Ответить на этот вопрос можно легко. Во-первых, без этих знаний трудно по- нять суть сложнейших изменений в нервной системе, многие из которых стали достоверно известны лишь в конце прошлого века. Во-вторых, можно понять па- циента с воспалением легких, который, принимая курс лечения, ожидает выздо- ровления, не вникая в суть заболевания, но при РС это практически невозможно. Ведь как ни при каком другом заболевании роль пациента важна на всех этапах болезни. Другое дело, что можно избирательно читать главы книги, не вникая в некоторые разделы. Но РС — такое заболевание, которое неминуемо ставит пе- риодически вопросы, требующие решения. Ведь следует учитывать и многооб- разие проявлений РС, которое можно объяснить тем, что различна величина по- раженных болезненным процессом участков, расположенных беспорядочно на самых разных отрезках нервных путей и изменяющихся в процессе болезни. Точ- но так же восстановительные процессы происходят в разных местах с различной скоростью. Нет необходимости со скрупулезной точностью описывать эти про- цессы, понятные далеко не каждому специалисту, но представлять сущность их желательно, иначе сложно понять смысл проводимой терапии заболевания.

Во всех книгах дается очень запутанное описание нервной системы. Понятно, что это сложный механизм, и все же: как он действует?
Прежде всего, отметим, что организм человека — единая система, между от- дельными структурами которой (клетками, тканями, органами, системами орга- нов) в процессе жизнедеятельности устанавливается тесная взаимосвязь и вза- имодействие. Более того, все процессы, происходящие в организме человека, соподчинены и согласованы друг с другом, что позволяет ему адекватно реагиро- вать на любой раздражитель, поступающий как из внешней среды, так и из орга- нов и тканей. Это достигается двумя механизмами регуляции функций — нерв- ным и гуморальным (химическим).
Мы сегодня обсуждаем нервную регуляцию, осуществляемую нервной систе- мой и позволяющую обеспечивать быстрые ответные реакции организма в це- лом, или его определенных клеток, или их групп (локальный ответ) на то или иное раздражение.
Нервная система — это совокупность анатомически и функционально свя- занных между собой нервных клеток с их отростками. Различают центральную и периферическую нервную систему. Центральная нервная система (ЦНС) вклю- чает те части нервной системы, которые лежат внутри черепа или позвоночного столба. Головной мозг — это часть ЦНС, заключенная в полости черепа, а ее второй крупный отдел — это спинной мозг, расположенный в полости позвоночного столба. Нервы входят в ЦНС и выходят из нее. Если они лежат вне черепа или позвоночного столба, то образуют периферическую нервную систему, которая подразделяется на два отдела: внешний, или соматический, и внутренний, кото- рый называют вегетативной нервной системой. По расположению головной мозг условно делят на передний, средний и задний.
Передний мозг включает в себя обширную поверхность полушарий (кора мозга) и еще несколько меньших образований — миндалину (названную так за свою ореховидную форму), гиппокамп (похожий внешне на морского конь- ка) и базальные ганглии (ядра, расположенные на основании мозга), а также перегородку между желудочками мозга. Структурам переднего мозга припи- сывают «высшие» интеллектуальные функции. Кора головного мозга, в свою очередь, делится на доли. Затылочная доля выполняет в основном функции зрения, височная доля ответственна у людей за слух и речь, теменная доля — за управление движениями и реакции на различные сенсорные раздражите- ли, лобная доля — за двигательные функции речи и координацию других об- ластей коры.
средний мозг включает в себя таламус и гипоталамус. В особых таламиче- ских полях и ядрах происходит переключение всей информации, входящей в пе- редний мозг и выходящей из него. Эти поля и ядра служат как бы передаточными станциями: они контролируют всю информацию, поступающую от вегетативной нервной системы, и управляют организмом с помощью вегетативных нервов и гипофиза.
задний мозг включает в себя продолговатый мозг, варолиев мост с мозжеч- ком, ножки мозга с четверохолмием и зрительные бугры, объединенные общим названием — ствол мозга. Структуры ствола мозга взаимодействуют со структу- рами переднего мозга через передаточные станции среднего мозга. Через ствол идут главные пути, связывающие передний мозг со спинным мозгом и перифе- рической нервной системой. Поля и ядра ствола контролируют дыхание и сер- дечный ритм, поэтому имеют особое значение для поддержания жизни. Мозже- чок получает и перерабатывает информацию о положении тела и конечностей в пространстве прежде, чем эта информация поступит в кору головного мозга. Он участвует в координации движений, регуляции мышечного тонуса, сохране- нии позы и равновесия тела.

