Обострения

Что такое обострение?

Как понять, что у меня обострение? Это совсем новые симптомы, которых раньше не было, или речь идет о старых симптомах, которые вновь усилились?
Прежде всего, напомним, что можно встретить в литературе различные на- звания обострения — атака, рецидив, экзацербация, возврат болезни. Как гово- рил один очень старый невролог, «обострение РС — это очень специфическое не- врологическое событие».
Обсуждать этот вопрос можно долго. Так, согласно общепринятой классифи- кации Ч. Позера, об обострении можно говорить, когда:

⦁ появляются новый симптом или группы симптомов, а также отчетливо усиливаются уже имевшиеся ранее симптомы после того, как неврологическое состояние пациента было стабильным или улучшалось на протяжении не ме- нее месяца;
⦁ обострение сопровождается появлением объективных неврологических симптомов длительностью не менее 24 часов, при этом длительность обострения колеблется от 24 часов до 2 месяцев;
⦁ интервал между двумя обострениями длится больше 1 месяца, при этом развитие в это время ремиссии не обязательно.
Как видно, учитывается и выраженное усиление предшествующих симпто- мов. Нельзя причислять сюда рецидивирующее, волнообразно протекающее течение с повторением прежних симптомов («колебания»). Следует отличать от истинных обострений «ложные обострения», под которыми подразумевают некоторое ухудшение симптомов, связанное с воздействием внешних факторов (жара, стресс, инфекция). Если это связано с воздействием тепла, то говорят о синдроме «горячей ванны» (см. 2.10 Почему повышается чувствительность во время купания?).
Становится ясно, что совсем не просто разобраться, есть ли действительно обострение. Согласно простому практическому правилу, можно сказать, что в ¾ случаев мнения врача и пациента о наличии свежего обострения сходятся. От- метим, что среди них повторение старых симптомов встречается в два раза чаще, чем появление новых. Только ¾ всех приступообразных ухудшений можно счи- тать бесспорными обострениями или активизацией очагов, а в ¼ случаев не ясно, можно ли говорить о классическом обострении.
Другими словами, в ¼ случаев всех приступообразных атак можно говорить об «истинном» обострении с образованием свежих очагов, в ½ — о развитии вос- палительного процесса в старых очагах (их активизации) и в ¼ случаев вопрос остается открытым, ибо непросто уточнить, имеется здесь активизация очага, «ложное обострение» или волнообразное ухудшение.
Давайте разберем на конкретных примерах.
⦁ Андрей М. перенес неврит зрительного нерва справа три года, слева — два года тому назад. Теперь он чувствует «электрические» нарушения чувствитель- ности в области шеи при наклонах головы. Здесь можно четко говорить о трех разных обострениях.
⦁ Мария И. во время переохлаждения с повышением температуры тела по- чувствовала ухудшение имеющихся нарушений при ходьбе. В данном случае явно имеет место «ложное обострение» по типу синдрома «горячей ванны» — си- муляция обострения в результате воздействия повышенной температуры (см. 4.6 Что такое «ложное обострение»?).
⦁ У Марата С. год назад появилось обхватывающее чувство сдавления в пу- почной области, а затем появились и нарушения при ходьбе. Эти симптомы прошли через три недели. Спустя полгода Марат предпринял довольно трудную велосипедную поездку. По возвращении он внезапно почувствовал невероят- ную тяжесть в ногах («как свинцом налиты»), а стопы онемели. С каждым днем чувство онемения поднималось все выше, вплоть до паховых областей. Согласно выше представленным данным, вероятнее всего здесь второе обострение. Однако, учитывая схожесть имеющихся симптомов, можно думать, что здесь не сформи- ровался новый, а активировался старый очаг (см. 4.4 Что такое активация очага?).
⦁ Рита М. говорит, что у нее «ползают мурашки» по правой половине тела то сильнее, то слабее, а порой и неделями она ничего не ощущает. Вряд ли можно такую симптоматику спутать с обострением. Можно предположить, что здесь просто преходящая симптоматика (см. 4.5 Что такое «зыбкость» симптомов?).
⦁ Два год назад у Марины О. главным симптомом было чувство неловкости в правой половине тела, которое в большей степени прошло. Теперь наступи- ло заметное ухудшение, в результате которого пришлось использовать костыли. Здесь речь идет об обострении, но, как и в случае 3, возможна активизация очага. Становится понятно, что при диагностике обострения необходимо учитывать особенности личности больного для разграничения функционального и органи- ческого характера жалоб. При динамическом наблюдении следует опираться на
данные неврологического статуса и дополнительных методов диагностики.
В любом случае окончательное решение должно приниматься врачом со- вместно с пациентом.

Что такое ремиссия?

Можно ли по типу приступа сделать вывод об изменениях в очаге?

Что такое активация очага?

