенно необходим. Ложитесь спать рано каждый вечер, ча- сов в 9 или 10: один час сна до полуночи равен двум часам сна после полуночи. Вставайте естественно, без будильника. Днем ходите, двигайтесь, если устали, делайте перерывы, не бойтесь вздремнуть в течение дня, тогда, когда вам этого хочется, особенно с раннего до позднего полудня.
Медитация часто является единственным способом излечения от PC. Начни- те использовать медитацию как средство для восстановления энергии, рассла- бления и борьбы со стрессами. Медитация — это простая, легкая технология, за- нимающая 15–20 мин 2 раза в день. Она дает вам тот уровень отдыха, который вдвое превышает самый глубокий ночной сон. Это основной вид отдыха для ос- вежения сознания и восстановления физических сил.
Медитировать несложно. Дети с 10 лет способны обучаться медитации. Медита- ция — это не религия, это духовная практика. Медитация, если вы в нее верите и по-

нимаете, это способ питания ваших запасов энергии и интеллекта, которые стоят у ис- токов вашей жизни. Медитации нельзя научиться по книгам, но только от учителя!
Для больных PC медитация:
⦁ помогает бороться со стрессом;
⦁ восстанавливает жизненную энергию;
⦁ восстанавливает гибкость и подвижность ума и тела.
⦁ 3-я ступень. СБАЛАНСИРОВАННОЕ ДЫХАНИЕ (ПРАНАЙЯМА)
Ритмичное дыхание поддерживает нервную систему. Сидя спокойно с закры- тыми глазами, дышите ровно несколько минут до ощущения расслабления, при- ятной легкости в голове и тепла внутри тела. Если вы начали испытывать голово- кружение, остановитесь, откройте глаза, измените позу и подождите пока снова не почувствуете себя нормально. Занимайтесь пранайямой в тихой комнате без радио, музыки и телевизора. Если при закрытых глазах вы почувствуете беспо- койство, прервите занятие на некоторое время, но не бросайте его. Никогда не задерживайте дыхание и не считайте секунды вдоха и выдоха. Техника пранайя- мы: Сядьте удобно на стул с прямой спинкой. Закройте глаза. Дайте отдых мыс- лям. Остановите их движение. Поставьте правую руку так, чтобы большой палец был у правой ноздри, а два средних — у левой. Вдох двумя ноздрями — выдох через левую. Вдох через левую — выдох через правую. Вдох через правую — выдох через левую. И т.д. 7–10 циклов.
Чередуйте руки через 5 мин. Опустите руки и откиньтесь удобно с закрыты- ми глазами на 1–2 мин. Если вы в какое-то время захотели подышать ртом, то подышите, а затем вернитесь к упражнению дыхания носом. Не нужно глубоко дышать. Дышите естественно, но чуть медленнее и глубже, чем обычно.
⦁ 4-я ступень. ВОДНАЯ ТЕРАПИЯ (УША ПААНА ЧИКИТСА)
Правильное употребление жидкости при PC очищает организм. Техника уша паана чикитсы: Рано утром сразу после пробуждения выпейте 4 стака- на воды. Через месяц начинайте выпивать только по два стакана. Завтракать можно только через час после этого. В течение дня выпивайте еще 6 стака- нов чистой воды: за полчаса до и через полчаса после каждого приема пищи по стакану. Сначала это будет трудно и придется чаще бегать в туалет, но по- степенно все нормализуется. В стакане воды больше целительной силы, чем в любых таблетках. После того как вы несколько дней выпиваете по 6–8–10 стаканов воды, начинайте добавлять немного соли: на каждые 10 стаканов — 6 г соли (полчайной ложки). Боль, слабость и мышечные судороги, особенно по ночам — признак нехватки солей в организме. В этих случаях принимайте минералы и витамины, содержащиеся в чаванпраше — пище древнего фило- софа Чавана.
⦁ 5-я ступень. ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ
Начните с легкой ходьбы, езды на велосипеде (в том числе трехколесном вело- сипеде для взрослых), плавания в прохладной воде. Движение — 50% победы над PC. Никогда не напрягайтесь. Не доводите себя до пота. Будьте удобно активны мысленно и физически, не перетруждайтесь.
⦁ 6-я ступень. ПИТАНИЕ
Питание при PC должно быть сбалансировано. Употребляйте только свежую пищу. Избегайте жирной пищи, особенно красного животного мяса. Пользуй- тесь продуктами всех групп. Ежедневно употребляйте 2–3 ст. ложки гранулиро- ванного рассыпчатого приятно пахнущего лецитина. Увеличьте растительные масла в своем рационе: вечернее первоцветное масло подсолнечника, льняное масло. Не используйте рафинированные масла. Ешьте жирную речную рыбу, со-

держащую необходимые полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3 и оме- га-6), идущие на построение липопротеидов миелиновых мембран.
Употребляйте только кипяченое молоко (оно легче усваивается), но не сыр и не яйца. Не ешьте рафинированный сахар (связывает витамины группы В, необходимые для правильного функционирования нервных проводников), но только мед или необработанный сахар. Используйте белковые экстра-коктейли, содержащие аминокислоты таурин, глицин, фолиевую кислоту, цинк и селен. Пейте много чистой воды. Не объедайтесь.
Придерживайтесь в еде хороших манер. Ешьте не спеша, всегда в одно и то же время. Ешьте сидя, в привычной обстановке. Перенесите основной прием пищи на время второго завтрака. Не готовьте с медом (теплый мед становится токсич- ным). Как вы едите — так же важно, как и то, что вы едите.
⦁ 7-я ступень. ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ
При PC надо обязательно и ежедневно употреблять пищевые добавки и отва- ры трав, содержащие биологически активные вещества, способствующие анабо- лизму (образованию) и препятствующие катаболизму (распаду) миелина:
⦁ Витамины группы В с фолиевой кислотой и биотипом.
⦁ Мицеллированные минеральные растворы.
⦁ Антиоксиданты, в т.ч. эстерифицированный витамин С (галлиевая соль аскорбиновой кислоты), бета-каротин и др.
⦁ Соевый лецитин, обогащенный фосфатидил-серином.
⦁ ПНЖК омега-3 и омега-6.
⦁ Коллоидный (органически связанный) селен.
⦁ Расторопшу, дымянку, лабазник, ашвагандху, ним.
⦁ 8-я ступень. ЗВУКОТЕРАПИЯ (МУЗЫКОТЕРАПИЯ, СМЕХОТЕРАПИЯ) Звук «ха-ха» (смех) оказывает исцеляющий эффект на тело и душу Звук «ом-
м-м» оказывает гармонизирующий эффект на мозг. Вокал а капелла (молитва в храме) улучшает дыхание и кровообращение. Чаще слушайте и ощущайте есте- ственные вибрации:
⦁ Пение птиц.
⦁ Стук дятла на высоком дереве.
⦁ Треск сучьев на костре.
⦁ Кукованье далекой кукушки.
⦁ Шум ветра.
⦁ Плеск воды.
⦁ Крик улетающих журавлей.
⦁ Движение лошади при занятиях иппотерапией без седла.
⦁ 9-я ступень. МАССАЖ
Легкий массаж тела — прекрасный способ начать день. Кожа состоит из тысяч клеток, связанных со всеми частями тела, в первую очередь с органами нервной и эндокринной систем. С помощью массажа мы достигаем нейроэндокринного равновесия.
Сухой массаж (гаршана)
Утром за несколько минут до душа и одевания начните энергичное растира- ние головы круговыми движениями, а затем продолжите растирание рук и ног продольными движениями, грудь массируйте горизонтально по бокам, не расти- рая область сердца и грудины, живот круговыми движениями по часовой стрел- ке, суставы — круговыми движениями, особенно тщательно массируйте стопы (лучше с кремом для ног) и кисти (с кремом для рук). По окончании посидите спокойно несколько секунд.

Масляный массаж (абуанга)
На полный массаж тела уйдет всего четверть чайной чашки теплого (темпе- ратуры тела) ароматического масла. Вылейте на ладонь столовую ложку масла и начните втирать его в свою макушку как будто это шампунь. Тело также масси- руйте ладонями и только пальцы ног пальцами рук. После окончания посидите полминуты спокойно для впитывания масла, затем примите теплый (не горячий) душ, сидя в ванной на стульчике.
⦁ 10-я ступень. СБАЛАНСИРОВАННАЯ ЖИЗНЬ
Согласно Аюрведе, болезнь тела — это дисбаланс физиологических процессов в организме.
⦁ Живите, внимательно относясь к своим мыслям, телу и душе.
⦁ Не фиксируйтесь на плохом, надейтесь на лучшее.
⦁ Полноценно отдыхайте, учитесь медитировать.
⦁ Занимайтесь тем, что приносит вам радость.
⦁ Избегайте стрессов.
⦁ Одевайтесь по погоде, а не по сезону.
⦁ Слушайте ритмы суток, года и жизни.
⦁ Питайтесь свежей и чистой пищей.
⦁ Реализуйте себя в обществе.

Я разговаривала с товарищами, у всех разные результаты применения этого метода. Почему?
Иглоукалывание — один из популярнейших методов китайской медицины, при котором восстановление баланса организма достигается за счет установ- ления игл в различные точки тела. Оно, как правило, используется в сочетании с классическими методами лечения. Нет никаких свидетельств, что иглоукалы- вание благоприятно влияет на течение заболевания или его проявления. Однако оно позволяет уменьшить спастическое напряжение мышц при воздействии на биологически активные точки, помогает при мышечных и суставных болях и на- рушении контроля над функцией мочевого пузыря. Учитывая механизм воздей- ствия на соответствующие точки, этот метод лечения в расширенном варианте называют также рефлексотерапией. В практику внедрены различные ее способы: вакуумная, цуботерапия, прогревание, прижигание, аурикулярная и др. Ряд спе- циалистов утверждает, что совмещение медикаментозной терапии и рефлексо- терапии оказывает не только обезболивающее действие, но помогает пациентам поддерживать хорошую физическую форму.
До сих пор не проводилось научных исследований с целью доказать это или подтвердить безопасность акупунктуры для пациентов с РС. Кроме того, следует учитывать, что любое лечение, связанное с проколами кожи, как это делается при иглоукалывании, имеет свои риски. В первую очередь это риск занесения инфекции. При недостаточной стерильности через иглы, применя- емые для акупунктуры, могут передаваться гепатит или СПИД. Некоторые ав- торы рекомендуют рефлекторный массаж стопы, ценность которого при РС сомнительна.
Как и все другие альтернативные методы, рефлексотерапия — не панацея, и ее эффективность проявляется в разной степени. Имеются указания о неприемле- мости применения этого метода на ранних стадиях заболевания.

Может ли помочь ароматерапия при РС?
Ароматерапия — метод лечения с использованием ароматических веществ, полученных из растений. Она применялась в различных формах еще в Древнем Египте и Древнем Китае. Изначально метод основан на применении эфирных масел, которые получают из растений методом специальной дистилляции или холодным прессованием и применяют каждое в отдельности или в смесях, а при лечении — либо непосредственным приложением к коже, либо разбавлением в ванне, или при ингаляции. Масло могут вводить в полости, но, как правило, масло не используют для приема внутрь. Поскольку специфические запахи мо- гут возбуждать чувствительность или пробуждать воспоминания, сделаны по- пытки применить их при РС. Ощущения запаха играют важную роль, несмотря на то, что сигналы обоняния посылаются в часть мозга, управляющую опреде- ленными психологическими процессами. Механизм воздействия запаха, с точки зрения использования его при лечении, недостаточно изучен. Применительно к лечению PC ароматерапия систематически не изучалась. Однако удалось вы- яснить, что у 10–20% пациентов с PC ослаблено ощущение запаха. Многие тера- певтические методы основаны на традиционных подходах, а не на практическом клиническом исследовании. Обычно лечению подвергались такие симптомы, как беспокойство, депрессия и боль. При рассеянном склерозе облегчат состояние эфирные масла с расслабляющим, спазмолитическим и противовоспалительным действием — сандал, лаванда, левзея, лиметт, ромашка римская, сосна, герань, шалфей мускатный. Но прежде чем их применять, необходимо обязательно про- консультироваться с лечащим врачом (ароматерапевтом) и проверить на инди- видуальную переносимость. Что касается беспокойства, исследования показали, что благоприятный лечебный эффект возможен при применении лавандового масла, масла римской ромашки, оранжевого масла. Хотя и небольшие, но хорошо поставленные клинические исследования отметили положительный эффект при лечении этими видами масел. Предварительные данные дают основание считать, что небольшая доза антидепрессантов может быть полезна в сочетании с аро- матерапией (с применением запаха цитрусовых). Когда ароматерапия сопрово- ждается массажем, что часто случается на практике, то бывает затруднительно выделить долю эффекта, приходящуюся собственно на ароматерапию. Массаж тоже дает полезные эффекты, такие как уменьшение тревоги, депрессии, спазмов мускулатуры, болей в пояснице и других частях тела. Не следует забывать и об аллергических реакциях. Беременным женщинам, подверженным аллергии, не рекомендуется лечиться методом ароматерапии из-за риска выкидыша.

Когда следует обратиться к методу Баха?
Эликсиры из цветов сродни гомеопатическим средствам, но отличаются спо- собом приготовления и назначением. Они влияют непосредственно, а не по за- кону подобия, как это действует в гомеопатии.
Цветочная терапия Баха была разработана более семидесяти лет назад Эдвар- дом Бахом, английским врачом-гомеопатом, и на сегодняшний день приобрела широкую известность и популярность. В 1930 году Бах обнаружил, что некоторые дикорастущие цветы, если их срывать и готовить только в полном цвету, в ясные

солнечные дни, можно потенцировать так, что они будут исцелять эмоциональные расстройства — страхи, неуверенность, нетерпеливость, уныние, отчаяние и вся- кие другие. Эдвард Бах писал: «Эта система лечения показывает, что наши страхи, беспокойства и волнения открывают путь болезням. И так как эти средства лечат наши страхи, наши беспокойства и наши волнения, наши ошибки и наши неуда- чи… болезнь, не важно какая, оставляет нас». Доктор Бах основал свою работу на мудрой философии, по которой жизнь воспринимается как учебный процесс, а бо- лезнь и здоровье даны нам в помощь для лучшего понимания самих себя и цели на- шей жизни. Мы здоровы тогда, когда достигаем гармонии между физическим и ду- шевным состоянием. Покуда оба находятся в равновесии — мы здоровы, но как только возникает разногласие, за этим следует то, что мы называем болезнью. Он рассматривал болезнь как просто необходимую, полезную для человека корректи- ву — как послание нашей души, призыв к тому, что надо пересмотреть и изменить свою жизнь, если мы стремимся обрести здоровье и счастье. Он верил, что если возникла какая-то болезнь, то в природе всегда есть средства для ее лечения. Всего им было обнаружено и отобрано 38 средств, которые затем были подвергнуты тща- тельному исследованию. Они излечивают эмоциональные и душевные расстрой- ства, которые Бах определяет как основополагающую причину всех болезней.
Сегодня ни для кого не секрет, что эмоциональные факторы способны ради- кальным образом влиять на течение биологических процессов организма. Иссле- дования показали, что неблагоприятные импульсы в мозге вредно воздействуют на иммунную систему, нашу первую защиту от болезней. Всем известно, что вы- сокое давление, сильные головные боли, болезни сердца, аллергия, астма, даже простая простуда — все это имеет неразрывную связь со стрессом. Современная медицина все больше приходит к пониманию того, что с эмоциями связана почти любая наша болезнь. Сейчас все чаще врачи говорят о том, что фактически на любую болезнь, способную поразить человеческий организм, от обыкновенной простуды до самых серьезных недугов, можно воздействовать как позитивно, так и негативно личным психоэмоциональным состоянием. Таким образом, доктор Бах опередил свое время и современную ему медицину своим учением, тем, что сегодняшняя медицина только теперь начинает улавливать.
Мы знаем, что при РС пациентам приходится почти постоянно принимать лекарственные средства, большинство из которых имеют побочные эффекты. В то же время депрессивное состояние или другие психические нарушения тре- буют постоянного внимания и принятия мер. Естественно желание использовать такие средства, которые бы оказывали лечебный эффект без дополнительного побочного действия. Этим и привлекательна цветочная терапия. В отличие от го- меопатии и антропософии, где поиск верного средства часто весьма затрудните- лен и требует опыта и определенных знаний, картина настоев выглядит простой и ясной. Вот почему этот вид терапии предполагает самолечение. Не следует за- бывать, что действие метода воспринимается индивидуально, поэтому не всегда можно получить ожидаемый эффект.
Цветочные настои продаются в бутылочках темного цвета, в которых находит- ся спиртовой раствор концентрированной эссенции. Несмотря на то, что пузырек очень мал, его хватает надолго, поскольку настои принимают каплями — 2 капли под язык, в экстренных случаях — 4 капли до 3–4 раз в день. Здесь нет противопо- казаний на сопутствующие вещества, которые могут нейтрализовать действие на- стоев. Принимать настои надо утром натощак, вечером после последнего приема пищи и днем дважды между приемами пищи. Но обязательно или за 20–30 мин до еды, или через 20–30 мин после еды, так же, как гомеопатические средства.

Если надо принимать несколько настоев одновременно, то существует спо- соб приготовления маточного раствора. Нужно взять пузырек емкостью 30 мл из темного стекла с капельницей, наполнить его на три четверти родниковой водой (не дистиллированной!) и добавить по 2 капли каждого из выбранных настоев. Потом пузырек доливают доверху, добавляя бренди или яблочный уксус, кото- рые используются в качестве консервантов. Поскольку раствор пьется каплями, содержание алкоголя здесь очень невелико. Из такого пузырька (маточный раст- вор) ежедневная доза составляет 4 капли под язык 4 раза в день. Сколько же на- стоев можно сочетать в одной «маточной» бутылочке? Единого мнения на этот счет нет. В одних источниках называют число пять, в других — девять. Но можно один настой приготовить методом маточного раствора. Он будет работать так же хорошо, к тому же, это экономит первоначальный раствор. Некоторые предпо- читают полные дозы, а кому-то больше нравится маточный раствор. Принимать раствор надо в течение месяца, а потом оценивать результаты.
Картина каждого целебного настоя описывает эмоциональное состояние или образ мышления. Человек выбирает один или несколько настоев, которые бли- же всего соответствуют его личной ситуации. Людям, которые находят описание своего эмоционального или душевного расстройства или заболевания в картине действия цветочного настоя, его прием приносит облегчение. Если же средство выбрано неверно, оно просто не подействует, и ничего не произойдет. Оно со- вершенно безвредно, не следует бояться осложнений, ибо максимум плохого в конечном итоге — это отсутствие эффекта. Опыт показывает, что если употреб- лять маточный раствор от месяца до 6 недель или еще дольше, состояние паци- ента обязательно улучшится. Изменения происходят плавно и почти неуловимо, а острые критические ситуации удается облегчить в считанные минуты.
Настоев всего 38, а описание настоя полностью сосредоточено на эмоцио- нальных проблемах. Чтобы найти нужный настой, надо прочитать все описания и выбрать то (или те), которое соответствует вашим чувствам, эмоциям или об- разу мышления, которые хотелось бы изменить. Решение изменить отрицатель- ный образ — это уже половина исцеления. Полезно также сопровождать прием
настоев жизнеутверждающими фразами — аффирмациями (Луиза Хей). В кон- це срока приема настоев следует вернуться к описанию настоя и сравнить его
со своей теперешней эмоциональной картиной. Если есть еще над чем порабо- тать — надо продолжать прием или поискать другое подходящее средство.
Тридцать восемь цветочных настоев подразделяются на семь категорий, в каждую из которых входит от четырех до восьми средств:
⦁ Страх
Ладанник — от ужаса
Губастик — от боязни известных вещей Осина — от страха перед неведомым Мирабель — от боязни совершить ошибку Конский каштан — от страха за других
⦁ Неуверенность
Церато — при принятии решений
Дивала — при выборе между двумя возможностями
Горечавка — когда легко падают духом и приходят в уныние от известной причины
Утесник — для человека, который сдался Граб — для придания силы
Овсюг — при слишком большом выборе и неспособности сосредоточиться

⦁ Недостаточный интерес к настоящему Клематис — для тех, кто живет в будущем Жимолость — для тех, кто живет в прошлом Шиповник — от безразличия
Олива — когда истощение лишает интереса к жизни Белый каштан — от непрошеных мыслей
Горчица — для периодов глубокой депрессии Каштановый бутон — чтобы разорвать порочный круг
⦁ Одиночество
Турча — от отчуждения, заброшенности, ненужности
Недотрога — от отсутствия терпения к другим, от своей лихорадочной деятельности
Вереск — от эгоизма, от желания постоянно жаловаться другим
⦁ Повышенная восприимчивость к чужим влияниям
Репейник — при внутренних страданиях под маской жизнерадостности Василек — при излишней склонности служить другим
Грецкий орех — при главных переменах Остролист — от зависти
⦁ Уныние и отчаяние
Лиственница — от чувства неполноценности Сосна — от чувства вины
Вяз — от измученности
Съедобный каштан — когда жизнь кажется невыносимой Птицемлечник — при потрясениях
Ива — при обидах и разочарованиях Дикая яблоня — для очищения
⦁ Излишняя озабоченность благополучием других Цикорий — от собственных наклонностей Вербена — от фанатизма
Виноградная лоза — от деспотизма
Береза — от излишней требовательности к другим Ключевая вода — от излишней требовательности к себе
⦁ Средство-спасатель
Сочетание пяти настоев для первой помощи и от стресса Ладанник — от ужаса и паники
Птицемлечник — от шока, травмы, оцепенения Недотрога — от напряженности и раздражительности Мирабель — от страха утратить самообладание Клематис — чтобы не допустить расставание с телом
Последнее и самое популярное из настоев средство (тридцать девятый ком- плексный препарат) — средство от стрессов (Рэскью Ремеди) показан практиче- ски всем в любых сложных, стрессовых ситуациях, шоке. Недаром он называется препарат-спасатель. Оно продается в пузырьках в концентрированном виде, как и другие настои. Его можно так и использовать — в концентрированном виде или приготовить маточный раствор и держать его всегда при себе. Его рекомендуется иметь в машине. Оно показано не только в чрезвычайных ситуациях и в каче- стве первой помощи, но при любых эмоциональных и физических травмах, при стрессах и тоске. Можно использовать его, чтобы успокоиться после тяжелого рабочего дня, после споров, плохих новостей, в травматологическом пункте (для самого пациента и его близких), при автомобильной аварии и в качестве помощи людям, работающим в обстановке высокого стресса.
Частота приема — в зависимости от потребности. В чрезвычайных ситуациях можно принимать с интервалом в несколько минут в неразбавленном виде по
2–3 капли прямо на язык. Это средство безопасно для детей, домашних живот- ных. Младенцам и людям в бессознательном состоянии можно капать на губы, десны, виски, запястья, даже на макушку.
Подробно останавливаясь на лечебных свойствах цветочных настоев, прежде всего думаешь об их безопасности для пациентов с РС и о том, что они могут быть незаменимы при столь часто встречающемся состоянии нарушения эмоци- онального равновесия.

Этот метод лечения уходит своими корнями в глубокую древность, когда он интенсивно применялся многими врачами. Лишь развитие фарминдустрии вы- теснило пиявки из привычного ранее круга лечебных факторов. Преимущество метода заключается в том, что он оказывает естественное воздействие на орга- низм пациента.
К применению в медицине пригодна лишь медицинская пиявка, выращенная в искусственных условиях. Современными исследованиями доказано, что пи- явку следует рассматривать как единый, живой, весьма сложный и своеобразно неспецифический раздражитель по отношению к организму человека в целом. Пиявка вносит в кровь человека около 20 биологически активных веществ, ко- торые изменяют обмен веществ и регулируют взаимодействие между системами, улучшают свойства крови, рассасывают тромбы, снижают артериальное давле- ние, обладают обезболивающим эффектом, обладают способностью снимать спазмы сосудов, повышать снабжение тканей кислородом. Учеными доказано, что пиявки обладают антисклеротическим действием, способствуют очищению организма от шлаков, ядовитых веществ. Такое разнообразие эффектов лечения пиявками дает возможность применять их для терапии многих органов и систем. Определенный опыт применения пиявок при лечении пациентов с РС позволя- ет признать, что пиявки обладают способностью нормализовать передачу нерв- но-мышечных импульсов, а также стимулировать иммунную систему, снимать острые боли. Традиционно ставят пиявки на безволосую часть головы в заушную область, вдоль позвоночника и на места с выраженным болевым синдромом. Ко- личество пиявок — 2–4 за сеанс. Как правило, терапия проводится два раза в не- делю в течение месяца.

Я слышала, что занятие медитацией может принести пользу и при РС. Это так?
Мы уже отмечали, что при РС может принести пользу любой метод лечения, если он дает стабилизацию самочувствия. Какой из них выбрать, дело каждого. Мы понимаем, что это великая проблема, поэтому стараемся дать краткую ха- рактеристику наиболее популярным альтернативным методам. Одним из них является медитация. Это вид «терапии ума и тела», относящийся к классу тера- певтических мероприятий, включающих биологическую обратную связь, гипноз

и аутотренинг. В различных формах медитация практиковалась на протяжении тысячелетий, особенно в контексте религиозной практики. Суть ее — получение
«релаксационной реакции», что подразумевает состояние расслабления, связан- ное с уменьшением озабоченности (тревоги), мышечным расслаблением и пони- жением кровяного давления. Считается, что релаксация противоположна физио- логической реакции, характеризуемой усилением или стимулированием жизнен- ных процессов — сокращений сердца, артериального давления, интенсивности дыхания. Существует много различных методов медитации. Все они сводятся к сфокусированному сосредоточению, расслаблению тела и отвлечению внима- ния от напряженных мыслей и чувств.
Приводим следующие простейшие рекомендации:
⦁ Сядьте в удобной позе в тихой комнате, закройте глаза.
⦁ Расслабьте вашу мускулатуру, начиная с ног, постепенно расслабляя тело, переходите к мышцам лица.
⦁ При каждом выдохе тихо произносите одно слово.
⦁ Прогоняйте расстраивающие вас мысли.
⦁ Проводите этот процесс расслабления в течение 10–20 мин.
Существуют и другие методы: трансцендентальная медитация, медитация со- средоточения (или випассана), медитационная техника дзэн (китайское слово для обозначения медитации) и йога. Расслабление может быть также достигнуто при помощи гипноза, аутотренинга, молитвы, что детально обсуждается в соот- ветствующей литературе.
Терапевтический эффект медитации известен при многих заболеваниях. От- мечено снижение напряжения, тревоги, страхов и различного типа болей, воз- никающих в нижней части спины, а также снижение послеоперационных болей, увеличение чувства самоконтроля и собственного достоинства. Происходит по- степенная мускульная релаксация и улучшение сна. Отмечено, что медитация и другие релаксационные методы могут вызвать изменения в иммунной системе. При этом были описаны изменения применительно и к другим заболеваниям. Влияние медитации на PC пока не изучено в достаточной степени. Медитацию обычно считают безвредной, но она не рекомендуется больным с психиатри- ческими заболеваниями, депрессией и шизофренией. Состояние релаксации, достигнутое ими во время медитации, может сопровождаться последующими опасениями потери контроля, тревожными мыслями и тревогой. Больным с PC при использовании медитации не следует исключать обычные терапевтические методы лечения.

Слышала, что есть больные РС, которые занимаются йогой. Разве это не трудно?
Йога появилась тысячи лет назад в Индии. Она связана с индийской религией и развивалась как духовная практика. На языке санскрита йога означает «союз», а учение подразумевает союз разума, тела и духа. В определенном смысле йога — контроль над всеми фазами жизни. На Западе чаще ограничиваются лишь пер- выми ступенями философии и искусства йоги: физическими упражнениями, контролем дыхания и расслаблением.
Йогу можно считать одной из форм физической терапии. Она и тренирует, и дисциплинирует, и помогает расслабиться. Один из главных ее принципов —

делать только то, что вы действительно способны сделать, и не пытаться превзой- ти свои реальные возможности. Этого принципа особенно важно придерживать- ся людям с РС. Вот слова женщины, занимающейся йогой: «Я знаю, что заня- тия йогой не восстановят нервы и мышцы, пораженные рассеянным склерозом, но эти занятия помогают мне поддерживать физическую форму. Дыхательные упражнения и упражнения на расслабление позволяют мне оставаться спокой- ной и хорошо выглядеть. Йога пробудила у меня интерес к жизни». Заниматься йогой можно самостоятельно, купив одну из множества книг о ней с описанием поз (асан), упражнений на расслабление и дыхательной гимнастики. Лучше на- чинать занятия под руководством опытного мастера. Йога относительно не до- рога и обычно безопасна, помогает при тревоге, болях, спастичности. Многие пациенты с РС отмечают важность этого метода для поддержания стабильного состояния. Отметим отсутствие серьезных исследований по применению этого метода при РС.
Йогу обычно не связывают со значительными отрицательными последстви- ями. Однако йогой, включающей трудные позы или интенсивные упражнения, следует пользоваться с осторожностью: беременным женщинам, людям усталым, чувствительным к теплу, с неустойчивым равновесием, людям со значительными формами заболевания легких, сердца, позвоночника и костей.

Я читала, что в некоторых случаях при РС эффективна краниосакральная терапия?
Этот феномен открыл более 50 лет назад английский остеопат Вильям Сатер- ленд и назвал это явление краниосакральным ритмом. От латинского «крани- ум» — череп, «сакрум» — крестец. В. Сатерленд заметил, что при наложении ла- доней на голову через некоторое время под руками появляется ощущение, будто голова изменяет свой размер — как бы расширяется и сужается. Использование этой идеи на практике сформировало новое направление остеопатии — кранио- сакральную терапию (КСТ).
Наше физическое тело — это очень сложная и динамичная структура. Все органы в нашем теле совершают незаметные для нас движения. Причем про- исходит это с определенной частотой, т.е. особым ритмом. «Дышит» все, даже такая, казалось бы, закостенелая структура, как череп. Долгое время врачи счи- тали, что швы между костями черепа окостеневают в раннем возрасте. Но, ока- залось, что это не так. Благодаря имеющимся в швах коллагеновым и эластино- вым волокнам, кости черепа в швах могут двигаться, оставаясь при этом обосо- бленными. Форма швов также приспособлена к возможным движениям костей черепа. Таких движений происходит от 8 до 14 в минуту. Частота сокращений может меняться. Движения между костями черепа, благодаря эластичным свой- ствам швов, напоминают работу шестеренок часового механизма. Ограничение движений в любой части этой сложной структуры влечет за собой напряжение твердой мозговой оболочки. Она выстилает полость черепа изнутри, образуя синусы и мембраны мозга, проходит через затылочное отверстие и тянется через весь спинномозговой канал до крестца, образуя единую динамическую систему через позвоночный канал, в котором циркулирует спинномозговая жидкость — ликвор, омывающая оболочки головного и спинного мозга. Поми- мо спинномозговой жидкости краниосакральная система включает мембраны, окружающие головной и спинной мозг, кости черепа, крестец и оболочки, по- крывающие каждый нерв тела.
Симметричная пульсация этих структур в краниальном ритме отражается на всем организме. Любое препятствие свободному току жидкости может вызвать дисфункцию или болезнь. Как же привести нарушенный краниальный ритм в норму? Надо знать некоторые анатомические и физиологические особенности строения этих структур.
КСТ выполняется путем очень легкого прикосновения рук врача к телу паци- ента и выслушивания движений тканей и костных структур. С помощью таких прикосновений врач способен определить нарушение тонких движений в преде- лах тела — ритмы, напряжения, пульсации и восстановить синхронность их дви- жения и циркуляцию спинномозговой жидкости. Часто прямо по ходу лечения уменьшается боль, пациент ощущает тепло, разливающееся по телу, легкость, невесомость. У кого-то приятные ощущения возникают по прошествии сеанса. Иногда улучшение наступает после некоторого обострения симптомов.
Как считают остеопаты, КСТ подвластно не все, но многое. Она дает неплохие результаты при лечении сложных состояний. При этом она не причиняет паци- енту ни малейшего дискомфорта и не вызывает осложнений. Этот метод показан даже маленьким детям. Мы не станем углубляться в особенности применения метода при различных заболеваниях. Отметим, что при РС эта терапия может применяться лишь в качестве симптоматической терапии — для облегчения го- ловных болей, уменьшения внутричерепного давления, улучшения циркуляции спинномозговой жидкости. Поскольку РС не связан с нарушением ритма спин- номозговой жидкости, то нет теоретических обоснований применения этого метода при РС. Более того, не следует его применять у пациентов в начальных стадиях заболевания. Излишне говорить, что желательно попасть к опытному специалисту.

Многие пациенты с диагнозом рассеянный склероз сталкиваются с проблемой нарушения двигательной функции. Поэтому любое сообщение об изобретении новых аппаратов для пациентов с патологией нервной системы вызывает интерес. Израильскими учеными предложен ряд приборов, помогающих вернуться к нор- мальной жизни пациентам с РС, церебральным параличом, последствиями мозго- вого инсульта и травм головы. Эти аппараты выпускаются в двух разновидностях: одна надевается на ногу и помогает в ходьбе, а вторая — надевается на руку и по- могает двигать рукой. Обе системы компактны и располагаются под одеждой. Па- циенты могут надевать прибор без посторонней помощи. Исследование показало значительное улучшение качества жизни больных, использующих приборы фир- мы «Несс». Это изобретение призвано помогать пациентам с параличами, однако этот аппарат не предназначен для людей, передвигающихся в инвалидной коляске. Ученые постоянно создают новые аппараты, позволяющие пациентам лучше передвигаться. Они имеют различные названия: вертикализатор, немецкий сти- мулятор ЕМ41, элиптический тренажер, велотренажеры и т.д. Одним из таких аппаратов является «имитатор ходьбы». Он позволяет улучшить реабилитацию людей с нарушениями и травмами спинного и головного мозга. За счет так на- зываемой «обратной связи» сигналы (импульсы) поступают от нижних конеч- ностей к мозгу, что в свою очередь оказывает положительный эффект. Человек, использующий тренажер, полностью задействует все группы мышц, отвечающие за передвижение. Остается надеяться, что такие приспособления станут массо-
выми, а их цена позволит многим их приобрести.

В одном из исследований американских ученых сделана попытка увязать раз- витие рассеянного склероза с почвенной бактерией Clostridiumperfringens, серо-тип B которой выделяет токсин, способный преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать поражения тканей головного и спинного мозга, характерные для этого заболевания. Данное предположение предстоит еще проверить в ходе масштабных исследований.