Спинной мозг является управляющим центром сложной сети нервов, раски- нутой по телу, без которого как опорно-двигательный аппарат, так и основные жизненно важные органы не могли бы функционировать. Он расположен в по- звоночном канале, начинается на уровне края затылочного отверстия черепа и за- канчивается на уровне I–II поясничных позвонков, истончаясь книзу конусом. Ниже спинного мозга в позвоночном канале находится густой пучок нервных корешков, который носит название конского хвоста. От спинного мозга через отверстия в дугах позвонков отходят спинномозговые нервы: 8 пар шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 или 2 копчиковых. Через каждое меж- позвонковое отверстие спинномозговой нерв выходит двумя корешками: зад- ним (чувствительным) и передним (двигательным), соединенными в один ствол. Каждая пара контролирует определенную часть тела. Спинной мозг выполняет две важнейшие функции: во-первых, он играет роль двустороннего проводящего пути между головным мозгом и периферической нервной системой, а во-вторых, участвует в управлении простыми рефлекторными действиями.
Головной мозг, как и спинной, окружен тремя соединительно-тканными лист- ками, или оболочками: мягкой, паутинной и твердой. Между мягкой, непосред- ственно покрывающей спинной мозг, и паутинной оболочками находится под- паутинное пространство, в котором спинной мозг и нервные корешки лежат сво- бодно, окруженные большим количеством спинномозговой жидкости.
В составе центральной нервной системы имеется 4 типа клеток: нервные клет- ки (нейроны), олигодендроциты, астроциты и клетки микроглии. Питательные вещества для этих клеток поступают в центральную нервную систему с кровью по кровеносным сосудам.
Центральная нервная система состоит из серого и белого вещества. Серое ве- щество — это тела нервных клеток, а белое вещество — отростки этих клеток, по- крытые специальной жировой оболочкой — миелином. Отростки идут от одних центров мозга к другим и соединяют их посредством электрических импульсов. Функциональной и структурной единицей нервной системы является нейрон — нервная клетка. Нейрон состоит из тела, дендритов (коротких ветвящихся от- ростков), количество которых может быть различным, и аксона (длинного от- ростка). Нейроны — это возбудимые клетки, то есть они способны генерировать и передавать электрические импульсы. Для ускорения скорости передачи им- пульсов и для изоляции отростков друг от друга и нужна миелиновая оболочка. Такое строение и расположение отростков очень похоже на провода в изоляции. Передача импульсов по нейронам происходит всегда в определенном направле- нии — по дендритам к клетке, а по аксону — от клетки. Нейроны очень хрупкие клетки, они легко могут быть повреждены или вовсе разрушены в результате травмы, инфекции, давления, химического воздействия или недостатка кисло- рода и, к сожалению, не восстанавливаются, поэтому такие нарушения чреваты серьезными последствиями.
Места соединения между нейронами — специфические точки на поверхности нервных клеток, где происходит их контакт, называются синапсами (synapsis — от греч. «соприкосновение, соединение»), а сам процесс передачи информации в этих местах — синаптической передачей. При таком взаимодействии посыла- ющая сигнал клетка выделяет определенное вещество на рецепторную поверх- ность воспринимающего нейрона, называемое нейромедиатором (нейротранс- миттером). Оно служит молекулярным посредником для передачи информации от передающей клетки к воспринимающей, осуществляя химическую передачу информации через синаптическую щель.

Большинство читателей знают, что при рассе- янном склерозе повреждается миелиновая обо- лочка нервных волокон, служащая для быстрой передачи электрического нервного импульса. Являясь действенным изолятором, она предот- вращает рассеивание нервных импульсов и их переход на другие нервные волокна. На участ- ке нерва, лишенного этой оболочки, скорость прохождения их замедляется, а следовательно, функции на этом нервном пути осуществляются медленнее и в измененном виде. Некоторые ав- торы сравнивают внезапное ухудшение прохож- дение импульса с возникновением своего рода «короткого замыкания».
Совокупность нейронов, расположенных вне центральной нервной системы, называется нерв- ным узлом (спинномозговой, узел вегетативного сплетенияи др.). Нервом именуют ствол объединенных нервных волокон. Различают чувствительные, двигательные, вегетативные и смешанные нервы.
Нервная регуляция носит рефлекторный ха- рактер. Рефлекс — это ответная реакция организ- ма на раздражение рецепторов, осуществляемая при участии ЦНС. Разные раздражители, посто- янно воздействующие на организм, воспринима- ются специализированными рецепторами. Есть
рецепторы, воспринимающие раздражения светом, звуком, теплом, холодом, прикосновением и др. Возникшее в форме нервного импульса возбуждение от ре- цепторов передается по чувствительным нервным волокнам в соответствующий центр ЦНС (совокупность вставочных нейронов, обеспечивающих переключе- ние возбуждения с чувствительных нейронов на двигательные), регулирующий деятельность строго определенного органа, и подвергаются здесь определенной переработке. Из ЦНС по двигательным и чувствительным нервным волокнам импульсы передаются к различным органам (мышцам, сосудам, железам и т.п.), отвечающим соответствующим образом на поступившее возбуждение. Путь, по которому возбуждение распространяется от рецептора до эффектора (рабочего органа), называется рефлекторной дугой. Ощущения, которые возникают при возбуждении органов чувств и воздействии на кожу, мышцы и суставы, также передаются по нервным волокнам в центральную нервную систему, где они со- знательно или бессознательно фиксируются.
Отметим, что наряду с возбуждением большое значение для рефлекторной реакции организма имеет торможение, выражающееся в задержке возбуждения в ответ на раздражение или в ослаблении уже возникшего в коре головного моз- га возбуждения. Оба эти процесса взаимосвязаны друг с другом и обеспечивают нормальную согласованную деятельность всех органов и организма в целом. На- пример, во время бега или ходьбы в нервных центрах происходит чередование возбуждения и торможения, благодаря которому обеспечивается регуляция ра- боты мышц-сгибателей и мышц-разгибателей.
Мы уже отметили, что нервная система регулирует всю деятельность организ- ма и обеспечивает его связь с окружающей средой. Она осуществляет регулирующее влияние на обменные процессы и деятельность всех систем и органов орга- низма. Для нас важно понимать те функции ЦНС, которые играют роль в разви- тии РС. Известно, что в ЦНС существует строгая локализация функций, которые регулируются различными частями нервной системы. Например, если одна сово- купность нервных клеток ведает регуляцией вегетативных реакций, то другая пе- редает двигательные импульсы. Если происходит утрата или повреждение части таких нервных волокон, то пациент утрачивает способность выполнять некото- рые функции, то есть совершать то движение, за которое отвечал поврежденный пучок нервных волокон. А если пучок нервных волокон повреждается целиком, то функция утрачивается полностью, как это происходит, например, при травме спинного мозга. Повреждение миелиновой оболочки уже на одном участке на- рушает регуляцию как отдельных, так и сложных движений, требующих четкой координации и тонкой дифференцированности. Это приводит к утрате пациен- том способности производить определенные движения, что ведет к ограничению физических возможностей больного человека.
Нет необходимости углубляться в более сложные процессы, происходящие в ЦНС. Для нас важно понять те изменения в ней, которые связаны с РС.