Что такое «зыбкость» симптомов?

Что такое «ложное обострение»?

У меня свежее обострение?

Что такое скрытое обострение?

Периодически я устаю, хотя приступов обострения не было. Врач сказал мне, что у меня, вероятно, скрытое течение обострений. Как это понять?
Как известно, продолжительность интервалов между обострениями бывает различной. Чаще всего он может длиться от полугода до двух лет, хотя известны случаи, когда он продолжается и до 30 лет. Обычно с течением времени интервалы становятся короче. Возможно, что в начальной стадии заболевания происходили скрытые обострения, не проявляющие себя известными симптомами. Это связа- но с тем, что повреждения миелиновых оболочек были столь незначительны, что не влекли за собой ощутимых функциональных расстройств, поскольку сохра- нившаяся часть поврежденных нервных пучков вполне могла их компенсировать. В ряде случаев при редких обострениях пациентов беспокоит необъяснимое постоянное чувство усталости, которое продолжается вплоть до нескольких не- дель. Можно предположить, что это связано с легкими атаками заболевания, протекающими в скрытой форме. Иногда это тянется в течение 15–20 лет, при этом отсутствуют стойкие дефекты и нарушения функций, что не исключает ве- роятность в последующем учащения обострений. Есть в таком варианте течения заболевания некоторая опасность. Поскольку обострения протекают скрыто, то ни врач, ни пациент не уделяют должного внимания болезни, не видят необхо- димости в проведении противорецидивного лечения. Напомним, что при этом процессы в очаге идут медленно и незаметно, что делает вероятным развитие
«незатухающих» очагов. Так или иначе, у двух третей пациентов наблюдается склонность к скрытым обострениям. Это дает основание назначать контрольное обследование с использованием МРТ через 1–2 года после первого обострения, что позволяет обнаружить скрытое образование очагов и назначить курс необ- ходимого лечения.

Одно обострение или два?

Это легкое обострение?

Несколько недель у меня двоится в глазах. Мой врач говорит, что это легкое обострение и не надо ничего делать. Не понимаю, что означает легкое обострение. Да, вряд ли кто знает, когда маленькое станет большим. Если вам подарить несколько рублей, вы сможете сказать, когда вы станете богатыми? Почти все в мире имеет нечеткие границы. Так, некоторые считают, что можно отнести к легким обострениям такие нарушения, как двоение в глазах, незначительные онемения, легкое головокружение и незначительное нарушение равновесия, нев-
риты глазного нерва с незначительными нарушениями зрения. С другой сторо- ны, любой парез или нарушение двигательных функций (атаксия или тремор) относят к признакам тяжелого обострения. Между ними располагаются извест- ные нам нарушения (нарушения чувствительности с поражением половины ту- ловища или конечности, симптом Лермитта, чувство «корсета», повелительный позыв к мочеиспусканию).
Некоторые ученые классифицируют обострения как умеренные, средние и тя- желые. Например, при умеренной атаке человек может испытывать покалыва- ние в правой руке. При средней атаке он может иметь проблемы при движениях правой рукой, в то время как при серьезной атаке он может потерять управление рукой в целом. Все это столь зыбко, что о том, стоит ли разделять обострения на легкие и тяжелые, можно еще поспорить. Но вот то, что от этого решения зависит назначение гормональной терапии, уже очень важно. Поскольку известно, что она только уменьшает выраженность и длительность данного обострения, но не оказывает благоприятного влияния на течение заболевания, можно некоторое время и выждать. Особой опасности в этом нет, о чем говорят многие врачи. По крайней мере, утверждение, что гормоны тормозят рост очага, не обоснованно (напомним, что они быстро убирают отек в области очага).
Часто врачи подходят к решению этого вопроса прагматически: если пациент не может читать вследствие нистагма («танцующих глаз») или не может идти, то рекомендуется прием гормональных препаратов. То же можно сказать о случаях, когда так называемые «легкие» симптомы в течение недели усиливаются (18.3.5
Свежее обострение — обязательно кортикостероиды?).

Ремиттирующая форма или уже прогрессирующая?

Всегда ли ремиттирующая форма заболевания переходит в прогрессирующую?