Мюнхенские ученые предполагают, что при определенном исследовании можно уже за несколько лет до появления симптомов предсказать развитие заболевания. Известно, что РС достаточно сложно диагностировать на ранних стадиях, так как при поражении небольшого количества нервных волокон их функции компенси- руются здоровыми нервными волокнами, и лишь когда процент пораженных во- локон приближается к 40–50%, появляются очаговые неврологические симптомы. Исследование связано с выявлением в крови здоровых людей, заболевших впоследствии РС, антител к белку KIR4.1. Эти предварительные данные, полу- ченные при обследовании небольшой группы людей, требуют глубокой разра- ботки. Если удастся добиться стойких результатов, можно будет говорить о про- гнозировании, а значит, и о возможной подготовке к заболеванию или его пре-
дотвращении.

Сейчас пытаются ставить диагноз по анализу крови. Как обстоит дело с РС? Учеными активно предпринимаются попытки ранней диагностики заболева- ний с помощью биомаркеров. Одной из них является исследование группы израильских врачей.
Они взяли образцы крови у здоровых молодых военнослужащих израильской армии, средний возраст которых равнялся 19 годам, и вели за ними наблюдение в течение 9 лет. Некоторые из наблюдаемых заболели рассеянным склерозом в течение этого срока, их кровь сравнили с кровью 31 человека, переживающих первые клинические симптомы этого заболевания. Исследователи идентифици- ровали генетические маркеры, общие для тех, у кого наблюдались клинические симптомы начала заболевания. Профессор Ахирон считает, что «хотя количество людей с ранними маркерами может считаться малой группой, это не совсем так, поскольку в этом возрасте рассеянным склерозом заболевают лишь 30 человек из ста тысяч». Исследователи пришли к выводу, что «развитие заболевания, которое на данный момент является неизлечимым, можно предсказать незадолго до появ- ления его симптомов. Это открытие позволяет принять превентивные меры про- тив возникновения этого заболевания». Ученые продолжают свои исследования.

Американские ученые пришли к выводу, что витамин D может подавлять перемещение иммунных клеток, разрушающих миелиновые оболочки нервных волокон, в спинной и головной мозг. Этим, судя по всему, и объясняется тера- певтическая роль «солнечного витамина» при нейродегенеративных заболевани- ях. Исследователи вызвали у мышей развитие рассеянного склероза и ввели им высокую дозу витамина D. Как оказалось, это помогло защитить организм мы- шей от проявления симптомов заболевания: анализы показали, что в кровотоке животных по-прежнему сохранялся высокий уровень Т-клеток, однако лишь не- многие из них проникли в головной и спинной мозг. Высказывается предположе- ние, что витамин D может играть положительную роль в лечении РС. Известно,

однако, что передозировка данного витамина грозит различными осложнения- ми, поэтому говорить об активной терапии пока рано.
Для дальнейшего изучения возможных противовоспалительных эффектов витамина D исследователи из Норвегии рассмотрели эффект от орального при- ема высоких доз витамина D (20 000 МЕ в неделю) на одиннадцати маркерах вос- паления в крови у 63 человек с рецидивирующим РС. В то время как с помощью орального приема добавки с витамином D его уровень в крови был увеличен вдвое, это незначительно повлияло на воспаление по сравнению с лекарством. Эти результаты не подтверждают связи между увеличением в крови уровня ви- тамина D и уменьшением воспаления при рецидивирующем РС, как предпо- лагалось ранее другими исследованиями. Тем не менее, исследователи не могут исключить то, что прием витамина D3 может влиять на другие маркеры, не уча- ствовавшие в этом изучении.
В мае 2016 г. один из авторов присутствовал на конференции при обсуждении роли витамина D в организме. Была подтверждена его важная роль в иммунологи- ческих процессах, в которых он выступает как иммуномодулятор. Изучен механизм действиявитамина D, что позволяет считать его своеобразным гормоном. Немецкие ученые считают, что у многих людей отмечается его недостаток в организме. Под- держивать его уровень особенно важно пожилым людям, лицам, имеющим лишний вес, женщинам в менопаузе. Рекомендовано принимать ежедневно от 800 до 1000 IE. Заметим, что передозировка витамина имеет свои отрицательные стороны.

Ученым из Северо-Западного университета США удалось прекратить разви- тие рецидивирующе-ремиттирующего РС у мышей, не подавляя активность всей иммунной системы, а «обманув» ее Т-клетки, атакующие миелиновые оболочки нервных волокон как чужеродный агент, путем введения в организм «замаскиро- ванных» под погибшие клетки наночастиц из биоразлагаемого материала с при- соединенными к ним молекулами миелина. Получаемый в результате эффект авторы назвали «перезагрузкой иммунной системы» и полагают, что этот метод пригоден для терапии и других аутоиммунных и аллергических заболеваний. До проведения результативных клинических испытаний говорить о создании ново- го метода преждевременно.

Мелатонин является основным гормоном эпифиза, регулятором суточных ритмов. Его используют для облегчения засыпания, с целью корректировки «вну- тренних часов» при длительных путешествиях или работе с ненормированными сменами. Кроме того, он обладает выраженным антиоксидантным и иммуномо- дулирующим действием.
В одном исследовании пациентам с РС назначали 5 мг мелатонина в течение 90 дней, что улучшало сон и снижало общий оксидантный статус в сыворотке крови больных. В другой работе отмечено положительное воздействие длитель- ного приема препарата на течение первично-прогрессирующего РС. Пока рано делать серьезные выводы из-за отсутствия достаточно глубоких исследований.

Поскольку у пациентов с рассеянным склерозом миелиновые оболочки нерв- ных волокон подвергаются атаке иммунной системы, происходит повреждение нейронов. Существующие препараты могут несколько притормозить процесс, но не в состоянии исправить то, что уже повреждено. В связи с этим интересны ис- следования, проводимые в ряде клиник, по изучению свойств препарата с пред- варительным названием Anti-LINGO-1 (BIIB033). Это вещество является моно- клональным антителом, специфичным к белку LINGO-1. В настоящее время про- водится вторая фаза исследования, в которой изучается эффективность и без- опасность препарата для терапии рецидивирующих форм рассеянного склероза.

Французская биотехнологическая компания MedDay объявила об обнаде- живающих результатах в испытании лекарственного препарата при прогресси- рующих формах РС, заявив, что он уменьшил прогрессирование заболевания и в некоторых случаях привел к «существенному улучшению» у больных. Экспе- риментальный препарат MD1003 уже прошел III фазу клинических испытаний, которая является последним этапом до подачи заявки на получение разрешения для выхода препарата для лечения первичного и вторичного прогрессирующего рассеянного склероза на рынок.
Препарат представляет собой высококонцентрированную форму биотина (витамина Н) — ключевого кофактора энзимов, участвующих в энергетическом обмене и синтезе миелина.

Правда ли, что новые лекарства изучаются несколько лет?
В последние годы ученые активно ищут возможность влияния на течение за- болевания. Во многих странах проводятся клинические исследования новых пре- паратов. Но чтобы они получили доступ в клиники, необходимо немало времени, ибо они должны пройти длительные испытания. Обычно говорят о четырех «фа- зах клинического исследования».

В этой фазе исследуются те препараты или методы лечения, которые еще не тестировалось на людях, однако в стадии доклинических исследований они по- казали обнадеживающие результаты. На доклиническом этапе проводились ак- тивные лабораторные исследования и опыты на животных. Теперь стоит задача выяснить их эффективность при назначении пациентам. Главная задача — уста- новление безопасности применения нового лекарственного препарата челове- ком. Понятно, что в этой фазе высок риск побочных эффектов и/или негативных последствий, поэтому проводится тщательный предварительный отбор паци- ентов, допущенных к исследованиям. Обычно это люди, у которых отсутствуют какие-либо медицинские риски. Поскольку целью исследования является доказа- тельство безопасности лечения, количество участников крайне невелико (в боль- шинстве случаев до 10 человек) и сроки проведения, как правило, минимальны (до появления эффектов от применения препарата).

На этой стадии необходимо установить эффективность применения исследуе- мого препарата, а также подтвердить данные, полученные в ходе I фазы, о его без- опасности и переносимости. Кроме того, в этой фазе ученые пытаются определить оптимальную дозировку препарата. Если в I фазе обычно проводятся исследования на здоровых испытуемых, то во II фазе клинических исследований принимают участие те люди, на лечение которых направлено действие испытуемого препа- рата. Здесь уже риск для здоровья от применения препарата снижается, поэтому количество участников увеличивается (обычно от 50 до 100 человек и более).

Это наиболее распространенная фаза исследования. В последние годы в ней активно представлены пациенты из России, Украины, Беларуси, Казахстана и других стран СНГ. На этой стадии в клиническом исследовании принимают участие сотни, а иногда тысячи пациентов. Это и понятно, ибо от результатов III фазы зависит судьба препарата. При благополучном исходе дается разреше- ние на его применение. Как правило, учитываются результаты нескольких парал- лельных исследований. Основными целями III фазы клинического исследования являются:
⦁ установление долгосрочной безопасности применения препарата, в связи с чем эта фаза испытания длится, как правило, несколько лет;
⦁ установление эффективности и безопасности лечения и дозировки препа- рата в зависимости от возраста, пола и т.п. По этой причине, эта фаза включает большое количество участников из различных стран;
⦁ определение сравнительных преимуществ и рисков исследуемого препарата
в сравнении с доступными вариантами лечения.
Принято считать, что III фаза клинических исследований предусматривает минимальный риск для здоровья, поэтому участие в них предоставляет возмож- ность многим пациентам бесплатно получать дорогостоящие препараты и меди- цинскую помощь.

После того как препарат будет зарегистрирован, продолжается работа по его изучению. Необходимо убедиться в долгосрочной безопасности его применения. Изучается его эффективность, взаимодействие с другими лекарственными сред- ствами (например, назначаемыми при других заболеваниях). Иногда возника- ют новые направления изучения свойств медикамента. Изучается возможность продвижения препарата на рынке. На этой стадии компании-производители получают максимальный объем разнообразной информации о препарате и его действии. Известны случаи, когда результаты именно этой фазы клинического исследования привели к отзыву препарата с рынка.

У меня есть возможность участия в изучении свойств нового препарата. Это опасно?
Сложно заранее просчитать исход участия в любом клиническом исследо- вании, ибо всегда есть как свои преимущества, так и риски. Это зависит от на- правления научного поиска, исследуемых препаратов и методов. Можно понять пациентов, стоящих на пороге принятия решения.
Каковы преимущества участия в клиническом исследовании?
Прежде всего, предоставляется доступ к новым методам лечения и лекарствам, которые еще не доступны для применения в широкой клинической практике. Учи- тывая течение РС, участие в клиническом исследовании может стать единствен- ным способом лечения или облегчения состояния. Иногда это уникальная воз- можность получить эффективное и безопасное лечение в числе первых пациентов. Такие исследования проводятся командой высококвалифицированных вра- чей, ученых и медицинских специалистов из разных стран мира. Для того чтобы

медицинское учреждение получило статус центра клинического исследования, оно должно располагать не только современной материально-технической ба- зой, но и подтвердить высочайшую квалификацию своих специалистов. Нуж- но понимать, что пациентам предоставляются регулярная и тщательная меди- цинская помощь квалифицированных специалистов и медицинских экспертов, а также совершенно бесплатно не только препарат, но и проводимые дополни- тельные обследования, предусмотренные протоколом КИ. В ряде случаев предо- ставляется компенсация транспортных расходов и получение общей медицин- ской помощи.
Всегда ли ждет пациента удача? Нет, есть и риски участия в клиническом ис- следовании. Прежде всего, это отсутствие гарантии результата. Следует не за- бывать, что это эксперимент, хотя и хорошо просчитанный. Никто не дает гаран- тии, что участие в исследовании может стабилизировать или обратить вспять патологические процессы. Не всегда новые препараты оказываются лучше уже имеющихся. Возможны и побочные действия.
Когда набирают пациентов для исследования, никто не знает, в какую группу попадет. В клинических протоколах подобных клинических исследований пред- усмотрено наличие группы пациентов, которые будут получать под видом иссле- дуемого препарата плацебо (пустышку). Чтобы получить достоверные данные об эффективности препарата, надо сравнивать полученные результаты у паци- ентов, принимавших препарат, с показателями больных, принимавших плаце- бо. Естественно, что фактическое отсутствие лечения вряд ли пойдет на пользу представителям второй группы.
Строгие условия исследований создают ситуацию, когда не только участни- ки КИ, но и порой специалисты центра, где проводится исследование, не знают, к какой группе принадлежит тот или иной участник. Таким образом, шансы по- лучить лечение новым препаратом составляют, как правило, 50/50.
Определенную сложность для занятого человека представляет сам процесс этой работы. Он предусматривает частые посещения врача, медицинские осмо- тры, проведение обследований. Работающим людям приходится вносить коррек- тивы в свои планы.

Авторитет российских неврологических клиник сейчас таков, что ни один но- вый метод лечения рассеянного склероза в мире не изучается без участия рос- сийских клиник. Это очень важно, потому что российские неврологи имеют свое мнение, свой опыт о самых современных и новых препаратах. Количество препа- ратов, внедряемых в клинику, постоянно растет и в ближайшее время может быть 10, 15. Активные клинические исследования проводятся более чем с 50 молекула- ми, которые могут потенциально быть полезны в лечении рассеянного склероза.
Активно работает в этом направлении Российский комитет исследователей рассеянного склероза (РОКИРС/RUCTRIMS).

Все новые методы лечения рассеянного склероза обязательно должны про- ходить определенные стадии исследования, доказывающие их эффективность. Это экспериментальная часть, первая, вторая и большая третья фаза, которая должна доказать, что этот препарат работает при волнообразном типе течения заболевания.

При рассеянном склерозе возможны спонтанные улучшения, так называемые ремиссии. При изучении любого препарата анализируется частота обострений и ремиссий, скорость прогрессирования неврологических нарушений, при этом все это подтверждается данными специальных исследований, таких как магнито- резонансная томография головного мозга. Так вот в отношении Т-регуляторных клеток исследования пока на уровне экспериментов, результаты клинических ис- следований пока не представлены, предварительные данные требуют подтверж- дения в специально организованных исследованиях по правилам доказательной медицины.

Нобелевская премия по физиологии и медицине за 2013 год присуждена ра- ботающим в США Джеймсу Ротману, Ренди Шекману и Томасу Зюдофу за откры- тия, касающиеся механизмов везикулярного транспорта внутри клеток и между ними. Эти исследования имеют огромное значение для всей науки взаимодей- ствия клеток. В неврологии есть очень интересное направление, которое называ- ется нейроиммунология. Оно изучает взаимодействие между клетками нервной и иммунной системы. Это одно из наиболее интересных направлений в исследо- вании при рассеянном склерозе. Можно надеяться, что результаты работы этих ученых позволят глубже изучить процесс развития РС.

Сейчас немало пишут о влиянии симбиотической микрофлоры кишечника на деятельность ЦНС и иммунной системы. Почему изменение микрофлоры может оказывать влияние на риск развития аутоиммунных заболеваний, в т.ч. РС?
Сейчас этот вопрос очень активно обсуждается в литературе, получено ряд интересных результатов и на модели РС — экспериментальном аутоиммунном энцефаломиелите (ЭАЭ), и у пациентов. Действительно ряд микроорганизмов, с которыми мы существуем в симбиозе, вырабатывают ряд противоспалительных веществ, цитокинов и других, которые необходимы для поддержания равновесия во всей системе. На последней конференции по РС в Бостоне активно обсуждался этот вопрос в применении к РС, в частности роли микроорганизмов из группы Архей. Анализ фенотипа иммуннокомпетентных клеток показал, что наличие ряда групп Архей связано с экспрессией Т-клетками цитокинов и меняется на фоне лечения, например, бета интерферонами (ученые центра РС при Гарвард- ском университете). Предполагается связь между составом микробиома (сово- купности бактерий, вирусов, грибов и архебактерий внутри человека и на поверх- ности его кожи) и иммунопатогенезом РС. Это, кстати, может объяснить, почему жители стран с преимущественно вегетарианской диетой реже страдают РС, хотя имеется генетическая предрасположенность, разная в разных популяциях.

Несколько моих знакомых принимали пролипс, но оценить его эффективность не смогли. Насколько он полезен?
Чтобы ответить на вопрос, следует знать результаты тщательных многоцен- тровых клинических исследований на большом количестве пациентов. Обычно оценивается эффективность, переносимость и безопасность препарата. К сожа- лению, ни сравнительных, ни плацебо-контролированных исследований препа- рата пролипс в доступной нам литературе, в т.ч. на немецком и английском язы-

ках, не опубликовано. В нашем понятии это обычный БАД. Поэтому мы можем лишь сообщить информацию, опубликованную на достаточно серьезном отече- ственном сайте.
Пролипс — это препарат очищенных белков бычьего миелина. Он изготовлен
по оригинальной методике препаративного выделения индивидуальных белков и содержит основной белок миелина (MBP21,5-kD) и протеолипидный протеин (delta PLP4). Механизм его действия основан на связывании противомозговых (миелинотоксических) антител и предупреждении аутоиммунной агрессии. Ли- посомная оболочка обеспечивает присутствие препарата в организме в течение суток, что и обуславливает индукцию иммунной толерантности к антигенным детерминантам. Способ употребления: прием пролипса в дозе 150 мг через день в течение года предотвращает обострения рассеянного склероза и демиелинизи- рующих энцефаломиелитов, создает условия для ремиелинизации.
Рекомендуемые сочетания: с омега 3 и омега 6 фракциями полиненасыщен- ных жирных кислот, выделенных из хладноводного лосося, с фосфатидил-сери- ном соевого лецитина, тренталом, никотинамидом и с витаминным комплексом (В12, В1, фолиевая кислота, биотин). При приеме препарата желательно соблю- дать антиатерогенную диету (с уменьшенным количеством животных жиров и рафинированных углеводов), 2 раза в неделю употреблять в пищу мясо озер- ных карпов, морских рыб и крабов.
Авторы отмечают, что в результате применения препарата происходит сниже- ние титров антител к ОБМ и уменьшение сенсибилизации иммунокомпетентных
клеток к мозгоспецифическим белкам: S100, Gal-c-1, MBP, нормализация показа- телей протонной магниторезонансной спектроскопии мозга.
Форма выпуска: желатиновые капсулы с мелкогранулированным порошком, содержащие по 150 мг биологически активного вещества. Способ хранения: в стеклянной банке-иксикаторе при t +4C.
⦁ Как применяется квантовая терапия при рс?

Я слышала, что успешно применяют лечение лазером, в том числе облучают кровь. Насколько это эффективно?
Это большой блок информации, который мы представим в сжатом виде по ма- териалам д.м.н. Л. И. Гусева из международной Ассоциации «Квантовая медицина». Квантовая (лазерная) терапия получила широкое распространение в различ- ных областях медицины, благодаря тому что первичные фотобиологические про- цессы вызывают положительные биохимические и физиологические ответные реакции в организме. Вторичные эффекты представляют собой комплекс адап- тационных и компенсаторных реакций, возникающих в результате реализации первичных эффектов в тканях, органах и целостном организме и направленных
на его восстановление.
Наибольший интерес представляют:
⦁ противовоспалительное действие путем активации микроциркуляции, из- менение уровня простагландинов, выравнивание осмотического давления, сни- жение отечности тканей, снижение перекисного окисления;
⦁ аналгезирующее действие путем активации метаболизма нейронов, повы- шения уровня эндорфинов, повышения порога болевой чувствительности;
⦁ стимуляция репаративных процессов путем накопления АТФ, активации метаболизма клеток, усиления пролиферации фибробластов и других клеток;
⦁ стимуляция иммунного ответа путем усиления пролиферации, созревания иммунных клеток и увеличения продукции иммуноглобулинов;

⦁ рефлексогенное действие путем раздражения нервных окончаний, возбуж- дения нервных центров, стимуляции физиологических функций.
Лечебный эффект достигается фотоактивацией тканей как в сторону усиле- ния, так и в сторону угнетения клеточного метаболизма в зависимости от исход- ного состояния, что приводит к затуханию процессов патологического характе- ра, нормализации функций организма, восстановлению регулирующих функций мозга. Квантовая терапия позволяет организму восстановить системное равно- весие безболезненно и без применения инвазивных методов.
Квантовое излучение воспринимают фотоакцепторы, участвующие в под- держании равновесия внутри каждой клетки человека. После взаимодействия низкоинтенсивного лазерного излучения и чувствительной молекулы, в клетке активизируется обмен веществ и энергии, что дает ей возможность полноценно выполнять свои функции. Важность этих процессов переоценить невозможно, так как клетки являются строительным материалом организма и его основными, функциональными единицами.
Проникающее в ткань лазерное излучение (ЛИ) подвергается многократному рассеиванию и частично преобразованию во вторичное излучение, действующее на очень ограниченное пространство. Биоткани в большинстве случаев являют- ся интенсивно рассеивающими средами, толщина и структура их влияет на по- глощение ЛИ.
Не станем посвящать читателей в тонкие технические детали, важные для спе- циалистов. Как применяется квантовая терапия (КТ) при РС?
Обычно применяется терапевтический квантовый аппарат РИКТА, оснащен- ный четырьмя источниками излучения. Это пульсирующий красный свет, им- пульсное инфракрасное лазерное излучение, импульсное инфракрасное излуче- ние, постоянное магнитное поле (ПМП).
Лечение больных РС будет проводиться как методом локального воздействия на пораженные зоны, так и методом квантовой гемотерапии. Методики лечения квантовым излучением зависят от клинической формы заболевания. Первый курс (вводный) состоит из 7–10 сеансов, проводимых 1 раз в день. Второй курс (лечебный) проводится через 3–4 недели после окончания вводного курса. Число сеансов 10–15. Третий курс (закрепляющий) проводится через 3–4 недели после окончания лечебного курса. Число сеансов 5–10.
При высокой форме заболевания КТ проводится на область ствола головного
мозга и на область выше затылочного бугра. Применяемая частота 5 гц, время воздействия по 2 минуты на каждую из 4 зон области ствола головного мозга и 2 зон в области надзатылочного бугра. К данной форме заболевания добавля- ется квантовая гемотерапия (методика приводится ниже). При наличии симпто- мов поражения рогов спинного мозга квантовая терапия проводится на данную область. Частота 50 Гц, время воздействия на каждую зону 2 мин. В данной ситуа- ции квантовая гемотерапия отдельно не проводится, т.к. достаточно воздействия на паравертебральные сосуды.
При бульбарной форме заболевания КТ проводится на 4 зоны области мозго- вого ствола. При данной форме локальное воздействие дополняется квантовой гемотерапией.
При шейно-грудной форме КТ проводится на область шейного и грудного отделов позвоночника. Квантовая терапия проводится на шейный отдел позво- ночника, от затылка до 1–2-го грудного позвонка (Тh1-Тh2). Лечение проводит- ся один раз в день. На 1 курс 7–10 сеансов. Второй и третий курсы проводятся через 3–4 недели.

Квантовая терапия грудного отдела позвоночника проводится на остистые отростки всех грудных позвонков. Также воздействие осуществляется на зоны вдоль грудного отдела позвоночника справа и слева. При пояснично-крестцовой форме КТ проводится вдоль всего пояснично-крестцового отдела позвоночника. Лечение проводится один раз в день. На 1 курс 7–10 сеансов. Второй и третий курсы проводятся через 3–4 недели после окончания предыдущего.
Не станем описывать технические параметры работы приборов. Уделяя боль- шое внимание теоретическим аспектам, автор, к сожалению, не приводит кон- кретных результатов применения метода при РС.
Аналогичным способом автор приводит доводы о возможности применения при РС методики квантовой гемотерапии, что, по сути дела, означает лазерное облучение крови. Механизм лечебного действия квантового облучения крови яв- ляется общим при различной патологии. Автор отмечает, что механизм лечебного действия квантового облучения крови является общим при различной патологии. Поскольку имеется вероятность «вторичного обострения», с первого дня КТ необходимо применять «Аевит» в ежедневной дозе 600 мг и малых доз аскор- биновой кислоты (0,3–0,5 грамма в день) для профилактики или купирования
данного явления.
Вероятно, прежде чем решиться на данное лечение, хотелось бы получить се- рьезное обоснование специалистов-неврологов.

Помогают ли таблетки налтрексона при РС?
Прежде всего, что означает LDN? Это «Low Dose Naltrexone», то есть «малые дозы налтрексона». А теперь не спеша подойдем к описанию препарата. Фарма- кологически он является «чистым» антагонистом опиатных рецепторов. Его пер- воначальное назначение — лечение наркомании и ряда других заболеваний, при этом применяют большие дозы от 50 до 150 мг ежедневно.
Первым стал применять препарат при РС нью-йоркский врач Бернард Бихари (Bernard Bihari), назначая до 4,5 мг в день однократно внутрь (1985 г). Начальная доза (в течение первого месяца) только 3 мг. У пациентов, принимающих данное лечение, отмечено ослабление некоторых симптомов заболевания, таких как спа- стичность, тремор, боли, усталость. В то же время улучшились функция моче- вого пузыря, переносимость высокой температуры, сон, подвижность. Если нет побочных действий, которые нельзя исключить и при небольших дозах, увеличи- вают дозировку препарата до 4,5 мг, чтобы достичь оптимального терапевтиче- ского эффекта. Рекомендуется принимать лечение между 21 и 3 часами. Препарат выводится из организма через 4 часа. В тех случаях, когда уже начальная доза (3 мг) плохо переносится, можно ее снизить до 1–2 мг.
Каков механизм действия препарата? Известно, что у больных РС снижен в крови уровень эндорфинов — натуральных опиатов, вырабатываемых соб- ственным организмом, которые действуют в центральной нервной системе на рецепторы. Обычно, чтобы преодолеть подобный блок, организм начнет выраба- тывать эндорфины в большем количестве. Именно таким механизмом действия обосновывается применение малых доз налтрексона (LDN) при РС. Это способ- ствует снижению боли и улучшению самочувствия.
Автор метода убеждает, что происходит стабилизация процесса, уменьшается число обострений и снижается степень инвалидности, часто тормозится даль- нейшее развитие заболевания. Он отмечает, что симптомы могут усилиться при стрессе или инфекционном заболевании.

Препарат не лишен побочных эффектов и при небольших дозах. В начальной стадии лечения возможно некоторое обострение известных симптомов: сла- бость, ухудшение общего состояния, утомляемость, мышечные судороги, боли, нарушение сна. Считают, что со временем эти симптомы ослабляются. Автор дает объяснение некоторым процессам в организме, происходящим во время лечения, которые расходятся с общепринятыми понятиями механизма развития РС. Осторожно сообщается, что возможны нарушения со стороны желудочно- кишечного тракта. Нарушения функций почек и печени, встречающиеся при на- значении больших доз, здесь обычно не бывает.
Заметим, что данный препарат стимулирует иммунную систему, в то время как традиционное лечение ее угнетает. В связи с этим налтрексон не применяют при назначении стероидов, бета интерферонов, метотрексата, азатиоприна, ми- таксантрона или других подобных препаратов. Предполагается, что можно со- вмещать данное средство с копаксоном.
Авторы изучили форумы немецких и английских больных, принимавших пре- парат. Сделать убедительные выводы о целесообразности его применения слож- но, ибо результаты очень разные. Кроме того, чтобы убедиться в эффективности любого препарата, необходимы широкие клинические испытания, которых нет.
В любом случае, решение о возможном дополнительном лечении следует при- нимать по согласованию с лечащим врачом.

В последние годы отмечается повышение активности ученых в поисках средств для терапии РС. Одним из таких направлений является восстановление утрачен- ного миелина (стимуляция роста и созревания олигодендроцитов, транспланта- ция олигодендроцитов или нейронов). Известно, что воспаление не только непо- средственно разрушает клетки ЦНС, но может запускать механизмы отсроченной гибели олигодендроцитов, что приводит к выраженной демиелинизации.
В лечении РС давно используются препараты, первоначально предназначен- ные для терапии другой патологии. Ряд из них способен препятствовать разру- шению олигодендроцитов, вызванному воспалением, и, соответственно, оказы- вать нейропротективное действие. Это статины, клемастин, каннабиоиды, анти- гипертензивный препарат лизиноприл, антипаркинсонические препараты и бло- каторы холиновых рецепторов.
Недавно ученые описали нейропротективное действие антигипертензивного препарата гуанабенз. В эксперименте доказана его способность защищать олиго- дендроциты в клеточной культуре при добавлении интерферона гамма (основной провоспалительный цитокин). Кроме того, введение препарата мышам с экспери- ментальным аллергическим энцефаломиелитом предотвращало развития тяжелых повреждений мозга и способствовало быстрому регрессу клинических симптомов. Так способен ли препарат для лечения гипертонии повышать выживаемость олигодендроцитов при аутоиммунном воспалении? На этот вопрос должны от-
ветить широкие исследования.

Основной целью патогенетической терапии РС являются аутореактивные клетки иммунной системы, агрессивные по отношению к основному белку ми- елина. Современные высокоэффективные препараты (гилениа, текфидера, лем- трада и др.) подавляют активность иммунного воспаления за счет системной иммуносупрессии, что может приводить к развитию тяжелых побочных эффектов, связанных с угнетением иммунитета. Единственным зарегистрированным на сегодняшний момент антиген-специфическим препаратом является глатирамера ацетат (копаксон). Применение копаксона приводит к выработке толерантности иммунной системы по отношению к ЦНС, однако данная терапия лимитирована неудобным для пациентов режимом введения (ежедневные инъекции), разви- тием местных косметических дефектов (подкожные уплотнения, липоатрофии) и недостаточной эффективностью (снижение частоты обострений на 30–40%).
Разработка новых антиген-специфических иммуномодуляторов с комфорт- ным путем введения и высокой эффективностью позволит достигнуть нового уровня в лечении рассеянного склероза.
Новый препарат состоит из четырех синтетических пептидов, сходных по строению с основным белком миелина (ОБМ) — ключевым аутоантигеном при рассеянном склерозе. Механизм действия препарата сходен с копаксоном, одна- ко кумулятивная доза выше по сравнению с последним в 70 раз. В клиническом исследовании I фазы он вводился пациентам 1 раз в 2 недели и не приводил к раз- витию местных и генерализованных побочных эффектов. За 16 недель примене- ния препарат приводил к 78% снижению активности процесса по данным МРТ. Улучшение МРТ-показателей сохранялось до одного года (длительность исследо- вания). Основываясь на полученных положительных результатах, начата II фаза клинического исследования.

Как работает аппарат БИОМЕДИС?
На этот вопрос отвечает консультант, врач-диагност ВРТ, врач БРТ, препода- ватель международного класса компании «Биомедис» Оксана Леоновна Калына. Метод биорезонансной терапии (БРТ) заключается в коррекции функций ор- ганизма воздействием резонансными электромагнитными колебаниями, свой- ственными излучениям живого организма. В норме поддерживается относитель- ная синхронизация различных колебательных (волновых) процессов, в то время как при нарушении колебательной гармонии в организме начинают развиваться
патологические состояния.
Биорезонансная терапия — это терапия электромагнитными колебаниями, с которыми структуры организма входят в резонанс. Воздействие возможно как на клеточном уровне, так и на уровне органа, системы органов и целостного ор- ганизма, так как различные уровни характеризуются и управляются различными частотно-волновыми параметрами.
Биофизические (информационные) процессы в организме, использующиеся при проведении биорезонансной терапии, стоят выше биохимических в иерар- хии управления организмом человека, что позволяет эффективно применять адаптивную биорезонансную терапию, воздействующую на управляющие звенья системы адаптации человека.
Основная идея применения биорезонанса в медицине заключается в том, что при правильном подборе частоты и формы лечебного (электромагнитного) воздействия можно усиливать нормальные (физиологические) и ослаблять па- тологические колебания в организме человека. Таким образом, биорезонансное воздействие может быть направлено как на нейтрализацию патологических, так и на восстановление физиологических колебаний, нарушенных при патологи- ческих состояниях, т.е. на подавление помех (шумов) в информационном поле организма.

БИОМЕДИС — медицинский аппарат для проведения низкочастотной элек- тромагнитной терапии, который способствует увеличению ресурса здоровья, корреляции иммунитета, своевременной профилактике заболеваний. Это про- исходит благодаря активизации физиологических колебаний, соответствующих здоровым клеткам и органам, и нейтрализации патологических колебаний, исхо- дящих от больных клеток и тканей организма, вирусов, бактерий, грибков. Бла- годаря этому организм восстанавливает обменные процессы в организме и нор- мальное функционирование больных органов.
Эффективность данной методики заключается в ее многоплановой активно- сти, влиянии на важные механизмы взаимодействия органов и систем. Именно поэтому создаются предпосылки для применения аппарата БИОМЕДИС для ле- чения нарушений, возникающих при РС.
В сложной программе развития РС есть место и вирусам, воздействию внеш- ней среды (в т.ч. тяжелых металлов), разрушению миелиновых оболочек и дру- гим факторам. Заболевание характеризуется различными нарушениями органов и систем. Биорезонансная терапия позволяет целенаправленно воздействовать на многие вирусы, паразитов, грибковую инфекцию, бактерии. Специально со- ставленные программы способствуют восстановлению нервных волокон.
Не менее важной задачей метода является помощь в симптоматической те- рапии. Аппарат способствует не только стабилизации процесса, но и регрессии многих симптомов. Особенно он эффективен в борьбе с нарушениями двига- тельных функций и координации движений, отклонений в работе тазовых ор- ганов, нарушении чувствительности. Благодаря корреляции взаимодействия органов и систем отмечены существенные улучшения в деятельности сердечно- сосудистой, опорно-двигательной, мочевыделительной, желудочно-кишечной, эндокринной систем.
За 10-летний период использования приборов при РС наблюдалась выражен- ная положительная динамика в процессе оздоровления пациентов, проживаю- щих на Украине, в России, Болгарии, Греции, Великобритании.
Заметим, что для каждого пациента разрабатывается индивидуальная про- грамма, ход лечения периодически контролируется и корригируется.
Обращаться следует в региональные центры фирмы «Биомедис» (www. biomedis.ru)
От авторов. Представляя различные диагностические и альтернативные ме- тоды лечения, хотели бы отметить, что некоторые из них не имеют достаточной научной доказательной базы. Вопрос об их применении находится в сфере лич- ного принятия или отторжения предлагаемой методики. Естественно, что мне- ния врача и больного в таком случае могут расходиться. Как обычно, послежднее слово остается за пациентом.

