(ПИТРС – препараты, изменяющие течение рассеянного склероза)
По данным Клинического протокола МЗ РК по Рассеянному склерозу (G35) от 2018 в РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) тактика лечения рассеянного склероза
Немедикаментозное лечение:
⦁ режим III;
⦁ диета: стол №15 (пища, богатая полиненасыщенными жирными кислотами Омега-3, лецитин, витамином D, В)
Медикаментозное лечение (УД– IA)
Стратегическая цель при лечении больного РС — сократить количество обострений, отсрочить переход РРС в ВПРС, предотвратить нарастание инвалидизации, улучшить качество жизни пациента. В этой связи проводят терапию, направленную на устранение обострения, проводимую в условиях стационара и превентивную терапию.  

Превентивная терапия РС направлена на профилактику обострений с помощью современных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза в виде пролонгированной модифицированной терапии. ПИТРС условно разделяются на 2 группы: ПИТРС «первой линии» и ПИТРС «второй линии». Препараты «первой линии» назначаются сразу после окончательной верификации диагноза рассеянного склероза ремитирующего течения при отсутствии противопоказаний

Ссылка: https://diseases.medelement.com/disease/рассеянный-склероз-2018/16013

- Вопрос о назначении ПИТРС решается строго индивидуально!!!
Согласно клинических данных, критериям МакДональда (сопоставление результатов МРТ с клиническими проявлениями, количеством обострений), только после определения течения заболевания, назначается необходимая линия ПИТРС (учитывая все показания и противопоказания конкретно для каждого пациента).
- Если на фоне лечение не отмечается динамика, необходима повторная консультация невропатолога с целью мониторинга течения заболевания, для определения клинического состояния пациента и коррекции лечения.

По данным Клинических рекомендации РФ (Россия) от 2016г:

Цель современной терапии РС – облегчить симптомы болезни, уменьшить активность заболевания, тем самым замедлив прогрессирование патологического процесса и дольше сохранить качество жизни пациента. В настоящее время не существует методов излечивания РС, но благодаря современным иммуномодулирующим препаратам, появилась возможность вмешиваться в естественный ход развития заболевания – препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС).

Консервативное лечение
• С момента установления диагноза «Рассеянный склероз» всем пациентам показано назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), пожизненно (при хорошей переносимости).
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – В)
Комментарии: Рекомендации международной исследовательской группы педиатрического рассеянного склероза (International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group – IPMSSG) от 2012 г. предлагают начинать терапию первого ряда детям и подросткам, не лечившимся ранее и с подтвержденным диагнозом рецидивирующе-ремиттирующего PC, одной из форм интерферона-βж,7н (IFN β) или глатирамера ацетатаж,7н (GA)
В Российской Федерации зарегистрированы следующие препараты из группы ПИТРС:
• Интерферон бета–1аж,7н
- Препарат в растворе для инъекций (по 0,5 мл/22 мкг (6 млн. МЕ) и 0,5 мл/44 мкг (12 млн. МЕ).
Препарат вводится подкожно 3 раза в неделю, в одно и то же время, желательно вечером, в определенные дни недели, с интервалом не менее 48 ч. В начале терапии препаратом рекомендуется в течение первых 2-х недель вводить 8,8 микрограмма (0,1 мл 44 мкг или 0,2 мл 22 мкг), в течение 3-й и 4-й недели 22 микрограмма (0,25 мл 44 мкг или 0,5 (22 мкг), начиная с 5-й недели и далее вводить все содержимое шприца (0,5 мл 44 мкг).
- Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций (по 30 мкг (6 млн. МЕ) в 1 мл).
Рекомендуемая доза препарата составляет 30 мкг (6 млн. МЕ) один раз в неделю, в одно и то же время, в один и тот же день недели, внутримышечно. Препарат вводится сразу после приготовления раствора. В 1 мл растворенного препарата во флаконе содержится 30 мкг (6 млн. МЕ).

