Я болею РС 3 года. Сейчас у меня нет никаких жалоб. Иногда я сомневаюсь в правильности поставленного диагноза. Как можно быть уверенным в нем?
Давайте начнем с того, что мы с вами уже практически усвоили: тип течения заболевания, длительность ремиссий, обострений, ответ на лечение, избиратель- ность возникновения бляшек РС в мозге чрезвычайно индивидуальны. Не бы- вает двух пациентов с одинаковым течением заболевания и идентичной симпто- матикой. Поэтому диагностика заболевания требует индивидуального подхода к каждому пациенту, тщательной оценки объективных симптомов и жалоб, гра- мотного прочтения результатов обследования.
Заметим, что диагноз РС по-прежнему основывается на клинических харак- теристиках проявления патологического процесса в ЦНС. Различные нейрофи- зиологические, томографические и иммунологические методы могут только под- твердить клинический диагноз РС. Особую ценность эти методы имеют в ати- пичных случаях, когда неврологи не могут сделать окончательного заключения о наличии у пациента РС.
Рассмотрим один пример: Ирине С. 23 года. Три года назад, как раз после того, как она сдала экзамены в колледже, расчесываясь утром, она заметила, что ее отражение в зеркале стало расплываться. Она попыталась вытереть зеркало, но это не помогло. В течение недели зрение полностью восстановилось, и она забыла об этом. Год назад неожиданно появилось головокружение и нарушение равновесия. Она ходила постоянно «как пьяная». Когда она опускала вниз го- лову, чувствовала «электрические импульсы» вдоль позвоночника. Поскольку у нее было время, она лежала дома, не обращаясь к врачу. Постепенно состояние улучшалось, вдруг Ирина почувствовала слабость в правой ноге и одновремен- но чувство сдавления в правой половине грудной клетки («как корсет»). Она не могла читать, так как буквы «танцевали» перед глазами, родители заметили, что глазные яблоки подергивались в разные стороны. К тому же появилось чувство неловкости в правой руке, и Ирине было трудно поднести чашку ко рту, чтобы не расплескать чай.
Если анализировать историю болезни Ирины, то можно сказать, что у 20-лет- ней девушки заболевание началось с неврита зрительного нерва (2.14 Что такое неврит зрительного нерва?), что проявилось расплывчатостью изображения. Че- рез год наступило второе обострение с явлениями головокружения и наруше- нием равновесия. К тому же появился симптом Лермитта, который с высокой степенью достоверности говорит о развитии РС — чувство «пробегания» элек- трического тока вдоль позвоночника при наклоне головы вперед (2.8 Что это за ощущение «электрического тока» в позвоночнике?). Затем это чувство сдавления груди, свидетельствующее о появлении свежего очага в грудном отделе спинного мозга. К тому же появились «танцующие» глаза (нистагм) и неловкость в правой руке (атаксия). На томограммах (МРТ) выявлено несколько маленьких белых об- разований, а в спинномозговой жидкости — олигоклональные иммуноглобули- ны. Кроме того, обследование показало замедление прохождения нервного им- пульса по правому глазному нерву.
В данном случае диагноз соответствует всем пяти названным выше критери- ям: «пестрая симптоматика» с рядом характерных симптомов, течение болезни

с обострениями и периодом полного восстановления в течение нескольких не- дель, выявление типичных очагов на томограмме и изменений в спинномозговой жидкости. В дополнение к этому отмечается замедление прохождения нервного импульса по правому глазному нерву.
Существует практическое правило: наличие более чем трех диагностических критериев достоверно свидетельствует о наличии РС, трех — указывает на воз- можность заболевания, меньше трех — вопрос остается открытым.
В любом случае при подозрении на РС пациенту предстоит пройти тщатель- ное обследование.
Этапы диагностики рассеянного склероза включают в себя:
⦁ Подтверждение диагноза (предположение о возможности рассеянного склероза, проведение дополнительных методов исследования и дифференциаль- ная диагностика).
⦁ Определение типа течения заболевания.
⦁ Определение стадии заболевания.
⦁ Определение степени поражения функциональных систем и степени инва- лидизации пациента.
Никогда ни больной, ни родственник не должны пытаться самостоятельно ставить диагноз. Это дело опытного врача-невролога, которое осуществляется в соответствии с международно принятыми критериями, в настоящее время — это критерии МакДональда в модификации 2005 года (в пересмотре 2010 г.). Есть более 120 заболеваний, похожих на РС, их надо исключать при проведении диф- ференциальной диагностики.
Поскольку до сегодняшнего дня в практическом здравоохранении пользуют- ся рядом других критериев диагностики, остановимся на некоторых из них.