В процессе работы над книгой авторы познакомились с судьбой многих людей, вот уже долгие годы живущих с рассеянным склерозом, знающих о нем не пона- слышке, постоянно ищущих разумные пути сосуществования. В отличие от тех,

кто не сумел переломить себя или просто «поплыл по течению», они не опустили руки, не ушли в себя. Принцип «помоги себе сам» стал для них путеводной звез- дой. Лишь ограниченный объем книги не позволяет рассказать о них подробно. Но вот беседа с одним известным в России человеком, рассказавшим о своей пер- вой встрече с рассеянным склерозом, побудила нас привести его воспоминание.
«Врач сказал коротко: «У вас РС». Это был шок. Меня как будто ударили кам- нем по голове. Я долго плакал как ребенок. Представьте человека, который рас- сказывал всем людям, что нужно всегда быть оптимистом, и вдруг на него на- плывает такая волна горя, что он чувствует себя самым несчастным человеком в мире. В то же время я должен был притворяться, когда приходилось выходить в общество. В то время как мне приходило в голову, что лучше уж рассчитаться с жизнью, я вынужден был делать вид, что у меня все в порядке. Это был самый худший период моей жизни, который теперь не хочется вспоминать.
И вот мне пришла мысль, что придется смириться с диагнозом, но надо лучше понять, что со мной случилось. Хорошо, у меня есть серьезное хроническое забо- левание, которое будет прогрессировать. Надо решать, что с ним делать. У меня всегда был девиз: «Гора, уйди с дороги». Нет таких преград на Земле, которые нельзя преодолеть, если ты веришь в это и заешь все, что для этого нужно. Что ж, я верил в себя, осталось только приобрести знания, чтобы справиться с болез- нью. И я решил, что это как раз то, что нужно теперь сделать. Я с нетерпением читал все, что можно было раздобыть об этом заболевании, расспрашивал, тех, кто уже имел опыт борьбы с ним и мог многое рассказать о том, как организовать свою жизнь. Чем больше я был вооружен знаниями, тем лучше понимал свои внутренние ощущения.
И первое, что я могу посоветовать тем, кто только что узнал свой диагноз, это то, что надо хорошо изучить свою болезнь и использовать опыт тех, кто прошел этот путь».
Специалисты считают, что чем больше пациенты узнают о PC, тем меньше будет его беспокойство о будущем. Это заболевание порой переносится особен- но тяжело еще и потому, что неизвестна причина его возникновения и то, ка- кие факторы оказывают влияние и являются причиной плохого самочувствия. Многие пациенты стараются активно наблюдать за собой, чтобы выяснить, ка- кие именно факторы вызывают обострение. Это объясняет и тот интерес, ко- торый они проявляют к работам исследователей, изучающих РС. Реалистичные перспективы избавят от дополнительного груза страхов, а медицинские, а при необходимости, социальные работники окажут персональную помощь на любой стадии заболевания.

Очень трудно признать факт наличия у себя РС. Но ведь жизнь продолжается и ее надо как-то планировать?
Совершенно правильная постановка вопроса. Невозможно дать единый ре- цепт, ибо все мы разные люди, но остановиться на определенных процессах, играющих роль на данном этапе жизни, очень важно. Мы достаточно подробно рассказали о том, как может произойти встреча с РС и какова возможная первая реакция на него. Но нас больше волнует другое: как найти свой индивидуальный путь «мирного сосуществования» с коварной болезнью. Поскольку отступать не- куда, надо принять к сведению свой диагноз и не вытеснять из своего сознания этот факт. Это позволит принять меры к тому, чтобы максимально улучшить свое состояние, подготовиться к неожиданным ситуациям. И это понятно: ведь

страх, напряженное душевное состояние отрицательно влияют на течение рас- сеянного склероза, ибо в результате тесной связи состояния психики с функция- ми нервной и иммунной систем уже проявившиеся симптомы могут усугубиться или произойдет новое обострение болезни.
Сложно, конечно, спокойно воспринимать факт своей болезни, когда возни- кает масса прежде неведомых вопросов, ведь PC влияет не только на физиче- ское состояние, но и оказывает воздействие на социальную и профессиональную жизнь людей. Как бы то ни было, надо стремиться к тому, чтобы в жизни по- прежнему было место семье, друзьям и работе (см. 12.19 Должен ли я бороться с моей болезнью?).
Прежде всего, приходится принимать важные решения о продолжении про- фессиональной деятельности. Это важно не только из финансовых соображений, но и по причинам как психологического, так и социального характера. Жен- щинам, испытывающим двойную нагрузку при выполнении своих профессио- нальных обязанностей и ведении домашнего хозяйства, придется тщательно взвесить, что для них важнее: карьера, деньги, независимость, возможность по своему усмотрению распоряжаться свободным временем и т.д. В любом случае следует заранее предусмотреть необходимость снижения своей нагрузки.
Многие пациенты рассказывали, что нелегко привыкать к тому, что теперь приходится многое планировать и предусматривать. Например, если беспокоит постоянная усталость, чтобы сделать свою обычную работу приходится предус- мотреть несколько коротких перерывов, да и темп работы более ровный. Порой эти коррективы создают проблемы в коллективе. Впрочем, работа и РС — это отдельный и непростой разговор. Очень важно найти понимание в своей семье, и эти вопросы мы обсудим позже. Чрезвычайно важно установить жизненные приоритеты, ибо теперь придется планировать свое будущее дальше и точнее, чем это было в прошлом, при этом надо изменить некоторые из своих устояв- шихся привычек.
Существенные коррективы вносит болезнь в планирование жизни детей, больных РС. Родителям приходится следить за нагрузкой, понимая, что еще до наступления возможной инвалидности, у детей часто наблюдается быстрая утомляемость. Если следствием болезни стала инвалидность, быстрая утомля- емость и колебания самочувствия в течение дня практически всегда являются сопутствующими явлениями.
Очень трудно на самых ранних стадиях заболевания в одиночку искать свой
путь борьбы с болезнью. Недопустимо не использовать опыт людей, ведущих многие годы активную и полезную жизнь. И в этом отношении огромную роль играет Общероссийская общественная организация инвалидов — больных рас- сеянным склерозом, филиалы которой появляются во многих городах страны.

Может ли надежда изменить течение болезни и помочь человеку побороть ее? Наш профессиональный и жизненный опыт позволяет поговорить на эту тему. Мы встречались с разными больными, и каждый имел свое представление о на- дежде. Мы встречали людей, которые боролись за право на надежду, и, несмотря на скептиков, цеплялись за нее, когда все вокруг ее теряли. Один больной сказал
нам: «Даже когда нет надежды для тела, всегда существует надежда для души».
А как вообще можно ее объяснить? Это чувство оптимизма, когда, не особен- но вникая в ситуацию, говоришь: «Все будет хорошо»? Нет, надежда отличается

от оптимизма тем, что она вытекает не из позитивного мышления или из того, что мы услышали положительный прогноз, а она крепко привязана к реальности. Один опытный психолог высказался так: «Надежда — это чувство возвыше- ния, которое мы видим, когда перед нами простирается путь в лучшее будущее.
Надежда не игнорирует существенные препятствия и падения в дороге, которую вам предстоит пройти. Настоящая надежда не вытекает из иллюзии».
Понятно, что такой подход придает людям смелости противостоять сложным ситуациям, с которыми они сталкиваются, дарит способность преодолеть их. Для многих людей настоящая надежда являлась не менее важной, чем прописанные лекарства или медицинская процедура.
Существует ли материальная основа надежды? Каковы ее возможности или ограничения? Исследования показали, что изменения в настроении могут изме- нить химические процессы в головном мозге. Ключевые составляющие надежды (вера и чаяние) могут облегчить боль посредством выработки эндорфинов, ко- торые в определенной степени имитируют действие морфия. В ряде случаев на- дежда оказывает воздействие на основные физиологические функции, такие как дыхание, кровообращение и моторные функции. Она меняет нас как морально, так и физически. В трудные времена она принимает различные формы. Это мо- жет быть молитва, пожелание или просьба о неожиданном изменении в течении болезни. Многим знакомы случаи, когда, казалось бы, в безнадежной ситуации вдруг приходит облегчение и помощь. Не последнюю роль играет ваша любовь к близким, а также желание окружающих видеть вашу радость. Именно в такие минуты многие находят платформу для построения новой жизни. Становится понятно старое изречение: «Пока есть жизнь — есть и надежда».

Могут ли нас понять здоровые люди?
Общаясь с пациентами, часто слышишь слова обиды по отношению к их здоро- вым родственникам, друзьям, знакомым. Некоторые из них звучат примерно так:
«Я, например, тысячу раз слышала: чего это ты носишься со своей болезнью.
Это так больно слышать, что и передать нельзя».
«С тех пор как мои друзья узнали, что у меня РС, они стали меня сторониться, перестали приглашать на праздники, и, вообще, я никому не нужна».
«Люди постоянно говорят со мной только о РС, показывают мне вырезки из газет о РС, заваливают полезными советами».
«Многие не знают, как общаться со мной, пробуют говорить о погоде или других банальных вещах или, что еще хуже, рассказывают о каком-то знакомом с РС, который ведет в доме инвалидов «растительное существование».
Безусловно, в нашем обществе достаточно часто можно столкнуться с оскор- блениями и унижениями, исходящими от черствых и бездушных людей, которые, к сожалению, встречаются среди окружающих. Это и нетерпение, выказываемое окружающими, когда кто-то передвигается медленнее, например, в очереди в кас- су в супермаркете или при переходе улицы; злоба, когда больной, пользуясь своей инвалидностью, пытается куда-нибудь пройти первым; равнодушие, когда боль- ному нужно помочь, если он, скажем, поднимается по лестнице или выходит из автобуса; ядовитые реплики и косые взгляды, когда больного рассеянным склеро- зом принимают за пьяного, если он идет неуверенной походкой или падает. Эти ситуации способны выбивать из колеи и подтачивать силы, бьют по самолюбию больного человека. И если в городах пациенты страдают от холодного равноду- шия, то в сельской местности — от пристального наблюдения и злых пересудов.

Если человек страдает таким заболеванием, о котором в обществе имеется масса предрассудков, каким, собственно, и является РС, то следует выработать стратегию, которая позволит проще общаться со «здоровыми» людьми. Суще- ствует опасность того, что чувствительный человек будет чрезвычайно обстоя- тельно взвешивать все свои действия. Пациент с РС — далеко не ангел, и это мы все понимаем. Иногда он может быть даже невыносимым. Он может быть не- сдержанным, когда кто-то помогает ему надеть пальто или хочет открыть дверь.
«Я не нуждаюсь в вашей помощи» — можно услышать в ответ, если, будучи уве- ренным в своей невиновности, спросить, что же сделано неправильно. Некото- рые пациенты рассказывают, что имеют нюх на «неискреннее сочувствие», и им доставляет удовольствие сорвать маску с лицемера.
Надо полагать, что в ряде случаев все же они преувеличивают неискренность окружающих, хотя можно понять реакцию здоровых людей, когда им приходит- ся помогать человеку в коляске преодолевать тротуарный бордюр. Но не будем забывать, что ненависть порождает ненависть. И все же не стоит позволять чер- ствым и бессердечным людям умалять чувство вашей собственной значимости, ибо это может стать большой психологической проблемой. Возможно, поможет осознание того, что хотя больному человеку во многом действительно приходит- ся тяжелее, чем здоровому, но, преодолевая трудности, он не только становится сильнее, но и совершенствует свои личные качества. В крайнем случае, можно прибегнуть к помощи психотерапевта.
Может быть, это будет некоторой жертвой, но иногда и инвалидам надо про- явить должное понимание здоровых людей, которые порой просто не знают, как вести себя в той или иной ситуации, связанной с инвалидами. Ведь здесь любые крайности (умиление или рациональное невнимание) неуместны, поэтому не- редко нарушаются прежде крепкие связи из-за непонимания и повышенной чув- ствительности или ошибочной интерпретации слов или поступков.

Я живу в небольшой деревне, где в начале моей болезни немало было сказано плохого обо мне: безответственная мать, алкоголичка и прочее. Сначала это очень огорчало меня, а затем я решилась встретиться с женщинами и расска- зать о себе. Теперь все изменилось: многие приходят ко мне в дом, помогают с детьми и по хозяйству. Получается, что все же и мы должны объяснять людям наше состояние?
Это прекрасный пример разрешения ситуации. В принципе, имеется два крайних варианта поведения человека, заболевшего РС. Можно свой диагноз умалчивать, как будто болеешь проказой, а можно каждому «совать под нос» ин- формацию о своей болезни.
Примером второго варианта послужил рассказ одному из авторов весьма ин- тересного собеседника, пациента с РС. «Я говорил с каждым, кто хотел меня слу- шать, о моем диагнозе. Мне казалось, что каждый, кто разговаривает со мной, должен знать, что у меня РС. И так длилось, правда, недолго, до тех пор, пока я не прожужжал всем уши подробностями своего заболевания. Но мне казалось, что я держу ситуацию крепко в руках. «Удивительно, — говорят мне, — как можно так откровенно говорить о своей болезни и как вам удается хорошо с ней справ- ляться». Это была как раз та реакция, которую я и хотел услышать, используя ситуацию для поддержания своих сил. И я отвечал: «О, что вы. Все в порядке. Это все дело времени». Или: «Я думаю только позитивно. Не каждый пациент с РС должен завершить жизнь в инвалидном кресле».

Другим примером может послужить жизнь 32-летней Валентины К., из Но- восибирска, которая работала библиотекарем, будучи уже 10 лет больной РС. Никто из ее коллег не знал о ее болезни. У нее не было нарушения зрения и чув- ствительности, отсутствовали параличи. Единственное, что ее мучило — сильная утомляемость. Она научилась скрывать свою болезнь, была исполнительной, ра- ботоспособной и ответственной. В рабочий перерыв она не шла обедать, а прята- лась в дальнее подсобное помещение, чтобы уснуть на полчаса. К концу рабочего дня у нее уже не было сил. Добравшись домой, наскоро перекусив, падала без сил на кровать. Годами она не посещала прежде любимые концерты, в выходные дни набиралась сил, чтобы выдержать рабочую неделю.
Вряд ли нужно оспаривать тот факт, что отношение в обществе к инвалидам, мягко говоря, сдержанное. Их реже продвигают по службе, и вероятность со- кращения по производственной необходимости выше. При этом причину сокра- щения могут сказать открыто или завуалировать. Но бывают случаи, когда они находят полное понимание у руководства и коллег, с удовольствием и высокой отдачей выполняя свои профессиональные обязанности. В то же время многие находят удивительным образом свой гармоничный путь в жизни. Они не скры- вают свою болезнь, но и не бравируют ею. Они получают необходимую помощь, наслаждаясь возможностью радоваться жизни.

Моя подруга, заболев РС, сильно изменилась, не хочет общаться со старыми друзьями. Разве это правильно?
К сожалению, есть и такие пациенты с РС, которые медленно «эмигрирова- ли» из обычного мира. Вот что недавно пришлось услышать: «Я живу на той же улице, в том же доме, но все теперь далеко не так, как прежде. Бордюры тро- туаров, несколько ступенек могут оказаться непреодолимым препятствием. Столы слишком высокие, кресла глубокие и мягкие, туалеты узкие, поездки на поезде и автобусах, магазины, рестораны и прочее стали неудобными и слож- ными. Заботы окружающих становятся чужими, так же, как и их возможности: танцы, теннис, катание на велосипеде и пр. Иногда кажется, что живу в каком- то гетто».
Действительно, перед многими инвалидами стоит опасность уйти в «свой узкий» мир, постоянно взвешивать все необдуманные высказывания и поступ- ки окружающих, видеть в спешке врача нетерпимость, чувствовать себя чужим в прежде любимой жизни. Конечно, это большое искусство, найти свое место в новой жизни, принимать помощь от одних и оказывать поддержку другим. Но ведь это и замечательно, когда, переборов все сомнения и невзгоды, стараешься приложить все силы, чтобы радоваться окружающему миру!
Опыт многих пациентов показал, что в любом случае важно использовать любую возможность для того, чтобы выйти из своих четырех стен. Новые встречи, впечатления позволяют отвлечься и как можно меньше оставаться наедине с собой и своей болезнью. Никто не станет отрицать, что однообра- зие и монотонность не позволяют отвлечься от болезни, способствуют воз- никновению ощущения пустоты и бессмысленности жизни, что неизбежно приводит к депрессивным состояниям, которые отрицательно сказываются на течении болезни. В который раз мы призываем найти контакт с людьми, ко- торые сумели организовать свою жизнь так, что болезнь не стала им помехой, а помогает стойко переносить все превратности судьбы, находя возможности радоваться жизни.

Невозможно дать универсальный рецепт, ведь каждый человек строит свою жизнь по-своему, исходя из своих физических сил и возможностей (см. 12.17 Бо- лезнь как путь?). Большинство пациентов создали для себя собственные прави- ла, которых стараются придерживаться. Для тех, кто заболел недавно, предоста- вим рекомендации, выработанных опытом многих пациентов.
⦁ Заботьтесь о себе. Хорошо питайтесь, делайте посильные физические упраж- нения. Достаточно отдыхайте. Прислушивайтесь к своему телу. Не рискуйте!
⦁ Контролируйте свои эмоции. Боритесь с депрессией, в случае ее возникно- вения своевременно обращайтесь за помощью.
⦁ Найдите людей, с которыми вы могли бы общаться, делиться своими мысля- ми и чувствами и которые могли бы оказать вам поддержку.
⦁ Ищите помощь, общаясь с другими людьми, больными РС, благотворитель- ными и религиозными организациями.
⦁ Ваше заболевание — уникально и поэтому, может быть, имеет смысл вести дневник, записывая в нем, что и когда произошло.
⦁ РС создает неопределенность в будущем, поэтому сконцентрируйте свою энергию на потребностях сегодняшнего дня и старайтесь не тревожиться по по- воду потенциальных проблем дня завтрашнего.
⦁ Пересмотрите свои жизненные приоритеты. Постарайтесь найти смысл в новых условиях жизни. Сосредоточьтесь на своих возможностях, а не утратах.
⦁ Свяжитесь с местным обществом больных РС, принимайте посильное уча- стие в его работе.
Если ограничиться только вопросами выживания, жизнь потеряет свой смысл. Опыт показывает, что многие пациенты видят свои задачи значительно шире. «Надо не только научиться жить с болезнью, — сказал мне недавно один из них. — И не стоит мучиться в раздумьях, а надо действовать, лечиться и радо- ваться каждому прожитому дню».
Пациенты, длительные годы страдающие РС, поражают спектром широты интересов и открывшихся талантов уже после начала заболевания. Понимая, что от РС никуда не уйдешь, они, преодолев душевные страдания, стали искать новые источники эмоциональной разрядки, наполняя свою жизнь новым со- держанием. Некоторые из них увлекаются живописью, сочиняют изумительные стихи. Одна пациентка разработала комплекс упражнений, «испытав» его на себе с помощью специалистов, и, кстати, предоставила читателям этой книги для ознакомления его основные фрагменты. Это лишний раз подтверждает те- зис, что иногда недуг или ограничение физических возможностей становятся тем импульсом, который позволяет раскрыться дремлющим способностям, ко- торые в повседневных заботах так и остаются под спудом. И тогда у человека по- являются основания гордиться собой. Несмотря на болезнь, он начинает верить в себя, и это в значительной степени помогает ему испытывать радость и удов- летворение от жизни.
Недавно одному из авторов пришло электронное письмо, в котором одна па- циентка, имеющая восьмилетний опыт борьбы с болезнью, рассказала, что по- вторяет несколько раз в день как заклинание: «Я твердо убеждена, что никакая попытка не может быть бесполезной. Каждый сможет добиться успеха, если не перестанет к нему стремиться. Стремление само по себе приносит силу и энер- гию, усиливая способность организма к самоисцелению. И разве могут быть не- оправданными надежды?! Для того чтобы победить болезнь, надо жить и думать о жизни». Вряд ли эти слова требуют дополнения.

Вспоминаются слова одного из наиболее почитаемых православных святых Серафима Саровского: «…болезнь имеет силу очищать нас от душевной скверны, заглаживать грехи, смирять и смягчать душу, заставлять одуматься, сознавать свою немощь и вспоминать о Боге».

Как-то известного немецкого невролога Вольфанга Вайхе (Wolfgang Weihe)
спросили: «А что бы делали вы, заболев РС?».
Подумав, опытный врач сказал:
⦁ Для меня было бы важно найти врача, которому я мог бы доверять, который мог бы выслушать меня и дать грамотный совет.
⦁ Высшим принципом для меня был бы следующий: не делать ничего, что могло нанести дополнительный вред. Не стоило бы доверять всем модным мето- дам лечения, ибо известно, что далеко не все они оправдывают себя.
⦁ Прежде всего, я перешел бы на благоразумный образ жизни и естественные методы лечения, в том числе на растительные лекарственные средства. При каж- дой атаке болезни я был бы очень осторожным. Лучшее лекарство — покой, а не кортикостероиды. Чтобы снять воспалительный отек, я бы принимал флогензим по 3 таб. 3 раза в день. Даже снижение симптоматики должно проходить под соб- ственным контролем. Если симптомы прогрессируют с самого начала или легкие симптомы спустя неделю усиливаются, надо будет решаться на кортикостероид- ную терапию.
⦁ Между обострениями я бы принимал антиоксидантный коктейль: витамин Е 300 мг в день, витамин С 1 полную чайную ложку в день, селен 100 мкг в день, цинк 10 мг в день.
⦁ Дополнительно весной и осенью можно было провести курс терапии жень- шенем.
⦁ При приближении гриппа я увеличил бы дозу витамина С и дополнительно принимал бы эхинацею, а еще лучше гомеопатические средства.
⦁ Для снятия спастики, болей и тошноты, как и многих других симптомов, отдавал бы предпочтение гомеопатическим средствам, а при нарушении памяти и концентрации — гинкго билоба.
⦁ При синдроме хронической усталости прислушивался бы к своему организ- му, который должен предупредить меня от повышенных нагрузок, чтобы пред- упредить развитие обострения. Надо помнить и о том, что обычно пациент на- ходится в постоянной стадии ремиссии.
⦁ Особое значение я бы придал разумному питанию. Но вряд ли стоит прий- ти к диете, которая делает человека рабом питания и снижает радость жизни.
⦁ Воспользовался бы я советом психотерапевта? Да, если бы стало ясно, что мой РС находится под давлением психологических нагрузок. Ибо если болезнь зависит от жизненных обстоятельств, то их надо изменить, чтобы взять ситуа- цию под контроль.

Я перенесла первую атаку, неужели мне придется расстаться с любимой ра- ботой?
Специфика течения РС такова, что невозможно выработать всеобщие реко- мендации. Ведь заболевание отличается как по выраженности нарушений, так

и по частоте обострений. Все пациенты имеют различную степень инвалидиза- ции, которая существенно влияет на способность к учебе или работе. И, тем не менее, это не должно превалировать над возможностью продолжать жить как прежде на протяжении максимально возможного периода времени.
Работа играет в нашей жизни важную роль: она дает нам независимость и со- циальные контакты, является источником успеха и признания. Успешная про- фессиональная жизнь для пациента с РС так же важна, как и для любого челове- ка. Многие пациенты с доброкачественным течением заболевания или незначи- тельными неврологическими нарушениями способны поддерживать свой при- вычный образ жизни или учебы. Естественно, приходится реалистично оценить свои возможности в разных областях (физические возможности, социальные ограничения, познавательные способности), чтобы добиваться намеченных це- лей не только в ближайшее время, но и в более отдаленном будущем. И нет ника- кой необходимости преждевременно ставить вопрос об увольнении. Если рабо- та доставляет удовольствие, не стоит сразу же с ней расставаться. Известно, что примерно треть пациентов с РС продолжает работать до достижения установ- ленного пенсионного возраста, а другие расстаются с работой потому, что имеют недостаточно информации о своих финансовых и социальных правах, а также о том, где получить организационную поддержку. Надо искать возможность при необходимости поменять вид деятельности на более легкий, работать неполную рабочую неделю, неполный рабочий день. Сегодня существует немало вариантов работы на дому. Необходимо сохранять социальную активность, быть среди лю- дей, общаться с коллегами, ощущать себя полезным и интересным для общества.

Пролечившись после первой атаки РС в стационаре, вышла на работу и чув- ствую себя нормально. Я знаю немного о своей болезни, поэтому не могу решить: говорить руководству о РС или нет. Ваше мнение?
На этот вопрос никто не ответит однозначно. В современных условиях даже здоровому человеку невозможно прогнозировать свое профессиональное бу- дущее. Можно предположить, что от решения говорить или не говорить о сво- ей болезни руководству зависит будущее работы. Но предсказать его реакцию трудно. Во многом это зависит от предшествующих достижений и необходимо- сти в данном человеке на этом рабочем месте. В таком случае можно получить дополнительную поддержку. Но можно представить и такой вариант, когда сам факт болезни может несправедливо осложнить продвижение по службе. Не сто- ит забывать о том, что руководители структурных подразделений обычно не знают, как вести себя с сотрудниками, страдающими PC, и как реорганизовать их рабочую среду. Да и большинству коллег часто непонятны их проблемы. Как бы то ни было, решение о том, сообщать ли окружающим о своей болезни при- ходится принимать самостоятельно, исходя из своего собственного мировоз- зрения. Возможно, что на ранних стадиях заболевания, когда нет каких-либо видимых признаков заболевания, нет и особых причин рассказывать о своей болезни. С другой стороны, образовательные учреждения обычно создают спе- циальные условия для таких пациентов, например, индивидуальные планы уче- бы, сдачи экзаменов и др. Естественно, с появлением признаков инвалидизации приходится решать вопросы трудоустройства. Не следует забывать, что суще- ствуют определенные юридические требования по социальной защите и под- держке лиц с ограниченными возможностями, с которыми можно ознакомиться в заинтересованных организациях.

Я пока чувствую себя прекрасно, но, очевидно, надо как-то перестраиваться? Нет ничего удивительного в том, что пациенты с РС неодинаково реагиру- ют на физические нагрузки, что зависит от конституционально-генетических особенностей организма. Несмотря на способность на ранних стадиях заболе- вания выполнять значительный объем работы, следует учиться распределять свою работу, чтобы вовремя предотвратить наступление переутомления. Спе- циалисты утверждают, что правильное планирование и хорошая организация решают половину дела (см. 24.1 Как бороться с синдромом хронической уста-
лости (СХУ)?)
Очень важно составить план рабочего дня, в котором необходимо учесть все свои дела, связанные с определенной физической нагрузкой. Затем следует распределить все задуманные дела по степени их срочности и важности. Это позволит избежать стресса и успешно справиться с запланированной работой, ибо, как известно, при длительном, длящемся несколько дней или недель стрес- се повышается вероятность обострения болезни. Специалисты считают, что каждые 2–3 ч полезно устраивать небольшие перерывы по 10–15 мин. Нужно как можно рациональнее выполнять свою работу. Следует избегать бесполез- ного хождения взад-вперед, а также дополнительных или излишних операций, которые возникают в результате непродуманности и неправильного планиро- вания рабочего процесса.
Болезнь вносит свои коррективы, порой вынуждая преждевременно или уходить с данного производства, или менять работу. Пациентам с РС не ре- комендуются некоторые виды деятельности. Так, работа в условиях повышен- ной температуры окружающей среды может вызвать ухудшение самочувствия и повысить риск обострения болезни, а работа в условиях холода и сырости провоцирует развитие простудных заболеваний, что также может сказаться от- рицательно на течении болезни. Не продуктивен труд, связанный со стрессом, дефицитом сна и нарушением биоритмов. Следует подумать и о смене работы, связанной с трудом на станках, ибо при снижении концентрации внимания и увеличении усталости возникает повышенная опасность травм. Точно так же следует планировать свою работу дома: делать частые перерывы, избегать боль- шой физической нагрузки.
Пациенты, у которых имеются нарушения равновесия, координации, зре- ния, имеется выраженная слабость в руках или ногах, должны подумать, сле- дует ли им продолжать водить автомобиль, т. к. возрастает опасность аварии. По тем же причинам, возможно, придется отказаться от работы, связанной с движущимися предметами и пребыванием на высоте. И, как уже неоднократ- но отмечалось, не следует допускать чрезмерного переутомления. Необходим адекватный отдых, полноценный сон (8–9 ч), прогулки на свежем воздухе (же- лательно 2 ч в день), занятия физическими упражнениями (2–3 раза в день по 15–20 мин), плавание.

Моему сыну 15 лет. На что ему рассчитывать?
При РС трудно делать прогнозы. Однако ясно, что подросткам, которые еще учатся в школе или получают профессиональное образование, очень важно по- думать о выборе профессии с учетом своей болезни. Следует заранее подумать о вероятности физических ограничений, которые не позволят выполнять рабо- ту со значительной нагрузкой, даже при наличии легкой степени инвалидности.

Естественно, желательно получить среднее образование, чтобы получить при- емлемую работу. Иногда молодые люди соглашаются на тяжелую физическую работу, рискуя при этом получить травму и раннюю инвалидность. Этого не следует делать, ибо влечет за собой как ухудшение финансового положения, так и проблемы психологического характера. Необходимо учитывать, что в резуль- тате болезни может снизиться успеваемость в школе, поэтому не нужно предъ- являть чрезмерные требования к результатам учебы, чтобы не вызвать стрессо- вые ситуации.

У меня заболела недавно жена. Что нас ждет?
Как известно, РС обычно начинается в молодом и среднем возрасте, когда соз- даются семьи или прочные партнерские отношения, впереди большие планы по расширению семьи, а сексуальная жизнь играет важную роль в межличностных отношениях. Когда близкий человек заболевает РС, изменяется жизнь всех чле- нов семьи, так как возникают новые проблемы. Приходится менять быт, привыч- ки, перераспределять обязанности в семье. Не останавливаясь на специфических проблемах, отметим, что существуют общие вопросы, которые приходится по- стоянно решать.
Не секрет, что семейная жизнь у пациента с РС связана с гораздо большими психологическими нагрузками, чем у здорового человека, а это требует как от него самого, так и от его близких большого терпения, снисходительности, так- та, интуиции и умения входить в положение другого. Нередко болезнь одного из партнеров становится и вызовом судьбы, и тем пробным камнем, который позволяет проверить на прочность взаимоотношения в семье. Последние дан- ные говорят о том, что возникающие психологические проблемы, материальные сложности в 75% случаев приводят к распаду семей, в 17% случаев — к детской безнадзорности. Суициды в семьях больных РС случаются в 6 раз чаще средне- статистического.
Под действием сложных обстоятельств четко проявляются характеры партне- ров, болезнь ставит перед ними задачу выдержать испытание и проявить свои лучшие человеческие качества. Это нередко дается с большим трудом как здоро- вому партнеру, так и больному. Естественен и страх больного человека потерять свою привлекательность как в личном, так и профессиональном плане. Возни- кают десятки вопросов, связанных с физическими ограничениями, требующих разрешения. Здесь нет единого рецепта, ибо будущее семьи во многом связано с индивидуальными качествами партнеров, степенью доверия и любви, имев- шихся еще до болезни. Предстоит немало труда, терпения, взаимного понима- ния в решении многих вопросов. Эта тема достойна отдельной книги, но здесь мы ограничимся общими рекомендациями. Обобщая опыт жизни многих семей, в которых есть пациенты с РС, обратим внимание на некоторые моменты, важ- ные для совместной жизни.
⦁ Нужно использовать все имеющиеся в распоряжении технические и финан- совые средства, чтобы по возможности облегчить повседневный быт (различные приспособления).
⦁ Пациенты с РС должны своевременно прибегать к врачебной, психологиче- ской и социальной помощи, для того чтобы лучше адаптироваться к заболеванию.
⦁
⦁ Здоровый супруг не должен замыкаться в рамках своей семьи, продолжая активный образ жизни.
⦁ Нет смысла сохранять тайну о своем диагнозе в семье, ибо со временем дети все равно узнают о болезни одного из родителей. Лучше научить их участвовать в реше- нии семейных проблем, привлекать их в разумных пределах к домашним делам.
⦁ Не стоит замыкаться в своей семье. Активное общение с родственниками и друзьями поможет добиться лучших результатов в реабилитации.
⦁ И главное — нельзя позволять болезни целиком овладеть всей жизнью.
К сожалению, болезнь вносит свои коррективы в жизнь, и сразу же возника- ет масса вопросов. Как сказать о своей болезни членам семьи, родственникам, детям? Не оказывает ли половая активность вредного влияния на течение болез- ни? Следует ли при этом соблюдать определенные правила поведения или меры предосторожности? Какие противозачаточные средства лучше всего использо- вать? Можно ли беременеть женщине, больной РС? Что следует учесть в период беременности, во время родов, кормления? Эти и ряд других вопросов волнуют пациентов, их партнеров и родственников.

Я заболела РС несколько месяцев назад. Первую атаку болезни в семье расце- нили как легкое недомогание, но я уже знаю, что меня ждет. Как сказать семье о диагнозе?
Действительно, в начале заболевания многие симптомы окружающим не вид- ны. Но ведь рано или поздно родные и близкие заметят изменение вашего со- стояния. И вопрос, как и когда сообщить им о своем заболевании, становится насущным. Многое зависит от существующих взаимоотношений в семье, сте- пени доверия и любви. Но ведь от РС не убежишь, поэтому лучше всего быть с родственниками откровенными, ведь и им придется примириться с диагнозом, который неизбежно повлияет на жизнь всех членов семьи.
Предстоит уточнить о возможной помощи в будущем, участии всех членов се- мьи в домашних заботах. Во всем должна быть взвешенность, ибо излишняя за- бота порождает мучительное чувство скованности и беспомощности, вынуждает родственников взвалить на себя непосильные нагрузки. Если рационально про- думать график выполнения домашних дел, то останется достаточно времени на соблюдение привычных обязанностей, свободное время, хобби. Если возникают проблемы или психологические трудности в отношениях с супругом и детьми из- за перераспределения ролей в семье, приходится прибегнуть к помощи психолога.

У меня повышенная половая потребность. Это не может провоцировать но- вые атаки болезни?
На этот вопрос можно легко дать ответ, ибо половая жизнь пациентам с РС не только не вредна, но и полезна. В этот сложный период она дает не только сексуальное удовлетворение, но и помогает снять вредное воздействие стресса, способствует укреплению душевного равновесия, чувства уверенности в себе и собственной значимости и, что немаловажно, укрепляет отношения между пар- тнерами. И здесь нет каких-либо специальных ограничений. Хотя гармоничная половая жизнь помогает легче справиться с болезнью в психологическом плане, тем не менее приходится учитывать факт болезни и возможные специфические особенности, связанные с ней.