• Интерферон бета–1bж,7н
Препарат вводится подкожно. Рекомендуемую дозу 0,25 мг (8 млн. МЕ), которая содержится в 1 мл приготовленного раствора; вводят через день.
Применение препаратов интерферона-бета ограничено у детей, согласно инструкции (в зависимости от производителя – применяется с 12 или с 16 лет).
В связи с этим применение препаратов в более раннем возрасте возможно только с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет.

• Глатирамера ацетат ж,7н
Препарат вводится подкожно, ежедневно, 20 мг/сут однократно, предпочтительно в одно и то же время, длительно. Применение глатирамера ацетата ограничено у детей, согласно инструкции (с 16 лет). В связи с этим применение препаратов в более раннем возрасте возможно только с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет.

• Пациентам, находящимся на терапии ПИТРС рекомендуется контролировать клинический анализ крови для оценки побочных эффектов не реже 1 раза в 6 месяцев
(Сила рекомендаций – 2; достоверность доказательств – С)
Комментарии: Наиболее частые побочные эффекты – лейкопения (обычно лимфопения), анемия, реже – тромбоцитопения. При наличии угрожающего снижения элементов крови необходимо рассмотреть вопрос об отмене препарата.
Комментарии: При неэффективности препаратов первой линии (препараты интерферона-бета и глатирамера ацетат) применяются препараты второй линии:
- Митоксантронж
Препарат для лечения РРС, ППРС, ВПРС.
Внутривенно капельно, в течение 30 минут, из расчета 12 мг/м2 1 раз в 3 месяца, суммарная доза препарата не должна превышать 80-100 мг/м2.
Непосредственно перед внутривенным введением необходимое количество препарата концентрата разбавляют не менее чем в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Разбавленный раствор должен использоваться немедленно после приготовления.
- Натализумабж, 7н
Это препарат рекомбинантных моноклональных антител к молекулам адгезии, который применяется в виде ежемесячных внутривенных инфузий 300 мг раствора, содержащего 20 мг натализумаба. Препарат хорошо переносится, однако одним из редких, но крайне тяжёлый осложнений его применения является прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ).
Развитие данного состояния связывают с реактивацией латентного полиомавируса JC (JCV), вызывающей массивное поражение белого вещества. В опубликованных работах, описывающих использование натализумаба у детей и подростков с РС, отмечены уменьшение клинических и МРТ-обострений и благоприятный профиль переносимости и безопасности (Huppke P. et al., 2008; Borriello G et al., 2009).
Применение натализумаба ограничено у детей, согласно инструкции (с 18 лет). В связи с этим применение препаратов в более раннем возрасте возможно только с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет.

Ссылка: https://diseases.medelement.com/disease/рассеянный-склероз-рекомендации-рф/15965

Препараты зарегистрированные в Республике Казахстан:
ПИТРС первой линии:
- Интерферон
- Глатирамера ацетат (Копаксон 20мг/сут и 40мг/сут)
- Терифлуномид (Абаджио) 14мг в таблетках (Несмотря на доказанную эффективность и безопасность, терифлуномид остается медикаментом второй очереди. Средство назначают больным с рассеянным склерозом на фоне активного течения при отсутствии результата от применения β-интерферонов) Рекомендованная доза составляет 14 мг. В отдельных случаях она может быть уменьшена до 7 мг. Принимают таблетку целиком, вне зависимости от приема пищи, в одно и то же время суток. Назначается строго индивидуально, по назначению врача!
ПИТРС второй линии:
- Натализумаб
- Окрелизумаб (Ocrevus) (Первое введение: Сначала придерживаются дозировки 0,6 г, которую вводят путем 2 отдельных внутривенных вливаний: сначала в виде инфузии 0,3 г, а затем повторной через 14 дней. Дальнейшая дозировка: Затем вводят в организм посредством единичной внутривенной инфузии 0,6 г каждые полгода. Первая последующая дозирова 0,6 г должна вводиться через 6 месяцев после первой исходной инфузии. Между каждой дозой следует поддерживать минимальный интервал в 20 недель). Назначается строго индивидуально, по назначению врача!
- Митоксантрон

!!! Нужно помнить о строго индивидуальном назначении препаратов, и имеющихся побочных эффектов, каждого отдельного препарата!!!