Мне предложили исследование спинномозговой жидкости для установления диагноза. Какова ее роль?
Когда возникает подозрение на рассеянный склероз, неминуемо заходит речь о спинномозговой жидкости (цереброспинальной жидкости, ликворе). Это жид- кая среда, циркулирующая в полостях желудочков головного мозга, спинномоз- гового канала и субарахноидальном (под паутинной оболочкой) пространстве головного и спинного мозга. Ее значение велико: это своего рода «водяная по- душка», предохраняющая от наружных воздействий головной и спинной мозг; кроме того, она регулирует внутричерепное давление, обеспечивает постоянство внутренней среды, посредством ее осуществляется тканевой обмен в централь- ной нервной системе.

Можно также сказать, что она образует своего рода жидкостную ось мозга, которая участвует в обмене веществ между кровеносной и нервной системами. Дело в том, что между кровеносными сосудами нервной системы и самой нерв- ной тканью существует барьер, именуемый гематоэнцефалическим барьером, ко- торый защищает центральную нервную систему от проникновения чужеродных веществ или продуктов нарушенного обмена веществ, вызывающих различные заболевания. Тем не менее, в ряде случаев вещества, способствующие развитию болезни, проникают в нервную ткань. Точно так же некоторые вещества, обра- зующиеся в результате заболеваний органов нервной системы, попадают в спин- номозговую жидкость, при этом их не выявляют в крови. Именно этот фактор приобретает важное диагностическое значение, когда стоит задача выявить РС.
Наличие в спинномозговой жидкости так называемых олигоклональных им-
муноглобулинов G весьма характерно для РС.
Некоторые авторы считают, что обезвоживание организма способствует на- рушению целостности гематоэнцефалического барьера, поэтому (и по другим уже описанным причинам) следует придерживаться разумного водного режима.

В развитии РС большое значение имеет иммунная система. Как она работает?
Для того чтобы понимать механизм развития рассеянного склероза, а также целесообразность и смысл назначения иммуномодулирующих препаратов, необ- ходимо иметь представление об элементах иммунной системы и их функционировании.
Иммунная система организма человека служит для защиты от проникнове- ния и воздействия внешних или образующихся в самом организме чужеродных
для данного конкретного организма структур, способных вызвать иммунный ответ. Их называют антигенами. Носителями таких чужеродных веществ могут быть бактерии, вирусы, грибки, трансплантаты, опухолевые клетки. Конечной целью иммунной системы является нейтрализация или удаление антигенов по- средством целого ряда сложных иммунных реакций, включающих такие этапы, как специфическое своевременное распознавание антигена, выработка в ответ специальных белковых молекул, называемых иммуноглобулинами, или анти- телами, взаимодействие этих антител с антигеном и удаление его из организма. Иммунный ответ может быть немедленным или отсроченным на определенный период времени, необходимый для выработки и накопления антител.
Иммунная система устроена сложно, в нее входят как первичные лимфоид- ные органы (костный мозг, вилочковая железа), так и множество вторичных лим- фоидных органов. В костном мозге происходит созревание лимфоцитов, превра- щение недифференцированных стволовых клеток в В-лимфоциты. Вилочковая железа представляет собой орган, обеспечивающий специфическую дифферен- циацию. К периферическим лимфоидным органам относятся лимфатические узлы, пейеровы бляшки кишечника (они являются частью лимфатической си- стемы, обеспечивающей как чистоту большинства жидкостей нашего организма, так и качественный иммунитет), белая пульпа селезенки и клетки крови — лим- фоциты, макрофаги, а также специализированные клетки, сходные с макрофа- гами и расположенные в ряде других внутренних органов. В периферических, или вторичных, органах иммунной системы происходит антигенспецифическая стимуляция и активация лимфоцитов. Активированные иммунокомпетентные клетки — лимфоциты — проникают в место нахождения антигена, они выделяют ряд растворимых веществ, в том числе цитокины и лимфокины, посредством влияния которых на антиген и другие клетки иммунной системы запускает- ся целый каскад сложных иммунных реакций, направленных на инактивацию или разрушение антигена. Когда отпадает необходимость разрушения антигена, включается другая регуляторная система, активирующая механизмы прекраще- ния иммунной реакции.
Теперь наступило время познакомиться с важными участниками событий, о которых было сказано выше. Прежде всего, речь идет о лимфоцитах. Это один из типов белых кровяных клеток, которые защищают наше тело от инфекций — бактерий, вирусов, грибов, простейших. Они образуются в костном мозге и ви- лочковой железе и постоянно перемещаются по органам иммунной системы, используя как транспорт кровь и лимфу. Лимфоциты умеют распознавать воз- будителей, чужеродные ткани и клетки и разрушают их. По способу распозна- вания и механизму уничтожения чужеродных агентов они подразделяются на две главных группы: В-лимфоциты и Т-лимфоциты. В-лимфоциты развиваются в плазматические клетки, которые продуцируют специальные белки, называе- мые антителами. Антитела циркулируют в крови, где соприкасаются с бактери- ями, токсинами и некоторыми опухолевыми клетками. Их задача — связываться с определенными антигенами на поверхности чужеродных клеток. Однако не- которые возбудители могут избегать атаки антител, потому что они находятся внутри клеток. Уничтожение возбудителей, находящихся внутри клеток, а также опухолевых клеток является задачей Т-лимфоцитов. Т-лимфоциты распознают в основном собственные клетки, которые инфицированы чужеродными возбу- дителями или повреждены (стали опухолевыми). Таким образом, Т-лимфоциты защищают организм от вирусных инфекций и от аномальных опухолевых кле- ток. После того как возбудитель уничтожен, В- и Т-лимфоциты превращаются в специальные клетки памяти, которые сохраняются надолго в лимфатических узлах и хранят ответ о возбудителе. Если этот возбудитель повторно попадает в организм, они очень быстро активируются и уничтожают его.
Действенными участниками во многих сложных иммунных и воспалитель-
ных реакциях являются макрофаги (мононуклеарные фагоциты), выполняющие специфические функции в зависимости от анатомической локализации. Основ- ная функция макрофагов сводится к борьбе с теми бактериями, вирусами и про- стейшими, которые могут существовать внутри клетки-хозяина, при помощи мощных бактерицидных механизмов, которыми обладают макрофаги. Кроме того, они вырабатывают огромное число веществ, участвующих в иммунных процессах.
Известно, что сегодня аутоиммунная теория возникновения рассеянного склероза получила широкое распространение. Поэтому следует уточнить, что под аутоиммунной реакцией подразумевают нарушение защитных механизмов в организме человека, приводящее к тому, что против его собственных клеток и тканей (аутоантигенов) начинают вырабатываться антитела (аутоантитела), ко- торые воспринимают эти клетки и ткани как чужеродные и атакуют их.
Напомним, что аутоантигены — это, как правило, нормальные белки или белковые комплексы, которые распознаются иммунной системой у пациентов с аутоиммунными заболеваниями. В норме они не должны узнаваться иммун- ной системой, но в силу ряда причин иммунологическая толерантность к таким антигенам (состояние организма, при котором он не способен синтезировать антитела в ответ на введение определенного антигена при сохранении иммунной реактивности к другим антигенам) у таких пациентов может быть утеряна.