После нескольких обострений у меня появились проблемы в сексуальных отно- шениях с женой. Это связано с болезнью?
Надо понимать, что любые изменения в отношениях партнеров связаны с вполне объяснимыми психическими и физическими отклонениями. Они могут быть связаны с РС, но вполне вероятно их самостоятельное развитие. Прежде всего, отметим, что в наш бурный век сексуальные нарушения — явление весьма распространенное и без РС, при этом главным виновником является психоло- гический фактор. Ведь при малейших признаках половой слабости мужчиной овладевает тревога по поводу собственной «несостоятельности», которая есте- ственно ослабляет сексуальное возбуждение.
При РС наслаиваются специфические особенности, связанные с заболевани- ем. Прежде всего, у пациента (пациентки) могут возникнуть мысли, что он (она) может стать партнеру обузой, быть им неправильно понятым или отвергнутым. Некоторые пациенты РС считают, что они непривлекательны для других и по- этому не могут иметь интимных отношений. Эти опасения, связанные с заболе- ванием, порой вызывают неуверенность в себе или стремление демонстрировать свое «совершенство». В силу некоторых психических изменений иногда человек, страдающий РС, с отрицательной самооценкой пытается компенсировать свое беспокойство требованиями, которые воспринимаются его партнером как не- приемлемые. Так он может отвергать близость, чтобы избежать чувства неудачи, фрустрации (разочарования), что вызывает естественную обиду у партнера, осо- бенно, если данная тема не обсуждалась открыто. Некоторые пациенты боятся потерять контроль над мочевым пузырем или кишечником во время близости. Изменяются отношения, когда вследствие прогрессирования заболевания, воз- никает необходимость постоянного ухода за больным партнером. Превращение его или ее из любовника в сиделку может изменить окраску чувств. Простран- ство для интимных отношений сменяется другим, в котором чувство любви со- пряжено с чувством сопереживания, а это уже требует чувства самоотдачи, глу- бокой привязанности.
Свои проблемы возникают и у партнеров, которые нередко полагают, что со- общать больному о собственных сексуальных потребностях не следует, дабы не создавать дополнительные трудности во взаимных отношениях, которые и без того осложнены болезнью одного из них. Здоровому партнеру часто трудно по- нять, что возникающие сложности обусловлены болезнью. Мы уже говорили о возможных сексуальных дисфункциях (см. 2.19 Возможны ли и другие нару- шения функций тазовых органов?), рассказывали о мерах их коррекции (20.12 Какие можно принять меры при сексуальной дисфункции?), но теперь нам пред- стоит обсудить этот вопрос в аспекте межличностных отношений.
Не всегда обретается взаимопонимание и, прежде всего, в тех случаях, когда партнеры избегают говорить открыто и откровенно о возможных проблемах.

Как-то не очень удобно говорить о сексе с партнером, а вдруг он неправильно меня поймет?
Нормы человеческого поведения диктуют необходимость открыто разгова- ривать со своим партнером о проблемах, связанных с половой жизнью. Просто длительное время существовали явно дефективные неписаные правила, не по- зволяющие людям стать раскрепощенными в этих вопросах, что и послужило

причиной распада многих семей. И сегодня далеко не многим здоровым людям удается преодолеть смущение и скованность, а пациенту с РС, учитывая возмож- ные физические и психологические трудности, это еще сложнее. Нередко этому мешает соответствующее семейное воспитание. А ведь идея совершенно проста: чем более доверительные отношения складываются между партнерами, тем бо- лее полноценной будет их половая жизнь, а следовательно, тем более прочными и гармоничными будут их взаимоотношения. Естественно, приходится учиться умению делиться с партнером своими мыслями и чувствами, проявляя макси- мум тактичности. Особенно это важно для молодых людей, не имеющих опыта ведения доверительных разговоров или от природы не наделенных чуткостью и умением сопереживать.
Если возникают сексуальные расстройства, обусловленные болезнью, не сле-
дует прекращать половую жизнь из страха не удовлетворить партнера. Следует обсудить, что можно предпринять для устранения сексуальных дисфункций. Кроме консультаций врача, предстоит выработать собственную тактику половых отношений, научиться новым позициям, удовлетворяющим обоих партнеров. Только обсуждая эти вопросы, можно найти радикальное решение устранения нарушений. Поскольку больной человек обычно испытывает страх и смущение, инициатива при этом должна исходить от здорового партнера. И, конечно, очень важно знать, какие изменения происходят в организме больного человека, ибо это позволит найти рациональный выход из положения. Лучше говорить о сексуаль- ных проблемах, чем делать из них табу и в результате испытывать разочарование.

Понятно, что врач назначит лечение, но ведь придется что-то менять в себе? Итак, мы пришли к мнению, что для решения интимных проблем обязательно требуется эффективное общение партнеров. Прежде всего необходимо правиль- но выбрать время для разговора, чтобы никто не мог прервать его или помешать, чтобы партнер не был чрезмерно уставшим или чем-то огорченным, раздражен- ным, куда-либо торопился. Нередко можно натолкнуться на недопонимание или неготовность к принятию новых решений. Существует несколько путей преодо- ления возможных при подобном разговоре недомолвок. Лучше всего предвари-
тельно получить совет у специалистов.
Хотелось бы остановиться еще на одном аспекте сексуальных отношений. Из- вестно, что при РС очаги в спинном или головном мозге могут вызывать пре- пятствия на обычном пути рефлексогенного ответа, что приводит к его наруше- нию. Вместе с тем известно, что психогенный ответ может наблюдаться даже при поражении рефлекторных путей. Например, при заболеваниях, поражающих крестцовый отдел спинного мозга, нарушена чувствительность в области поло- вых органов, т.е. теряется ощущение прикосновений, боли и давления. Однако сохраняется возможность психогенного сексуального возбуждения. Это дает по- вод к поиску другого вида ответа.
Понятно, что часто просто невозможно изменить физический фактор, лежа- щий в основе данной сексуальной проблемы. В этой ситуации нередко двое людей, которые заботятся друг о друге, могут найти иной приемлемый путь справиться с трудностями и удовлетворить потребности друг друга. Надо учитывать, что по- ловые органы не являются единственным источником сексуального наслаждения, ибо многие участки нашего тела имеют эротические зоны, способные к возбуж- дению. Более того, изменения в привычных сексуальных отношениях могут быть

поводом к поиску новых форм их удовлетворения. Специалисты подчеркивают, что сам по себе половой акт не является единственным средством достижения половой радости. Не следует упускать возможность поддержания теплоты отно- шений и чувства близости, которые являются очень важной составляющей пол- ноценных сексуальных отношений. Партнеры могут доставить наслаждение друг другу разными способами, что может способствовать нормализации сексуальных отношений. Конечно, это требует времени и дополнительного «переобучения», и диапазон возможностей здесь достаточно велик. Это и дополнительные ласки различных эрогенных зон, массаж или оральный секс. Возможно также использо- вание специальных приспособлений, например, вибраторов. Специалисты могут подсказать, как в каждом конкретном случае лучше реализовать свой сексуальный потенциал. Несомненно, лекарства и новые технологические решения оказывают существенную помощь. Но еще раз хотелось бы подчеркнуть, что важнейшими факторами в устранении сексуальных расстройств являются качество отношений между сексуальными партнерами и их желание решить проблемы, а также их го- товность к принятию новых решений.

Если специфические особенности половых нарушений при РС?
Прежде всего напомним, что РС является многоочаговым заболеванием, по- этому может затрагивать участки в нервной системе, отвечающие за различные функции: движение, координацию, чувствительность и т.д. Проявлением заболе- вания может быть и нарушение половой функции. Согласно данным одного ис- следования, 63% всех пациентов с РС постепенно снижают половую активность после постановки диагноза. По другим данным, изменения в сексуальной жизни происходят у 91% мужчин с РС и у 72% женщин, однако, достоверных сведений о частоте сексуальных нарушений у пациентов с РС по сравнению с другими людьми нет. Возможно, что эти цифры преувеличены и связаны не с реальным снижением сексуальности, а свалившимися проблемами, связанными с болез- нью. По данным некоторых специалистов, с сексуальными проблемами встреча- ются лишь 10% пациентов.
Важно знать некоторые особенности развития РС и связанных с ним сексу- альных дисфункций, что поможет снять неоправданно тяжелый психологиче- ский груз. Известно, что такие нарушения могут быть при непосредственном поражении соответствующих проводящих путей в головном и спинном мозге, которые, однако, чаще бывают обратимыми, а дисфункция — временной. Заболе- вание может привести к изменениям половой жизни в связи с появлением сим- птомов, препятствующих половой активности (мышечная спастичность, выра- женная утомляемость, и т.д.). Лечение этих симптомов может полностью устра- нить нарушения половой функции (см. 20.12 Какие можно принять меры при сексуальной дисфункции?).
Половая дисфункция при РС может быть также следствием психологических проблем, устранение которых возможно и необходимо для нормализации сферы половых отношений. Имеющиеся изменения в психической сфере (см. 12.1 Какая связь между моей болезнью и психикой?) требуют нередко как психологи- ческой, так и медикаментозной коррекции. В то же время иногда обычные страхи и закомплексованность становятся причинами расстройств половых функций, которые ошибочно считают следствием болезни.
Отметим, что в период обострения болезни естественны временные или про- должительные расстройства в сексуальной сфере, выражающиеся, прежде всего,

в снижении полового влечения и эрекции, некоторой слабости проявления ор- газма, сниженной возбудимости вследствие нарушения чувствительности в об- ласти половых органов. Определенные сложности представляют поиски удобной позиции для совершения полового акта. Не всегда здоровый партнер в состоя- нии понять, что возникающие трудности обусловлены болезнью.
Не следует забывать, что у пациентов с РС причинами сексуальных наруше- ний могут быть самые разнообразные заболевания (некоторые из них встре- чаются гораздо чаще, чем РС): сахарный диабет, урологические заболевания у мужчин (хронический простатит), гинекологические заболевания у женщин (широко распространенные хронические инфекции половых путей, гормональ- ные нарушения). Чтобы назначить адекватное лечение, необходимо обязательно выявить истинную причину заболевания. И это еще одна причина необходимо- сти обстоятельной беседы с партнером, чтобы принять решение о необходимо- сти обследования.
Многочисленные исследования не находят строгого соответствия между половой дисфункцией и выраженностью других симптомов, длительностью болезни. Однако пациенты с нарушением половой функции очень часто имеют расстройства деятельности мочевого пузыря и кишечника. Разумно было бы посоветоваться со специалистами: неврологом, гинекологом или урологом.

Мне хотелось бы уточнить, как можно узнать, связаны ли половые наруше- ния с РС?
Понимая большой интерес пациентов к описываемой проблеме, мы еще раз вернемся к некоторым вопросам. Итак, у мужчин могут наблюдаться снижение чувствительности в области половых органов, ослабление эрекции или невоз- можность ее поддержания, ослабление или отсутствие эякуляции. Любое из этих нарушений может вызвать трудности или сделать невозможным совершение обычного полового акта. Прежде всего партнеры приходят к общему мнению о необходимости уточнения причин этих нарушений. Лечащий врач поможет ра- зобраться, связаны ли они с наличием повреждений в нервной системе и какую роль в их развитии играют психологические факторы: депрессия или тревож- ность, связанные с «обязательствами выполнения» сексуальной функции.
Специалисты рекомендуют подготовиться к встрече с врачом, задав себе предварительно вопросы:
⦁ Могу ли я достичь эрекции при половом акте либо мастурбации и поддер- живать ее?
⦁ Бывает ли у меня эрекция при пробуждении ночью или утром?
Если ответ на эти вопросы положителен, то неврологический дефицит, веро- ятно, не является глубоким. Это означает, что пациент может достичь эрекции и поддерживать ее при прямой стимуляции пениса. Если ответ на вопросы от- рицателен, то неврологический дефицит, скорее всего, является глубоким, и про- блемы могут быть более длительными. В таком случае следует задать себе вопрос: бывают ли у меня трудности с мочеиспусканием (повелительные позывы, уча- щенное мочеиспускание или недержание мочи), а также запоры либо недержание кала и газов? Как уже отмечалось, при РС сексуальные проблемы часто сочета- ются с нарушениями функции мочевого пузыря и кишечника. В любом случае предстоит тщательное обследование у специалистов, чтобы уточнить причины нарушений и назначить адекватное лечение.

У меня и раньше было с сексом не все в порядке, а теперь появились неприят- ные ощущения во время близости. Это связано с РС?
До недавнего времени в обществе не было принято широкое обсуждение сек- суальных проблем у женщин. В настоящее время им уделяется достаточно вни- мания в связи с распространенностью гинекологических, эндокринных и других заболеваний, связанных с половой дисфункцией.
К первичным расстройствам сексуальной функции у женщин при РС отно- сятся:
⦁ снижение чувствительности в области промежности, приводящее к сниже- нию ответа на стимуляцию (наиболее частая жалоба) или неприятным ощуще- ниям во время близости;
⦁ ослабление либидо (полового влечения);
⦁ снижение вагинальной любрикации (влагалищной смазки), что может вы- зывать болевые ощущения и повреждение слизистой;
⦁ ослабленное чувство оргазма.
Немецкие ученые провели исследование, в котором изучали влияние очагов демиелинизации в головном мозге на способность женщин с РС испытывать оргазм. В исследовании приняли участие 50 женщин (средний возраст 37,0 ± 9,9 лет), которые оценивались с помощью специального вопросника («индекс женской сексуальной функции» (FSFI) на предмет частоты, трудности с дости- жением и степени удовлетворенности испытанным оргазмом. Ученые изучали взаимосвязь балла по шкале FSFI с длительностью заболевания, тяжестью инва- лидизации, количеством, объемом и локализацией очагов демиелинизации в го- ловном мозге пациенток.
Выявлены обратные корреляции между FSFI и объемом очагов в белом ве- ществе левой височной доли перивентрикулярно, а также в средне-нижней об- ласти затылочной доли справа (очаги в данных зонах затрудняли получение оргазма). В то же время очаги в первичной моторной коре правого полуша- рия, коре левой префронтальной и нижней лобной извилины, правой амигда- ле, лобно-затылочной области фузиформной извилине слева, в среднем мозге прямо коррелировали с баллом по шкале FSFI (усиление и облегчение полу- чения оргазма).
Интересным фактом представляется отсутствие значимых корреляций между длительностью заболевания и тяжестью инвалидизации обследованных пациенток. Данная работа, хотя и является предварительной, подтверждает наличие вза- имосвязи между очагами демиелинизации в головном мозге и клинической кар- тиной РС. Какова практическая роль данного исследования? Эти знания помогут
четче разработать план лечения.
Отметим, сухость во влагалище встречается так же у женщин при гормональ- ной дисфункции и гинекологических инфекциях. Как и у мужчин, необходимо первоначальное обследование у невролога, а затем женщин обследует и лечит специалист-гинеколог. Обычно болезненные ощущения лечат с помощью гормо- нальных средств, и иногда антидепрессантов, а сухость влагалища — примене- нием специальных водорастворимых любрикантов. Не рекомендуется исполь- зование средств на основе вазелина из-за опасности присоединения инфекции, поскольку вазелин не растворим в воде.

Могут быть половые нарушения, связанные с особенностями течения заболевания?

Известно, что РС может вызывать симптомы, опосредованно приводящие к нарушению половой функции.
мышечные спазмы. Болезненные спазмы, обычно в мышцах бедер, могут приводить к затруднению разведения бедер, которое провоцируется движени- ями. Нередко проводимое лечение позволяет справиться с этой проблемой (см.
⦁ Как бороться со спастичностью?). Некоторые пациентки принимают удобную позицию с помощью подушек. Можно попробовать уменьшить выра- женность спазма давлением на бедра извне. Некоторым женщинам могут помочь теплые (но не горячие) ванны непосредственно перед близостью.
Патологическая утомляемость. Мы достаточно много обсуждали «син- дром хронической усталости», поэтому легко представить состояние, когда не- ожиданно покидают силы, чувствуется полная истощенность, ощущение будто
«выжат как лимон». Неудивительно, что при этом страдает не только половая функция, но и любой род деятельности. Мы подробно обсудили лечебные ме- роприятия при СХУ (24.1. Как бороться с синдромом хронической усталости (СХУ)?). Естественно, приходится прибегать к стимулирующим средствам. Опыт супружеских пар, в которых один или оба партнера имеют подобные про- блемы, показывает, что следует выбирать то время суток, когда наиболее высок энергетический уровень. Не менее важно бывает избегать длительных переры- вов в сексуальном общении.
расстройства тазовых функций. Мы уже отмечали, что наиболее частый симптом в этой сфере — частые повелительные позывы на мочеиспускание. При более тяжелых нарушениях могут наблюдаться недержание мочи и даже кала. В таких случаях необходимо лечение у специалиста (см. 20.10 Какие существу- ют методы лечения нарушений функций мочевого пузыря? и 20.11 Чем можно помочь при нарушениях работы кишечника?). Однако необходимо и самим при- нять ряд мер в преддверии половой близости. Во-первых, следует воздержаться от приема жидкости за 2 часа до близости, опорожнить своевременно мочевой пузырь и кишечник. В ряде случаев приходится прибегнуть к помощи психолога для снятия чувства тревоги и страха, что поможет вернуть чувство уверенности.

Нам приходится принимать столько лекарств, а не могут ли они провоциро- вать ослабление половой активности?
Специфика течения РС предопределяет возможность возникновения допол- нительных проблем в сексуальной сфере. Прежде всего напомним, что усилить симптомы РС может повышение температуры тела, как за счет воздействия окружающей среды, так и некоторых заболеваний (гриппа, пиелонефрита и т.д.). Целый ряд препаратов могут снизить половую функцию. Так, антиспастические препараты, уменьшающие мышечный тонус, снижают влечение и возбудимость, транквилизаторы могут способствовать ослаблению эрекции и нарушению эяку- ляции, а антидепрессанты могут неблагоприятно влиять на эрекцию у мужчин и любрикацию у женщин. У женщин ослабить ощущение оргазма могут неко- торые обезболивающие и антиспастические препараты. Как было уже отмечено, переутомление также не способствует высокой половой активности. В любом случае следует обратиться к врачу, чтобы уточнить причины нарушений и со- вместно с партнером найти пути устранения нарушений. Вновь хотелось бы под- черкнуть, что самый худший вариант — умалчивание проблемы, ибо это путь в ухудшение отношений с партнером, что, в свою очередь, может отрицательно сказаться на течении заболевания.

Мне очень хочется иметь ребенка, насколько это безответственно для чело- века с РС?
В принципе ничего нет против того, чтобы женщина с РС родила ребенка. Тем не менее у каждой пациентки с РС есть как минимум три причины сомневаться:
⦁ Могу ли передать заболевание ребенку?
⦁ Как будет влиять беременность на течение моей болезни?
⦁ Буду ли я в состоянии заботиться о ребенке?
РС встречается у женщин в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, и естественно, что вопрос о возможной беременности является одним из частых во время обсуж- дения с врачом плана лечения. Поскольку беременность связана с некоторыми физиологическими изменениями, важно знать, как она влияет на течение РС. До- казано, что в большинстве случаев это воздействие положительное, с некоторым уменьшением числа обострений. Нет никаких данных, что РС приводит к бес- плодию или увеличивает риск возникновения выкидышей, врожденных уродств, мертворожденности, осложнений родов и родоразрешения.
Следует учитывать, что ряд средств симптоматического лечения могут влиять на развитие плода, поэтому все вопросы, связанные с лекарственными препа- ратами, применением специальных диет, следует обсуждать с лечащим врачом.
Многие специалисты считают, что нет особых причин отказываться от воз- можности иметь ребенка, к тому же нередко он может быть желанным для обоих родителей. Если женщина думает о том, что ее болезнь будет прогрессировать, и она знает, сколько труда уже сейчас ей приходится прикладывать для ведения ее небольшого домашнего хозяйства, она должна хорошо обдумать свое желание. Многие люди не в состоянии представить себе, какие физические и душевные страдания испытывает пациент с РС, и поэтому важно, когда в семье созданы условия для откровенного разговора.
Естественно, вопрос о планировании беременности касается всех членов се- мьи. Имеет значение финансовая обеспеченность семьи, прогноз инвалидиза- ции, способность и желание второго члена семьи и других родственников взять на себя заботы о ребенке. Если женщина намерена одна растить ребенка, то она должна основательно обдумать такой шаг, проконсультироваться с лечащим вра- чом, поскольку следует со всей ответственностью взвесить, возможно ли это бу- дет с учетом предполагаемого течения болезни, т.е. будет ли болезнь и в дальней- шем протекать без осложнений, позволяя женщине продолжать работать, чтобы иметь достаточно средств для воспитания ребенка.
Для решения вопроса о расширении семейства следует учитывать многие факторы. Если оба партнера действительно страстно хотят иметь ребенка, то не стоит от него отказываться, исключая те случаи, когда болезнь протекает осо- бенно тяжело. Душевные переживания порой труднее перенести, чем обострение болезни после родов, не говоря уже о том, что они могут сами по себе осложнить течение болезни.
Если женщина недавно перенесла первое обострение РС, то ей лучше воздер- жаться от беременности в течение следующих 1–2 лет, пока не станет ясно, в ка- кой форме протекает болезнь. При этом женщина имеет возможность в случае тяжелого течения болезни провести длительный курс лечения, чтобы снизить риск обострения болезни в случае наступления желаемой беременности.
И пару слов о незапланированной беременности. Опыт показывает, что жен- щины, больные РС, еще больше, чем здоровые, боятся забеременеть. И связан- ное с подобной ситуацией разочарование также переживается сильнее. Такие женщины испытывают тяжелые душевные переживания, вызванные незаплани- рованной беременностью и особенно с последующим абортом, который всегда ухудшает течение PC. Прерывание беременности не только влечет за собой тя- желые душевные переживания, но и при определенных условиях повышает риск осложнения болезни.
PC входит в перечень медицинских показаний к искусственному прерыва- нию беременности (приказ Минздрава России от 28 декабря 1993 г. № 302 «Об Утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»). Однако, учитывая то, что в соответствии с «Основами законо- дательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ст. 36) каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве, искусствен- ное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится с согла- сия женщин независимо от срока беременности.

Я слышала, что у ребенка одной больной РС недавно врачи обнаружили это же заболевание. Значит, и у меня есть риск передать моему будущему ребенку РС?
Это далеко не праздный вопрос. Известно, что РС не является наследствен- ной болезнью. В определенной степени наследуется предрасположенность к за- болеванию. Если РС болен один из родителей, риск того, что их потомок также заболеет этой болезнью, не очень велик. Вероятность, что у ребенка матери с РС будет также это заболевание, составляет 2%. Это в 20 раз больше, чем в обычной популяции, но риск 1:50 вряд ли является аргументом против возможной бере- менности. Ряд исследователей считают, что из ста человек, родившихся в семье, где есть больные PC, заболевают не больше 3–5%.
Некоторые неврологи считают, что если РС страдают оба родителя или забо- левание встречалось и ранее у членов их семей, то вероятность возникновения РС у ребенка из такой семьи резко увеличивается, поэтому в подобных случаях они не рекомендуют обзаводиться ребенком. В сомнительных случаях рекомен- дуется пройти медико-генетическое обследование, которое на основании анали- зов крови, определяет наличие у потенциальных родителей факторов, способ- ствующих развитию РС, и вероятность риска появления у них больного ребенка. Это еще не значит, что родится больной ребенок, ибо на возникновение заболе- вания влияют и другие факторы.

Я твердо решила рожать ребенка. Должна ли я ждать обострения?
Длительное время существовала точка зрения, что беременность и роды про- воцируют обострение PC. В связи с этим, большинству молодых женщин, боль- ных PC, рекомендовали предохранение от беременности. Но в то же время из- вестно немало случаев рождения детей без особых осложнений у их матерей. Бо- лее того, очень часто они сообщали врачам, что еще никогда за все время своей болезни не чувствовали себя так хорошо, как во время беременности. И сегодня врачи или активно поддерживают, или возражают против возможной беремен- ности.
Считают, что необходимо различать вероятность обострения болезни во вре- мя беременности и вскоре после родов. Исследования, проведенные на большом материале с длительным наблюдением, показали, что во время беременности число обострений уменьшается, что, однако, мало влияет на дальнейшее разви- тие заболевания. Может ли беременность оказывать защитный эффект при PC?

Вероятно, да, поскольку те же иммунные факторы, защищающие плод от оттор- жения, угнетают возможную атаку в ходе беременности при PC. Большинство исследователей считают, что PC не оказывает никакого неблагоприятного вли- яния на течение беременности, отмечая при этом, что у женщин, имевших обо- стрение заболевания после первых родов, и последующие роды могут сопрово- ждаться обострением болезни.
Во время беременности у женщин повышается уровень гормонов, и поэтому беременные женщины с РС обычно имеют меньше проявлений болезни, когда повышается уровень гормона эстрогена.
Совершенно правильно делают те женщины, которые на ранней стадии бо- лезни успешно провели длительный курс лечения, добившись не только более легкой формы течения болезни, но и возможности через несколько лет терапии осуществить свое желание иметь ребенка, не рискуя при этом получить обостре- ние заболевания.
Специалисты рекомендуют приостановить иммуномодулирующее и иммуно- супрессивное лечение во время плановой или случившейся беременности и пе- риода кормления, после завершения которого оно может проводиться согласно имеющимся критериям.
Опыт ряда исследователей указывает на вероятность обострения в первые три месяца беременности, что зависит от особенностей течения РС, когда ин- тервалы между периодами обострения были короткими. Поскольку это бывает не так часто, то обострение болезни во время беременности наблюдается лишь у небольшого числа женщин. Некоторые авторы считают, что при обострении во время беременности кортикостероиды могут назначаться. Проведенное недавно исследование показало, что при необходимости во время беременности можно назначать копаксон. Однако малое число наблюдений требует более глубокого изучения данного вопроса.
Особо велика опасность возникновения обострения в первые недели после родов, при этом она тем более высока, чем короче были интервалы между обо- стрениями до сих пор. Опыт ряда специалистов показывает, что около 30% паци- енток, не принимавших никаких мер по предупреждению обострения болезни, переживают его вскоре после родов. Немецкие специалисты считают, что у 25% женщин в первые 3 месяца и у 50% в первый год после родов может наступить обострение. В определенной мере риск рецидива в этот период связан с утомле- нием и стрессом, повышенной нагрузкой по уходу за ребенком, гормональной перестройкой.
В случае обострения после родов может быть проведен курс лечения корти- костероидными препаратами, однако в этом случае молодая мать не должна кор- мить ребенка грудью. С целью предупреждения обострения болезни некоторые врачи вводят на следующий день после родов иммуноглобулины.
Поскольку некоторые из средств симптоматического лечения или их комби- нации, а также специальные диеты могут влиять на развитие плода, необходимо также все эти вопросы согласовать с врачом.
В настоящее время не требуется отмена препаратов первой линии (интерфе- рон, глатирамера ацетат) до наступления беременности. Их прекращают приме- нять по факту беременности, а цитостатики — как минимум за 6 месяцев до ее наступления.
Следовательно, вопрос планирования беременности необходимо обязательно обсудить с врачом.

Если я захочу ребенка, у меня могут быть проблемы из-за болезни? У моего дру- га тоже РС и у него есть физические ограничения. Что делать?
Менструальный цикл и овуляция у женщин с РC остаются такими же, как и до начала болезни. Женщины, которые ранее страдали во время месячных от напря- жения, головных болей и т.д., продолжают испытывать те же сложности. Иссле- дования показали, что РС не нарушает способность женщины к зачатию и дето- рождению, так же, как и у мужчин не нарушена способность к оплодотворению. К тому же, если существуют физические проблемы с совершением полового акта, возможно использование современных методов, включая искусственное опло- дотворение, что дает возможность мужчине, страдающему РС, стать отцом.

Я пока не планирую расширение семьи, как мне лучше предохраняться от бе- ременности?
Женщины детородного возраста с РС, которые решили не иметь больше детей или отложить решение этого вопроса, нуждаются в адекватных противозачаточ- ных средствах. Чрезвычайно важно использовать надежный способ предохране- ния от беременности во время приема лекарственных препаратов. Специалисты считают, что необходимо предусмотреть вероятность появления ребенка с врож- денными пороками развития. Поэтому следует отказаться от беременности, даже спустя некоторое время после окончания курса лечения иммунодепрессантами и в первую очередь цитостатическими средствами. Именно поэтому решение этих вопросов принимается в тесном контакте с лечащим врачом.
Мы уже отметили, что РС не ограничивает репродуктивную способность, поэ- тому необходимо применять наиболее надежные способы предохранения от бере- менности, чтобы в полной мере испытывать радость сексуальных отношений, не омрачая свою жизнь проблемами, связанными с нежелательной беременностью.
В принципе нет каких-либо препятствий к применению различных методов контрацепции, но в силу особенностей течения заболевания использование неко- торых из них может быть затруднено или имеются специфические особенности.
⦁ Противозачаточные таблетки вполне приемлемы при РС, они является са- мым надежным способом предупреждения беременности, но следует учитывать, что назначение кортикостероидных препаратов может снизить эффективность противозачаточных средств, поэтому в период лечения целесообразно принять дополнительные меры по предотвращению беременности. Чтобы не усиливать побочные эффекты лекарственных средств при одновременном приеме проти- возачаточных таблеток, нужно предупредить лечащего врача. Особую осторож- ность необходимо проявлять при использовании тетрациклина и ряда других антибиотиков; барбитуратов и транквилизаторов, применяемых для улучшения сна, снятия тревоги или снижения повышенного мышечного тонуса; средств ак- тивизации печеночных ферментов. Имеются исследования американских уче- ных, подтверждающие, что уменьшить риск заболевания РС на 40% можно, при- нимая гормональные контрацептивы, содержащие эстрогены (женские половые гормоны). Ученые предположили, что именно высокий уровень экзогенных (по- лученных извне) и эндогенных (образующихся в самом организме) эстрогенов может задерживать развитие симптомов рассеянного склероза и отсрочивать возникновение первых симптомов заболевания.
⦁ Часто применяемые пасты и влагалищные свечи, губительно действующие на сперматозоиды, не совсем надежны, и, кроме того, применение их осложняет-

ся, если у пациента нарушена координация движений рук. Лучше использовать их в сочетании с влагалищной диафрагмой, которую вводят во влагалище так, чтобы покрыть шейку матки и создать механическое препятствие для прохожде- ния сперматозоидов в канал шейки матки, к тому же они не оказывают никакого вредного воздействия.
⦁ Презервативы более эффективны при наличии специальной спермицидной
пенки. При их использовании также могут возникнуть трудности, если пациент страдает спастическими порезами рук; кроме того, у мужчин, страдающих осла- блением эрекции во время полового акта, презерватив может соскользнуть, в ре- зультате чего сперма попадет во влагалище.
⦁ Внутриматочные спирали, которые являются достаточно надежным и широ- ко используемым контрацептивом, имеют определенное достоинство, так как их применение не связано с какими-либо манипуляциями, предваряющими половой акт. Некоторые специалисты считают, что их нецелесообразно использовать при нарушении чувствительности в области промежности и возникновении сильных спазмов мышц бедер из-за сложности в выявлении осложнений. При необходи- мости лечения иммуносупрессантами (препаратами, подавляющими иммунитет, в том числе кортикостероидными гормонами) из-за повышения риска развития инфекций следует находиться под наблюдением врача и регулярно, чаще, чем здо- ровые женщины, проходить медицинское обследование у гинеколога.
⦁ Женщинам, принимающим кортикостероиды или азатиоприн для лечения рассеянного склероза, необходимо каждые 6 месяцев осматриваться у гинеколо- га (при этом обязательным является исследование молочных желез).

Что мне нужно предпринимать во время беременности и как готовиться к родам?
Специальных предписаний для беременных женщин с РС не существует, од- нако, учитывая заболевание, следует проводить активное наблюдение в женской консультации. В свою очередь лечащий врач-невролог подготовит свои рекомен- дации по ведению беременности и родов. Эти документы должны быть всегда у женщины с собой, ибо поиски выписок в неурочное время всегда приводит к дополнительным волнениям. На практике пациентку направляют в перина- тальный центр, где рожают женщины с отягощенной патологией.
В большинстве случаев дети, рожденные от больных матерей, здоровы, а уро- вень детской смертности и врожденной патологии одинаков у детей, рожденных от здоровых и больных PC женщин. Лишь в единичных случаях при выраженном неврологическом дефиците могут наблюдаться осложнения в родах, приводящие к асфиксии плода. По наблюдениям неврологов, вынашивание ребенка может даже приостановить развитие этого заболевания. По статистике у мам с двумя малыша- ми риск заболеть в два с половиной раза ниже, чем у женщин не рожавших вообще. К предстоящей беременности организм желательно подготовить. Для этого проводят курс общеукрепляющей терапии, закаливающих водных процедур, комплекс специальных упражнений для укрепления мышц тазового дна, устра- няют очаги хронических инфекций (в кариозных зубах, придаточных пазухах носа и т.д.). Сейчас всем женщинам в период подготовки к родам рекомендуют пройти курс обучения специальным физическим упражнениям, чтобы освоить приемы дыхания, облегчающие течение родов. Для женщин с РС это просто не- обходимо, т.к. поможет ей избежать упадка сил во время родов и сократит время
пребывания в родильном зале.