Всегда ли пациентов с ремиттирующей стадией РС ожидает переход во вто-
рично-прогрессирующую стадию заболевания? Это возможно, что прогрессирова- ние не наступит? Или следует ожидать, что рано или поздно симптомы пере- станут исчезать?
У многих пациентов болезнь протекает в ремиттирующей форме, то есть с пе- риодическими обострениями и выраженными улучшениями. Трудно четко ска- зать, у скольких из них в последующем начнется прогрессирование заболевания. По литературным данным, эти показатели колеблются в диапазоне 10–60%. У та- ких пациентов после нескольких лет болезни наступает постепенное ухудшение состояния (вторичное хроническое прогрессирование), во время которого обо- стрения могут возникать, а могут и отсутствовать.
Почему это происходит? Во-первых, описанное ранее скрытое течение болез- ни характеризуется постоянным усилением демиелинизации, которое требует более продолжительного и интенсивного, чем на ранней стадии заболевания, лечения. В определенной степени это связано также со сдвигами в аутоиммун- ных процессах в очаге. Во-вторых, если раньше еще неповрежденные участки нервных волокон справлялись со своими обязанностями, то со временем они уже не способны выполнять функции разрушенных частей. В этих случаях важ- ная роль принадлежит реабилитации (например, активным занятиям лечебной физкультурой).

Почему рс протекает с обострениями?

Я знаю, что типичным проявлением РС являются обострения, но никак не пойму, почему это так.
То, что это заболевание протекает волнообразно и с обострениями, уже пере- стало удивлять специалистов. Как объяснение можно принять представление о скрытом (латентном) течении заболевания, которое «прячется» в организме и, как спящая красавица, ждет особых обстоятельств, чтобы проснуться. Можно представить себе и нестабильное равновесие между агрессивностью возбудите- лей болезней и защитными силами иммунной системы.
Исходя из этого, можно представить три модели:
⦁ возбудитель мало агрессивен, а защитные силы организма достаточно сильные;
⦁ агрессивность возбудителя выражена, а защитные силы организма слабые;
⦁ имеется определенное равновесие между этими двумя силами, и возбуди- тель может взять верх только при определенных обстоятельствах.
Применительно к РС можно сказать, что в первом случае заболевание про- текает скрыто, во втором его проявления могут развиваться стремительно, в тре- тьем возможны атаки, связанные с рядом причин (физическое перенапряжение, острое перегревание, предшествующее переохлаждение, душевные нагрузки).

Почему возвращаются симптомы?

Какая взаимосвязь между обострениями и очагами?

Является ли реактивация очага плохим признаком?

Какие стадии проходит обострение?

Каковы причины обострения болезни?

Никак не могу получить четкий ответ, чего следует опасаться в жизни, что- бы не вызвать обострение?
Да, РС протекает так непредсказуемо, обострения возникают с совершенно непонятной периодичностью, что заставляет глубоко задуматься о том, что мо- жет к этому привести.
Известно, что при РС возникают определенные нарушения иммунной систе- мы, во многом определяющие клиническую картину. Они влияют как на течение заболевания, так и на развитие обострений. Напомним, иммунная система че- ловека по неизвестным до сих пор причинам внезапно становится агрессивной по отношению к миелину, который является изолирующей оболочкой нерва. Это создает воспаление в месте атаки, что ведет к прерыванию сигналов, которые по- сылаются от мозга к определенной части тела. Не секрет, что чаще всего трудно выявить конкретную причину, приведшую к обострению.
Тем не менее, можно назвать ряд причин, которые могут служить пусковым механизмом для обострений. Это инфекционные болезни, например грипп; при- вивки; операции, в том числе удаление зубов; сильные, сопровождающиеся кро- вотечением травмы, особенно электротравмы; роды; длительный стресс, а также лекарственные препараты, стимулирующие иммунный ответ.
Вызвать обострение может все, что заставляет активизироваться иммунную систему, а следом и лимфоциты, которые устремляются в систему кровообраще- ния, уже оттуда в нервную систему. Естественно предполагать соответствующую реакцию аутоиммунных лимфоцитов при инфекционных болезнях и прививках. Мобилизацию защитных сил организма вызывают травмы и ранения, сопрово- ждающиеся кровотечением. Известно, что после родов в организме женщины происходит гормональная перестройка, стимулирующая развитие защитных процессов. Поскольку стрессовые ситуации обычно ведут к активизации ра- боты иммунной системы, можно ожидать ухудшения состояния пациента. Мы еще остановимся на психическом состоянии пациентов с РС. Сложно доказать роль факторов психического характера на возникновение и течение рассеянно- го склероза, но отрицать их нельзя, несмотря на различное восприятие людьми стрессовых нагрузок. Понятно также, что назначение лекарственных препаратов, стимулирующих иммунный ответ, может вызвать обострение.
Эти факторы не обязательно должны вызвать обострения, но наличие их способствует повышению риска развития обострений. Впрочем, как мы уже от- метили, часто невозможно понять, что же привело к обострению. В заключение напомним, что при повышенной степени готовности организма к возникнове- нию обострения в крови находятся активные аутоиммунные лимфоциты. Обо- стрение может протекать без существенных проявлений, если их количество не превышает обычных показателей. Но если в этот период появляются дополни- тельные факторы риска, о которых сказано выше, обострение действительно мо- жет возникнуть.

Ведут ли рецидивы рс к инвалидности?