До сегодняшнего дня ученые пытаются найти ответ на вопрос, первичны или вторичны эти реакции. Если воспаление в ткани мозга и демиелинизация явля- ются следствием иммунологической реакции на антигены мозга, можно говорить о первичном аутоиммунном заболевании, аналогичном ревматизму, ревматоид- ному артриту и другой патологии. Если же сенсибилизация соответствующих иммунных клеток к антигенам мозга происходит в результате воспаления и раз- рушения миелина, проникновения через поврежденный гематоэнцефалический барьер в кровь мозговых антигенов и последующего развития всего комплекса иммунопатологических реакций, то говорят о вторичности аутоиммунного ком- понента в патогенезе РС. В любом случае, учитывая ведущую роль иммунологи- ческих нарушений, лечение этого заболевания в первую очередь основывается на коррекции иммунных нарушений.

В чем смысл нарушений при РС?
Как уже было отмечено, при РС поражается исключительно центральная нервная система, а точнее белое вещество головного и спинного мозга. Если быть совсем точным, то речь идет об очаговых поражениях миелиновых оболочек в результате воспалительного процесса.
Эти очаги демиелинизации (распада миелина) получили название склероти- ческих бляшек. Обычно они находятся в головном мозге рядом с полостями, за- полненными ликвором, в стволе мозга и в мозжечке, а также в спинном мозге и в зрительных нервах. Значительно реже они могут быть в других черепно-моз- говых нервах. Замечено, что бляшки всегда располагаются вдоль мелких вен, о чем мы еще поговорим. Их размеры поразительно отличаются: от мельчайших до до- статочно крупных, достигающих нескольких сантиметров в диаметре. Последние могут быть результатом слияния мелких очагов, которые возникают в период обо- стрения болезни, или увеличения уже образовавшихся бляшек. Это процесс мо- жет длиться годами. Степень потери нервных волокон на ранних стадиях рассеян- ного склероза — 10–20%, но может возрасти до 80% при длительном течении забо- левания. Острое развитие симптомов в начале воспалительной демиелинизации связано с отеком и нарушением проведения импульса по волокну. Эти изменения имеют обратимый характер, что, возможно, обусловливает ремиссии. Позднее основное значение в формировании клинических симптомов приобретает раз- рушение миелина. Необратимые клинические симптомы развиваются, вероятно, вследствие вторичной дегенерации осевых цилиндров и нейронов.
Итак, повреждение аксонов возникает преимущественно во время демиели- низации и может развиваться на самых ранних стадиях заболевания. Распро- страненность острой стадии процесса соответствует степени инфильтрации макрофагами. Заметим, что при хроническом РС острое повреждение аксонов медленно продолжается даже в неактивных очагах. Защищает аксоны от их по- тери быстрая ремиелинизация.