Во время беременности наряду со специальными витаминными комплексами для беременных целесообразно принимать дополнительно антиоксиданты (на- пример, витамин Е), фолиевую кислоту, пить настои трав, оказывающих моче- гонное, противовоспалительное и адаптогенное (общеукрепляющее) действие. Дозы и длительность курса также следует согласовать с врачом. Мы не обсужда- ем общие для всех беременных диетические и двигательные правила.
При поступлении в роддом следует предупредить акушеров о том, что неред- ко женщина не может долго тужиться, быстро утомляется. Опыт показывает, что сам по себе РС не является причиной осложнений во время родов. Кроме того, роды будут протекать быстрее и более щадящим образом, если акушеры, помо- гающие женщине, учитывают особенности ее болезни.
Не следует бояться болей. Есть немало возможностей помочь роженице (обезболивающие средства, дыхательные наркотические препараты, акупун- ктура). Если женщине предстоит кесарево сечение, не следует этого бояться, ибо связанный с ним наркоз не вызывает обострения болезни или других ос- ложнений. В то же время это снимает в ряде случаев угрозу жизни и здоровью ребенка и матери.
Нет никаких противопоказаний к кормлению ребенка грудью. Иногда прихо- дится от этого отказаться, если уход за грудным ребенком является чрезмерной нагрузкой, обессиливающей женщину. Исследователи Американской академии неврологии наблюдали за беременными женщинами с рассеянным склерозом до того момента, когда их детям исполнялся год. Более половины участниц не кормили своих малышей грудью. У 87% женщин из этой группы в первые 12 ме- сяцев после родов возобновились приступы заболевания. Среди тех же, чьи дети питались материнским молоком, по меньшей мере, до двухмесячного возраста, частота рецидивов составила лишь 36%. На основании полученных результатов некоторые исследователи рекомендуют женщинам с РС кормить детей грудью вместо раннего возобновления приема лекарств.
В то же время имеются официальные рекомендации возобновить прерванную
иммуномодулирующую терапию в течение первого месяца после родов в связи с тем, что наибольший риск обострений — это первые 3 месяца после родов. Как всегда, решение остается за пациенткой, но она должна довести его до лечащего врача.
Немецкие врачи считают, что если после родов нет осложнений, то рекомен- дуется кормить ребенка грудью в течение 4–6 месяцев, а затем перейти на необ- ходимое детское питание. Хотя кормление грудью не способствует увеличению частоты обострений, оно вызывает значительное утомление и усталость, что мо- жет способствовать принятию решения о переходе на искусственное вскармли- вание. Если отмечалась активность заболевания до или во время беременности или женщина не желает кормить грудью ребенка, то можно начинать терапию че- рез 2 недели после родов. При необходимости возможна гормонотерапия и в пе- риод кормления ребенка грудью.
Некоторые специалисты не рекомендуют стимулировать лактацию, так как это может спровоцировать обострение. В этот период полезны проростки пше- ницы, пивные дрожжи, витамины В6, В12, С, Е, пантотенат кальция, экстракт черники. Вопрос о назначении витаминов, антиоксидантов и других средств ре- шается совместно с врачом.
В заключение заметим, что ведение родов у женщин с РС проводится в пер- вую очередь по акушерско-гинекологическим показаниям, женщина должна чув- ствовать себя нормальной и здоровой, тогда будет здоровый ребенок.

Моему племяннику 15 лет. Теперь, когда ему поставили диагноз РС, его взаимо- отношения с родителями стали сложнее. Есть же выход?
Мы еще не касались такого вопроса, как болезнь молодых людей и их вза- имоотношения с родителями. Во все времена сложно было добиться решения проблемы «отцы и дети». Когда же РС заболеет юноша или девушка, возникают значительные сложности. По-разному реагируют на сообщение о диагнозе обе стороны. Чаще всего родители, естественно, бывают очень встревожены, если их сыну или дочери ставят диагноз РС. Они стремятся во что бы то ни стало чрез- мерно опекать своего ребенка, оберегая его от излишних нагрузок и нежелатель- ных с их точки зрения действий. Они забывают, что перед ними уже не маленький ребенок и что ему необходимо самому учиться приспосабливаться к новым усло- виям жизни. Нет сомнения в том, что взрослыми движут самые лучшие намере- ния, но такая чрезмерная опека порой провоцирует на конфликты и становится причиной напряженных отношений между больным подростком или девушкой и родителями. Вполне способные нести за себя ответственность подросшие дети, которые еще не могут противостоять воле родителей, переживают, сердятся, ко- пят в себе злость и т.п., что негативно отражается на течении болезни.
Часть молодых людей пассивно подчиняются обстоятельствам, благосклонно позволяют родителям заботиться о себе и поэтому никогда не становятся самосто- ятельными личностями, не ставят перед собой целей, связанных с обучением или получением профессии, не ищут подходящих спутников жизни, которые готовы были бы понять их и оказать помощь. Став взрослыми, им сложно преодолеть этот заколдованный круг, что в дальнейшем может завершиться тяжелой депрессией.
Мы понимаем, что книгу будут читать и родители, поэтому полагаем, что, несмотря на некоторую жесткость, им следует изменить тактику по отношению к больным детям. Надо приложить все усилия, чтобы не избавлять своего ребен- ка от всех обязанностей, а воспитывать в нем самостоятельность и побуждать его самого организовывать свою жизнь с учетом болезни. Делая за него все, родители оказывают ему плохую услугу.
Нередко молодые люди, болезненно реагируя на заботу и сверхопеку родите- лей, проявляют упрямство, делают все наоборот и категорически отказываются от помощи. Таким поведением они рискуют навредить себе, так как бездумно игнорируют все советы, порой оставляют без внимания рекомендации врача, не- редко умалчивают о тех или иных проявлениях болезни, не принимают должных мер во время обострения болезни, ведут нездоровый образ жизни.
Следует помнить, что болезнь заставляет рано созреть и повзрослеть, по- этому в таких случаях бесполезно ругать подростка или юношу (девушку), надо убедить их, что окружающие понимают, что они находятся в сложной ситуации и переживают кризис. Они должны знать, что никто не собирается опекать их сверх меры, что близкие верят в их силу духа и самостоятельный характер и пытаются перебороть собственные страхи и тревоги, вызванные болезнью. Немало и таких молодых людей, которые понимают, что в будущем их ждут определенные трудности, связанные заболеванием, они проявляют психологическую стойкость и вырабатывают собственную тактику борьбы с заболеванием, позволяющую им определить собственные ориентиры. В лю- бом случае желательно найти ту золотую середину, когда молодые пациенты и их родители будут оказывать взаимную моральную помощь, поддерживать друг друга и искать все возможные пути к поиску оптимальных мер лечения и реабилитации.

Что и как говорить своим детям о болезни? Довольно часто, когда болезнь протекает с невыраженными проявлениями заболевания, родители щадят детей (и, вероятно, себя), скрывая всю правду о болезни, надеясь, что дети со временем повзрослеют, получат образование, построят карьеру и найдут себе пару.
Специалисты считают, что, если взрослым пациентам необходимо сразу рас- крыть всю правду о заболевании, то здесь такая тактика не всегда оправдана. На- пример, подросткам до 15 лет со слабо выраженными симптомами и минимальны- ми отклонениями от нормы нет необходимости раскрывать полностью природу и перспективы развития болезни, позволяя детям вести нормальный образ жизни. Со временем ситуация может измениться, но определенный период родители могут принимать решения сами во взаимодействии с лечащим врачом. Подросткам стар- ше 15 лет можно сказать правду о болезни и вовлечь их в принятие решений о ле- чении, образовании и пр. Но важно помнить об их эмоциональной неустойчивости и неуверенности в себе, которые усугубляют для них трудность принятия диагноза.

Моему ребенку 8 лет. Какие изменения в его поведении можно ожидать, когда он узнает о моей болезни?
Теперь к той же проблеме подойдем с другой стороны. Если заболеет РС кто- либо из родителей, то вынужденно меняется жизнь и ребенка и ему придется приспосабливаться к определенным изменениям. Это заметно в тех случаях, ког- да в связи с обострениями больному приходится ограничить круг своих обязан- ностей, перекладывая их на плечи других членов семьи.
А что чувствует ребенок? Дети часто ощущают тревогу за родителей и страх, что папа или мама умрет или станет инвалидом. Иногда их разочаровывает не- способность больного родителя выполнять те или иные прежние дела. Очевидно, следует понять неловкость или смущение ребенка, которые он испытывает, появ- ляясь на людях с родителем, передвигающимся с помощью трости или коляски. Чтобы развеять тревоги ребенка, лучше всего обсудить все вопросы в спокойной обстановке. Лишь открытый разговор помогает установить доверительные от- ношения, уменьшить стресс и рассеять страхи. Пусть не удивляет родителей, что ответной реакцией на болезнь одного из них у ребенка может быть раздражение, гнев, страх, чувство неловкости, вины, обиды, печаль, уныние, депрессия, ощу- щение безнадежности. Эти изменения могут привести и к переменам в поведе- нии в семье, школе, в отношениях с друзьями.
Ребенок может задать ряд вопросов. Если у тебя рассеянный склероз, то он будет и у меня? Тебе будет становиться все хуже? Почему тебя не могут выле- чить от рассеянного склероза? Ответы на эти вопросы имеются в книге, но не всегда удается убедить детей в их истинности. Возможно, что есть смысл пого- ворить с ребенком кому-то из близких людей, заслуживающих его доверия, или прибегнуть к профессиональной помощи. Специалисты советуют вовлекать ре- бенка в обсуждение семейных вопросов, постепенно расширять диапазон его обязанностей, подчеркивать его самостоятельность и зрелость в принятии ре- шений. Вряд ли стоит рассказывать о своей болезни маленьким детям, но если возникают вопросы, важно на них отвечать. Подсознательно дети понимают, что что-то не так, и могут плохо себя вести. Детям старшего возраста и подросткам следует осторожно сказать о своей болезни. Иногда кажется, что это известие не вызывает у них беспокойства или оставляет равнодушными, но это обычно далеко не так: дети по-другому проявляют свои переживания. Подростки ждут, что к ним будут относиться как к взрослым, и, если не разрешить им участвовать в решении семейной проблемы, они могут обидеться и повести себя неадекватно. Однако если поддержать их стремление помочь, они могут повести себя очень по-взрослому и действовать энергично.

Я много лет замужем, но у нас нет детей. Последние годы чувствую себя хоро- шо. Можно ли нам решиться на ЭКО?
В связи с широким распространением этого метода решения семейной про- блемы этот сложный для супругов вопрос все чаще возникает в семьях, где су- пруга страдает РС. До недавнего времени ответить на него было сложно. ЭКО — процедура репродуктивной технологии, которая применяется при лечении бес- плодия, суть которой состоит в искусственном оплодотворении женской яйце- клетки и последующем переносе полученного эмбриона в полость матки.
Французские ученые провели первое исследование, целью которого было определение возможной связи между повышением вероятности развития оче- редного обострения рассеянного склероза и процедурой ЭКО. Результаты иссле- дования показали, что у женщин, страдающих РС, риск развития очередного обо- стрения возрастает в течение первых трех месяцев после проведения процедуры
экстракорпорального оплодотворения по сравнению с аналогичным периодом перед процедурой ЭКО. Ученые отметили, что этот риск значительно возрастает в том случае, если сама процедура ЭКО не оказалась успешной и не привела к же- лаемой беременности. Повышение риска специалисты связывают с необходимой при проведении ЭКО гормональной стимуляцией и стрессом.
В связи с этим Европейское общество нейросонологии и церебральной гемоди- намики (ESNCH) предупреждает о высоком риске развития обострений при ЭКО.

Мой участковый врач предлагает сделать прививку против гриппа. Разве это при РС не вызывает сомнений?
В научном мире по этому вопросу нет единомыслия. Одни говорят, что веро- ятность обострения после перенесенного гриппа значительно возрастает, поэто- му следует предпринять все меры для его предупреждения, в том числе сделать прививку. Есть данные, что особенно опасны две недели до возникновения ин- фекционного заболевания и пять недель после него, когда этот риск утраивается. Другие говорят, что любая стимуляция иммунной системы может спровоци- ровать новую атаку болезни, поэтому лучше отказаться от прививок, пока не бу- дет выяснена причина РС. В то же время имеются исследования, указывающие на то, что прививки против гепатита В, гриппа и столбняка не оказывают отрица-

тельного воздействия на течение РС. Имеется, однако, работа, в которой доказы- вается, что первичная манифестация РС имеет временную связь с противостолб- нячной прививкой. Неудивительно, что имеется определенная настороженность против прививок, ибо любая иммунизация стимулирует иммунную систему, что может быть провоцирующим фактором дебюта и обострения PC.
Необходимо различать иммунизацию активную и пассивную. При пассивной иммунизации в организм человека вводят иммунную сыворотку или иммуногло- булины, которые подавляют деятельность определенных возбудителей, например, возбудителей столбняка, весенне-летнего менингоэнцефалита, гепатита. Сыво- ротку вводят, например, после травмы или ранения для предупреждения столбня- ка или после укуса клеща в зараженной вирусом весенне-летнего менингоэнцефа- лита местности. Если предстоит поездка в местность, где широко распространен вирус гепатита (вирусной желтухи), то обычно также делают прививку. Введенная сыворотка предотвращает болезнь, поскольку присутствует в организме в момент размножения возбудителей болезни (инкубационный период) и обезвреживает их. Однако спустя несколько недель после ее введения она прекращает свое дей- ствие, вследствие чего при возникновении опасности нового заражения прививку приходится повторить. Многие ученые считают, что для пациентов с РС пассив- ная иммунизация не опасна, т.к. она не влечет за собой обострения болезни, по- скольку введение сыворотки не стимулирует деятельность защитных клеток.
При активной иммунизации вводятся вакцины или анатоксины, побуждаю- щие иммунную систему вырабатывать защитные клетки и вещества. Спустя не- которое время при возможном проникновении возбудителей той или иной бо- лезни защитные клетки обезвредят их и не позволят им вызвать болезнь. Суще- ствует мнение, что именно такие профилактические прививки могут стать при- чиной обострения болезни. Многие специалисты логично считают, что, посколь- ку факт ухудшения течения РС после вакцинации, в частности против гриппа неоспорим, надо от них отказаться, что полностью соответствует постулатам иммунологии — иммунодефицитные больные вакцинации не подлежат. Другие авторы считают, что профилактические прививки нельзя считать абсолютным фактором риска, провоцирующим обострение болезни.
Мы считаем, что недопустимо упрощать эту проблему. Хотя некоторые ав- торы утверждают, что в принципе прививки при РС возможны, но лучше под- ходить к ним с осторожностью, отказавшись от всех второстепенных приви- вок. Оправдана прививка от бешенства, которая может спасти пациента, хотя она и очень опасна. Не рекомендуется делать прививку против оспы, которая не представляет теперь особой опасности из-за отсутствия эпидемий. С нашей точки зрения, пациентам с РС следует иметь убедительные основания для того, чтобы решиться на прививки.
В последние годы специалисты все чаще приходят к мнению, что пациентам с РС до эпидемии гриппа следует проводить вакцинацию, так как эта вирусная инфекция является мощным фактором риска возникновения обострений. При этом следует учитывать, что у больных, получающих копаксон, тизабри или митоксантрон, период действия противогриппозной вакцины укорочен. Таким больным нужно вводить двойную дозу вакцины. При применении интерферонов бета укорочения действия противогриппозной вакцины не отмечается.
И все же в этом вопросе желательно быть сдержаннее. Следует воздержать- ся от активной иммунизации против столбняка, делая лишь пассивную имму- низацию при острой необходимости. Что касается малярии, то пациентам с РС, которые направляются в местности, где высока степень вероятности заражения малярией, делают химиопрофилактику, ибо повышенная температура тела при малярии вызывает ухудшение состояния и становится причиной усиления про- явлений функциональных расстройств, а также может повлечь за собой пораже- ние клеток головного мозга, что усилит проявление симптомов РС. К сожалению, как и во многих других практических вопросах, связанных с РС, сегодня нет еди- нодушия и по этому вопросу как у ученых, так и у практических врачей.
В любом случае, решение о возможной профилактической прививке следует принимать совместно с лечащим врачом.

Ученые давно ведут поиски возможных препаратов, способных помочь паци- ентам с РС и не принести вред. Пока остаются обычные рекомендации: постель- ный режим, прием жаропонижающих средств, капель в нос, полоскание горла. Рекомендуются препараты прямого противовирусного действия (непосредствен- но действующие на вирус гриппа А): ремантадин, а также тамифлю, триазаверин (отечественная разработка).
Некоторые специалисты назначают амиксин (отечественный препарат — ин- дуктор интерферона, выпускается в таблетках по 0,125), но большинство ученых не поддерживают эту методику.

Я с трудом удерживаю своего мужа, у которого сейчас ремиссия, от посещения сауны. Он трижды недавно был в сауне, но хуже ему не стало. Разве сауна ему не противопоказана?
Есть известное правило: РС жару не переносит. Это доказано еще в конце ХIX века и проявляется синдромом «горячей ванны» (см. 2.10 Почему повыша- ется чувствительность во время купания?). С почтением относясь к известным правилам, отметим все же, что не стоит быть и их рабом. Очень важно уметь прислушиваться к своему организму, ибо все, что дает хорошее самочувствие, оказывает лечебное действие. РС — очень индивидуальное заболевание, поэтому важен личный опыт. Если есть ощущение, что ни после посещения сауны (рус- ской бани), ни на следующий день самочувствие не ухудшается, то вполне мож- но периодически позволить себе это удовольствие, не забывая о необходимости разумной экспозиции, что для некоторых людей в силу особенностей характера нередко представляет проблему. Никогда нельзя забывать, что РС может нанести неожиданный удар, поэтому к любым мероприятиям, связанным с перегревани- ем, надо относиться с осторожностью.

Мне врач не рекомендует совсем употреблять спиртные напитки, но так трудно на различных мероприятиях обходиться одной минеральной водой. Алко- голь действительно при РС вреден?
Что касается еды, курения и алкоголя, врач редко объективен. Все зависит от его собственных пристрастий. Понятно, что истинный алкоголик имеет больше проблем со здоровьем, чем трезвенник. Пока нет конкретных работ, доказываю- щих необходимость пациентам с РС полностью отказаться от спиртных напитков. Некоторые пациенты были рады сообщению бельгийских ученых о том, что при рецидивирующем начале РС умеренное количество алкоголя (не более 40 г алкогольных напитков крепостью 40% для мужчин и 30 г для женщин в сутки) один раз в неделю дает возможность достигнуть инвалидности 6 баллов по шкале EDSS позже, чем при неупотреблении крепких алкогольных напитков. Паци- енты, которые пили вино в умеренных количествах, достигали EDSS 6,0 четырь- мя годами позже, чем те, кто не пил вина.
Ученые считают, что умеренное потребление алкоголя при рецидивирующем РС можно объяснить его благотворным воздействием на иммунную систему. Умеренное потребление вина или пива ассоциируется с более низким уровнем системного воспаления. Кроме того, ресвератрол, полифенолы, не относящиеся в флавоноидной группе в высоких концентрациях, содержатся в красном вине и обладают противовоспалительным и антиоксидантным свойствами. Так что фужер красного вина в хорошей компании вряд ли повредит.
Результаты исследования, полученные при анализе данных о пациентах с пер- вично-прогрессирующим типом течения заболевания, к сожалению, не проде- монстрировали зависимости между скоростью нарастания инвалидизации и по- треблением различных напитков.

Недавно узнал, что у меня РС, теперь надо переходить на новую диету, что я еще понимаю, но вот отказаться от курения — это сложно. А надо ли в дей- ствительности?
Даже если и нет прямой связи РС с курением, в любом случае человеку с хро- ническим заболеванием следует избавиться от вредных привычек и перейти на здоровый образ жизни. Курение относится к частым и вовсе необязательным факторам, осложняющим нам жизнь. Несколько «старых» курильщиков рас- сказали нам о том, что ограничение в курении, вызванное временной необходи- мостью, убедило их полностью отказаться от него, т.к. они почувствовали себя значительно лучше.
Считалось, что здесь срабатывает механизм, схожий с синдромом «горячей ванны» (2.10 Почему повышается чувствительность во время купания?). Нерв- ные волокна, лишенные необходимой защиты в очагах, чувствительны к любым, даже слабым травмирующим факторам, а никотин, как известно, нервный яд.
В недавнем исследовании американских ученых идентифицирован токсин та- бачного дыма, ухудшающий течение рассеянного склероза. Им оказался акроле- ин — нейротоксин, входящий в состав табачного дыма, который всасывается из легких и, попадая в нервную ткань, участвует в разрушении нейронов. Обычно миелин защищает клетки нервной системы от акролеина, однако при РС миели- новый слой повреждается болезнью и токсин беспрепятственно проникает в них, усугубляя процессы нейродегенерации, приводящие к прогреcсированию болезни. Добавим, что нередко добавляется кашель курильщика. Конечно, можно по- нять заядлого курильщика, для которого жизнь без сигарет (и нередко спиртно- го) теряет некоторую привлекательность, но ведь, отказавшись от этой привычки, чувствуешь себя значительно лучше, что отражается на физической и умственной деятельности. И чтобы не быть голословными, приведем результаты исследования американскими учеными 1465 пациентов с РС. Всех этих пациентов разделили на три группы: никогда не куривших, бросивших курить и продолжающих курить в течение исследования. Было показано, что пациенты, уже курившие на момент начала наблюдения, имели более высокую степень инвалидизации по сравнению с некурящими больными, кроме того, среди курящей группы значительно чаще встречался первично-прогрессирующий тип течения рассеянного склероза. При дальнейшем наблюдении было установлено, что наступление вторичного про- грессирования у пациентов продолжающих курить, наступает в два раза быстрее, чем у некурящих и бросивших курить больных. Повторные МРТ исследования также продемонстрировали более быстрое нарастание поражения головного моз- га бляшками демиелинизации у курящих пациентов.
Новые исследования показали, что курение повышает риск заболеваемости РС в 1,2–1,5 раза, а также увеличивает риск достижения EDSS 6.0 в 1,35 раза. Более того, с ранним началом курения (до 17 лет) возрастает вероятность забо- левания (по сравнению с некурящими) в 2,7 раза. Разве необходимы еще более неоспоримые доказательства?

Мы ежегодно выезжали семьей отдыхать на море. Несколько месяцев назад я перенесла после длительного перерыва маленькое обострение, но врач не реко- мендует ехать на море.
Здесь все очень просто. Остается в действии известный принцип: подавляю- щее большинство пациентов не выдерживают поездки в теплые края летом. Если вы постоянно выезжали на юг, и это не провоцировало обострений, то особых противопоказаний нет (см. 11.2.5 Что означает прогностическое правило Гип- пократа?). Отметим, что «опытные» пациенты давно убедились, что перегрева- ние не идет на пользу, поэтому самое лучшее — оздоравливаться, если есть не- обходимость и возможность, в теплых краях весной или осенью. Хотя РС — не повод, чтобы отказаться от отпуска, желательно избегать утомительных переез- дов и устраивать паузы для отдыха во время путешествия. Достаточно тяжело переносить длительные поездки на автобусе, особенно при отсутствии кондици- онеров. Весьма проблематична поездка в тропическую страну из-за жары и риска инфекционных заболеваний, ибо слишком жаркий климат может вызвать обо- стрение болезни. Нельзя забывать необходимые медикаменты и средства для за- щиты от насекомых.
Сложно давать советы взрослым людям, имеющим собственное мнение. Но существует коллективный опыт многих пациентов с РС. Вы можете, конечно, де- лать, что вам хочется, если вам очень нравится тепло, но уместно напомнить, что жизнь дается один раз. Итак:
⦁ Естественно, что нельзя находиться на открытом солнце и давать физиче- ские нагрузки. Лучше находиться в тени, пусть даже ценой потери определенной степени «коричневости» кожи.
⦁ Принимать чаще прохладный душ, можно держать на шее влажное поло- тенце.
⦁ Обязательно следует летом носить легкий головной убор, вещи из хлопчато- бумажной ткани.
⦁ Если квартира выходит окнами на юг или запад, не мешало бы обзавестись жалюзи.
⦁ В который раз напомним о необходимости пить летом больше. Заметим: если есть потребность сходить в туалет, не откладывайте это мероприятие.

Некоторые из моих знакомых с РС не оставляют занятия спортом, а я почему- то боюсь. Оправданы ли мои страхи?
Диагноз РС не должен служить поводом для того, чтобы оставить занятия спортом.
Как известно, у большинства пациентов имеются нарушения движений, по- этому неудивительно, что возникает опасение в том, что физические нагрузки

вызовут усиление спастичности мышц. Но это не так. Более того, к этому мо- жет привести ограничение двигательной активности. Благодаря дозированной физической нагрузке можно значительно улучшить контроль за своими дви- жениями.
Проведенные исследования и личный опыт многих пациентов показали, что регулярные физические упражнения укрепляют физически и духовно. При этом возрастает мышечная сила и функциональные возможности, уменьша- ются спастичность, нарушения равновесия и функций тазовых органов, от- ступают депрессивное настроение и чувство усталости. Известно, что при РС нет возможности дать единый рецепт рационального выбора видов спорта. Однако обязательно следует учитывать вероятные ограничения своих физиче- ских способностей, чтобы не подвергать себя ненужной опасности, стремясь превысить свои возможности и рискуя при этом пережить несчастный случай и получить тяжелую травму. Помочь в выборе приемлемого вида спорта мо- гут лечащий врач и физиотерапевт. Обычно считаются более пригодными та- кие виды спорта, которые не требуют слишком значительных нагрузок. К ним относятся плавание, спортивная ходьба, конный спорт, йога и подобные фи- зические упражнения. В зависимости от физического состояния возможны занятия аэробикой или тренировки в фитнес-центре, которые также направ- лены на решение физиотерапевтических задач. Некоторые предпочитают за- ниматься в специализированных группах, организуемых для пациентов с РС, которыми обычно руководят опытные инструкторы. Чаще всего такие занятия проводятся в бассейне (см. 25.6.3 Есть ли опыт применения водных процедур при РС?). Такие занятия позволяют лучше организовать контроль за ходом тренировок.
Некоторые любители езды на велосипеде не могут оставить его, но нужно предусмотреть опасность травм из-за нарушения чувства равновесия и снижен- ной реакции вследствие паралича и нарушения зрения.
Мало доступен пока метод лечения с помощью верховой езды, который ис- пользуется для улучшения самочувствия (см. 25.8 В чем заключается принцип иппотерапии и применяется ли она при РС?). Отмечено, что покачивающаяся поступь лошади действует расслабляюще на больного и, подлаживаясь под нее, он усваивает верные движения и инстинктивно начинает их воспроизводить.
Теннис способствует тренировке мышц ног и спины, координации движений тела и глаз. Этот вид спорта доступен тем пациентам, у кого еще нет выраженных ограничений физических способностей. Полезны и спортивные игры с мячом. Только, напомним, нельзя заниматься спортом под солнцем.
Физиотерапевты могут предложить комплекс упражнений на растягивание. Следует не забывать о регуляции нагрузок. Они не должны приводить к боли. Затем желательно принять теплый душ, сделать массаж и отдохнуть.
В период обострения занятия спортом, так же, как и другие виды физической деятельности, необходимо прекратить на 3–4 недели, а порой и более длительный срок. Но уже спустя несколько дней после появления первых признаков улучше- ния состояния следует начать делать двигательные упражнения (лечебную гим- настику), уделяя внимание определенной группе мышц и постепенно увеличивая нагрузку и объем. Эти меры в меньшей степени способствуют проявлению функ- циональных расстройств. Те пациенты, которые много лет регулярно занимают- ся спортом, знают, что следует обращать внимание на некоторые правила.
Не следует избегать обыкновенной ходьбы, но необходимо прислушиваться к своему организму. Можно в фитнес-студии тренироваться на «бегущей дорожке», чтобы лучше отрегулировать скорость ходьбы. Понятно (а часто просто не- обходимо), что можно ходить в магазин за покупками, останавливаясь при не- обходимости для отдыха.
Для новичков повторим основные правила.
⦁ С самого начала необходимо отработать дозированную нагрузку, чтобы че- рез час после окончания тренировки чувствовать себя хорошо и полностью от- дохнувшим.
⦁ Любую тренировку следует начинать со специальной разминки во избежа- ние нежелательных травм. Затем следуют короткие серии упражнений.
⦁ Следует избегать выраженной усталости, для чего всегда необходимо устра- ивать короткие паузы между упражнениям, а в ходе занятий перерыв.
⦁ Необходимо сообщить тренеру и спортивным партнерам о своем диагнозе, что исключит неприятности при изменении тренировочного режима или про- пуске занятий.
⦁ Избегать занятий спортом на открытом воздухе в жаркую погоду или
в слишком душных помещениях.
⦁ Особенно важно пить достаточное количество жидкости, до и после заня- тий спортом лучше употреблять холодные напитки.
⦁ После тренировки принимать прохладный душ (но не холодный во избежа- ние переохлаждений).
⦁ Не следует использовать упражнения, связанные со сгибанием коленных суставов с тяжестями.
Не станем приводить результаты исследований ученых, доказывающих необ- ходимость физических нагрузок при нарушениях, связанных с РС. Они убеди- тельно говорят о том, что разнообразные двигательные движения обязательно принесут пользу пациенту.

Мне предстоит операция по поводу грыжи. Надо ли ее бояться?
Не будем говорить о том, что любая операция — это хирургическое вмеша- тельство, результат которого непредсказуем. Пока нет статистически достовер- ных данных о связи обострений с операциями. Тем не менее обычно пациентам с PC рекомендуется делать только самые необходимые операции. Ведение после- операционного периода не имеет каких-то специфических особенностей.

Как-то надо преодолевать непривычное состояние, что вы посоветуете?
Каждому понятно, что ряд имеющихся симптомов может привести к этим не- приятным последствиям. Можно, естественно, проводить комплексное лечение координационных нарушений, широко используя все возможности. Но больше приходится тренироваться самому, когда одеваешься, застегиваешь пуговицы и кнопки, пишешь записочки, чтобы упорядочить нужные дела, накрываешь стол, кормишь животных. Окружающие должны знать: ваша неловкость связана с поврежденными нервными путями, а не с нежеланием сделать что-либо. В кон- це концов, у вас есть право на подобную беспомощность, хотя и не хочется в этом признаваться даже себе самому. Безусловно, вы принимаете меры, но определен- ная степень неповоротливости все же есть. И надо себе сказать раз и навсегда: что произошло, то произошло. Ну, разбили чашку (даже любимую), но в который раз мы говорим — жизнь продолжается!

Надоело все записывать, это навсегда?
Проходит немало времени до того, как человек, заболевший РС, начинает по- нимать, что что-то происходит с памятью. Мы уже обсуждали этот вопрос, го- ворили о лекарственной терапии (21. 2 Как бороться с нарушением памяти?). Что ж, приходится признать, что еще одной проблемой стало больше. Впрочем, согласитесь, что с возрастом этим страдают все больше людей. Так что не стоит сильно расстраиваться. Сейчас немало возможностей вести записки для памяти, используя блокнотики, мобильные телефоны, компьютеры и прочие вспомога- тельные средства.
Немало времени занимают поиски нужных вещей. Здесь секрета нет: надо, что- бы основные необходимые вещи имели свое постоянное место. Хуже всего, когда в стремлении сделать лучше, перекладываешь книги или другие предметы побли- же, но не на привычные места. В таких случаях длительный поиск обеспечен.
Уже было сказано, что любая умственная деятельность должна протекать без излишней нагрузки. Своевременный отдых избавит от лишних ошибок.

Меня постоянно посылают к врачам проверить то горло, то зубы. Неужели это так важно?
Так уж человек устроен, что многие рекомендации врачей кажутся ему излиш- ними. Разве с детства не слышим мы, что следует удалять все очаги инфекции? Но спешим ли мы это делать? Не станем философствовать, просто скажем, что при РС эта рекомендация имеет обязательный характер. Любой воспалительный про- цесс в организме может спровоцировать развитие свежих очагов и, естественно, ухудшить состояние пациента. РС в своем развитии напоминает «хождение по краю». Месяцами и годами укрепляешь свой организм, как вдруг из-за какого-то пустяка развивается обострение, связанное с реакцией на какое-то раздражение. Так не лучше ли серьезно относиться ко всем старым и свежим проблемам, зная, что наша иммунная система и так находится далеко не в идеальном состоянии.
Отдельный разговор о кариозных зубах. Не очень приятны посещения стома- толога, но в данном случае другого пути нет. Эти очаги надо обязательно лечить. Напомним о хронических воспалительных процессах носовых и лобных пазух, требующих санирования. Обязательна терапия грибковых заболеваний незави- симо от локализации (пальцы, половые органы, рот). Обязательно требуют уточ- нения и лечения хронические инфекции мочевых путей. Следует избавляться от герпеса на губах, хотя бы с помощью специальной мази.
Специалисты рекомендуют использовать электрические зубные щетки, кото- рые помогают справиться с воспалительным процессом в полости рта.

Уже упоминали о вреде амальгамы. Это важно?
Многие стоматологи уже отказались от использования амальгамы при плом- бировании зубов, но поскольку это самый простой и дешевый материал, он, к сожалению, еще будет какое-то время в ходу. Поскольку амальгама состоит из
«коктейля» различных металлов, включая и ртуть, неудивительно, что ее обвиня- ют в отрицательном воздействии на нервную систему. Некоторые специалисты предлагают удалять старые пломбы с амальгамой. Поскольку еще нет достаточно точных исследований по этому вопросу, будем думать о будущем, а посему плом- бировать зубы современными материалами.

Я читала, что полезно иметь в доме домашних животных. Это действитель- но так?
В жизни многих людей большую роль играют домашние животные, которые нередко являются в семье объектами любви и заботы. Если человек одинок, это имеет большое значение. Научные исследования продемонстрировали, что на проявление РС возбудители болезней животных не оказывают никакого влия- ния. Домашние животные не могут принести пациентам РС никакого вреда, ско- рее наоборот, они отвлекают от проблем, связанных с заболеванием, и приносят радость. Более того, давно доказано, что домашние животные являются частью повседневной жизни многих людей, и они могут быть им полезны с лечебной точки зрения. Клинические наблюдения за влиянием домашних животных на че- ловека ограничены, в особенности применительно к пациентам с PC. Животные способны улучшить настроение, психологическое самочувствие и даже мента- литет, вызвать чувство удовлетворения. Животные могут повысить степень вы- живаемости у людей с сердечными заболеваниями, снижать кровяное давление в стрессовых ситуациях. Тренированные животные могут оказывать помощь при слабости, неловкости или угловатости движения и при затруднениях при ходьбе. Однако с некоторыми аспектами общения приходится считаться. Люди, под- верженные аллергии, а также испытывающие дискомфорт и напряжение, вероят- но, не получат достаточной помощи от общения с животными. Для содержания животных необходимо иметь адекватные жилищные условия. Наконец, следует иметь в виду, что животные не могут удовлетворять многие эмоциональные по- требности, которые могут удовлетворяться людьми. Не следует забывать, что животные требуют определенного ухода.

Что-то мои глаза стали уставать от компьютера. Он мне вреден?
Нельзя обвинять электронные аппараты в воздействии на заболевание. Ведь и здоровый человек, просидев длительное время у компьютера или телевизо- ра, чувствует себя утомленным. У пациентов с РС нередко снижена острота зрения, имеется нистагм, поэтому возможно перенапряжение уже сниженной функции глаз. Одна пациентка, принимающая участие в работе над книгой, вынуждена работать с компьютером крайне ограниченное время, вычитывая текст, перенесенный на бумагу. Просмотр телепередач связан, одной сторо- ны, со зрительной нагрузкой, с другой, с психологическим воздействием ча- сто весьма агрессивных телесериалов. Особое влияние оказывают некоторые компьютерные игры, при которых требуется быстрота реакции и умственное напряжение. Они могут вызвать небезопасное стрессовое состояние. В то же время в мире уже существуют специальные компьютерные программы для па- циентов с РС, способные стимулировать деятельность головного мозга. Как мы уже отмечали, полезны любые занятия, которые развивают память, внимание и логическое мышление, например, игра в шахматы и иные логические игры, носящие стратегический характер.