После обследования мне сказали, что на основании критериев Шумахера мне нельзя точно поставить диагноз и я нуждаюсь в дополнительном обследовании. Почему?
Нет необходимости никого убеждать, что своевременно поставить диагноз РС насколько важно, настолько и сложно. Не всегда представляется возможность получить убедительные данные о наличии этого заболевания. Именно поэтому появились термины, характеризующие болезнь — «достоверный», «возможный»,
«вероятный».
Распространенными являются клинические диагностические критерии до- стоверного рассеянного склероза по Г. Шумахеру, 1965 г.:
⦁ Наличие объективных свидетельств поражения нервной системы.
⦁ На основании данных неврологического осмотра или анамнеза должны быть выявлены признаки по крайней мере двух раздельно расположенных очагов.
⦁ Неврологические симптомы должны свидетельствовать о преимуществен- ном поражении белого вещества головного и спинного мозга.
⦁ Клинические симптомы должны иметь преходящий характер, соответствуя одному из следующих требований:
а) должно быть два или более эпизодов ухудшения, разделенных периодом не менее 1 месяца и продолжительностью не менее 24 ч.;
б) должно быть медленное, постепенное прогрессирование процесса на про- тяжении по крайней мере 6 месяцев.
⦁ Заболевание начинается в возрасте от 10 до 50 лет.
⦁
⦁ Имеющиеся неврологические нарушения не могут быть более адекватно объяснены другим патологическим процессом, поэтому такое заключение дол- жен сделать врач, компетентный в клинической неврологии.
Заметим, что при «вероятном» РС, то есть для диагностики клинически слож- ных, вызывающих сомнение случаев необходимо детальное обследование боль- ного с привлечением дополнительных методов диагностики, с помощью которых возможно выявление незаметных поражений проводников нервной системы.

Я знаю, что у меня РС уже 5 лет. Недавно я лечилась в одной больнице, где молодой доктор сказал, что согласно критериям Позера у меня «вероятный» РС. Что это значит?
Не всегда есть уверенность в достоверности установленного диагноза на ос- новании лишь анамнеза и клинического обследования даже очень опытными врачами. Критерии Шумахера скорее пригодны там, где нет возможности про- вести необходимые дополнительные исследования. К сожалению, каких-либо специфичных для РС общепринятых лабораторных тестов в настоящее время пока не существует. Сегодня принято считать наиболее информативными мето- дами диагностики магнито-резонансную томографию (МРТ) головного и спин- ного мозга, выявление олигоклональных иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости пациентов, вызванные потенциалы (ВП). В связи с их внедрением в практику появилась необходимость разработать четкие критерии анализа ре- зультатов, что и сделал американский ученый Ч. Позер. Согласно этим критери- ям, учитываются клинические симптомы (обострения), доказательства паракли- нических поражений (очагов) с помощью МРТ и электрофизиологических иссле- дований, а также результаты исследования спинномозговой жидкости (СМЖ): наличие олигоклональных полос или повышенный синтез IgG в СМЖ.

Эти критерии в настоящее время общеприняты и очень важны для научных исследований. На практике они играют несколько меньшую роль, так как неред-

ко диагнозы устанавливаются не согласно определенных схем, а на основании опыта и интуиции врачей.
Так на что нужно опираться при установлении диагноза: на имеющиеся кри- терии или свой опыт? Это зависит как от опыта врача, так и от технических воз- можностей лечебного учреждения. Поэтому нередко седой врач говорит пациен- ту, что он уверен в диагнозе РС, а юный врач, недавно завершивший обучение, делает выводы, согласуясь с критериями Позера.

Я собираюсь обследоваться в специализированном центре. Пациенты расска- зывают, что там пользуются критериями МакДоналда, которые точнее других позволяют установить диагноз. Это верно?
В настоящее время, действительно, широко внедряются в практику критерии McDonald модификации 2005 года (в пересмотре 2010 г.), в основе которых ле- жит доказательство распространения патологического процесса в пространстве и времени (по данным клиники или МРТ):
распространение в пространстве:
Клинические признаки: наличие двух и более клинических очагов поражения. По данным МРТ выявляют очаги в спинном или головном мозге. распространение во времени:
Клинические признаки — повторное обострение, при этом клинические про- явления обострения должны быть не менее 24 часов, интервал между клиниче- скими атаками должен быть не менее 1 месяца.
По данным МРТ на повторных снимках, сделанных не менее чем через 3 ме- сяца после первой атаки, выявляется накопление контраста в новом месте или появляются новые T2-очаги на МРТ, сделанных свыше 30 дней после атаки.
Следует отметить, что диагноз РС ставится методом исключения при отсут- ствии других (лучших) объяснений симптоматики. В клинической практике рас- сматривается несколько диагностических вариантов, но это уже дело специалистов. Достоверный рс ставится при выполнении всех критериев и отсутствии луч-
шего объяснения клинических симптомов.
В 2010 году было предложено пересмотреть критерии McDonald, которые по- сле проведения дифференциальной диагностики можно использовать в специ- ализированных центрах РС.