Практически в любой книге очень сложно описаны процессы, происходящие в очаге на этапах его развития. Нельзя ли попробовать сделать это проще?
Чтобы облегчить понимание, рассмотрим сначала упрощенный, чисто меха- нический вариант формирования бляшки. Когда начинает образовываться бляш- ка, на пораженном участке возникает отек, нарушающий проведение импульса по волокну. Именно поэтому в начале воспалительной демиелинизации происходит острое развитие симптомов, которые имеют обратимый характер, что, ве- роятно, и обусловливает ремиссии. Напомним, что ремиссией называют период течения хронической болезни, характеризующийся ослаблением или исчезнове- нием ее признаков. Позднее основное значение в формировании клинических симптомов приобретает разрушение миелина. В области очага происходит ско- пление ряда воспалительных клеток, сюда устремляются лимфоциты и макро- фаги. В результате сложного процесса происходит расщепление и разрушение миелина, который не в состоянии теперь выполнять свою функцию, в результате чего изменяется процесс передачи электрического импульса по нервному пути с последующим появлением симптомов заболевания.
Напомним, что миелин изолирует нервные волокна подобно оболочке элек- трического провода и позволяет быстро передаваться по ним нервным импуль- сам. Благодаря миелиновой оболочке обеспечивается скорость и эффективность проведения импульсов в нервной системе, что позволяет нам с небольшими со- знательными усилиями совершать целенаправленные быстрые и скоординированные движения.
Вслед за этим соединительная ткань, окружающая данный участок, устремля- ется в пораженное место и формирует волокна, которые спустя некоторое вре- мя уплотняются, образуя рубцовую ткань. Необратимые клинические симптомы развиваются, вероятно, вследствие вторичной дегенерации осевых цилиндров и нейронов. Этот механизм помогает понять и название болезни, ибо греческое слово «sclerosis» означает «уплотнение», а общепризнанный термин «множе- ственный склероз» по сути дела означает «множественные уплотнения». И это соответствует действительности, ибо рассеянные по различным отделам нерв- ной системы зарубцевавшиеся очаги поражения по своей структуре плотнее, чем окружающая нервная ткань. Привычный для нас термин «рассеянный склероз» буквально и обозначает наличие множества очагов склеротических изменений.
Положительным моментом является процесс ремиелинизации, то есть вос- становление миелина, который осуществляют еще не пораженные болезнью ми- елинообразующие клетки соединительной ткани (олигодендроглии), в первую очередь по краям активной бляшки.
К сожалению, в старых бляшках эти клетки также подвергаются разрушению, что делает невозможным восстановление миелиновых оболочек и, тем самым, утраченной функции. Наверное, каждый читатель понимает, что целенаправлен- ное лечение на ранних стадиях возникновения очага, а при обострении заболе- вания это вполне возможно, может предупредить сильный рубцовый процесс, а это уже шаг к предупреждению новых нарушений. Кроме того, известно, что миелин восстанавливается очень медленно, в течение нескольких недель или ме- сяцев, к тому же он обладает повышенной чувствительностью. Чтобы избежать появления новых очагов на этих участках, следует при обострениях проводить необходимый курс лечения, сдерживающий воспалительный процесс, что будет воспрепятствовать образованию грубых рубцов в нервных волокнах.
А теперь можно попробовать более подробно раскрыть механизм сложных процессов, связанных с развитием иммунопатологических реакций в зарожда- ющемся очаге РС. Предварительное знакомство с работой иммунной системы упрощает эту задачу. Как известно, исследователи называют много причин РС, которые являются своего рода пусковым фактором для иммунологического про- цесса с образованием антимиелиновых антител, которые приводят к разруше- нию миелина. Главная роль в сенсибилизации (повышении чувствительности организма или отдельных органов к воздействию каких-либо раздражителей) отводится основному белку миелина, имеющему сходство с бактериальными и вирусными антигенами. Имеет значение и генетическая предрасположенность к такому запуску иммунологического процесса при наличии различных вирусов и бактерий.
Итак, в силу ряда причин в области мелких вен начинает формироваться бляш- ка. Здесь происходит скопление лимфоцитов, точнее Т-эффекторов и Т-киллеров, которые непосредственно воздействуют на миелин, а также производящих анти- тела В-лимфоцитов или плазматических клеток и свободных антител, которые со- вместно с Т-лимфоцитами стимулируют деятельность макрофагов.
По краям бляшки находятся большей частью Т-лимфоциты — супрессоры, которые вместе с определенными антителами участвуют в повреждении миелина и одновременно тормозят другие иммунологические процессы. В центре такой активной бляшки находятся преимущественно макрофаги, которые захватыва- ют частицы разрушенной миелиновой оболочки и удаляют их. В более старых бляшках скапливаются вновь образовавшиеся волокна, которые превращаются в рубцовую ткань (уплотнения, участки склероза).
Появление свежих бляшек нередко сопровождается развитием неврологиче- ских симптомов, однако если очаги небольшие по размеру, то они могут быть «немыми», то есть не вызывать никаких проявлений заболевания. Это так назы- ваемая скрытая демиелинизация, которая связана с тем, что подавляющая часть здоровой ткани компенсирует эти незначительные функциональные нарушения. Со временем они могут стать активными, что и обусловливает различное течение заболевания. По краям уже зарубцевавшихся бляшек часто имеются скопления лимфоцитов, окружающих пока еще не поврежденную миелиновую оболочку. В период обострения болезни эти очаги также становятся активными.
Как мы уже заметили, огромную роль в происходящих процессах играют лим- фоциты, которые осуществляют в бляшках аллергическую реакцию на миелин, а если точнее, то они являются «аутоиммунными лимфоцитами» (миелин-реак- тивными Т-лимфоцитами). Заметим, что процесс проникновения миелин-реак- тивных клеток в нервную систему достаточно сложен, поскольку сначала им надо преодолеть гематоэнцефалический барьер.
Перешедшие в активное состояние Т-лимфоциты воздействуют на эндотели- альные клетки, выстилающие внутреннюю поверхность вен нервной системы. Образующиеся мельчайшие тромбы разъединяют эндотелиальные клетки, по- зволяя клеткам и жидкости поступать в ткани. Это способствует развитию вос- палительного отека тканей и расщеплению миелина, частички которого активи- зируют другие защитные клетки. Эта цепная реакция сдерживается активным действием Т-лимфоцитов — супрессоров.
Чем больше защитных клеток, образовавшихся в результате прежних обо- стрений или продолжительного периода, предшествующего развитию болезни, находится в нервной системе, тем с большим трудом может быть полностью пре- кращена цепная реакция активного защитного процесса. Такой механизм спо- собствует хроническому течению заболевания. Здесь опять следует напомнить о необходимости адекватного лечения по мере развития заболевания, что будет препятствовать переходу в постоянно активную, а значит, хроническую, про- грессирующую стадию.
А теперь подведем итог. Бляшки представляют собой округлые или овальные очаги в белом веществе ЦНС с преимущественной локализацией в зрительных нервах, белом веществе, окружающем желудочки мозга, стволе мозга, мозжечке, спинном мозге. Бляшки в белом веществе состоят из клеток воспаления (лимфоцитов и макрофагов), очагов первичной демиелинизации, аксонов с различной степенью повреждений. Серое вещество также может подвергаться выраженным изменениям.