⦁ Ортопедическая аппаратура. Легкие конструкции, вставляемые в обувь для улучшения равновесия и снижения чувства усталости. Ортопедические аппара- ты помогают при спастичности стоп и могут служить для фиксации стопы.
⦁
⦁ Ортезы (шины) для ног. Слабость мышц ног может создавать затруднения при передвижении по лестницам, подъеме с сидений и при ходьбе. Ортез, или шина для голеностопа помогает фиксировать голеностопный сустав при слабо- сти мышц стопы. Этот ортез носится с обычной обувью и предупреждает подво- лакивание пальцев. При слабости мышц шеи рекомендуется ношение шейного ортеза или шины.
⦁ Трости. Трость лучше всего подходит для тех случаев, когда одна нога слабее другой или имеется легкое нарушение равновесия. Вот некоторые рекомендации по использованию трости при ходьбе:
⦁ Трость следует держать со стороны «более сильной» половины тела, пере- нося вес со «слабой» стороны на «сильную».
⦁ «Квадро»-трость (четырехопорная трость) обеспечивает большую устой- чивость по сравнению с обычной.
⦁ Ходунки. При значительной слабости мышц ног можно использовать хо- дунки. Они также помогают удерживать равновесие. При необходимости ходун- ки могут быть снабжены колесиками или платформами.
⦁ Кресла-коляски (скутеры). Кресло-коляска, или трехколесный скутер, мо- жет обеспечивать большую самостоятельность. Кресло-коляска рекомендуется при выраженном синдроме хронической усталости, неустойчивости или склон- ности к падениям.

В России проводятся испытания отечественного экзоскелета. Это устройство, предназначенное для восполнения утраченных функций, увеличения силы мышц человека и расширения амплитуды движений за счет внешнего каркаса и приво- дящих элементов. Оно повторяет биомеханику человека для пропорционального увеличения усилий при движениях.
Создание стабилометрической платформы позволяет анализировать способ- ности человека управлять позой тела и обеспечения биологической обратной
связи по опорной реакции. Данный прибор представляет собой неподвижную (статичную) платформу, которая снабжена датчиками измерения вертикально прилагаемой к ней силы для определения центра давления, создаваемого распо- лагающимся на платформе объектом. Применяется стабилоплатформа в целях диагностики, медицинской реабилитации или тренировки.
В прессе сообщается о создании южнокорейскими учеными носков с пневмо- мышцами. Роботизированное устройство усиливает работу голеностопа. Этот
«носок», оснащенный пневматическими мышцами и датчиками растяжения, спе- циально предназначен для восстановления подвижности ног у людей, которые получили травмы, больных церебральным параличом или РС. С виду устройство напоминает носок с наколенником и крепится на бедре.
Разработаны тренажеры на принципе биологической обратной связи с/без одновременного использования многоканальной электростимуляции:
⦁ Локомат является ведомым ортезом походки, который автоматизирует дви- гательную терапию на беговой дорожке и повышает эффективность обучения
ходьбе поле травмы, инсульта, при РС. Локомат улучшает результаты терапии, предоставляя высокую интенсивность индивидуального обучения, работая по принципу обратной связи.
⦁ MOTOmed — это специальное терапевтическое оборудование для больных с нарушением опорно-двигательного аппарата. Тренажер работает как в пассив- ном (когда участие пациента не требуется), так и в активном режиме, применяется для укрепления мышц верхних и нижних конечностей, улучшения кро- во- и лимфообращения в них, препятствует образованию контрактур суставов, динамически нагружает костно-суставную систему, что укрепляет мышцы и пре- пятствует возникновению остеопороза.
⦁ THERA-live (Тера-лайв) — тренажер для активной и пассивной тренировки нижних и верхних конечностей, активизирует мышцы за счет электростимуля- ции и активной тренировки с преодолением сопротивления тренажера. Идеаль- но подходит для тренировки в домашних условиях благодаря легкости, малым габаритам и непревзойденной эффективности.

На какие проблемы должны обращать внимание те, кто ухаживает за больными? Создать кодекс поведения для родственников невозможно. Есть ряд этиче- ских и практических правил, используемых в семьях. Опыт многих людей вы- работал рекомендации, в разной степени необходимые для ухода за пациентами
с РС.
⦁ Необходимо сосредоточить внимание пациента на поддержании физиче- ской подвижности.
⦁ Выполняйте пассивные упражнения для пораженных конечностей.
⦁ Поощряйте пациента к занятиям активными упражнениями, если это воз- можно, ибо упражнения предотвращают контрактуры и поддерживают подвиж- ность суставов.
⦁ Помогайте пациенту сохранять равновесие при ходьбе. Предлагайте ему пользоваться тростью, ходунками, поручнями и другими приспособлениями для профилактики падений.
⦁ Используйте специальную облегченную посуду и столовые приборы, чтобы их легче было удержать в руке.
⦁ Обеспечьте контроль пациента над функцией кишечника и мочевого пузыря.
⦁ Рекомендуйте принимать пищу с высоким содержанием клетчатки. Такая еда помогает поддерживать очищение кишечника.
⦁ В случае задержки стула применяйте слабительные средства.
⦁ Рекомендуйте пациенту пить достаточно жидкости, что стимулирует мо- чеиспускание, помогает предотвращать попадание инфекции в мочевые пути и обеспечивает регулярную работу кишечника.
⦁ При возникновении у пациента позыва на мочеиспускание немедленно ока- жите ему помощь: подайте судно или помогите дойти до туалета. Если произо- шло неудержание мочи, помогите переменить одежду и постельное белье.
⦁ Рекомендуйте принимать теплые ванны, когда это возможно, при этом сле- дите, чтобы вода не была слишком горячей: теплая вода снижает напряжение мышц и возможность мышечных спазмов (судорог), а горячая — может вызвать усиление слабости и даже потерю сознания.
⦁ Помогите пациенту сконцентрироваться на том, что он может делать, а не на том, чего он делать не может.
⦁ Старайтесь создать у него положительный эмоциональный настрой.
⦁ Рекомендуйте пациенту как можно чаще делать что-то для себя самостоя- тельно, что даст ему возможность почувствовать себя более независимым.
⦁ Напоминайте пациенту о том, чтобы он не торопился и почаще отдыхал, не перенапрягая свои силы.
⦁ Терпеливо выслушивайте его и побуждайте его рассказывать о своих пере- живаниях.
⦁
⦁ Рекомендуйте ему в меру сил участвовать в активной жизни и поддержи- вать дружбу с другими людьми вне дома, чтобы он не чувствовал себя изолиро- ванным от других.
⦁ Проводите легкий массаж отечных частей тела, чтобы сохранить гибкость суставов.
⦁ Убеждайте пациента в том, что он не представляет для родственников обузы.

Наш мир изменяется стремительно. В последние годы во многих странах ве- дутся широкие исследования в поисках новых средств борьбы с РС. В средствах массовой информации можно часто найти сообщения, не всегда соответствую- щие действительности. В связи с этим можно рекомендовать несколько источни- ков, где можно найти интересный материал.
Прежде всего, это сайт ОООИБРС — http://ms2002.ru/ HYPERLINK "http://ms2002.ru/%20HYPERLINK%20%22http://ms2002.ru/%22" HYPERLINK "http://ms2002.ru/" HYPERLINK "http://ms2002.ru/%20HYPERLINK%20%22http://ms2002.ru/%22" и сайт Северо-Запад- ной ассоциации рассеянного склероза — www.NWAMS.spb.ru
Интересные обсуждения проходят на сайте Ольги Новожиловой http://www. bee-book.com/rsk/forum.php и в блоге Тараса Сенюка http://www.senuktaras.ru/
Информативен сайт по РС http://proskleroz.ru/
Существует еще немало форумов, где обсуждаются различные проблемы РС, которые можно найти на бескрайних просторах интернета.
Поддержку и помощь можно найти также в группах больных РС в «Одно-
классниках».

В печати можно найти множество диет, созданных специально для РС. На- сколько они полезны?
Действительно, в литературе, особенно западной, можно встретить до десят- ка различных диетических разработок, специально предназначенных для паци- ентов с РС. Можно упомянуть низкожировую диету Swank или диету Kousmine, а также диеты типа безаллергенной и безглютеновой, сыроедения, диеты Эвер- са и МакДугала, со сниженным содержанием белка и фруктозы, кембриджского питания и т.д. Несмотря на то, что дается описание положительных примеров, достоверных результатов их воздействия на течение РС нет. Более того, бескон- трольное применение может изменить нормальный баланс питательных веществ и оказаться опасным для здоровья.
Многие из них укладываются в известные рекомендации, некоторые имеют
четкие разграничения по употреблению продуктов питания и дополнительным пищевым добавкам. Сложно отдать какой-либо из них предпочтение. Многие пациенты на долгие годы становятся любителями-экспериментаторами, что тре- бует терпения, а порой мужества.
На сегодняшний день нет четких данных о влиянии определенной диеты на
течение рассеянного склероза. Тем не менее известно, что вопросы питания име- ют большое значение, так как давно замечена взаимосвязь между частотой слу- чаев проявления РС и традициями питания, характерными для определенных групп населения. Следовательно, для пациентов с РС совсем небезразлично, что и как есть. Более того, поскольку при данном заболевании любой фактор, кото- рый может предотвратить развитие обострений, важен, проблема питания при- обретает особое значение.

В широких исследованиях, проводимых учеными различных стран, выявлена связь соленой пищи с риском аутоиммунных заболеваний.
Для хронических больных рациональное питание является решающим фун- даментом в поддержании хорошего физического состояния и самочувствия. Для нормального функционирования всех органов, а тем более нервной системы важно, чтобы организм получал все необходимое (белки, жиры, углеводы, бал- ластные вещества, витамины, макро– и микроэлементы). В питании необходимо избегать однообразия, которое может отрицательно влиять на функцию кишеч- ника, ухудшать общее самочувствие и имитировать мнимое обострение заболе- вания. Имеет значение и удовольствие, которое мы получаем от приема пищи. Сомнительны рекомендации по лечебному голоданию или различным способам
«очищения» организма.
Опыт показывает, что даже самые лучшие рекомендации воспринимаются не- хотя, когда человек не понимает их смысл. Так происходит и с питанием: мало сказать, что при РС вредна жирная пища или следует отдать предпочтение опре- деленным продуктам, надо четко объяснить, в чем их преимущество.
Мы уверены, что подавляющее большинство читателей давно знакомы с ос- новными диетическими предписаниями, которых немало как в книгах и журна- лах, так и в интернете, где на различных форумах можно познакомиться с опытом товарищей по болезни. Понятно, что, даже скрупулезно следуя определенным ре- комендациям в питании, к сожалению, нельзя решить проблему РС. Но в то же время хотелось бы, чтобы читатель понял большую важность вопроса питания, которое может помочь облегчить, а порой и замедлить течение процесса.
Можно понять сомнения пациента, когда он сталкивается с непомерно раз- дутой рекламой различных вариантов диет в средствах массовой информации
(газеты, буклеты, популярные журналы, рекламные ролики и т.д.).
Естественно, читателю должна быть предоставлена полная свобода, чтобы он из своих знаний и опыта сделал необходимые выводы. А наша задача — помочь людям подойти к этой проблеме осознанно. Сегодня можно встретить массу раз- личных теорий и течений по проблеме питания, в которых порой можно запу- таться. Давайте разбираться вместе.

На первый взгляд вопрос довольно странный. Но ведь еще в XIX веке Л. Фейербах сказал: «Человек есть то, что он ест». Его тезис долгое время оста- вался не замеченным наукой, да и питанию до последнего времени представи- тели медицины уделяли не очень много внимания. Но уже в ХХ веке в научную медицинскую среду постепенно приходит понимание большой важности пи- тания в жизни человека. Все чаще пишут и говорят о том, что большая часть болезней в наше время непосредственно связана с неправильным питанием. И вопрос не только в регулярности приема пищи или количестве съеденно- го продукта. Как оказалось, очень важно уточнить то, что соответствующие вещества должны поступать лишь в определенных количествах, потому что они должны перерабатываться и усваиваться организмом, активно участвуя в обменных процессах.
Но вот мы начинаем интересоваться проблемами питания, и очень скоро об- наруживаем, что в этой области существует великое множество противоречий. В цивилизованных странах, например, имеется избыточное количество пище- вых продуктов, из чего многие люди делают вывод, что они питаются хорошо как никогда. Другие же утверждают, что это верно только в количественном от-

ношении, а качественно наше питание плохое, поэтому надо вернуться к здоро- вому питанию, ибо пища должна быть живой. Естественен вопрос: «Что такое живая, здоровая пища?» Одни говорят мясо, другие — хлеб, третьи — овощи. Но какое мясо, какой хлеб, какие овощи? Некоторые утверждают, что только белый хлеб настоящий, т.к. он легче переваривается, другие говорят, что только хлеб из цельных зерен, третьи вообще пропагандируют «жизнь без хлеба». Многие люди убеждены, что только сырая пища является здоровой, другие утверждают, что благодаря варке пища лучше усваивается, а сырая пища непереносима. Многие говорят, что сахар необходим для работы мозга, другие утверждают, что надо от- казаться от сладкого. И таких примеров множество. Так кто же прав?
Диетологи утверждают, что базой здорового питания являются овощи и фрук- ты — основные поставщики витаминов А, С, фолиевой кислоты, калия и дру- гих полезных для организма веществ. Можно принять за основу такой режим: употреблять 2 раза в день порцию фруктов или фруктового сока (по 100–150 г), 3 раза в день порцию овощей, салата или овощного сока (всего 300–400 г). Выбор способа приготовления остается за вами (варить, парить или употреблять в сы- ром виде). Предпочтение следует всегда отдавать сезонным свежим продуктам.

Понятно, что смысл питания состоит в получении «носителей жизни». Но они столь разнообразны, что требуют к себе тонкого подхода. Система пищеварения существует для того, чтобы защищать организм от влияния чужеродных веществ напрямую — она преобразовывает эти вещества до состояния удобного для ор- ганизма. Носителями столь многообразной жизни выступают три основные суб- станции — белки, жиры, углеводы. Они непременно должны взаимодействовать, чтобы служить основой жизни. В соответствии с этим существуют и три различ- ных типа пищеварения.

Какие продукты содержат полезный белок?
Без сомнения, белок — главнейший носитель жизни человека и животного. Белок требует наиболее интенсивного пищеварения, которое начинается в же- лудке, где выделяется крепкая соляная кислота и особый фермент пепсин, под действием которых белок денатурируется, т.е. свертывается, становится менее прочным. Затем благодаря сокам поджелудочной железы происходит более тон- кое разложение белка, и далее под воздействием пищеварительных соков кишеч- ника белок расщепляется до аминокислот, так называемых «кирпичиков», из которых он состоит. Такой длительный процесс позволяет устранить специфич- ность белка: это уже не куриный или говяжий белок, а значит, он уже не чужеро- ден организму, ибо стал нейтральным. И теперь его «кирпичики» будут приняты кишечником и через воротную вену поступят в печень.
Уже на этом этапе могут возникать сбои, когда организм не справляется с пе- реработкой белка (при его недостаточном расщеплении или большом поступле- нии). Тогда он поступает в толстый кишечник, где и расщепляется обитающими там бактериями. Этот процесс идет уже иначе, в виде гниения, и при этом возни- кают токсичные вещества, которые могут всасываться кишечником и идут в пе- чень, которая должна их обезвредить, а это для печени дополнительная нагрузка. Если же печень не может справиться с этой работой, то организм пытается вы- вести этот «полубелок» через кожу. Результат известен — появляются различные сыпи. Это одна из часто встречающихся форм пищевой аллергии.

Напомним, что задача соляной кислоты желудка состоит не только в том, чтобы сделать чужой белок удобоваримым. Она может также подавлять жизнь бактерий, которые могут поступать в желудок с пищей. Если в желудке доста- точно соляной кислоты, то бактерии (даже холерный вибрион), проходя через желудок, погибают. Мы говорим это потому, что распространенная, к сожале- нию, привычка пить перед едой способствует снижению концентрации желу- дочной кислоты и, следовательно, благоприятствует инфекциям. Эта опасность еще более усиливается, когда пьют сладкие напитки. Зато если к пище или са- лату добавить лимонный сок, то он укрепляет защиту от бактерий. Стимули- ровать пищеварительную деятельность можно с помощью кислой пищи или горьких настоек, но никак не сладкими напитками. Издавна люди знали, что употребление острых приправ, особенно горчицы и хрена, помогают перева- риванию мяса.

Я с детства пью много молока, оно не вредно при РС?
Наш интерес распространяется, прежде всего, на молоко, которое относится к древним пищевым продуктам и может служить питанием человеку в любом возрасте, ибо оно родственно человеку. При исследовании химики с изумлением обнаружили, что морская вода, человеческая кровь и молоко являются изото- ническими (соотношение солей и жидкости) растворами, и поэтому мы можем спокойно использовать молоко даже в вегетарианской кухне, т.к. эти продукты родственны среде человеческого организма. При помощи молока мы можем иде- ально дополнить растительный белок. Несколько слов о высокой биологической ценности молока, превосходящей белок мяса. В молоке все минеральные соли гармонизированы. Идеально было бы получать этот пищевой продукт непосред- ственно прямо от коровы (естественно, здоровой). Но продавать сырое молоко запрещено законодательно из-за опасности заражения некоторыми болезнетвор- ными бактериями. В связи с этим молоко подвергается интенсивной обработке (стерилизации, уперизации, гомогенизации, снижению жира).
Давно известно, что при температуре 140 градусов претерпевают изменения не только молочные жиры, но, прежде всего, белок. Они изменяются таким об- разом, что образуются даже ядовитые продукты. В таком молоке минеральные вещества почти не теряются, там еще можно обнаружить даже витамины, хотя в значительно меньшем количестве. Но результатом такой обработки является
«дефицит жизни» в этом продукте. Поэтому употребление молока с длительным сроком хранения является проблематичным для человека. Мы не касаемся во- проса непереносимости молока многими взрослыми людьми вследствие неспо- собности пищеварительной системы усваивать значительные количества лакта- зы (молочного сахара, который является основным углеводом молока).
Некоторые целители считают необходимым употреблять ежедневно козье молоко, особенно молоко коз, которых кормят исключительно ветвями: вяза, ивы, ясеня, калины, терновника, березы, дуба или каштана. Это молоко горькое и очень целебное, пить его следует парным после каждого удоя 3 раза в день.
Молоко и молочные продукты (йогурт, творог, сыр, сметана) содержат нуж- ные организму белок, витамины группы В, витамин D, йод, а также, и это очень важно, кальций. Молочный сахар (лактоза) способствует усвоению кальция в кишечнике. Некоторые предпочитают обезжиренные молочные продукты, чтобы не добавить вес, но продаваемые сейчас сорта с 0,1–1% вряд ли имеют не- обходимую питательную ценность.

Напомним, что назначение препаратов кортизона увеличивает риск развития остеопороза, поэтому важность употребления молочных продуктов при РС воз- растает.
Однако теперешнее потребление молока ошеломляет, ведь в цивилизованных странах оно производится и потребляется в огромных количествах. Его часто реко- мендуют пожилым людям, потому что считается, что большое количество кальция в молоке может замедлить или предотвратить разрежение костной ткани (остео- пороз) в старости. Такое чрезмерное употребление переработанного продукта спо- собствует увеличению случаев аллергии на молоко как у детей, так и у взрослых.
В последние годы идет широкая дискуссия о полезности молока, но пока еще его противники не нашли серьезных доводов, чтобы убедить население в том, что молоко вредно. Следует обращать внимание на индивидуальную переносимость молочных продуктов.

Действительно ли полезны кефир и йогурты?
Кисломолочные продукты значительно отличаются от натурального молока. Их различают в зависимости от того, какие используют бациллы, под действием которых молоко заквашивается. На молокозаводах производят кефир с исполь- зованием специально выведенных лактобактерий. В процессе скисания идет пре- вращение молочного сахара в молочную кислоту. Как этот процесс, так и измене- ние белка под действием лактобацилл не ведут к потере жизненности продукта. Можно даже сказать, что это похоже на некую предварительную стадию пищева- рения. Напомним, что в желудке младенца молоко скисает и свертывается. Наш организм способен сам синтезировать из молочной кислоты сахар, сжигая лишь небольшую ее часть, то есть молочная кислота управляет этим процессом рас- пада и синтеза, что и придает продукту целительный характер. Именно в этом заключено главное отличие скисания от спиртового брожения, для осущест- вления которого добавляется уксус (маринование). Но алкоголь в организме не восстанавливается и, следовательно, он не стимулирует организм. Этот процесс молочнокислого брожения был известен еще в древности, но сегодня еще недо- оценивается, хотя известен типичный для России способ заквашивания свеклы, капусты и т.д. При этом происходит процесс, которого невозможно было бы до- биться добавлением кислоты.
Заметим, что нередко при РС бывают нарушения функции кишечника, по- этому применение кисломолочных продуктов оправдано. Продолжим разговор о молочных продуктах. Если в кислом молоке отделить свернувшийся белок от жидкости, получается творог. Он значительно легче усваивается, чем молоко, и лучше переносится. Это дает основание рекомендовать его в умеренных коли- чествах для включения в рацион.
Процесс разложения белка можно продолжить, если внести в творог соответ- ствующие плесневые грибки, тогда мы получим зрелые сыры — рокфор, блю и др. Процесс разложения белков может заходить так далеко, что из разложившихся аминокислот могут возникнуть вещества типа тирамин, которые в принципе яв- ляются ядами для головного мозга и могут вызывать головные боли. В таких слу- чаях следует исключить из рациона зрелые сыры и ограничиться творогом. Надо полагать, что это следует учесть любителям таких сыров из среды пациентов с РС.
Вероятно, следует отдавать предпочтение молочным продуктам с жирностью не выше 1,5–3,5%, а сырам — до 20%.

В чем разница между вегетарианцами и остальными людьми?
Этот вопрос уже многие десятилетия вызывает споры. С одной стороны, до- казывается, что человеку для здоровья нужны определенные аминокислоты, ко- торые содержатся только в мясе, с другой стороны, есть люди, которые никогда не ели мяса и бывают даже здоровее «мясоедов».
Что же в мясе особенного? Если присмотреться к людям, которые едят мно- го мяса, то можно заметить, что они более живые, эмоциональные, импульсив- ные, иногда даже более агрессивные, то есть, можно сказать, что у них больше энергии. Если посмотреть на вегетарианца, то сразу бросается в глаза, что, на- пример, эмоциональность и импульсивность у них выражена значительно ниже, а агрессивности вообще нет, или, иными словами, такие люди смотрятся как бы с меньшей жизненностью (человек становится как бы «чуждым» жизни). Мож- но сделать вывод, что мясо действует на душу человека возбуждающим образом. Потребление мяса делает человека более бодрым, потому что мясо содержит не- что от сущности соответствующего животного.
Всегда считалось, что настоящее, идеальное мясо — это говядина, но в по- следние десятилетия очень пропагандируется свинина. Известно, что свинья очень близка по многим показателям человеку. Органы обмена веществ (почки, печень, сердце) у свиньи настолько подобны органам человека, что делаются по- пытки пересадки органов свиньи человеку. Отсюда следует вывод, что свинина для человека особенно хороша на основе сродства. И действительно свинина переваривается значительно легче, чем говядина. Однако в этом-то и заключает- ся проблема. Поскольку свиной белок схож с человеческим, он не распознается системой обмена как чужой, а потому недостаточно расщепляется в организме и в полурасщепленном виде попадает в кровь. Результат — болезненные воспа- ления суставов, связок, если человек длительно употребляет свинину, т.к. обмен веществ, испытывая постоянную дополнительную нагрузку по переработке бел- ка, в конечном итоге ослабевает. Неудивительно, что это оказывает влияние на защитные силы организма, в результате чего иммунная система тоже ослабевает. Куриное мясо легче, чем остальные виды мяса. Еще несколько десятилетий назад было известно, что выздоравливающим после тяжелой болезни полезно давать сначала куриный бульон, который считался идеальным укрепляющим средством, а затем и куриное мясо. Однако теперь содержание кур, как и сви- ней, так индустриализировано, что совершенно не отвечает законам природы животных. Содержание в тесных клетках кур и свиней без движения, зачастую с неудовлетворительным кормом, неизбежно меняет качество продукта и белка в том числе. Таким образом, человек получает в пищу мясо от животных, кото- рые не могли развиваться нормально. Биологические достоинства того или иного
вида мяса приносится в жертву экономической продуктивности.
Поскольку у человека непосредственным носителем жизни является белок, многие считают, что чем больше съешь белка, тем больше жизни поступит в ор- ганизм. Однако мы уже говорили, что дело не в количестве, а в качестве. В на- стоящее время известно, что избыточное поступление белка в организм может привести к состоянию хронической интоксикации. Поэтому сегодня рекоменду- емое количество белка снижено, т. к. люди употребляют его слишком много. Не- которые в связи с этим стараются перейти на растительный белок, считая, что он легче. Самый здоровый белок мы получаем, без сомнения, из растительного царства и, прежде всего, в виде хлеба из ржаной муки грубого помола. Богатый выбор необходимого для нас белка дают также орехи и семена всех видов.

А вот бобовые растения (горох, фасоль, чечевица и др.), хотя и содержат бе- лок в больших количествах, но в такой форме, что их белок сильно перегружает обмен веществ, результатом чего является «замутненность» сознания, которая наступает после приема обильной бобовой пищи. Это было известно еще Пифа- гору, что побудило его запретить своим ученикам есть бобы. Думается, что и па- циенты с РС, особенно те, кто занимается интеллектуальным трудом, должны тщательно продумывать свой рацион.
Для многих мясо и мясные продукты — неотъемлемая часть рациона, они яв- ляются поставщиком железа, полноценного белка, витамина В. Диетологи счита- ют оправданными следующие советы: старайтесь приобретать постное мясо, от- кажитесь от заметно жирных участков. Внутренние части, сало, рождественские утки и другие сорта мяса старайтесь есть как можно реже и малыми порциями (например, две порции мяса или мясных продуктов в неделю по 100–140 г).
Как уже отмечено, дефицит белка в организме можно восполнить раститель- ными и рыбными продуктами.

В интернете о яйцах пишут много, но мнения расходятся. Как часто их мож- но употреблять?
Яйца, особенно желтки, содержат немало полезных веществ, в т.ч. витамин
D. В последнее время ряд ученых выступает против ограничений к их употре- блению. Не станем глубоко вникать в теоретические рассуждения. Заметим, что вполне достаточно ввести в рацион 2–3 яйца (обязательно с желтком) в неделю. Скорее всего, яйца будут также входить в состав вермишели, кондитерских из- делий и некоторых других продуктов

В любой диете уделяется внимание жирам. В чем их особенность?
Жирная пища издавна считалась хорошей пищей, т.к. жир обеспечивает более интенсивное и длительное насыщение, в отличие от белка и углеводов, к тому же переваривание жиров требует значительно меньших усилий организма. Прежде чем кишечник начнет их перерабатывать, необходимо сравнительно крупные капли жира раздробить. С этой целью печень вырабатывает желчь, которая эмульгирует жиры, т.е. создает возможность соединяться жиру с водой. Затем жир расщепляется на жирные кислоты и глицерин, которые теперь уже могут усваиваться организмом. Отмечена суточная зависимость этих процессов. Утром и в течение дня про- исходит наибольшее поступление желчи, а ночью желчный пузырь находится в состоянии покоя. Если человек поздно вечером ест жаркое, да еще с картошкой и майонезом — это очень большая нагрузка на желчный пузырь (как и на под- желудочную железу), ибо заставляет организм судорожно выжать из желчного пузыря остатки желчи, что может привести к желчной колике. Это и есть про- блема ритма жизни. То же блюдо, съеденное в полдень, не вызвало бы никаких неприятных ощущений. Классический английский завтрак — яичница с ветчи- ной, жаренные на жире, хорошо активизирует образование желчи и тем самым
повышает активность человека.
Желчный пузырь — это тот орган, который стимулирует активность челове- ка, и наоборот — активность человека способствует образованию желчи. Жиры служат для того, чтобы создавать в организме тепло. Если потребляется слиш- ком много жиров, в организме образуются «паразитирующие» очаги теплоты, которые, вводя в заблуждение другие жизненные процессы, ведут к развитию

воспалительных процессов. Если же жира недостаточно, организм забирает не- обходимое тепло из самих органов, из-за чего они становятся ломкими и скле- ротичными.
Практически все специалисты говорят о том, что самое главное в питании при РС — уменьшить количество жиров и увеличить количество ненасыщенных жирных кислот.

Читая материал о различных пищевых продуктах, мы обязательно встречаем рассуждения о полезности или вредности тех или иных жиров или кислот. Если хотя бы один раз попробовать вникнуть в непростые рассуждения об их функциях, то в дальнейшем вполне можно научиться регулировать их обмен. Итак, ненасы- щенные жирные кислоты (НЖК) — это разновидность жиров, в том числе обычных пищевых жиров, недостаток которых в организме требует восполнения их количе-
ства. Следовательно, уместно говорить об их использовании и с лечебной целью.
Чем же они отличаются от насыщенных?
Давайте рассмотрим химическую структуру жиров. Как известно, они явля- ются соединением глицерина и различных жирных кислот. Их обмен связан на- прямую с различной точкой плавления, которая зависит от двух величин: плот- ности и насыщенности каждой из жирных кислот. При этом, чем плотнее, т.е. чем гуще жирная кислота, тем выше точка плавления. Насыщенность подразумевает, что все возможности связей данного соединения «насыщенны», т.е. данный жир не может больше к себе ничего присоединить, и потому его можно хранить почти неограниченно долго. Но это также означает, что организм лишь с трудом может его переработать. Насыщенные жиры всегда имеют более высокую точку плав- ления, чем ненасыщенные, они отвердели (различные твердые пищевые жиры).
Ненасыщенность означает, что эти жиры имеют одну или несколько так назы- ваемых двойных связей, способных еще что-то присоединить к себе, и поэтому легче поддаются воздействию биологически активных веществ организма. Одна- ко они также могут присоединять к себе и кислород, из-за чего быстро портятся, становятся прогорклыми. Благодаря свободным двойным связям эти жиры про- низаны внутренним теплом и являются активными, что позволяет организму легко раскрывать и перерабатывать эти активные жиры, на чем и основана их биологическая ценность. Но в то же время эта «открытость» означает также, что ненасыщенные жиры особенно легко изменяются под воздействием кислорода воздуха, тепла и света, в результате чего могут образовываться плохо перевари- ваемые и даже ядовитые продукты. Например, льняное масло неизменно под- тверждает свою биологическую ценность, но оно очень активно и, если его не защищать, оно отвердевает и превращается в олифу. Поэтому ни в коем случае не следует использовать высокоактивные масла для жаренья. Для этой цели годятся только универсальные масла, такие, как оливковое или же шпик (свиное сало), топленое масло. А при хранении активные (растительные) масла надо защищать от воздействия света, воздуха и тепла, т.к. от этого эти масла портятся. Конечно, жиры и масла натурального происхождения, поступающие в продажу, активны частично и потому достаточно стойки. Но для жаренья надо использовать все- таки максимально твердые жиры, которые, однако, создают дополнительную нагрузку для обмена веществ. Это свидетельствует о том, что жаренье в любом случае является проблемным видом приготовления. В последние же десятилетия потребление жареных продуктов растет, а число людей с ослабленной печенью увеличивается.

Одно из основных свойств НЖК — антиоксидантное (антиокислительное). В процессе жизнедеятельности, при воздействии токсинов и при различных за- болеваниях образуются так называемые активные радикалы, которые провоци- руют перекисное окисление жиров в организме. Так вот, НЖК в первую очередь нейтрализуют эти самые активные радикалы, которые разрушительно воздей- ствуют на наши сосуды и ткани. Кроме того, НЖК преобразуют холестерин в фо- лиевые кислоты и выводят их из организма. НЖК являются важным фактором регулирования проницаемости мембран клеток, так как в мембранах располага- ются ферменты, активность которых зависит от НЖК. Это очень важный фактор в процессе обмена веществ.
Заметим, что среди НКЖ есть ряд кислот (линолевая, линоленовая, арахидо- новая), которые не синтезируются в организме и должны поступать с пищей. Их поэтому называют еще незаменимыми. Довольно часто мы встречаем упомина- ние об омега-3 жирных кислотах, которые очень нужны нашему организму, так как являются необходимыми элементами в образовании клеточных мембран, о которых мы уже говорили, миелиновых оболочек, окружающих нервы, и со- единительной ткани, составляющей, как известно, основу нашего остова. При отсутствии незаменимых кислот в пище замедляется рост, нарушается работа почек. Они принимают также участие в строительстве клеток мозга. В питании современного человека вообще много жирных кислот омега-6 и очень мало оме- га-3. Ряд ученых считают, что именно поэтому человек много болеет. Если дать омега-3 в достаточном количестве, усиливается противовоспалительный меха- низм в организме, кроме того, улучшаются аутоиммунные процессы, вылечива- ются депрессии. Известна также функциональная связь между обменом нена- сыщенных жирных кислот и костной тканью. НЖК способствуют и выработке дофамина, простагландинов, улучшают сон.
Дефицит НЖК в организме вызывает снижение иммунитета и, следователь- но, провоцирует возникновение частых инфекций. Ухудшение зрения чаще про- является тем, что люди хуже видят в темное время суток. При дефиците НЖК частые явления — диспраксия (неловкость рук, плохая мелкая моторика), нару- шение координации «рука — глаз», возможны перепады настроения, ухудшаются восприятие и внимание. Кроме того, недостаток омега-3 жирных кислот отме- чен рядом характерных проявлений. Это эмоциональная лабильность, раздра- жительность, плохой сон, агрессивность, жажда, боли в животе, головные боли. Возможны некоторые внешние проявления: сухие волосы, ломкие ногти, экзема. Следует упомянуть, что чрезмерное употребление углеводов, особенно сахара, увеличивает потребность в НЖК.
Нет необходимости откладывать в долгий ящик информацию о продуктах, бо- гатых этими важнейшими соединениями, ибо очень важно знать, как восполнить потребность организма в них. Например, незаменимые кислоты называют еще ви- тамином F. Всего двенадцать чайных ложек семечек подсолнуха покрывают суточ- ную потребность в витамине. Достаточно много омега-3 жирных кислот в жирных сортах рыбы. Это лосось, селедка, скумбрия, сардины. Лучшие натуральные источ- ники НЖК — это растительное масло из завязи пшеницы, рапса, масло льняного семени, подсолнечника, соевых бобов. Много НЖК в миндале, авокадо.
Не рекомендуется широкое употребление топленого сала или масла. В магази- нах имеются различные растительные жиры и масла, которые могут уменьшить употребление животного масла.
Растительные масла являются также источниками не только омега-3 жирных кислот, но и столь нужных организму витамина Е, цинка, меди и других макро и микроэлементов. Обычно рекомендуют грецкие орехи, миндаль, фисташки, се- мена конопли, льна, подсолнечника.
Не забудем и о врагах НЖК, о которых мы вспоминаем не в первый раз: это насыщенные жирные кислоты, тепло, кислород.
Надо заметить, что норвежские ученые, проведя исследования с большой группой больных с РС, пришли к выводу, что омега-3 жирные кислоты не ока- зывают заметного воздействие на течение заболевания, но отказываться от при- вычных рекомендаций пока не советуют, т.к. нет еще достаточно убедительных данных.