Для чего существует еще одна оценочная шкала?
В настоящее время для клинической оценки проводящих систем в мире ис- пользуется шкала, составленная J. Kurtzke (шкала FS — Functional Systems). Шка- ла Куртцке позволяет оценить в баллах тяжесть неврологических нарушений. Она состоит из двух частей — семи шкал оценки тяжести нарушений определен- ных функций и общей шкалы оценки инвалидности. Это универсальная шка- ла, используемая в первую очередь при проведении клинических исследований. Сейчас она считается уже недостаточной, так как не учитывает многие другие нарушенные функции, например когнитивные нарушения. Поэтому все чаще ис- пользуют другую шкалу — MSFS (шкалу функциональных систем).

Как считают специалисты, имеющиеся различия в частоте ряда патологиче- ских проявлений РС, вероятнее всего, связаны с различными подходами к оцен- ке нормы и патологии и/или определенным клиническим своеобразием прояв- лений РС, возможно из-за этнических особенностей, отличия методов лечения и социально-экономических условий жизни.

У меня был неврит зрительного нерва справа и больше никаких обострений. Радиолог говорит, что на томограммах есть пара типичных для РС очагов. Мне говорят, что этого достаточно для постановки диагноза. Это верно?
Если следовать строго критериям Позера, то можно говорить о «вероятном» РС (одно обострение с достаточно выраженным симптомом и типичный очаг при МРТ). И все же нельзя делать скоропалительные заключения.
«Пара очагов» и оптический неврит еще не есть рассеянный склероз, ибо воз- можны варианты — сосудистый процесс, коллагеноз, болезнь Лебера и т.д. Толь- ко детальный анализ в условиях специализированного центра позволит прийти к окончательному диагнозу.

У меня большая слабость в правой ноге больше недели. Когда мой врач проверял рефлексы, они были более выражены на правой ноге, чем на левой. Почему рефлек- сы на слабой ноге оказались сильнее?
Это обычный вопрос, который интересует многих пациентов. Для его объ- яснения обратимся к важнейшему неврологическому закону, который гласит: чтобы приказ от коры головного мозга достиг мышцы, он должен пройти два моторных нейрона (нервные клетки с отростками). Если поражается нейрон, расположенный в ЦНС (центральный нейрон), то возникает спастический па- ралич с повышенными рефлексами, а при распространении процесса на пери- ферический нейрон выявляют «вялые» параличи со снижением или отсутствием рефлексов. При РС очаг всегда расположен в ЦНС, что и предопределяет спасти- ческий паралич.

Когда мне поставили диагноз РС, у меня нашли несколько малых очагов в спинном мозге и большой в голове. Тогда мои проблемы полностью были связаны с хождением: «обваливалось» правое колено. Беспокоили также ободообразные боли в области талии справа. При обследовании выявлены признаки неврита зритель- ного нерва, но я этого не знала. Могу ли я на основании очагов, выявленных у меня, многие из которых были мало активны, сказать, что РС у меня уже давно? Такое ощущение, что первая атака была, когда мне было 13 лет.
Это очень важный вопрос: выяснить, когда же точно началось заболевание. Скажем так: болезнь наверняка начинается не с момента установления диагноза. Ведь нередко пациент начинает анализировать свое прошлое и вспоминает, что когда-то (допустим, 10 лет назад) у него были какие-то преходящие нарушения зрения, что можно теперь смело считать за первую атаку болезни. Впрочем, это не всегда убеждает. По результатам МРТ не скажешь, появились очаги пару лет или несколько месяцев тому назад. Интересен взгляд о начале заболевания как следствии заражения вирусом, приведшим позже к болезни.
Начало РС удается установить далеко не всегда. Это своеобразный повод за- метить, что МРТ не является надежным прогностическим признаком. Важным критерием является образование очагов в течение года. Упрощенно говоря, когда ставится диагноз РС и находят два или три маленьких очага в головном мозге, делают предположение, что это, вероятно, будет «легкий» РС. Если же уже при первом обострении находят дюжину очагов, опасаются тяжелого течения забо- левания. В то же время в данном случае РС мог существовать 10 лет, но был или не замечен, или очаги находились в «немых» участках мозга. В этом случае рас- суждения о времени появления очагов могут быть ошибочны.

Вот уже два года у меня нарастающие нарушения равновесия, а недавно по- явилась необходимость во вспомогательных средствах при ходьбе. Обследование не выявило характерных для РС данных, но мой врач сказал, что и так бывает, когда человек имеет РС. В лечебнице меня убеждают, что это не РС, а какие-то другие нарушения. Что же это такое?
Молодые врачи порой склонны некоторые заболевания, не укладывающиеся в рамки их познания, списывать на психические нарушения. Вероятно, они на- деются, что и тяжелые заболевания можно вылечить с помощью психотерапии. Порой это просто подается в качестве желаемого для пациента.
Несомненно, встречаются случаи, когда параличи и нарушения равновесия вызываются психическими факторами. Но, когда речь идет о РС, следует под- ходить к этим случаям очень серьезно, используя все технические возможности и консультацию опытного невролога, чтобы избежать ошибочного диагноза.