Если я понимаю правильно, причиной моих симптомов являются специфиче- ские очаги. Как они выглядят?

Если смотреть невооруженным глазом на разрез мозга, то представляется, что очаги разбросаны в кажущемся беспорядке в виде округленных серо-краснова- тых пятен размером от булавочной головки до горошины. Заметим, что очагами (бляшками) РС называют участки воспалительной демиелинизации головного и спинного мозга.
При надавливании пальцами они представляются плотными и эла- стичными участками. Иногда вы- являются только два или три таких уплотнения, но их может быть значи- тельно больше. Типичный очаг, кото- рый виден на снимках магниторезо- нансной томографии, имеет круглую или овальную форму. На самом деле очаг представляет собой удлиненной формы короткую манжетку, кото- рая окружает вену. Важно знать, что в центре каждого очага лежит вена, о чем скажем несколько позже (3.15 Что такое «гипотеза о чернильной кляксе»?).
Не все очаги имеют описанную выше форму. В спинном мозге они часто треугольные, расположены на его наружной части, глубоко внедряясь в него своим острием. В области желудочков головного мозга они образуют ча- сто симметричные, необычной формы изменения в виде пятен, внедряющиеся отростками в белое вещество мозга. Создается впечатление, что здесь сливаются несколько маленьких очагов.
На томограммах очаги воспаления выглядят белыми пятнами. Если они све- жие, то под воздействием контрастного вещества выглядят раздутыми. Наряду с этим встречаются темные пятна, так называемые «черные дыры» (3.19 Что оз- начают «черные дыры»?).

Вчера перенес шок, когда мой врач показал мне мою новую томограмму. В за- тылочной области слева можно было увидеть огромный очаг округлой формы, который вместе с окружающей поверхностью выглядел как пушистый теннис- ный шар. Врач успокоил меня и сказал, что свежие очаги выглядят в десять раз больше, чем они есть в действительности, поскольку вокруг них просто отек (жидкость). Если сделать снимок через месяц, то, вероятнее всего, очаг будет вы- глядеть крошечным. Это действительно так или врач просто успокоил меня?
Да, это так. Когда возникает очаг, вокруг него действительно образуется вос- палительный отек, схожий с тем, что возникает при укусе насекомого. Имен-

но поэтому очаг выглядит значительно больше, чем в действительности. Здесь и сказывается действие кортикостероидов, которые значительно уменьшают отек в воспаленных очагах, что ведет к быстрому улучшению самочувствия, так как уменьшается давление на нервные волокна (см. 18.3.1 Как действуют кор- тикостероиды?).

Радиолог показал мне на снимке мой очаг с пальцеобразными отростками и сказал, что эти изменения называют- ся «пальцы Доусона». Это очень плохо?
Нет. Иногда бывает так, что очаг име- ет длинный отросток, сопровождающий вену. Это особенно четко проявляется на снимках некоторых отделов головно- го мозга. Поскольку их впервые описал патолог Доусон (Dawson), они носят его имя. Некоторые исследователи полагают, что такие очаги является доказательством проникновения в мозг через стен- ку вены воспалительных субстратов, распространяющихся по типу чернильной кляксы. Однако есть и противоположное мнение, что ядовитые продукты обмена веществ, попадающие в активные зоны мозга, дренируются венами и концентри- руются в них, поражая ткани (см. 3.15 Что такое «гипотеза о чернильной кляксе»?).

Очаги возникают в разных местах ЦНС, они все разные или одинаковые?
В зависимости от степени зрелости и времени возникновения у одного и того же пациента можно выделить несколько типов очагов (бляшек): острые (свежие), старые (хронические, неактивные очаги) и старые хронические очаги с призна- ками активации, что можно расценить как продолжение роста бляшки. Некото- рые авторы выделяют еще так называемые тени бляшек — зоны патологического утончения миелина, где, как полагают, происходит ремиелинизация.
Свежий очаг имеет свои особенности: он довольно большой вследствие окру- жающего его отека, имеет нечеткие границы, в нем много клеток, характерных для воспаления: лейкоцитов и макрофагов. Последние (фагоциты) содержит не- мало остатков разрушенного миелина.
Активно-хронические очаги отличаются наличием «воспалительного вала» (инфильтрата). В центре очага процесс рубцевания практически завершен, а по периферии еще находятся многочисленные лимфоциты и макрофаги, что гово- рит о продолжении воспалительного процесса. Можно выявить и нечеткий розо- вый край на границе со здоровыми тканями.
В противоположность им неактивно-хронические очаги имеют четкие гра- ницы, где заметен резкий переход от нормальных тканей в очаге к тем участ- кам, которые утеряли границы и олигодендроциты. Голые аксоны проходят через толстую сеть волокон, построенных астроцитами. В этих очагах нет вос- палительных клеток.
Невооруженным глазом вряд ли увидишь остаточные очаги, в которых раз- рушительный процесс уже завершился и оставшиеся или слегка поврежденные
олигодендроциты в состоянии создать необходимые границы (см. 3.18 Что такое очаги 1-го и 2-го типа?).