Действительно, во всех рекомендациях по питанию при РС рекомендуется ограничить количество съедаемого в любом виде сахара или совсем отказаться от него. Но почему? И что же такое сахар? Известно, что химически он имеет кри- сталлическую структуру. Но ведь кристаллы никогда не бывают живыми, поэто- му сахар представляет собой высокорафинированный продукт, полученный из живой свеклы, но уже лишенный жизненной субстанции. Именно в этом и кро- ется его коварный секрет, который мы и попытаемся раскрыть. В сахаре есть до- статочно много энергии и калорий, но эта энергия, как оказалось, неживая. Ра- циональный путь усвоения питательных веществ человеком требует, чтобы все продукты при поступлении в организм были вначале переварены, приспособле- ны для него и лишь затем поступали в кровь. Так обычно в норме и происходит. И только сахар при его употреблении немедленно поступает в кровь. Получается так, что организм получает сахар в очищенном виде без труда, не поработав над ним, как это положено природой. Такой механизм получения «даровой» энер- гии оказывается не самым лучшим. Те силы, которые человек получает из сахара, есть не что иное, как иллюзия, и выясняется это очень быстро. Уже через пару часов достигнутый эффект слабеет, наступает даже реактивное снижение уровня сахара в крови, так как при массивном и быстром поступлении сахара в кровь начинает интенсивно вырабатываться повышенное количество инсулина. Это состояние, когда уровень сахара в крови снижается ниже нормы, называется ги- погликемией и оно хорошо знакомо тем, кто болеет сахарным диабетом. Человек при этом испытывает чувство усталости, подавленности, раздражительности. И понятно, что он вновь обращается к спасительному сахару. Так возникает за- колдованный круг, в котором сегодня находятся многие люди.
Сейчас хорошо известно, что для переработки сахара нужен витамин В1. Если
этого витамина не хватает, сахар превращается в «разбойника», крадущего у ор- ганизма витамин В1. Из-за постоянного употребления большого количества са- хара в человеческом организме возникают сначала незаметные нарушения, кото- рые со временем наносят серьезный ущерб, прежде всего нервной системе. А мы знаем, что при любом заболевании нервной системы витамины группы В имеют громадное значение для уменьшения воспалительных явлений и построения ми- елинового волокна. Известно, что при РС всегда есть дефицит витаминов группы В, в том числе и витамина В1.
Можно ли что-либо предпринять? Естественно, но необходимо отрегулиро- вать питание. Этот круг можно разорвать только при помощи рациона, содержа- щего витамин В1, т.е. цельного зерна и отказа от промышленного сахара. Это не просто сделать, как и при любой ломке привычек. Зато через некоторое время ис- чезает преувеличенное стремление к лакомствам. Можно ли чем-либо заменить рафинированный сахар? Безусловно, ведь в вашем распоряжении мед, который

ни в коем случае не равнозначен сахару. Кроме сахара в нем много энзимов (фер- ментов), витаминов, микроэлементов и так называемых биологически активных веществ, носителей жизни, получаемых как от цветка, так и от пчелы. То есть мед — это живой продукт. Его издавна используют скорее как целебное средство, поэтому он должен употребляться в очень умеренных количествах. Кроме того, можно использовать натуральные фруктовые соки с мякотью (особенно груше- вый), а также инжир, финики, кленовый сироп.
Иногда пациенты спрашивают, нельзя ли заменить обычный сахар фрукто- вым? Чтобы ответить на этот вопрос, давайте посмотрим, что представляет со- бой фруктовый сахар. Исходя из названия, кажется, что его получают из фруктов. Вовсе нет! Белый порошок получают при помощи физико-химических манипу- ляций (зачастую из топинамбура). Он нисколько не лучше промышленного са- хара. Более того, поскольку фруктовый сахар имеется в человеческом организме лишь в незначительных количествах, употребление большого количества этого высококонцентрированного продукта может привести к нарушению обмена ве- ществ. Но ведь существуют и другие, употребляемые в пищу сахара. Например, коричневый сахар. Он лишь немного отличается от своего белого брата, да и со- держание жизненных веществ в нем минимально. А тростниковый сахар? Он почти так же пуст и изолирован, как и рафинированный свекольный сахар.

Говорят, что при РС полезны злаковые, но какие и в каком виде?
Продукты из злаков дают чувство насыщения и способствуют пополнению в организме полезных балластных веществ, а также витаминов B и Е, минераль- ных веществ (железо, магний), ценного белка. Считается нормальным употре- бление в пищу в течение дня: 2–3 порций хлеба, хлопьев, цельного зерна и 1 пор- ции гарнира (200–250 г).
Хлеб является очень распространенным продуктом питания в нашей стране
и имеет национальные и семейные традиции. Еще несколько десятилетий назад ос- новной культурой в Европе и России была рожь, а пшеницу использовали для кон- дитерских изделий и пирогов. За последние десятилетия произошли значительные изменения. Теперь, говоря о зерновых, имеют в виду исключительно пшеницу. К со- жалению, ее белок неполноценен, в нем отсутствует одна из аминокислот, а именно лизин, необходимый для жизни. В одном из исследований мышей кормили только пшеницей, перекрыв им доступ к другой пище, что привело через некоторое время к их смерти. К счастью, наше современное разнообразное питание в некоторой мере компенсирует этот дефицит, но не принимать его во внимание нельзя.
Рожь, напротив, имеет гораздо более многостороннюю питательную цен- ность. В минувшие века под словом «хлеб» понимали главным образом ржаной хлеб. К сожалению, в наше время изделия из пшеницы едят в три раза больше, чем ржи. Если вдуматься глубже, то это еще и географическая проблема. Пшени- ца растет в более теплых краях, а рожь в более холодных. Нельзя не заметить, что природа в различных регионах дает расти именно тому, что будет «правильным» для живых существ в этой местности. Питание эскимоса в его природном ареа- ле совершенно отличается от питания человека, живущего в тропиках. Если они поменяются рационом, то заболеют оба! Это относится к основным продуктам питания и вовсе не означает, что в холодных странах нельзя есть лимоны, потому что они там не растут.
Проблема, о которой мы говорим, заключается в односторонности, в том, что пшеница вытеснила практически все другие злаки. Ее используют в больших

объемах, выпекая хлеб, пироги, и готовят самые разнообразные кондитерские лакомства, добавляя различные ароматические соединения. Таким образом,
«хлеб наш насущный» деградировал до почти безвкусной основы, в которой практически нет жизни. То же относится к белоснежному рису: поскольку он безвкусен, он может идеально «приспособиться» ко всем другим блюдам. А поче- му, собственно говоря, мы так ополчились на пшеницу? Нам не нравится ее вкус? Так его можно изменить, о чем мы уже успели сказать. Дело в том, что в послед- ние годы обнаружилось, что все больше людей реагируют на пшеницу аллергией. Безусловно, отчасти это можно объяснить ее широкой «популярностью», а также тем, что едят сейчас исключительно пшеничный дрожжевой хлеб. При этом важ- но обратить внимание еще на некоторые моменты. Вся селекционная работа по получению новых сортов проводилась с целью выведения твердых сортов пше- ницы, которая обладает большей устойчивостью к природным условиям и зна- чительно дольше может храниться по сравнению со старыми сортами. В центре селекции находилась не биологическая ценность, а технические интересы. Это привело к качественному изменению белка. Твердые сорта содержат значительно больше клейковины, а в ней высокое содержание глютаминов, которые, однако, бедны серой. Это изменение белка и есть причина, почему все больше людей ре- агируют на пшеницу аллергией. В частности белок глиадилин (глютен), содер- жащийся в клейковине зерна, является высоким аллергеном. При ослабленном пищеварении, которое мы имеем при РС, в связи с нарушенной руководящей функцией нервной системы возникают изменения в кишечнике, проявляющие- ся разнообразными, но привычными жалобами: боли в животе, спазмы, запоры или поносы, вздутие кишечника, чувство дискомфорта. Кроме того, белок глиа- дилин может усиливать имеющиеся симптомы: расторможенность, рассеянность внимания, беспокойство, ухудшение сна.
Напомним еще один существенный момент. При современной обработке зерна и производстве муки полностью удаляется оболочка зерна, которая явля- ется, пожалуй, единственным природным источником полноценного и хорошо усваиваемого витамина В1. Вся беда в том, что его и так не хватает в организме при РС. Надо отметить, что рожь намного выносливее, интенсивнее по вкусу и тяжелее пшеницы и потому издавна считается главным хлебным злаком. По- скольку люди последние десятилетия стремятся облегчить себе жизнь и избе- гать любых усилий в области питания, предпочтение стало отдаваться более лег- кой пище, особенно сладостям, которые почти не требуют работы пищеварения. Поэтому хлеб, на 100% состоящий из ржаной муки, слишком тяжел для ежеднев- ного употребления современным человеком с его избалованным кишечником. Считается, что идеальным вариантом может служить хлеб из ржаной с добав- лением 10–20% пшеничной муки. Кроме того, надо употреблять зерновой хлеб, в котором есть витамин В1.
В последние годы особой привлекательностью стали пользоваться овсяные хлопья. Чем они заслужили такое внимание? Как известно, овес содержит много жиров (около 11%) и относительно много белка, что делает его удобным для при- готовления каш без добавок. Пациентам с хроническими заболеваниями, в том числе с РС, очень полезно устраивать «овсяный день», когда вместо хлеба, кар- тофеля и других углеводов едят только блюда, приготовленные из овса. Исследо- вания, проведенные немецкими учеными, показали, что относительно высокое содержание жира ни в коем случае не повышает уровень холестерина, более того, оно стимулирует образование желчной кислоты из холестерина, понижает уро- вень холестерина в крови. Овсяные хлопья, которые готовят из овса, являются

универсальным живым продуктом питания, употребляемым в сыром или варе- ном виде, еще и потому, что содержат большое количество магния.
К сожалению, в забвении оказался ячмень, который в чистом виде также не пригоден для приготовления хлеба. Но насколько ячмень способствует прибав- лению сил, знали уже древние римляне, которые кормили ячменем гладиаторов и рабов, так как от них требовалась сила и выносливость. Особенностью ячме- ня является высокое содержание кремния. Кроме того, ячмень богат белком, но беден жиром. Поэтому ячмень оказывает огромное влияние на органы чувств и формирование мозга, а также на образование соединительной ткани. Надо еще сказать, что ячмень в своих верхних оболочках поставляет витамин В1. Пока еще сохранилась в продаже перловая крупа из цельного очищенного зерна (это и есть ячмень), из которой можно готовить вкусные супы и каши, можно найти и очень полезную ячневую крупу. Еще готовят напиток — сдобренный пряностями жид- кий слизистый ячменный отвар, который получают, замочив, отварив и проце- див зерна. Такой напиток прекрасно помогает при простуде, гриппе, заболевани- ях слизистых и, что очень важно при РС, — при упадке сил.
При исследовании различных злаков выяснилось, что людям, постоянно под- верженным вирусным инфекциям, очень полезно есть мюсли из цельного зерна (по рецепту М. О. Брукера). Их основу составляют не овсяные хлопья, а хлебные злаки. Лучше всего сделать смесь из двух третей пшеницы и одной трети ржи, ячменя или овса (зерен, а не хлопьев!). Примерно две полные столовые ложки такой смеси нужно смолоть (делать это непосредственно перед приготовлением, т.е. промалывать каждый раз только одну порцию!) и залить примерно на 12 ча- сов, лучше вечером, водой (не молоком!) так, чтобы вода лишь прикрывала верх- ний слой. Примерно через 12 часов (утром или вечером) кашицу подслащивают размятым бананом (не сахаром!) или медом, после чего она становится густой. Можно добавить простоквашу, сметану или йогурт (но не молоко!) и свежие фрукты по сезону. Полезны в качестве добавок орехи, семечки подсолнуха или размягченные изюм и курага (для вкуса). Такая каша из сырого зерна, если ее есть ежедневно, очень хорошо стимулирует иммунную систему. Дополнительным ус- ловием является необходимость хотя бы на четыре недели отказаться от сахара.

Желательно вводить в рацион бобовые культуры, например, зеленый горо- шек, фасоль, сою, арахис, чечевицу пищевую и др. Они содержат большое ко- личество белка и других полезных веществ. Вместе с любимыми специями они будут приятны на столе, внося разнообразие в питание. Не следует забывать об индивидуальной переносимости этих продуктов. В то же время некоторые авто- ры считают, что следует избегать таких продуктов, как фасоль, соя, арахис, горох, которые, с их точки зрения, способны вызывать нежелательные аутоиммунные реакции.

Нет ни одной работы по питанию, где бы ни указывалась ценность фруктов и овощей, при этом особое внимание уделяется употреблению их в сыром виде. Ученые давно исследовали все части употребляемых нами растений. Выяснилось, что содержание белка и жира в овощах незначительно, а углеводы не обогащены как в злаках или картофеле крахмалом и не превращены в сахар как в плодах. Естественен вопрос: а в чем же их высокая пищевая ценность? Найден простой ответ: как оказалось, не в белке, жире и крахмале, т.е. не в калориях и питатель-

ных веществах, а в стимулировании процессов обмена веществ. Множество отдельных реакций в организме чудесным образом настроено на эту динами- ку. Для того чтобы дать правильное питание нашему организму, мы стараемся, чтобы в наше меню входило как можно больше полезных веществ из всего рас- тения. Например, морковь, листовой салат и блюдо из злаков составят полный завершенный прием пищи. Заметим, что каротин моркови растворяется только в жире и лучше переваривается при добавлении жиров, поэтому рекомендуется добавлять к сырой тертой моркови растительное масло.
Но ведь не все растительные продукты мы едим сырыми, так, например, картофель, баклажаны и прочие подвергаются тепловой обработке, а это пред- полагает некое изменение и распад, что и пугает сторонников сыроедения. Но если приглядеться поближе, то станет понятно, что сырые плоды тоже уже как бы «сварены» солнцем, т.е. неким образом уже подготовлены для пищеварения самой природой, поэтому их еще называют «солнечной пищей» или «живой пи- щей». Скажем так, солнечное тепло превращает произведенные растением крах- мал и кислоты в сахар и ароматические вещества, что является выражением со- зревания.
Каждая хозяйка знает, что незрелые плоды с помощью варки можно сделать съедобными. По сути, варка — это нечто вроде дозревания, предварительное пи- щеварение. С помощью подходящей тепловой обработки пища «раскрывается», что облегчает работу пищеварительного тракта. Приготовление зависит от свое- образия овоща. Нежный, похожий на цветок шпинат мы только обдадим кипят- ком. Молодую морковь мы осторожно потушим, зимние сорта капусты нужно варить продолжительное время. При тушении с растительным маслом образу- ется оболочка, которая удерживает в овощах ароматические вещества. Надо до- бавить к маслу лишь немного воды, чтобы температура не поднималась выше 100 градусов, время варки по возможности сделать коротким. Такой метод приго- товления овощей позволяет сохранить в них максимальное количество полезных веществ, сохранив их живыми. Когда овощи готовы, нужно сразу же подавать их на стол, ибо, постояв некоторое время, они значительно теряют свою ценность.
Однако люди зачастую склонны к крайностям. Некоторые едят только варе- ное, потому что такая пища легче переваривается. Но здесь есть определенные нюансы, связанные с тем, что такое питание ведет со временем, с одной стороны, к слабости органов пищеварения, а с другой стороны, употребление только сы- рой пищи может превратиться в тяжелую нагрузку, так что тогда весь организм занят перевариванием пищи. Однако если использовать сыроедение кратковре- менно, в течение нескольких недель, это вызовет перестройку всего организма, что положительно зарекомендовало себя при различных хронических заболева- ниях. Таким образом, нельзя считать целесообразными рекомендации пациен- там с РС питаться исключительно сырой пищей, т.к. это все-таки один из видов лечебного питания, в то время как требуется взвешенный и полноценный раци- он. И все же около трети дневного рациона должны составлять сырые продук- ты. При этом надо учитывать, что сырая пища должна быть обязательно свежей. Яблоко, которое хранилось полгода, безусловно, утратило значительную часть своей жизненной силы. Так же и сухофрукты — хотя их не варили, но свежими их можно назвать только условно. Не может быть и речи о консервированных продуктах — в них нет никакой свежести, да и польза весьма сомнительна.
Однажды возник вопрос: «Можно ли переборщить и употребить слишком много овощей или фруктов?» Конечно! В таком случае организм будет пода- влен, а процессы брожения и обмена веществ и в кишечнике будут затруднены.

Во многих случаях при слабости пищеварения можно помочь, если следовать опять-таки дневному ритму печени — надо избегать сырых фруктов и овощей после обеда и особенно вечером.

Уместен вопрос о квашении овощей и фруктов. В России не одно столетие квасят капусту, солят огурцы и другие овощи и фрукты. При приготовлении ква- шеной капусты или огурцов нужно использовать соль и закрывать их от возду- ха. Приготовленные таким образом огурцы называются солеными, и этот способ естественного заквашивания был известен любой крестьянке на Руси. Но теперь настоящие соленые огурцы все больше вытесняются маринованными, которые готовят с добавлением уксуса. Они проще в приготовлении, но значительно хуже по биологической ценности. Ученые давно доказали, что естественное соление и квашение способны оздоравливать организм. Это удобно и тем, что те люди, которые не переносят свежую капусту и огурцы, могут спокойно есть кислую капусту или соленые огурцы, свеклу, репчатый лук и т.д. У нас, к счастью, еще и сегодня очень популярен квас как универсальный освежающий напиток, кото- рый готовится из ржаного хлеба, для выпечки которого употребляется закваска. Заметим, квас — это тоже заквашенный продукт, и он очень полезен.

Пациентам с РС не рекомендуется ограничивать питьевой режим. Желатель- но выпивать до 1,5–2 л некалорийной жидкости (вода, чай, особенно зеленый). Поскольку часто при РС возникают проблемы с функцией мочевого пузыря, не- которые боятся пить жидкости, что препятствует вымыванию болезнетворных бактерий из мочевых путей. Таким образом, сокращение приема жидкости ско- рее вредит, чем помогает.

Много говорят о том, что в современной пище уже недостаточно некоторых полезных и необходимых веществ, витаминов. Так ли это? И надо ли принимать витамины отдельно, помимо пищи?
Одна из главных причин, которая привела к резкому росту потребности в ви- таминах и минералах, — это качественное изменение питания людей во всем мире и в России в том числе. Мощная интенсификация производства и сельского хозяйства, применение химических удобрений, развитие цивилизации привело к резкому ухудшению экологии планеты, в том числе истощению плодородного слоя земли. Вследствие этого значительно ухудшилось качество продуктов, ибо в них теперь не хватает витаминов, минералов и микроэлементов, столь необхо- димых для обмена веществ в организме.
Многочисленные исследования последних лет показали, что практически все люди страдают от недостатка витамина В6. В этом нет ничего удивительного, ибо больше всего он находится в оболочках зерен, а современная пищевая промыш- ленность стремительно ухудшает полезные свойства многих злаков, не учитывая того факта, что при активной обработке зерна, когда удаляется вся шелуха и обо- лочка, теряются практически представители всей группы витамина В.
Почему это так важно для пациентов с РС? Известно, что у людей с заболе- ванием нервной системы особенно выражено снижение уровня витамина В6 (пиридоксина). Этот витамин необходим для нормальной работы нейротранс- миттеров. При его приеме уровень серотонина («гормона счастья», как его име-

нуют) в организме быстро повышается. А серотонин управляет поведением, ре- гулирует сон, настроение. При снижении серотонина отмечается подавленное настроение, агрессия, повышенный аппетит, плохой сон. При снижении уровня В6 в организме отмечается также нарушение синтеза белка, который играет важ- ную роль в усилении иммунной системы. Добавим, что В6 синтезирует фермент трансаминазу, участвующую в переработке аминокислот. При нехватке В6 в ор- ганизме возникает дефицит аминокислот, который приходится восполнять, так как они нормализуют соотношение тормозящих и возбуждающих нейромедиа- торов и улучшают кровообращение в головном мозге. Кроме того, В6 участвует в углеводном обмене, снабжая равномерно нервные клетки глюкозой. Но если принимать только витамин В6, то его обмен в организме затруднен, в то время как он хорошо усваивается в присутствии всей группы витаминов В (В1, В3, В12 и т.д.), почему и рекомендуют принимать весь комплекс витаминов этой группы. Следующие продукты содержат витамины группы В: ржаной хлеб и зерно- вые — витамин В1, дрожжи, хлеб, рис, молоко — В2, яичный желток, печень, дрожжи, молоко — витамин В3 (пантотеновая кислота), а витамин В6 содержится
в хлебе, рисе, картофеле, горохе.
Витамин В12 называют супервитамином, он активно участвует во всех обмен- ных процессах. Нам его требуется всего 3 миллионных доли грамма в день, а за всю жизнь человек потребляет его столько же, сколько весит одно пшеничное зернышко. Он содержится только в пище животного происхождения, то есть в красном мясе, рыбе, молоке, сыре и различных морских продуктах. Поэтому вегетарианцам следует позаботиться о его достаточном поступлении в организм. У витамина В12 среди витаминов есть «брат-близнец» — фолиевая кислота, также участвующая в обменных процессах. Этот водорастворимый витамин, не- обходимый для роста и развития кровеносной и иммунной систем. Фолиевая кислота нередко встречается в сочетании с витамином В12. Поэтому полезны пе- чень, яичный желток, а также темно-зеленые салаты и овощи. В меню включают мелко нарезанные листья салата и шпината в сыром виде. Витамин В12 и фоли- евую кислоту содержат арбуз, абрикосы, виноград, вишни, груши, дыня, инжир, капуста белокочанная, крапива двудомная, кукуруза обыкновенная, лимоны, зе-
леный лук, малина, одуванчики, огурцы, сельдерей, укроп огородный, яблоки.
Как считают многие исследователи, абсолютно всем людям необходим вита- мин С, потому что человеческий организм не способен его вырабатывать. Этот витамин считают злейшим врагом большинства болезней. Он содержится во многих свежих овощах и фруктах, поэтому рекомендуют принимать их по сезону, ибо при длительном хранении их питательная ценность теряется. Это и застав- ляет нас восполнять дефицит витамина С в виде добавок. Главными поставщи- ками его являются фрукты и овощи, употребляемые в сыром виде. Это бузина, апельсины, киви, лимоны, малина, земляника, ежевика, клубника, персики, лук, свекла, шпинат, зеленый горошек, кизил, инжир, дыня, арбуз, груши, крыжов- ник, спаржа, капуста, соевые бобы, картофель, помидоры, яблоки, черная сморо- дина, слива, тыква, чеснок.
Покрывать потребность в витамине А лучше всего за счет питания. Богаты им печень, сливочное масло, молоко, сыр, яйца и, особенно, рыбий жир. Во многих овощах и фруктах имеются каротины, предающие растениям их специфический цвет (темно-зеленый, желтый, красный). Они являются предшественниками ви- тамина А, поэтому необходимо употреблять по возможности побольше красной свеклы, моркови, тыквы, шпината, брокколи, зеленой капусты, помидоров, абри- косов, спаржи, зеленого горошка, фасоли и персиков.

В определенной степени восполнить потребность организма в витамине D можно и из некоторых продуктов. Лидерами среди них являются жирные сорта рыб (скумбрия, сельдь, палтус, лосось, тунец, макрель, форель). Полезны печень, масло, молоко и яйца (желток), некоторые грибы.
Отдельно следует рассказать о минералах, которых также обычно не хватает в нашем организме. Например, одним из самых важных элементом в организме человека является цинк, от недостатка которого сейчас страдают практически все люди, так как в природе его становится все меньше. С дефицитом цинка свя- заны многие болезни нервной системы. Такие весьма распространенные призна- ки, как плохая память, плохой аппетит могут быть связаны с недостатком цинка в организме. Цинк также повышает содержание серотонина в организме, явля- ясь одним из важнейших ферментов, участвующих в образовании НЖК, которые в свою очередь повышают иммунитет. Он регулирует обменные и гормональные процессы в организме. Являясь составным компонентом инсулина, цинк регули- рует уровень сахара в крови человека. Он укрепляет иммунитет, снижает риск заболевания гриппом и простудными инфекциями. Частые инфекции, стрессы вымывают цинк из организма. Сейчас под давлением рекламы люди много при- нимают кальция, а как оказалось, кальций тоже вымывает цинк из организма. Последние исследования американских психологов показали, что цинк значи- тельно улучшает память подростков.
Важную роль в организме играет магний, который оказывает регулирующее и успокаивающее действие на нервную систему, особенно в сочетании с вита- мином В6. Магний, так же, как и цинк, является составным элементом фермен- та, участвующего в образовании столь нужных организму жирных кислот. При дефиците магния у человека нарушается сон, повышается раздражительность и утомляемость. Когда магний снижен, то пик выделения надпочечниками гор- монов приходится на вечер, что сопровождается приливом бодрости, результа- том чего является плохое, трудное засыпание вечером. Много магния содержит- ся в абрикосах, персиках и цветной капусте.
Следующим микроэлементом, дефицит которого отчетливо определяется у наших пациентов, это селен. Это мощный иммуностимулятор, т.е. этот микро- элемент усиливает иммунную систему и снижает, наравне с цинком, восприим- чивость к заболеваниям. Это особенно важно для поддержания защитных сил организма против вирусных инфекций. Кроме того, он обладает мощным про- тивовоспалительным действием совместно с витамином Е. Его целесообразно активно использовать для лечения заболеваний кишечника.
Широкое и бесконтрольное увлечение приемом добавок имеет и свои отри- цательные стороны. Поскольку витамины действительно связаны с жизненным процессом, они считаются символом здоровья. Только вот, к сожалению, поздно заметили, что передозировка витаминов тоже может наносить вред здоровью. Это наблюдалось при употреблении витамина D. Его стали давать в больших до- зах для лечения рахита у детей, а теперь для профилактики остеопороза у взрос- лых. Считалось, что он устраняет полностью дефицит кальция в костях. Но тут стало происходить противоположное — наступало преждевременное «обыз- вествление» тканей организма, порой с тяжелыми последствиями. Как оказа- лось, причиной этого стала значительная передозировка витамина D. Бытующее упрощенное мнение о том, что при помощи витаминов можно «управлять» здо- ровьем, и привело к чрезмерному применению различных витаминов. Поэтому, например, в США (а теперь и у нас) изначально в молоко добавляется витамин D, потому что считают его необходимым в организме для укрепления костей. Кро-

ме того, сейчас настоятельно рекомендуют пожилым людям употреблять много молока и других молочных продуктов, обогащенных витаминами, в том числе
D. И люди делают это, надеясь предотвратить возможный остеопороз. Однако витамин D принуждает организм усваивать известь, не определяя при этом, где именно она откладывается. Например, она откладывается в сосудах, на неровно- стях возникших благодаря холестерину, что ухудшает обеспечение кровью серд- ца и мозга. А ведь ломкость костей при остеопорозе представляет собой пробле- му их эластичности, которая обеспечивается кремнием, а не известью, которая делает кости твердыми и хрупкими. Органическим, т.е. природным кремнием богаты рожь, просо, ячмень, полевой хвощ или желатин, вываренный из костей животных. Заметим преимущество этого натурального желатина в отличие от искусственного, который нам предлагают в виде мармелада сегодня.
Английские исследователи в последние годы говорят о том, что прием каль- ция в виде добавок взрослыми людьми вообще 100-процентная ошибка. Про- блема остеопороза, по их мнению, — это проблема нехватки в организме «трех М» — магния, молибдена и марганца.
В настоящее время есть работы, свидетельствующие, что витамин D снижает риск обострений (в дозе 5 тыс МЕ в добавлении к приему бетаферона). Конечно, употреблять большие дозы витамина необходимо под контролем кальция и ще- лочной фосфатазы. Считается, что доза 1000 МЕ витамина совершенно безопасна. Некоторые специалисты в экспериментах на животных получили результа- ты, которые ставят под сомнение важность витамина D при РС. Они считают, что большее значение имеет пребывание человека на свежем воздухе под воздей- ствием, естественно, умеренном, ультрафиолетовых лучей. Нам остается лишь
ждать, когда серьезные исследования ответят на эти вопросы.
Не следует забывать, что жирорастворимые витамины (А, D, Е, К) в больших дозах токсичны. Некоторые водорастворимые витамины (В6, С) также могут вы- звать побочные реакции и даже заболевания, если их дозы слишком велики.
Уже отмечалось значение лецитина для построения компонентов мозговой ткани, в том числе миелина, а также для нормальной работы клеток печени. Его дефицит можно восполнить специальными добавками, а также вводя в рацион соевое масло, орехи, сыры, яичные желтки, печень и белокочанную капусту.
Специалисты рекомендуют вводить в качестве добавки к пище коэнзим Q10, который необходим для работы тех ферментов клетки, которые обеспечивают ее энергетически емкими веществами.
Подобрать комплекс витаминов можно с помощью лечащего врача. Уже упо- минаемый в книге врач Г. Георгиев дополнительно к медикаментозной тера- пии принимает следующие витамины (3 раза в день): омега-3 жирные кислоты (100 мг), комплекс витаминов В в виде драже (В1–100 мг, В6–200 мг, В12–200 мг), витамин С (1000 мг), витамин D3 (300 IE). При вирусных заболеваниях дополни- тельно принимается бета-каротин (провитамин А) — по 2 мг.

Сейчас много говорят о вреде различных веществ, добавляемых в продукты для улучшения их вкуса и увеличения срока хранения. Они действительно так уж вредны?
Было бы непродуктивно упустить этот вопрос, ибо это действительно стало большой проблемой на сегодня. Достаточно напомнить, сколько вредных ве- ществ попадает в организм человека вместе с растительными продуктами, насы- щенными так называемыми средствами защиты от вредителей (инсектицидами,

пестицидами), которые предназначены для «спасения урожая». При нынешней интенсификации производства продуктов в ходе их переработки для «улучше- ния» вкуса добавляют множество веществ — консерванты, красители, загустите- ли, ароматизаторы и многое другое.
Мы не всегда и предполагаем, сколько токсических веществ находится в про- дуктах, широко рекламируемых в различных средствах информации. Не следует забывать, что больше всего страдает нервная система, благодаря особой чувстви- тельности к токсинам. Мало людей, относящихся совершенно спокойно к шоко- ладу. Между тем он содержит до 40 токсичных веществ, которые отрицательно воздействуют на нейротрансмиттеры. Широко известны продукты с глютаматом натрия: бульонные кубики, лапша Доширак, различные присыпки в продукты, вызывающие гибель нервных клеток. В продуктах содержится невообразимое количество добавок, начинающихся на букву Е (от 103 до 1521 номера). Добавка с буквой Е вымывает цинк из крови, а это усиливает раздражительность, растор- моженность. В Coca-Сole содержится много фосфора, который вымывает каль- ций и другие минералы.
Консервированные фрукты в банках (чернослив, черная смородина, вишня и др.) содержат много салицилатов, которых немало и в томатном соусе и изюме. В по- следнее время стало обычным явлением использование в готовых супах, чипсах, хлебе, сухом картофеле, кондитерских изделиях в качестве добавки кальция пропи- оната, который активно вымывает минералы и усиливает раздражительность.
Иногда в семье отдается предпочтение жареной пище. А в ней, как известно, много насыщенных жирных кислот, они вымывают из организма цинк и вита- мин В6. Известно, что кофе и курение выводят из организма все минералы.
Все это очень вредно для любого человека. А для пациентов с РС — это просто трагедия, поскольку мы знаем, что при этом заболевании повышена проницае- мость гематоэнцефалического барьера и, следовательно, все эти вредные веще- ства напрямую идут в мозг.

Я читал о противовоспалительной диете проф. Олафа Адама. В чем ее суть? Мы выяснили, что нет специальной диеты, предназначенной для всех больных РС. Немецкий врач О. Адам предложил свое видение режима питания, основы- ваясь на своем многолетнем опыте и сравнении течения заболевания с ревмати- ческими процессами. Поскольку мы подробно обсудили теоретические аспекты использования в рационе тех или иных продуктов, нам будет легко понять ход его рассуждений. Проведенные автором исследования позволили сделать два вывода.
⦁ Некоторые виды жиров, имеющие большое количество ненасыщенных жирных кислот (НЖК), играют определенную роль в развитии воспалительного процесса. Одни из них могут усиливать воспалительный процесс, другие тормо- зить. Полностью избежать их нельзя, т.к. не все они вырабатываются в организ- ме, поэтому следует внимательно относиться к тому, что попадает на стол. По- давляющее большинство вредных кислот находится в мясе и мясных продуктах (колбаса и прочее), а вот полезными славятся жирные сорта рыбы.
⦁ Хронические воспаления усиливают окислительные процессы в клетках. Для борьбы с ними организм нуждается в антиоксидантных веществах. К ним от- носятся витамины (С, Е, А), минеральные вещества (цинк, селен), некоторые по- лезные вещества, которыми богаты зеленый чай, грецкие орехи, черника. В связи с этим подбирается оптимальный ежедневный рацион, включающий в себя ово- щи, фрукты, рыбу, орехи и семена.

Данные рекомендации вполне вписываются в уже известные нам правила ор- ганизации питания при РС.

Я привыкла выпить чашечку кофе утром. Это вредно?
Пока недостаточно фактов, чтобы сделать окончательные выводы. Недавно бельгийские ученые установили, что ежедневное употребление кофе задержи- вало достижение EDSS 6.0 на пять лет у людей, страдающих рецидивирующим рассеянным склерозом. Это связано с поступлением значительного количества кофеина, который, по мнению ученых, может подавлять выработку провоспали- тельных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли (TNF-a), а также обладает нейропротекторными (защитными) свойствами.
В другом исследовании ученые из университета Джона Хопкинса показали, что употребление 4–6 чашек кофе в день снижает риск развития РС по крайней мере в 1,5 раза. Механизм защитного действия кофе не ясен, кроме того, до на- стоящего времени не вполне понятно, может ли употребление кофе замедлять прогрессирование уже развившегося заболевания.
Для окончательного решения вопроса необходимы длительные наблюдения.