Иногда мне кажется, что диагноз РС поставлен мне ошибочно. С какими бо- лезнями обычно следует дифференцировать РС?
Несмотря на то, что сегодня поставить диагноз РС значительно легче, чем 30 лет назад, все же это во многом зависит от опытности специалистов. Какие диагнозы можно поставить ошибочно?
⦁ Изолированный неврит глазного нерва можно приписать РС (см. 2.16 Всег- да ли изменения в глазу являются симптомом РС?).
⦁ Имитировать картину первично-прогрессирующего РС могут грыжа меж- позвоночного диска в шейном отделе позвоночника и опухоль спинного мозга. Ведущим симптомом грыжи является боль, «прострел» в руки. В редких случаях, когда грыжа сдавливает не сбоку нервный ствол, а спинной мозг, возможны спа-

стические параличи обеих ног, что характерно и для прогрессирующих стадий РС. В таких случаях говорят о хронической шейной миелопатии.
⦁ Ошибочно можно выставить диагноз РС при «ювенильном» (юношеском) инсульте (кровоизлиянии в мозг), отличительными особенностями которого яв- ляются внезапное начало, в отличие от обострения, развивающегося в течение нескольких часов, а также результаты МРТ.
⦁ «Синдром карпального канала» может вызвать зудящие парестезии пальцев и привести к подозрению на РС. У молодых людей, которые просыпаются порой от неприятного зуда в пальцах и вынуждены трясти руками, чтобы избавиться от них, нет никакого РС, но есть вышеназванное заболевание кисти. Это связано с тем, что нерв, иннервирующий три пальца со стороны большого, сдавливается в локтевой впадине в узком костном канале.
⦁ В очень редких случаях трактовка неврологических симптомов боррелиоза
может привести к установлению диагноза РС (6.11 РС и укус клеща — у меня боррелиоз?).
Нельзя сказать, что это весь перечень заболеваний, которые могут ввести в заблуждение специалистов. Сюда можно добавить опухоль мозга, сифилис ЦНС, воспаление кровеносных сосудов, множественный инсульт, гиповита- минозы, системную красную волчанку или инфекционное заболевание мозга, фуникулярный миелоз, комбинированный склероз (поражение задних и боко- вых столбов спинного мозга), сирингомиелию и др. Иногда нарушения, свя- занные с сильным стрессом, также ошибочно принимают за симптомы РС. Но это все теоретические рассуждения, ибо на практике подобные ошибки случа- ются редко.
Как уже отмечалось, нередко поставить диагноз РС представляет непростую задачу. Недавние исследования показали, что затруднения в диагностике могут возникать у людей, имеющих ожирение и такие сосудистые проблемы, как по- вышенное артериальное давление или высокий уровень холестерина. Сложность заключается в том, что эти заболевания могут маскировать симптомы нового за- болевания. Кроме того, в дальнейшем у таких пациентов вопросы лечения РС требуют дополнительного внимания.

Прошлой осенью у меня установлен диагноз РС. Где-то за три месяца до этого меня укусил клещ. Может быть, у меня вовсе не РС, а боррелиоз?
В 80-х годах было открыто новое заболевание — боррелиоз, которое вы- зывается спиралевидной бактерией, одним из видов трепонем — боррелиями бургдорфери. Переносчиком заболевания являются клещи. В типичных случа- ях спустя несколько дней или недель после укуса возникает покраснение кожи в этом месте, которое растекается, как чернильная клякса на промокатель- ной бумаге, и в конечном итоге блекнет посередине. Через несколько недель в инфицированном месте появляются сильные боли. В острой стадии трудно спутать это заболевание с РС. А вот существует его хроническая форма, про- текающая с приступами, которая иногда может симулировать РС. Однако это случается редко, и применение известных диагностических методик позволяет уточнить диагноз.

Я не совсем уверена в том, что у меня РС, и хотела бы узнать мнение еще од- ного специалиста, хотя вроде бы довольна своим врачом.

Вполне рациональное желание, особенно если речь идет о таком серьезном заболевании. Мы полагаем, что каждый человек имеет на это право и может вос- пользоваться им, если имеет возможность.

Если стоит вопрос о том, есть у человека РС или нет, не лучше ли обратить- ся в серьезную клинику?
Известно, что существует старая система здравоохранения со своими закона- ми и порядками. Но когда вопрос стоит о таком заболевании, как РС, следует ис- кать возможность попасть в клинику, обладающую широкими диагностически- ми и лечебными возможностями, при этом мы не умаляем профессиональных знаний врачей лечебных учреждений любого уровня. Есть надежда, что со вре- менем в каждом регионе будет специализированное лечебное учреждение (или отделение) или центр, занимающийся вопросами РС.