Қандай 1 немесе 2 желілерінің ШСАӨП таңдаған дұрыс және олар қалай тағайындалады?
(ШСАӨП-шашыраңқы склероздың ағымын өзгертетін препараттар)
ҚР ДСМ 2018 жылғы шашыраңқы склероз (G35) бойынша Клиникалық хаттамасының деректері бойынша ДСДРО-да (ҚР ДСМ Денсаулық сақтауды дамыту республикалық орталығы) шашыраңқы склерозды емдеу тактикасы
Дәрілік емес емдеу:
⦁ III режимі;
⦁ диета: №15 үстел (Омега-3 полиқанықпаған май қышқылдарына бай тағам, лецитин, D, В дәрумені)
Дәрі-дәрмекпен емдеу (УД-IA)
ШС-бен ауыратын науқасты емдеудегі стратегиялық мақсат-асқынулардың санын азайту, ШС-ның ҚҮШС-ға өтуін кейінге қалдыру, мүгедектіктің өсуіне жол бермеу және науқастың өмір сүру сапасын жақсарту. Осыған байланысты стационар жағдайында жүргізілетін асқынуды жоюға бағытталған терапия және алдын алу терапиясы жүргізіледі.

ШС алдын-алу терапиясы ұзартылған модификацияланған терапия түрінде шашыраңқы склероздың ағымын өзгертетін заманауи препараттардың көмегімен асқынулардың алдын алуға бағытталған. ШСАӨП шартты түрде 2 топқа бөлінеді: «бірінші желі» ШСАӨП-ы және «екінші желі» ШСАӨП-ы. "Бірінші желі" препараттары қарсы көрсетілімдер болмаған кезде ремитациялық ағымдағы шашыраңқы склерозы диагнозын түпкілікті тексергеннен кейін бірден тағайындалады
Сілтеме: https://diseases.medelement.com/disease/рассеянный-склероз-2018/16013

- ШСАӨП тағайындау туралы мәселе қатаң түрде жеке шешіледі!!!
Клиникалық мәліметтерге сәйкес, Макдональд критерийлері (МРТ нәтижелерін клиникалық көріністермен, асқыну санымен салыстыру), аурудың ағымын анықтағаннан кейін ғана қажетті ШСАӨП желісі тағайындалады (әр пациент үшін барлық көрсеткіштер мен қарсы көрсетілімдерді ескере отырып).
- Егер емдеу аясында динамика байқалмаса, емделушінің клиникалық жағдайын анықтау және емдеуді түзету үшін ауру ағымының мониторингі мақсатында невропатологтың қайта консультациясы қажет.

Ресей Федерациясының (Ресей) 2016 жылғы клиникалық ұсынысына сәйкес:

РС заманауи терапиясының мақсаты-аурудың белгілерін жеңілдету, аурудың белсенділігін азайту, осылайша патологиялық процестің дамуын баяулату және науқастың өмір сүру сапасын ұзақ сақтау. Қазіргі уақытта ШС –ы емдеудің әдістері жоқ, бірақ қазіргі иммуномодуляциялық препараттардың арқасында аурудың дамуының табиғи барысына шашыраңқы склероздың (ШСАӨП) ағымын өзгертетін препараттар арқылы араласуға мүмкіндік туды.