Если очаг излечен, он больше не беспокоит?
Есть очаги, в которых воспалительный процесс прекращается, т.к. они или практически излечены (тени очагов), или полностью зарубцевались (хрониче- ские, неактивные очаги). В других воспалительный процесс может тлеть или остается латентным (скрытым), что не исключает возможность нового ухудше- ния (хронические очаги с признаками активации). Они, вероятно, и ответствен- ны за обострение болезни, вспышку старых симптомов (4.4 Что такое актива- ция очага?) и играют важную роль при переходе во вторично-прогрессирующую стадию (5.7 Как объяснить термин «хронический» при РС?). Спорным остается вопрос о том, что терапия глюкокортикоидами способствует формированию хронических активных очагов.

Я слышала, что существуют так называемые «теневые очаги», где происхо- дит восстановление поврежденных участков. Все ли симптомы, которые полно- стью исчезают, ведут к появлению таких очагов?
Теневые очаги отличаются тем, то в них еще сохраняются границы, хотя и не очень заметные. Выделять их стали после тщательных исследований препаратов с помощью специальной окраски. Вероятно, они соответствуют белым пятнам на снимках МРТ в ремиелизирующих очагах, в то время как так называемые «чер- ные дыры» показывают высокую степень повреждения (3.19 Что означают «чер- ные дыры»?).
Этот вопрос достаточно сложный, и вряд ли следует углубляться в его рас- шифровку

Причиной развития у меня синдрома Лермитта врач считает наличие очага в шейном отделе позвоночника. Вместе с тем выявлено еще три очага в мозге, но врач говорит, что они «немые». Что он имеет в виду?
Многие исследователи различают «немые» и «говорящие» очаги. В этом есть определенный смысл. Дело в том, что уровень нарушений зависит от того, на- сколько важны участки поражения нервной системы. Очаги могут располагаться в стратегически важных или мало активных отделах ЦНС. Например, очаг может находиться на краю бокового желудочка и не вызывать заметных клинических проявлений, бляшка такого же размера в области спинного мозга может приве- сти к параличу обеих ног, а в области верхнего сегмента шейного отдела — всех конечностей. То же самое касается достаточно большого очага в мозжечке, кото- рый может и не вызывать существенных симптомов, в то время как его нахож- дение во внутренней капсуле, где нервные стволы находятся в поразительной близости друг от друга, могут привести к параличу половины туловища, подобно тому, что случается при инсульте (4.15 Какая взаимосвязь между обострения- ми и очагами?). Подсчитано, что на 5–10 «немых» очагов приходится всего один «говорящий». Остается открытым вопрос о том, действительно ли эти «немые» очаги бездействуют или они вызывают незначительные нарушения, например такие симптомы, как утомляемость, изменение походки, снижение концентра- ции внимания.

При РС довольно часто поражается зрительный нерв. Означает ли это, что очаги (бляшки) не случайно «находят» себе место?
В некоторых книгах действительно можно прочитать, что бляшки распределяют- ся случайно. Однако это далеко не так. Есть у них вполне любимые места, например, как отмечено в вопросе, зрительный нерв, задние канатики спинного мозга, ствол мозга, мозжечок или мозолистое тело головного мозга. Нередко очаги располагаются в области гипоталамуса, подкорковых образований. Почему именно эти отделы ЦНС наиболее часто поражаются? Пока нет доказательств тому, что эти отделы больше предрасположены к инфекции или имеют склонность к нарушениям кровоснабже- ния. Тем не менее, есть места со специфической особенностью: они стоят как бы «под током», ибо через них проходит наибольшее количество информации.
Всегда, когда мы просыпаемся, в зрительный нерв устремляются электриче- ские импульсы, постоянно идет информация от кожи, суставных и мышечных рецепторов через задние столбы спинного мозга в головной мозг, при этом одно- временно в области моста и продолговатого мозга перекрещивается информа- ция из одной половины головного мозга в другую (см. 3.15 Что такое «гипоте- за о чернильной кляксе»?). Также отмечено, что число очагов увеличивается от нижних отделов задних канатиков спинного мозга к верхним. Так, крестцовый отдел спинного мозга поражается в среднем в 18% случаев, поясничный — в 40%, а шейный почти всегда.

Есть ли тому объяснение, почему в центре каждого очага (бляшки) располага- ется вена?
Существуют две интересные, но полностью противоположные гипотезы, ко- торые можно обозначить как «гипотезу о чернильной кляксе» и «гипотезу о ток- сической концентрации», или «гипотезу о перегрузке». Обе исходят из того, что дренаж головного мозга осуществляется венами и желудочками. Согласно первой теории, различные вещества могут распространяться через вену в области бляш- ки в окружающие ткани подобно чернильной кляксе. Это могут быть токсические вещества или агрессивные лимфоциты, которые вследствие замедления тока кро- ви могут легко задерживаться на стенках вены, а затем и проходить через нее.
Вторая теория представляет этот процесс совершенно иначе. Токсические вещества, образующиеся в результате обмена, попадают в вены, например, же- лудочков мозга, концентрируются там в большом количестве перед тем, как по- пасть в более крупный отводящий сосуд. Согласно этой гипотезе, ткани, находя- щиеся под «перегрузкой», содержат более высокий уровень токсических веществ и больше подвержены изменениям. Это может привести к повреждению миели- на, который затем воспринимается лимфоцитами как чужеродный. Поскольку вены являются завершающим этапом оттока конечных продуктов обмена ве- ществ, стенки их подвержены опасности повреждения.