Что сделать, чтобы как можно раньше диагностировать РС?
Многих волнует этот вопрос. Кстати, может быть, и не стоит спешить? А вдруг это будет всего одна атака болезни, но она испортит жизнь молодому человеку, над которым всегда висит диагноз? Нет, нет, бесспорно, так не стоит думать. По- чему? Тому есть две причины.
⦁ Многие люди чувствуют, что с ними что-то не так. Часто это летучие симп- томы, о которых и говорить не стоит. Некоторые в тайне постоянно следят за собой, боясь, что их назовут ипохондриками. Но лучше все же узнать правду о своем здоровье.
⦁ Благодаря современным диагностическим возможностям реально выявить легкие формы течения РС, на которые можно повлиять изменением образа жизни. Пример: У 17-летней Ирины М. незадолго до выпускных экзаменов в школе развился неврит зрительного нерва. О том, что есть подозрение на РС, ей не ска- зали. Поскольку она была прекрасной легкоатлеткой, Ирина решила уйти в про- фессиональный спорт. На предолимпийских отборочных соревнованиях ей стало плохо на дистанции. Спустя несколько недель поставлен диагноз РС.
Кто знает, возможно, что она не стала бы заниматься серьезно спортом, зная о подозрении на РС, но ее лишили важной информации. Надо отметить, что до сегодняшнего дня у специалистов нет единого мнения о необходимости, а точ- нее, об эффективности лечения, начатого на ранних стадиях заболевания. Но не- которые отечественные ученые уверены, что только ранняя постановка диагноза и назначение соответствующего обоснованного лечения способно обеспечить хороший прогноз для пациента и снизить вероятность развития инвалидности.

Я давно болею системным заболеванием, а недавно мне выставили диагноз РС. Врач считает, что у меня давно это заболевание.
Мы вновь возвращаемся к проблеме диагностики РС. Действительно, наличие у пациентов хронических заболеваний часто затрудняет постановку диагноза РС. Чтобы не быть голословными, приведем результаты интересного исследования. Ученые пришли к выводу, что врачи, наблюдающие пациентов с различными хроническими заболеваниями, склонны нередко любые неврологические нару- шения списывать на ухудшение состояния и прогрессирование уже известной болезни. Напомним, что эти нарушения могут быть первыми симптомами других заболеваний, в том числе и РС. В исследовании, продолжающемся два года, приняли участие 9000 пациентов с диагнозом РС. В среднем временной интер- вал от первых проявлений заболевания до постановки диагноза составил 7 лет. Важным является тот факт, что до 1981 года этот показатель составлял 10,6 лет, а после 1999 года сократился до 1,12 года. Среди пациентов до 25 лет период вре- мени от появления первых симптомов до постановки диагноза составил 10 лет, для 25–40 лет — от 2 до 5 лет, для пациентов старше 40 лет — 0,5 до 2 лет. Чтобы определить, насколько сопутствующие заболевания влияют на степень инвалид- ности, ученые исследовали 2400 пациентов. В результате оказалось, что чем боль- ше хронических заболеваний имел пациент, тем тяжелее было его состояние при постановке диагноза РС. Авторы исследования полагают, что основная причина этого — неоправданные задержки в диагностике и недостаточное внимание вра- чей к неврологическим нарушениям у пациентов.

В литературе чаще всего упоминают такие исследования, как МРТ, спинномоз- говую пункцию, вызванные зрительные потенциалы. Вероятно, их диапазон шире? Мы уже достаточно часто вспоминали основные методы обследования при РС. Безусловно, ученые ищут возможность разработать эффективные тесты,
позволяющие на ранних стадиях поставить достоверный диагноз. Так как РС является аллергическо-воспалительным заболеванием с многоочаговым пора- жением нервной системы, то целью этих мероприятий является подтверждение характерных для него изменений. В связи с этим исследование спинномозговой жидкости и оценка иммунного статуса позволяют выявить воспалительные из-
менения и аутоиммунные реакции, а при помощи электрофизиологических и рентгенологических исследований ведутся поиски характерных для РС очагов
поражения. Естественно, спектр исследований зависит как от технической осна- щенности, так и от общепринятых стандартов обследования.
Приведем примерный перечень диагностических исследований с помощью технических средств:
Выявление нейроаллергических воспалительных процессов
исследование спинномозговой жидкости:
⦁ повышенное число активных лимфоцитов, наличие клеток плазмы;
⦁ образование в нервной системе иммуноглобулинов IgG;
⦁ скопление олигоклональных антител;
⦁ действие антител на основной белок миелина.
иммунологические исследования крови:
⦁ наличие миелин-реактивных Т-лимфоцитов;
⦁ изменения в соотношении клеток-помощников и клеток-супрессоров. Выявление склеротических бляшек в центральной нервной системе Электрофизиологические исследования:
⦁ вызванные зрительные потенциалы;
⦁ вызванные слуховые потенциалы;
⦁ вызванные соматосенсорные потенциалы;
⦁ корковая магнитная стимуляция;
⦁ электроокулография;
⦁ стабилография;
рентгенологические исследования:
⦁ компьютерная томография;
⦁ ядерно-магниторезонансная томография (ЯМРТ).