Консервативті емдеу
* "Шашыраңқы склероз" диагнозы қойылған сәттен бастап барлық пациенттерге шашыраңқы склероздың (ШСАӨП) ағымын өзгертетін препараттарды (көтере алушылығы қалыпты болғанда) тағайындау көрсетілген.
(Ұсыныстардың күші – 1; дәлелдемелердің сенімділігі-В)
Түсіндірмелер: 2012 жылғы Педиатриялық шашыраңқы склероздың халықаралық зерттеу тобының (International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group – IPMSSG) ұсынымдарында бірінші қатардағы терапияны бұрын емделмеген және қайталанған-ремиттелген ШС диагнозы расталған балалар мен жасөспірімдерге интерферонның βж,7н (IFN β) бір түрімен немесе глатирамер ацетатпенж,7н (GA)) бастау ұсынылған.
Ресей Федерациясында ШСАӨП тобынан келесі препараттар тіркелген:
• Интерферон бета–1аж,7н
- Инъекцияға арналған ерітіндідегі препарат (0,5 мл/22 мкг (6 млн.ХБ) және 0,5 мл/44 мкг (12 млн. ХБ).
Препарат аптасына 3 рет, бір уақытта, мүмкіндігінше кешке, аптаның белгілі бір күндерінде, кемінде 48 сағаттың аралықпен тағайындалады. Препаратпен емдеудің басында алғашқы 2 апта ішінде 8,8 микрограмм (0,1 мл 44 мкг немесе 0,2 мл 22 мкг), 3-ші және 4-ші апта ішінде 22 микрограмм (0,25 мл 44 мкг немесе 0,5 (22 мкг), 5-ші аптадан бастап және одан әрі шприцтегі барлық мөлшерді (0,25 мл 44 мкг немесе 0,5 (22 мкг) енгізу ұсынылады.0,5 мл 44 мкг).
- Инъекцияға арналған ерітінді дайындауға арналған Лиофилизат (1 мл-де 30 мкг (6 млн. ХБ).
Препараттың ұсынылатын дозасы аптасына бір рет, бір уақытта, аптаның бір күні, бұлшықет ішіне 30 мкг (6 млн.ХБ) құрайды. Препарат ерітіндіні дайындағаннан кейін бірден енгізіледі. Құтыдағы 1 мл ерітілген препаратта 30 мкг (6 млн.ХБ) болады.

• Интерферон бета–1bж,7н
Препарат тері астына енгізіледі. 1 мл дайындалған ерітіндіде болатын 0,25 мг (8 млн.ХБ) ұсынылатын доза күнара енгізеді.
Нұсқауларға сәйкес балаларда интерферон-бета препараттарын қолдану шектелген (өндірушіге байланысты – 12 жастан немесе 16 жастан бастап қолданылады).
Осыған байланысты препараттарды ерте жаста қолдануға ата-аналарының/заңды өкілдерінің және 14 жастан асқан баланың ақпараттандырылған келісімі болған жағдайда медициналық ұйымның жергілікті этикалық комитетінің рұқсатымен ғана жол беріледі.

• Глатирамер ацетаты ж,7н
Препарат тері астына, күн сайын, тәулігіне 20 мг бір рет, мүмкіндігінше бір уақытта, ұзақ уақыт бойы енгізіледі. Глатирамер ацетатын нұсқауларға сәйкес (16 жастан бастап) балаларда қолдану шектелген. Осыған байланысты препараттарды ерте жаста қолдануға ата-аналарының/заңды өкілдерінің және 14 жастан асқан баланың ақпараттандырылған келісімі болған жағдайда медициналық ұйымның жергілікті этикалық комитетінің рұқсатымен ғана жол беріледі.