В описании процесса образования бляшек фигурируют олигодендроциты. Что они собой представляют?
Почему нас интересуют эти клетки? Они участвуют в строительстве миелина. Это клетки круглой (шарообразной) формы, от которых отходят трубчатые от- ростки, сплющенные на концах и спиралевидно окружающие нервные волокна. В определенной степени можно сравнить это с пауком. Они участвуют в стро-

ительстве миелина. В очагах РС происходят два процесса, связанные с этими клетками: демиелинизация с участием антител и повреждение олигодендроцитов в участках разрушения миелина.
При длительно текущем рассеянном склерозе и выраженном разрушении ми-
елина может происходить вторичная дегенерация осевых цилиндров нервных волокон, а в последующем нервных клеток — олигодендроцитов. Это приводит к атрофии головного и спинного мозга, расширению желудочков мозга.

Обсуждая теоретические вопросы о РС, всегда говорят об олигодендроцитах, но ведь есть еще и астроциты. Какова их роль?
Эти клетки имеют две важные функции:
⦁ они формируют рубец и ответственны за уплотнение, «склерозирование»
старых бляшек;
⦁ они перенимают в головном мозге задачу макрофагов очищать разрушен- ный клеточный материал, собирая его на своей поверхности. При встрече с лим- фоцитами возможна иммунологическая реакция.
Говоря о механизме работы астроцитов, вспомним, что у них также есть вет- вящиеся отростки, которые служат опорой для других структур центральной нервной системы. Астроциты выполняют защитную функцию в острой стадии заболевания за счет усиления миграции клеток предшественников — олигоден- дроцитов, ограничения воспаления в ЦНС.
Они принимают активное участие в контроле поступления растворимых веществ в ткань мозга из кровеносных сосудов и от других клеток централь- ной нервной системы. Здесь уместно напомнить, что совокупность структур, обеспечивающих этот контроль, называется гематоэнцефалическим барьером (ГЭБ). Он способствует проникновению в мозг питательных веществ и удале- нию ненужных организму продуктов обмена. Однако при неблагоприятных об- стоятельствах (увеличении проницаемости ГЭБ) в центральную нервную систе- му могут попасть вредные для нее вещества (если они как-то проникнут через гематоэнцефалический барьер). В таких случаях «уборкой обломков» занима- ются клетки микроглии, а астроциты способствуют заживлению посредством формирования рубца.

Я слышала, что есть два вида очагов. Для одного характерны «белые пятна», для другого — «черные дыры». Какое это имеет значение?
Как известно, особое внимание исследователей к РС было привлечено в конце прошлого века, когда появились возможности проводить более тонкие исследования. Тогда была высказана мысль, что существует пять различных видов оча- гов, однако особое значение имеют два из них.
Тип первый характеризуется отсутствием повреждения олигодендроцитов при демиелинизации. При этом отмечается полная потеря миелина при сохранении олигодендроцитов. Если сравнить нормальные олигодендроциты с обыч- ным пауком, то картину 1-го типа можно сравнить с пауком, потерявшим свои ножки. Это является показателем высокой степени ремиелинизации (образования нового миелинового покрытия нервных стволов). Вероятно, тип 1 идентичен «теневым очагам» в головном мозге (см. 3.12 Что такое «теневые очаги»?).
Тип второй характеризуется повреждением олигодендроцитов при демие- линизации, когда идет практически массовое повреждение этих клеток. «Паук» потерял не только свои ноги, но и полностью разрушен, следовательно, нельзя найти следы ремиелинизации.
Ряд исследователей находят между этими типами очагов фундаментальные отличия. В первом случае, возможно, идет речь об агрессии антител на границе участков изменений. Во втором — механизм другой, связанный с прямым повреж- дением олигодендроцитов при воздействии вирусов, отравлении или нарушении обменных процессов (3.2 Как устроена центральная нервная система (ЦНС)?). Однако трудно себе представить, чтобы у пациента были очаги лишь одного типа. На практике «белые пятна» и «черные дыры» встречаются обычно в комби- нации, что хорошо видно на снимках МРТ. Вероятно, следует думать, что «чер- ные дыры» соответствуют очагу 2-го типа (3.19 Что означают «черные дыры»?).
Клинически подозрение на очаг 2-го типа возникает тогда, когда нарушения не восстанавливаются после обострения полностью.

В конце 80-х годов прошлого века при исследовании результатов МРТ у паци- ентов с РС в ряде случаев (где-то в 30–35%) обнаружили некоторые особенности очагов. Они не были полностью гомогенные, то есть на светлом фоне выявлялся черный центр. В конечном итоге установили, что такие очаги являются свиде- тельством неблагоприятного течения болезни.
Объяснить их появление можно тем, что такие значительные повреждения возникают столь остро, что астроциты не успевают закрыть дефект, который заполняется ликвором (мозговой жидкостью). Некоторые авторы называют их лакунами и, соответственно, говорят о лакунарном РС. Появление такого очага ухудшает прогноз заболевания.
Теперь известно, что атрофия головного и спинного мозга начинается в ранней стадии РС и характерна для всех периодов течения болезни. Именно прогрессиру- ющие повреждения аксонов (в том числе вследствие демиелинизации) является ос- новной причиной усугубления неврологических нарушений при РС и увеличения количества гипоинтенсивных очагов («черных дыр»). Доказано, что эта атрофия может служить прогностическим фактором последующего долгосрочного невроло- гического ухудшения. Как только ее уровень достигает критического порога, у паци- ентов начинается клиническое ухудшение и прогрессирование болезни. Клинически это выглядит так, что примерно у 85% пациентов с РС в начале заболевания диагно- стируется ремиттирующий тип течения. Уже через 10 лет болезни половина пациен- тов с ремиттирующим течением переходит в стадию вторичного прогрессирования, а через 25 лет у 90% пациентов с первоначальным РС наблюдается неуклонное про- грессирование заболевания (см. 5.1 Какие бывают формы заболевания?).