Понимаю, что возможности больниц разные, но ведь есть же обязательный перечень обследований при подозрении на РС?
На этот вопрос можно ответить с полной уверенностью. Согласно уже упомя- нутому Протоколу ведения больных «Рассеянный склероз» диагноз рассеянного склероза устанавливается на основании:
⦁ соответствующих клинических проявлений, свидетельствующих о развитии очагов поражения в разное время в различных отделах центральной нервной системы;
⦁ наличия не менее 2 эпизодов острого развития неврологической симптома- тики длительностью не менее 24 ч. и с интервалом между ними не менее 1 месяца; при этом ремиссия не обязательна;
⦁ неуклонного прогрессирования неврологических нарушений с самого нача- ла заболевания в течение не менее 1 года при первично-прогрессирующей форме;
⦁ исключения всех других неврологических заболеваний, имеющих сходную клиническую картину.
Особо подчеркивается, что диагноз РС может быть выставлен только врачом- неврологом. В случае отсутствия одного из первых двух критериев необходимо использование данных дополнительных исследований: магниторезонансной то- мографии, исследования зрительных вызванных потенциалов и спинномозговой жидкости.
Как видите, существуют совершенно четкие критерии, необходимые для по- становки данного диагноза.
В настоящее время выработаны «Критерии диагноза (минимизированный вариант)»:
⦁ Молодой возраст начала заболевания.
⦁ Многоочаговость поражения центральной нервной системы (в основном это сочетание пирамидных и мозжечковых нарушений с тазовыми расстройствами).
⦁ Прогредиентно-ремиттирующее течение.
⦁ Выявление очагов демиелинизации на МРТ головного мозга.
⦁ Иммунологически выявляемая сенсибилизация к основному белку миелина. Как отмечают отечественные ученые, они достаточны для постановки диа- гноза болезни, но не диагноза пациента. Поэтому разработана система диа- гностики различных нарушений, установления причинно-следственных отно- шений, что играет определяющую роль в назначении и контроле проводимых терапевтических мероприятий. Заметим, что в настоящее время практически повсеместно диагностика заболевания осуществляется на основании критериев
МакДональда.

Моего мужа обследовали, но врач сомневается в диагнозе. Какие обычно для этого причины?
При диагностике РС далеко не всегда диагноз становится ясен сразу. Обычно сомневаются в диагнозе, если:
⦁ пациент жалуется на утомляемость и слабость и не выявляется объектив- ной неврологической симптоматики;
⦁ определяется один очаг поражения (особенно при локализации в задней
черепной ямке ввиду возможности наличия опухоли или изменения в сосудах в этих участках);
⦁
⦁ спинальная симптоматика прогрессирует с самого начала у пациента моло- же 35 лет без нарушения функции тазовых органов, при этом терапия кортико- стероидами может давать положительный эффект;
⦁ имеются атипичные симптомы: значительная ранняя деменция, нарушен- ный уровень сознания, лихорадка, выпадение полей зрения, за исключением ско- томы, остро возникшие гемипарез или глухота, наличие афазии и экстрапира- мидных нарушений, когда ведущим симптомом является боль.