При многих болезнях рекомендуют употреблять рыбу. Полезна ли она при РС?
Рыба полезна как для профилактики, так и для диетического питания при мно- гих заболеваниях, так как она обладает набором многих полезных веществ. Недав- нее исследование бельгийских ученых привело к выводу, что пациенты с рециди- вирующим РС, которые употребляли рыбу два или более раз в неделю, достигли EDSS 6.0 на семь лет позже, чем те, кто ел рыбу реже, чем один раз в месяц.
Такие обнадеживающие результаты требуют серьезной проверки, однако не- обходимость включения в рацион рыбы как минимум 2 раза в неделю, вполне закономерна.

Прочитала о диете канадского ученого. У него очень жесткие рекомендации.
Следует ли им следовать?
Мы уже говорили, что РС — заболевание столь сложное, что революционных преобразований в тактике питания лучше избегать. Эштон Эмбри разрабаты- вал диету для своего сына, заболевшего РС. Поскольку известно, что различные пищевые факторы потенциально играют важную роль в возникновении и про- грессировании РС, он предложил свою «пищевую стратегию», рекомендуя одни продукты исключить из рациона, сократить употребление другой группы и зна- чительно увеличить потребления третьих.
К первой группе он относит продукты, которые содержат белки, способные вы- зывать нежелательные аутоиммунные реакции. Это все молочные продукты (мо- локо, сыр, йогурт), пищевые продукты, содержащие клейковину зерна (пшеница, рожь или ячмень), бобовые (фасоль, соя, арахис, горох). Сюда же входят конфеты, безалкогольные напитки и пищевые продукты с высоким содержанием сахара.
Автор предлагает уменьшить потребление продуктов, содержащих насыщен- ные жиры, поэтому рекомендует есть постное красное мясо только один раз в не- делю, отдавать предпочтение оливковому маслу. Из круп он отдает предпочтение рису. Эштон Эмбри считает, что можно пить вино в умеренных количествах, но следует полностью избегать пива.

Что рекомендует автор в качестве приоритетных продуктов? Это куриное филе, мясо дичи и рыбы (лосось и макрель), овощи и фрукты в качестве источни- ка углеводов и клетчатки.
По основным рекомендациям здесь нет особых вопросов. Одним из обшир- ных разделов его рекомендаций являются пищевые добавки для укрепления
иммунной регуляции, повышения антиоксидантного потенциала и предупреж- дения недостатка витаминов. Эти советы наиболее спорные, ибо использование таких препаратов должно строго контролироваться. Следует упомянуть и высо- кую стоимость месячного пакета добавок. Некоторые из отечественных паци- ентов попробовали эту диету, но особого улучшения в состоянии здоровья не обнаружили. Впрочем, эффект от любого метода появляется не сразу, а решение о внедрении его в практику принимает каждый для себя. Кроме того, эта диета рассчитана на постоянное применение, что далеко не каждому по силам. В лю- бом случае, не следует забывать, что как витамины, так и минералы могут прино- сить как пользу, так и вред, поэтому вопрос о дозировке этих препаратов следует решать индивидуально.

Известно, что нужно ограничивать соль при сердечных заболеваниях. А при РС? В последние годы проведено несколько исследований, связанных с изучением роли поваренной соли в развитии и течении РС. Некоторые ученые отмечали, что повышенное потребление соли может привести к патологической активно- сти некоторых компонентов иммунной системы, что в свою очередь может ока- зать значимое влияние как на риск заболеть рассеянным склерозом, так и на те-
чение заболевания.
Опыты показали, что добавление соли в рацион мышей приводило к разви- тию более тяжелых форм экспериментального аутоиммунного энцефаломиели- та. Вполне возможно, что наш сегодняшний рацион (фаст-фуды, полуфабрикаты и т.п., в состав которых входит большое количество соли) отчасти тоже ответ- ственен за рост заболеваемости рассеянным склерозом.

А теперь коротко о главном. Какие основные шаги на пути к разумному пи- танию?
Самый первый шаг, который необходимо сделать, — это внимательно пере- смотреть свой рацион питания. Прежде всего желательно полностью исключить из питания полуфабрикаты, которые содержат вещества, отрицательно влияю- щие на функции мозга: аспартам, глютамат натрия и калия, салицилаты, все до- бавки, начинающиеся с буквы Е, Ca-пропионат. Мы уже подробно говорили об этом выше, перечисляли продукты, содержащие эти вредные вещества. Исследо- вания показывают, что у испытуемых почти сразу улучшается сон, уменьшается тревожность и раздражительность, если из их рациона исключить синтетические красители и усилители вкуса. При этом подобное улучшение является стойким и долговременным. Следовательно, покупая продукты питания, надо вниматель- но читать этикетки, педантично изучать содержимое каждой банки, упаковки и т.д. Этому можно с успехом быстро научиться. Сейчас в различных готовых продуктах, особенно быстрого приготовления, очень много вредных веществ. Даже если на этикетке не указаны вредные добавки, следует помнить, что такие обозначения, как «эмульгатор, идентичный натуральному», «усилитель вкуса, близкий к натуральному» и прочие, относятся к той же серии вредных добавок.

Следующий шаг — ограничение сахара в рационе. Когда мы говорим о сахаре, то имеем в виду тот самый рафинированный сахар, или «белую смерть», как его окрестили некоторые специалисты по питанию. Мы уже подробно обсуждали влияние сахара на организм.
Параллельно мы должны предпринять следующий шаг. Речь идет о хлебе. В каждой семье есть свои традиции и пристрастия. Но мы вынуждены порой изменить свои привычки. Что мы под этим подразумеваем? Надо максималь- но уменьшить потребление очень белого хлеба и изделий из рафинированной муки — это различные булочки, батоны (особенно французские булочки, кото- рые с некоторых пор стали выпекать наши хлебопекарни), так же, как и булочки системы Мак-Доналдс. В них мука подвергнута столь сильной переработке, что жуются они почти как резиновые. Крахмал такой муки очень быстро превраща- ется в организме в сахарá, что является еще одним дополнительным источни- ком сахара, о котором, мы уверены, некоторые даже не подозревают. Мы даже не говорим о пирожных, кексах, мороженом, различных кондитерских изделиях, некоторых видах йогуртов и различных сырах, где много вредных добавок. Само собой разумеется, что их надо исключить. Предпочтение в рационе надо отда- вать простым хлебам: ржаному, серому, овсяному и т.д.
Надо внимательно следить за наличием жиров в рационе (омега-3, омега-6), т.к. они участвуют в строительстве нервной клетки. Как уже отмечалось, их достаточно много в рыбе и яйцах, в которых имеется много необходимых организму веществ: холина, лецитин-холина, фосфатидил-холина. Это именно те составляющие ацетил- холина, которые позволяют ему влиять на память. Как правильно приготовить яйцо, чтобы оно не теряло столь необходимый нам холин? Если яйцо жарить, то холин теряется и вырабатывается «плохой» холестерин. Поэтому яйцо лучше есть сварен- ным вкрутую или всмятку, на худой конец — глазунью, тогда холин сохраняется и не образуется «плохой» холестерин. Впрочем, в интернете стремительно нарастает ко- личество сообщений о свойствах яиц, некоторые из которых весьма сомнительные. Останемся пока на наших позициях, они взвешены и не принесут нам вреда.
Для того чтобы получать достаточно омеги-3, надо включать в рацион жир- ные сорта рыбы, о которых было сказано раньше.
Мы уже говорили о необходимости употреблять достаточное количество жидкости (не менее 1,5–2 л). Надо научиться пить не искусственный сок (как часто у нас сейчас делается), а простую чистую воду. Можно включать в рацион минеральную насыщенную кремнием воду. Надо постараться включать в рацион как можно больше овощей и фруктов. Рафинированный сахар заменять сладки- ми фруктами — инжир, курага, сладкие яблоки и т.д.
Необходимо научиться отличать здоровую пищу от плохой в интересах соб- ственного здоровья. Мы уже знаем, что нет специальной диеты, которая мог- ла бы активно воздействовать на заболевание. Нет необходимости и ломать в один день устоявшиеся вкусовые привычки. Мы не даем рецептов питания с указанием ежедневных норм определенных продуктов. Нам хотелось бы, что- бы читатели могли разбираться не только во вкусовых качествах, но и в полез- ных и вредных свойствах основных пищевых продуктов. Только такое понима- ние позволит легко и безболезненно постепенно перестроить свой рацион, что принесет несомненную пользу всем членам семьи. Тогда и еда будет наполнять жизнь радостью.
Итак, мы уяснили, что ни одна диета не лечит РС. Любые эксперименты с не- обычными диетами или неконтролируемым приемом «лечебных» капсул или
«100-процентных биопродуктов» могут быть в лучшем случае бесполезными,

а иногда опасными. Неправильное или недостаточное питание может повлиять на ход терапии заболевания.
В то же время само заболевание и лечебный процесс оказывают воздействие на вес и вкусовые склонности пациента. При изменении рациона следует делать это постепенно, отдавая дань своим вкусовым склонностям и привычкам, а в не- обходимых случаях желательно советоваться с врачом.

Ученые из Чикаго исследовали на животных моделях способность различных специй влиять на течение экспериментального аллергического энцефаломиелита (ЭАЭ). Оказалось, что назначение мышам корицы снижало заболеваемость ЭАЭ (эквивалент РС у людей) и уменьшало выраженность заболевания у животных
с развившимся заболеванием. Ученые связали данный факт со способностью ве- ществ, входящих в корицу, восстанавливать гематоэнцефалический барьер, под- вергающийся атаке иммунных клеток.
Полезные свойства корицы известны давно. Следует ожидать более подроб- ных исследований.

Если проанализировать все рекомендации по питанию, то можно предста- вить себе усредненный вариант использования продуктов питания. Понятно, что это лишь схема, которой можно руководствоваться, не забывая о своих вкусовых привычках и принимая во внимание индивидуальную реакцию.

Таблица оценки полезности продуктов питания при РС

Можно было бы избежать РС, если принимать какие-либо меры?
К сожалению, эффективной профилактики на сегодняшний день не существует. Известно, что бывает профилактика первичная и вторичная. Под первичной про- филактикой имеют в виду мероприятия, предупреждающие развитие заболевания, например инфаркта миокарда или инсульта. Если уже случился инфаркт, то теперь речь идет о предупреждении второго инфаркта, что и называется вторичной про- филактикой заболевания. Говорить о первичной профилактике РС мы не можем до тех пор, пока не будет известна полная картина развития заболевания. Только тогда станет возможным предпринять меры предосторожности и, вероятно, более радикальные мероприятия (20.14 Существует ли профилактическое лечение?). А вот говорить о вторичной профилактике в определенной мере нужно.

Можно ли избежать нового обострения, изменив образ жизни?
Суть вторичной профилактики сводится к предупреждению развития обостре- ния. На сегодняшний день нет и не может быть программы, позволяющей предус- мотреть развитие новых атак болезни, но это не значит, что мы вовсе не можем ока- зывать на этот процесс активного воздействия. После первой атаки и установления диагноза необходимо тщательным образом уточнить, при каких условиях началось заболевание, в какой форме оно проявляется (легкой или агрессивной), какие меры предупреждения обострения можно предпринять. Это могут быть медикаментоз- ные, психотерапевтические или диетические мероприятия. Типичными фактора- ми, провоцирующими обострение, являются: экзамены, переезды, отпуск в теплых странах, физические перегрузки, послеродовый период, прививки и т.д..
Невозможно все предвидеть и всегда помочь, но быть предусмотрительным необходимо. Если пациенту после инфаркта рекомендуют правильно питаться, избегать стресса, заботиться о полнокровной и счастливой жизни, то пациенту с РС предстоит сделать для себя много больше. Предстоит изменить образ жизни, придерживаться определенных правил, которые в определенной степени могут предотвратить обострение.

Мы подробно останавливаемся на основных аспектах жизни с рассеянным склерозом, но опытом многих пациентов выработан свод правил, которых жела- тельно придерживаться. С первого взгляда заметно, что здесь нет ничего слож- ного и нового, но ведь главное — выработать привычку придерживаться этих правил ежедневно.
⦁ Избегайте перегревания: не рекомендуются горячие ванны, баня, загар, ра- зогревающие процедуры (массаж, физиотерапия), поездки в регионы с жарким климатом. Если избежать пребывания в жарком климате нельзя, следует поль- зоваться солнцезащитными очками, шляпой, зонтом, больше находиться в тени, чаще принимать прохладный душ, пить прохладные напитки.
⦁ Отрегулируйте свое питание: ежедневное употребление сливочного масла, сладких булочек или пирожных приведет к повторной атаке заболевания. Ста- райтесь держать стабильным вашу массу тела.
⦁ Выясните, не страдает ли кто-то из родственников в возрасте 30–40 лет ги- пертонической болезнью, стенокардией или другими сосудистыми заболевания- ми, не было ли в вашем роду ранних смертей от инфаркта миокарда или инсуль- та. В таком случае вам необходимо регулярно контролировать уровень липидов сыворотки крови (или только холестерина); чаще включать в рацион фрукты, овощи, оливки, речную рыбу. Животных жиров следует употреблять значитель- но меньше, чем растительных. Регулярно следите за уровнем артериального дав- ления и сахара крови.
⦁ По возможности сделайте удобным свое жилище: оправдан переезд на первый этаж. Коридоры следует освободить для передвижения кресла-коляски. Стены квартиры необходимо оборудовать брусьями-перилами, в туалете — под- ставками-опорами для ног, а в ванной — съемным сиденьем. В кухне продумайте удобное место для работы сидя. Полезно выделить в квартире гимнастический уголок со шведской стенкой и матами.
⦁ Позаботьтесь о своей иммунной системе: шерсть животных, перья птиц, шерстяные ковры могут содержать аллергены, провоцирующие обострение рас- сеянного склероза. Не следует разводить дома цветущие растения. Квартира должна содержаться в идеальной чистоте: помимо пылесоса обязательна влаж- ная уборка помещений. Всегда держите под рукой какое-нибудь противоаллер- гическое средство.
⦁ В домашней аптечке должны быть морская соль для промывания носа, за- щитные мази и другие известные средства, препятствующие развитию вирусной инфекции.
⦁ Не употреблять алкоголь и не курить.
⦁ Избегать физических и эмоциональных перегрузок как дома, так и на рабо- те, отрегулировать сон.
⦁ Укрепляйте защитные силы своего организма: проводите часть суток на свежем воздухе; по возможности совершайте пешие прогулки и/или регулярно выполняйте физические упражнения, принимайте настои трав, содержащих фи- тонциды и адаптогены.
⦁ Поскольку причиной каждого последующего обострения может быть ак- тивизация хронической инфекции, присутствующей в организме, пациентам

с РС необходимо регулярно проходить диспансеризацию: сдавать анализы крови и мочи, посещать терапевта, отоларинголога, стоматолога, уролога, гинеколога и санировать все очаги хронической инфекции.
Каждый пациент вырабатывает свой кодекс защиты от повторных атак бо- лезни, но все мероприятия направлены на создание нормальных жизненных условий и спокойной атмосферы в семье и на работе, предупреждение раз- вития различных заболеваний, которые могут спровоцировать обострение.

Болезнь вносит свои коррективы в быт. Есть ли какие-либо рекомендации по обустройству быта?
Признаться, и здоровые люди не всегда могут создать в своей квартире необ- ходимый уют, а для тех, кто болеет РС, это жизненная необходимость, особенно при нарастании степени инвалидности. Нередко приходится менять жилье, ру- ководствуясь удобствами передвижения, ибо не так уж и много домов с удобны- ми лифтами и пандусами. Выбирая новую квартиру, желательно учитывать ряд факторов. Она должна быть светлой, что положительно воздействует на душев- ное состояние. Летом в ней не должно быть слишком жарко, зимой она должна хорошо отапливаться. Квартира не должна быть сырой, ибо необходимо свести до минимума риск простудиться или получить воспаление мочевого пузыря. Мебель должна быть удобной и уютной, но, главное, не должна загромождать комнаты, чтобы легко было передвигаться, в том числе и на коляске. Естествен- но, придется убрать коврики с пути, которые могут привести к неожиданному падению. Следует учитывать и условия уборки квартиры. Спальню желательно обустроить так, чтобы все способствовало хорошему сну.
Существенным условием является наличие места в подъезде, где можно оставлять кресло-коляску на первом этаже или где-то рядом с главным входом, который имеет пандус для съезда коляски. Не лишним будет подыскать район, чтобы недалеко от дома были необходимые магазины.
РС может затруднять способность к передвижению, поэтому большую роль в сохранении энергии и повышении независимости могут сыграть определен- ные изменения в обустройстве жилища. Трудно предусмотреть все возможные обстоятельства, но опытом пациентов предусмотрены некоторые мероприятия, которые должны облегчить жизнь при наступлении инвалидности.

У моего родственника нарастают ограничения подвижности. Чем он может пользоваться?
В процессе реабилитации специалисты могут порекомендовать ряд техниче- ских средств и приспособлений, которые должны значительно облегчить повсед- невную жизнь пациента с РС. Наряду с тростями, костылями и прочими про- стейшими приспособлениями (см. 25.6 Какие вспомогательные принадлежности применяются при РС?) обычно в квартире используются:
⦁ Встроенная техника.
⦁ Перила и поручни.
⦁ Приспособления для захвата и перемещения объектов.
⦁ Электрические кровати и матрацы.
⦁
⦁ «Салазки» (пластиковые доски) для пересаживания.
⦁ Кресла-коляски.
Наряду с подобранным медикаментозным лечением, поддержанием физиче- ской активности и других методов контроля над заболеванием использование этого оборудования поможет сохранить максимум самостоятельности.
Появление мобильных телефонов позволяет решать некоторые проблемы. Вот один из вариантов, рассказанных нам знакомой пациенткой. «Как легко ста- ло общаться с миром при появлении радиотелефона. Сейчас он у меня всегда в кармане халата, чтобы в случае необходимости можно было позвать на помощь. Очень важно иметь хорошие отношения с соседями. Например, у моей соседки есть ключ от моей квартиры, и если я не могу встать в случае падения, то, имея при себе телефон, зову ее на помощь. Мелочь, но для меня это очень важно!»

Я знаю, как трудно порой осуществить самые простые действия инвалиду. Не могли бы вы дать конкретные рекомендации?
Нам нет необходимости выдумывать нечто новое. Давно опытом инвалидов созданы четкие рекомендации, облегчающие выполнение обычных действий при одевании, купании, пользовании туалетом, соблюдении личной гигиены и уходе за внешностью, приеме пищи и питья, приготовлении пищи, уборке и посеще- нии магазинов. Довольно часто пациенту сложно переносить предметы руками (книгу, газету и др.), т.к. передвигаясь по квартире, приходится все время при- держиваться за опору (стену, косяк или ручку двери, спинку дивана, подлокот- ник кресла и т.д.). В таких случаях в кармане должен всегда находиться неболь- шой мягкий пакет с ручками, который вместе с небольшим грузом можно набро- сить на руку, а кисть остается свободной для придерживания. Когда возникает проблема с мочевым пузырем, то желательно примерно каждые 2 часа мысленно напоминать себе, что надо посетить туалет. Вместе с тем во всех точках кварти- ры можно поместить так называемые «тревожные кружки», которые позволяют чувствовать себя увереннее. Они стоят так, что не бросаются в глаза, но иногда очень выручают.
Понятно, что в индивидуальном плане можно будет выбрать наиболее под- ходящие советы.
Одевание
⦁ Одевайтесь сидя в кресле с подлокотниками — это помогает сохранить рав- новесие.
⦁ При натягивании брюк на верхнюю часть бедер перекатывайтесь с боку на
бок. Это можно делать сидя в кресле или лежа на кровати.
⦁ Носите свободную одежду с эластичным поясом.
⦁ Выбирайте одежду с запáхом (а не надеваемую через голову). Одежда долж- на запахиваться спереди, а не сзади.
⦁ Выбирайте одежду с крупными плоскими пуговицами или на «липучках».
⦁ Пользуйтесь крючком для застегивания пуговиц.
⦁ При слабости плечевых мышц пользуйтесь «палкой для одевания», надевая и снимая куртку или рубашку.
⦁ Пользуйтесь устройством для застегивания «молний» или прикрепите ко- жаные петли к бегункам «молний» на брюках и куртках.
⦁ Пользуйтесь специальным приспособлением для надевания носков, обув- ной ложкой с длинной ручкой.

Купание
⦁ Закрепите удобные поручни внутри и снаружи ванны или душа.
⦁ Пользуйтесь «пересадочной» доской для ванны, а в душе — душевым крес- лом со спинкой.
⦁ Оборудуйте водопроводные смесители удлиненными рукоятками, облегча- ющими открывание и закрывание воды.
⦁ Постелите нескользящий коврик на дно ванны.
⦁ Принимая ванну или душ, пользуйтесь гибким шлангом.
⦁ Пользуйтесь мочалкой или банной щеткой, закрепленной на длинной ручке.
⦁ Вместо обычных кусочков мыла пользуйтесь мылом «на шнурке», банными рукавицами, мочалками с вложенным в них мылом или мягкими приспособлени- ями для намыливания.
⦁ Мойтесь в умеренно теплой воде, ибо чересчур горячая вода усиливает чув- ство усталости и может приводить к обострению симптомов РС.
⦁ Нашейте на полотенца «лямки», помогающие удерживать их при вытира- нии.
⦁ Постелите полотенце на полу перед ванной — об него вы сможете вытереть ноги, чтобы не поскользнуться.
⦁ Чтобы вытереть спину, набросьте полотенце на спинку стула, сядьте и по- тритесь об него спиной. Вместо вытирания полотенцем можно использовать мах- ровый халат, который впитает влагу.
Пользование туалетом
⦁ Используйте высокое сиденье для туалета и/или поручни для вставания с сиденья. Поднимаясь с сиденья, не придерживайтесь за крючки для полотенец или держатель для туалетной бумаги.
⦁ Оборудуйте водопроводные смесители удлиненными рукоятками, облегча- ющими открывание и закрывание воды.
Общая гигиена и уход за собой
⦁ Пользуйтесь массажными щетками и расческами с наращенной ручкой или с ручкой, на которой имеются углубления для пальцев.
⦁ Пользуйтесь зубной щеткой с увеличенной ручкой или электрической зуб- ной щеткой.
Прием пищи и жидкости
⦁ Сидя за столом, опирайтесь локтями о стол — это обеспечивает бóльшую подвижность кистей и ладоней.
⦁ Сидите на стуле с прямой спинкой, чтобы колени и бедра образовывали угол в 90 градусов.
⦁ Пользуйтесь приборами с утолщенной ручкой или «спорком» (гибрид лож- ки и вилки). Для разрезания пищи используйте нож-качалку.
⦁ Чтобы предметы не скользили по столу, используйте подстилки из специ- ального нескользкого материала.
⦁ Пользуйтесь пластиковым предохранительным бортиком для тарелки или
тарелкой с высокими краями, чтобы пища не проливалась.
⦁ Пользуйтесь чашкой-непроливайкой с длинной питьевой соломинкой или пластиковой кружкой с большой ручкой.
⦁ Удобно использовать пластиковые тарелки.

Приготовление пищи
⦁ Рабочая поверхность хотя бы одного кухонного стола должна быть ниже остальных — так, чтобы за ним можно было работать сидя.
⦁ Плотно закрытые банки открывайте с помощью банковскрывателя.
⦁ Открыв банку или контейнер с пищей, не закрывайте их слишком плотно.
⦁ При открывании консервных банок с подъемным лепестком пользуйтесь удлиненным рычагом.
⦁ Используйте кастрюли и сковороды с широким дном — их труднее опроки- нуть.
⦁ Для чистки фруктов и овощей используйте кухонный комбайн.
⦁ Для хранения пищи пользуйтесь небьющимися пластиковыми контейнерами.
⦁ Для придания посуде устойчивого положения ставьте ее на нескользкие подстилки.
⦁ Держите пищу и напитки (например, молоко или сок) в небольших легко перемещаемых емкостях.
⦁ Держите кухонную утварь, кастрюли, сковородки и мерную посуду подве- шенными на специальной стенной доске или в легкодоступном посудном шкаф- чике, расположенном на достаточной высоте, чтобы брать оттуда вещи, не на- гибаясь. Доставайте предметы из низко расположенных шкафчиков и тумб в по- ложении сидя.
⦁ Накалывайте овощи, фрукты и картофель на доску со штырьками, чтобы при их чистке или нарезке обе руки у вас были свободны.
⦁ Наливайте жидкость с помощью обеих рук.
⦁ Открывайте пластиковые пакеты с помощью ножниц, а коробки — с помо- щью специальных приспособлений.
⦁ Выполняйте как можно больше действий с помощью электроприборов.
Уборка
⦁ Швабры (со съемной губкой) для мытья пола и окон, щетки для чистки, сов- ки для мусора, метлы должны быть с длинной ручкой.
⦁ Выполняйте как можно больше действий в положении сидя (стирка, мытье посуды, глажка, мытье полов, включение вилок в низко расположенные розетки). Отрегулируйте высоту всех рабочих поверхностей так, чтобы вы свободно до- ставали до них с коляски или из положения сидя.
Покупки
⦁ Позвоните в магазин заранее, чтобы убедиться, что нужный вам товар есть в наличии.
⦁ Позвоните заранее и закажите коляску или трехколесную тележку, если вы не планируете брать собственную.
⦁ Вызовите такси или попросите родственника или друга подвезти вас.
Полезные советы
⦁ Держите номера экстренных служб там, где вы их сможете легко найти, или сохраните их в памяти своего телефона.
⦁ Пользуйтесь телефоном с увеличенными кнопками.
⦁ Уберите половики и маленькие коврики, чтобы снизить риск споткнуться или поскользнуться.
⦁ Сделайте среду своего обитания как можно более комфортной и располага- ющей к положительным эмоциям. Используйте успокаивающие цвета в оформ-

лении интерьера, ароматические свечи или ароматические смеси, помогающие вам расслабиться.
Окружите себя фотографиями и музыкой, поднимающими вам настроение
⦁ Если в течение дня вам необходимо чье-то общество, подумайте о том, что- бы завести домашнее животное — например, котенка, птицу или аквариумную рыбку. Если вам кажется, что вы не справитесь с уходом за животным, окружите себя комнатными растениями или цветами. При этом не следует забывать о воз- можности аллергических реакций.
⦁ Температура и микроклимат вашей квартиры должны соответствовать
уровню вашей чувствительности. Чем более комфортной и приподнятой будет обстановка в доме, тем более позитивным будет ваше отношение к жизни.
⦁ При поддержании высокого качества жизни и положительного настроя
жизнь с рассеянным склерозом может быть намного более приемлемой.
⦁ Как спать под одеялом?
Как поворачиваться ночью с бока на бок, если ногами невозможно поправить или откинуть одеяло? Вот один из вариантов решения проблемы, предложен- ный одной из пациенток. Желательно спать на достаточно широком диване, но, не раскладывая его. В холодное время года можно использовать толстый плед, в теплое — большую махровую простынь или просто простынь в жаркий период лета. Они забрасываются за спинку дивана и фиксируются спинкой. Получается подобие своеобразной палатки. Если ночью надо встать, то рукой откидывается плед (одеяло, простынка) на спинку, а потом его так же набрасывают на себя.
⦁ маленький раздел по уходу за больными
Дорогие друзья! Это раздел для родственников. Мы не ставим задачу подроб- но обсуждать все сложности, связанные с ежедневными заботами. Остановимся лишь на простых рекомендациях. Сразу заметим, что нет необходимости оста- ваться наедине со своими проблемами. В стране есть специальные службы, в со- ставе которых работают профессионалы, всегда готовые прийти на помощь.

Тем, кто когда-либо сталкивался с проблемой ухода за тяжелыми больными, знает, что это дело непростое. Даже у самых любящих и близких родственников в такой ситуации возникают сложности. Самый трудный период, не только фи- зически, но и морально, это когда ухаживающий родственник впервые остается с больным один на один. Неудивительно, что иногда возникает отчаяние, ведь появляется множество вопросов, на которые немедленно нужно найти ответ: как его положить, как покормить, что сделать, чтобы больной не упал с кровати, что делать, если начнутся пролежни? И это далеко не все: с кем оставить больного, когда нужно сходить в магазин или аптеку, а ведь еще нужно готовить еду и за- ниматься повседневными делами.
Если не продумать заранее вероятные сложности, то у родственников хватает сил ненадолго. О том, что предстоит организовать домашний уход, становится известно заранее, следовательно, необходимо использовать время, когда пациент находится в больнице, для того, чтобы подготовиться, рассчитать свои силы и ресурсы.
Трудно рассчитывать, что врачи стационара будут давать подробную инфор- мацию по любому вопросу, но если сведений, полученных в больнице, недоста-

точно, можно поискать в своем окружении медиков, которые смогут дать дель- ные советы.
Лучше всего завести блокнот и записывать в него все возникающие вопросы и ответы. Если есть возможность, проследить за работой специалиста по лечеб- ной физкультуре, надо быть очень внимательным. Это поможет делать упражне- ния грамотно в домашних условиях.
Одним из актуальных вопросов является определение степени самостоятель- ности больного. Важно не переусердствовать с уходом, не оберегать больного от того, что он способен сделать сам. Надо постоянно стимулировать его актив- ность. Следует заранее позаботиться о предметах ухода за больным.
Несомненно, одному человеку справитьсяс серьезной нагрузкой часто не под силу.
Разумно заранее подумать о «команде помощи», куда войдут родственники и близкие друзья. Не следует забывать, что очень многие услуги можно получить бесплатно по месту жительства, для чего необходимо предусмотрительно предо- ставить документы в поликлинику. Большую помощь следует ожидать от соци- альных работников. Существует также немало благотворительных организаций, которые оказывают материальную помощь. Все эти вопросы следует обсудить в региональных Центрах рассеянного склероза и отделениях ОООИБРС.

Когда в доме есть лежачий больной, всегда стоит вопрос, как удобно его устроить в кровати для самостоятельного приема пищи, работы на компьютере, чтения и при этом избежать пролежней. Прежде всего, необходимо подложить подушку или валик под ноги, лучше всего, под два сустава (коленные и голено- стопные). Теперь наш пациент не сместится вниз. Теперь с помощью валиков или маленьких подушек надо удобно положить плечевой пояс. Если этого не сделать, то создается очень большая нагрузка на шейный и грудной отделы позвоночника и могут возникать боли. Обычно подкладывают валики или подушки под плечо и под локоть с обеих сторон. Получаются как бы две перекладины, идущие на- встречу друг другу. Третью перекладину, которая формирует букву «А», кладут под голову.
Еще одну маленькую подушку можно положить под голову дополнительно
к имеющейся, чтобы голова не запрокидывалась назад. Немаловажно проследить за положением кистей. Один из вариантов — руки на животе, но удобнее, когда они расположены рядом с телом, для чего под кисти укладывают маленькие по- душки или свернутые пеленки.
Если кровать функциональная, можно приподнять изголовье. При отсутствии таковой, можно поднять изголовье выше с помощью подушек. В таком положе- нии доступны многие действия.
Несмотря на то, что создано удобное положение, больной человек не может находиться так достаточно долго, ибо крестец давит на матрас и возникает опас- ность возникновения пролежня. Поэтому, независимо от того, в какой позе лю- бит спать больной, желательно периодически менять положение.
(О других мерах профилактики пролежней в 20.20 Как осуществляется про- филактика и лечение пролежней и опрелостей?).

Если в доме есть лежачий больной, то постоянно возникает необходимость повернуть его на бок. Заметим, что желательно иметь кровать со страховочными бортиками. Для этого складывают кусок скользящей ткани вдвое и подсовывают

его под простынь до середины кровати. Это надо делать медленно, в противном случае больному будет неприятно. В итоге скользящая ткань должна оказаться сгибом в центре кровати. Надо проверить, чтобы она была двухслойной по всей длине. Устанавливаем страховочный бортик. Он нужен, если пациент может дер- жаться за него руками. Далее сгибают ноги в коленях и подкладывают под ступни латексные коврики (это нехитрое оборудование помогает легко произвести про- цедуру), чтобы ноги не скользили по простыни. Если ноги пациента совсем не действуют, ему нужно подложить подушку, чтобы при повороте он не ударился коленями о бортик. Медленно укладывают колени на бок (руки по возможности держатся за бортик). Теперь так же медленно можно тянуть за простынь.
Далее для удобства берут второй кусок скользящей материи и подсовывают его с другой стороны. Иногда можно обойтись и одним первым куском, но если человек тяжелый, то все же лучше второй отрезок ткани подсовывать с другой стороны. Затем продолжают подтягивать за простынь, чтобы пациент оказался лежащим на боку, при этом, что важно, он по-прежнему в центре кровати.
Теперь поправляют голову, убирают коврики из-под ног, разглаживают про- стынь до того, как убирают скользящую ткань. Если был бортик, его убирают. Суть этого способа со скользящей тканью в том, что можно повернуть пациента вокруг своей оси на бок в центре кровати без усилий и опасений, что он упадет.

Наиболее простой способ оборудовать пациенту комфортное место на крова- ти — это использовать только подушки (или коробку от памперсов). Прежде все- го, следует усадить больного: сначала повернуть его на бок, затем спустить ноги и, используя рычаг, помочь сесть. Чтобы было удобно произвести маневр, надо сместить больного немного к противоположному краю. Перед тем как повернуть пациента на бок, просим его согнуть ноги в коленях (или делаем это сами), под- кладываем под стопы нескользящие материалы. Затем предлагают больному по- ложить ближнюю руку как можно дальше к краю кровати, а вторую руку — на живот, голову повернуть в сторону поворота. Далее аккуратно поворачивают больного на бок. Это мера временная, ибо дальше предстоит посадить человека. Затем максимально сгибают ноги в коленях и выводят их вниз.
Теперь внимание! Положив одну руку на бедро, вторую руку — под плечо, на лопатку и, опираясь на бедро, помогайте пациенту сесть. Чтобы он не упал назад, можно подставить под спину подушки или коробку от памперсов, а сбоку поло- жить валики из простынь.
Это процесс упрощается, если есть функциональная кровать, и с ее помощью можно легко поднять головной конец.
В этом положении можно работать на компьютере, читать, смотреть на бе- гающих вокруг детей. Это прекрасная возможность для познания окружающего мира.