* ШСАӨП емделіп жатқан пациенттерге жағымсыз әсерлерін 6 айда кемінде 1 рет бағалау үшін клиникалық қан талдауын бақылау ұсынылады
(Ұсыныстардың күші – 2; дәлелдемелердің сенімділігі-С)
Пікірлер: Жиі кездесетін жанама әсерлер-лейкопения (әдетте лимфопения), анемия, сирек жағдайда – тромбоцитопения. Қан элементтері қауіп төндіретін деңгейге дейін төмендеген жағдайда препаратты тоқтату туралы мәселені қарау қажет.
Түсіндірмелер: бірінші желіы препараттары тиімсіз болған жағдайда (Интерферон-бета және глатирамер ацетаты препараттары) екінші желі препараттары қолданылады:
- Митоксантронж
РШС, ҚҮШС, БҮШС емдеуге арналған Препарат.
Көктамыр ішіне тамшылатып, 30 минут бойы, 3 айда 1 рет 12 мг/м2 есебінен препараттың жиынтық дозасы 80-100 мг/м2 аспауы тиіс.
Көктамыр ішіне енгізер алдында концентрат препаратының қажетті мөлшерін кемінде 50 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісінде сұйылтады. Сұйылтылған ерітінді дайындалғаннан кейін дереу пайдаланылуы тиіс.
- Натализумабж, 7н
Бұл құрамында 20 мг натализумабы бар, ерітіндінің 300 мг ай сайынғы тамырішілік инфузиялар түрінде қолданылатын адгезия молекулаларына рекомбинантты моноклоналды антиденелер препараты. Препаратты науқастан қиындықсыз көтереді, бірақ оны қолданудың сирек кездесетін, бірақ өте ауыр асқынуларының бірі-прогрессивті мультифокальды лейкоэнцефалопатия (ҮКЛ).
Бұл жағдайдың дамуы ақ заттың жаппай зақымдануын тудыратын JC (JCV) жасырын полиомавирустың реактивациясымен байланысты. ШС бар балалар мен жасөспірімдерде натализумабты қолдануды сипаттайтын жарияланған еңбектерде клиникалық және МРТ-асқынулардың азаюы және төзімділік пен қауіпсіздіктің қолайлы бейіні көрсетілген (Huppke P. et al., 2008; Borriello G et al., 2009).
Натализумабты қолдану нұсқауларға сәйкес (18 жастан бастап) балаларда шектеулі. Осыған байланысты препараттарды ерте жаста қолдануға ата-аналарының/заңды өкілдерінің және 14 жастан асқан баланың ақпараттандырылған келісімі болған жағдайда медициналық ұйымның жергілікті этикалық комитетінің рұқсатымен ғана жол беріледі.

Сілтеме: https://diseases.medelement.com/disease/рассеянный-склероз-рекомендации-рф/15965

Қазақстан Республикасында тіркелген препараттар:
Бірінші желі ШСАӨП-ы:
- Интерферон
- Глатирамер ацетаты (Копаксон 20 мг/тәулік және 40 мг/тәулік)
- Таблеткалы Терифлуномид (Абаджио) 14 мг (дәлелденген тиімділігі мен қауіпсіздігіне қарамастан, терифлуномид екінші кезектегі дәрі болып қала береді. Препаратты белсенді ағымы аясында шашыраңқы склерозы бар науқастарға β-интерферондарды қолданудың нәтижесі болмаған кезде тағайындайды) ұсынылған доза 14 мг құрайды. Дәрігердің нұсқауы бойынша қатаң түрде жеке-жеке тағайындалады!
Екінші желі ШСАӨП-ы:
- Натализумаб
- Окрелизумаб (Ocrevus) (Бірінші енгізу: алдымен 0,6 г дозасын ұстанады, оны 2 бөлек көктамырішілік инфузия жолымен енгізеді: алдымен 0,3 г инфузия түрінде, содан кейін 14 күннен кейін қайта енгізеді. Одан әрі дозасы: содан кейін әрбір жарты жыл сайын 0,6 г бірлік көктамырішілік инфузия арқылы ағзаға енгізіледі. 0,6 г алғашқы кейінгі дозалау алғашқы бастапқы инфузиядан кейін 6 айдан соң енгізілуі тиіс. Әрбір доза арасында ең аз аралықты 20 апта ұстау керек). Дәрігердің нұсқауы бойынша қатаң түрде жеке-жеке тағайындалады!
- Митоксантрон

!!! Дәрі-дәрмектердің қатаң жеке тағайындалуын және әрбір жеке препараттың жанама әсерлерін есте ұстаған жөн!!!