Раньше считали, что лучшим диагностическим методом является компью- терная томография. Почему сейчас отдается предпочтение МРТ?
Магниторезонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга явля- ется наиболее информативным методом выявления очагов демиелинизации. Ее чувствительность в выявлении очагов в белом веществе мозга превышает раз- решающую способность компьютерной томографии в 10 раз. МРТ — это диагно- стический метод, позволяющий получать очень четкие изображения тканей и ор- ганов без использования рентгеновских лучей. Для получения этих изображений используются большой магнит, радиоволны и компьютер. В ходе исследования электрически заряженные частицы в условиях сильного магнитного поля по- сылаются в одном направлении в клетки органов больного. При этом они испу- скают электрический импульс. Второй импульс возникает при отключении маг- нитного поля, когда частицы возвращаются в исходное состояние. Оба импульса улавливаются принимающей катушкой и подаются в компьютер, где формирует- ся изображение органа. Напомним, что здесь используются не лучи, а только маг- нитное поле. Таким путем получают детальное изображение «срезов» головного и спинного мозга, показывающих большинство очагов поражения.
Этот безвредный метод диагностики основан на том, что из-за особенностей белково-липидного строения миелиновой оболочки вода располагается в опре- деленном порядке между ее слоями. Этот порядок нарушается при демиелини- зации, когда высвобождается часть воды. А так как вода имеет более длительное время релаксации в магнитном поле, участки демиелинизации выявляются как участки пониженной плотности в режиме Т1 и как участки повышенной плот- ности на Т2-взвешенных изображениях.
При МРТ оценивают наличие очагов, определенные этапы в эволюции оча- гов, характерное топографическое распределение очагов. Другими словами, этот метод исследования показывает размер, количество и расположение очагов, что в сочетании с историей заболевания и данными неврологического осмотра обыч- но является достаточным для подтверждения диагноза РС.
Зачастую исследования протонной плотности в обоих режимах оказываются недостаточно информативными для постановки диагноза. В связи с этим в прак- тику были внедрены контрастные вещества. Примером может послужить магне- вист (препарат на основе гадолиния), с помощью которого часть очагов демиели- низации накапливает контраст. Применение контрастирования способствует вы- явлению мелких очагов демиелинизации, невидимых при бесконтрастной МРТ.
Кроме того, накопление контраста позволяет определить степень активно- сти патологического процесса. Появление белого кольца вокруг старого очага в Т2-взвешенном режиме за счет накопления контраста свидетельствует об обо- стрении процесса. Таким образом, применение гадолиния позволяет проводить дифференциальную диагностику между очагами активного воспаления, очагами в стадии затухающего обострения и хроническими неактивными очагами. Мно- гие авторы считают, что процесс можно отнести к активному, если при динами- ческом контроле отмечается появление новых бляшек, реактивация старых по- ражений, увеличение размеров поражений (на 70% при первоначальном размере бляшки до 1 см и на 10% при большем первоначальном объеме).
Следует отметить, что динамический контроль далеко не всегда позволяет однозначно оценить активность заболевания в связи с наблюдаемой пестрой картиной: одни бляшки исчезают, другие появляются, зоны поражения увели- чиваются и уменьшаются в размерах одновременно. Очаги демиелинизации, расположенные перивентрикулярно (вдоль боковых желудочков) и в глубоких отделах вещества мозга выявляются при клинически определенном диагнозе РС в 87–95% случаев.
Во время выполнения МРТ человек лежит на специальном столе, который перемещается внутри большой трубы, являющейся составной частью механиз- ма, содержащего особый магнит. Врач, проводящий исследование, находится в отдельной комнате, откуда и управляет томографом, но при этом может видеть больного через большое окно. Предусмотрена и обратная связь пациента с со- трудниками центра.
Несколько практических вопросов. Идя на исследование, по возможности следует оставить дома некоторые личные вещи (часы, кредитные карты с магнит- ной полосой, ювелирные украшения). Многих, идущих на обследование впервые, интересует, что происходит во время исследования. После начала сканирования слышен приглушенный, меняющий свой ритм стук. Других необычных ощущений обследуемый не испытывает. Иногда можно услышать вопрос: причиняет ли вред сильное магнитное поле? Ученые уверяют, что это беспочвенная озабоченность. До сих пор нет никаких данных о его вредном воздействии при использовании МРТ.
Заметим, что широкое применение магниторезонансной томографии приве- ло к революции в диагностике рассеянного склероза. Благодаря МРТ стало воз- можным определение атрофии мозговой паренхимы, которая, возможно, явля- ется результатом гибели миелина и аксонов. Немало работ, посвященных этому методу диагностики, представлены отечественными авторами, в том числе и об отличительных особенностях картины МРТ в детском возрасте.
Важно также, что МРТ успешно применяется для мониторинга эффективно- сти современной патогенетической терапии РС. Так, например, у больных, полу- чавших бетаферон, был отмечен положительный клинический эффект, который подтверждался на МРТ сокращением размеров зон демиелинизации на 6%, а так- же активности процесса в среднем на 75%. При использовании для терапии РС авонекса или ребифа положительный эффект на МРТ был отмечен в виде умень- шения активных очагов на 40% и общего объема поражения на 50%. При приме- нении копаксона обнаружили снижение скорости образования очагов и умень- шение объема поражения мозга.
Следует особо подчеркнуть, что МРТ может служить эффективным методом диагностики только при соблюдении определенных условий, известных специ- алистам, которые подчеркивают достоинства МРТ: быстрая диагностика РС с выявлением асимптомных очагов, отсутствие побочных эффектов, высокая чувствительность, контрастирование мягких тканей, возможность исследования в различных плоскостях, объективный анализ процессов, происходящих в мозге. К недостаткам исследования относят: длительность процедуры, невозмож- ность применения у больных с клаустрофобией (страхом замкнутых или тесных пространств), высокая стоимость исследования. В настоящее время созданы аппараты с разомкнутой сферой «трубы», что расширяет возможности исследования.

Что видит врач на томограммах?
Мы уже касались этого вопроса (3.7 Как выглядят очаги РС?), но в данном случае поговорим о других тонкостях. Итак, МРТ считается наилучшим методом выявления признаков РС. Типичными находками при РС являются кругловатые или овальные белые пятна, рассеянные в белом веществе головного мозга. Очаги имеют обычно излюбленные места — вдоль боковых желудочков (перивентрику- лярно), в мозолистом теле, но могут также быть выявлены в стволе мозга, моз- жечке или в спинном мозге. С помощью специальной техники удается выделить ликвор (мозговую жидкость), которая выглядит на снимках темными участками. Большинство очагов (бляшек) имеет светлую окраску, но некоторые — черную (см. 3.19 Что означают «черные дыры»?). Очаги демиелинизации («бляшки») вы- являются с помощью особых технических приемов (Т2 и Т1-режимы). Они име- ют характерную форму и локализацию. Размеры очагов, как правило, составляют от 2 мм до 2 см. Изредка за счет слияния и отека возможно образование очень крупных очагов до 8 см, требующих дифференциальной диагностики с опухоля- ми. Свежие очаги имеют неровный, нечеткий контур.
Необходимо отметить, что картина МРТ, взятая изолированно, не является абсолютным критерием в постановке диагноза РС. В связи с этим рядом иссле- дователей были разработаны критерии достоверности диагностики рассеянно- го склероза по данным МРТ, которые долгое время являлись общепринятыми. В 2001 году международная экспертная группа рекомендовала новые диагности- ческие критерии РС, которые используются в настоящее время специалистами. В дальнейшем они были усовершенствованы.

Сегодня мне делали МРТ. Я представлял это хуже. Врач-рентгенолог показал мне снимки, где в середине головного мозга возле желудочков располагалось пять пятен. Он полагает, что это может быть РС, но надо исключить и другие забо- левания. Это меня смущает, ибо читала, что такие пятна практически всегда являются признаком РС.
Да, бывают такие убедительные снимки, что о других заболеваниях и речи не идет. Тогда диагноз РС выставляется с большой точностью. Но так бывает лишь в трети случаев, в другой трети — эти белые пятна позволяют подозревать РС, а в оставшихся случаях — эти очаги нетипичны. Радиолог в таких случаях пишет: «Очаг гиперинтенсивного сигнала не типичен для РС, но похож на него. Следует дифференцировать с сосудистыми нарушениями». Действительно, нередко приходится отличать очаги РС от изменений, связанных с нарушением кровообращения при атеросклерозе. Иногда у молодых совершенно здоровых людей можно найти белые нечеткие пятна, обычно расположенные в непривыч- ных для бляшек РС местах. Предполагают, что они связаны с перенесенными в детстве заболеваниями (например, корью). Сходные повреждения могут на- блюдаться также при мигренозных головных болях или повышенном артери- альном давлении. Следует отличать и изменения на томограммах, присущие клещевому боррелиозу (6.11 РС и укус клеща — у меня боррелиоз?), но это случается редко.

В сложных случаях особенно важно оценить всю имеющуюся информацию, включая как анамнез (историю заболевания), так и наблюдаемые симптомы, ре- зультаты других исследований.

Уже пару лет у меня боли в обеих руках и чувство онемения в пальцах. Ор- топед говорит, что это связано с изношенностью позвоночника. Невропатолог исключил «синдром карпального туннеля», сказал также, что РС боли не дает. И все же, возможно, у меня РС?
В этом случае следует срочно сделать МРТ шейного отдела спинного мозга. Подобные жалобы обычно могут быть вызваны двумя причинами: выпадением межпозвоночного диска в шейном отделе или очагом РС в шейном отделе спин- ного мозга. Иногда клинически это очень сложно различить (6.10 Какие возмож- ны ошибочные диагнозы?). Эти два заболевания нередко приходится дифферен- цировать, причем на обычной рентгенограмме уточнить это невозможно. Следу- ет помнить, что хотя боли при РС бывают чаще, чем это обычно представляют, все же они скорее не типичны для РС, посему необходимо найти им правильное объяснение.
Некоторые считают, что при обследовании головы «заодно» можно сделать МРТ и шейного отдела спинного мозга. Но тут ничего не выиграешь, так как об- следование делается поочередно и затрачивается времени в два раза больше, кро- ме того, это не рационально.
Ученые считают, что МРТ спинного мозга обладает высокой специфично- стью и позволяет диагностировать РС более чем в 90% случаев. Отмечено, что при сравнении результатов МРТ головного и спинного мозга у пациентов старше 50 лет МРТ спинного мозга позволяет более точно диагностировать РС, так как исключает варианты возрастных изменений и изменений, связанных с повыше- нием давления.

Мне должны делать МРТ. Обязательно нужно применять контраст или без него можно все узнать? У меня аллергия, и я боюсь всех неизвестных средств.
В принципе исследование делают как с контрастом, так и без него. Только вве- дение препаратов гадолиниума (магневист и др.) позволяет использовать повы- шенную проницаемость гематоэнцефалического барьера в зоне активного вос- паления для накопления контраста в очагах демиелинизации. Это позволяет от- личать свежие очаги от старых. Некоторые авторы считают, что в случаях повы- шенного риска вполне можно обойтись без введения контраста. Но большинство специалистов высказываются за применение МРТ с контрастированием, что позволяет изучить активность патологического процесса, особенно при исполь- зовании этого метода в динамике у одного и того же больного. Если говорить объективно, то для использования контраста имеется серьезное обоснование:
⦁ во-первых, контраст иногда накапливается в старых очагах, которые никак не изменялись на Т2-неконтрастных изображениях, что приводит к увеличению числа определяемых «активных» очагов на 10%;
⦁ во-вторых, накопление контраста иногда наблюдается в очагах, локализую- щихся в коре и подкорковом сером веществе, где они обычно не видны на стан- дартных Т2-изображениях, так как кора обладает более длительным Т2;
⦁ в-третьих, контрастирование часто повышает возможность обнаружения мелких сомнительных на Т2 очагов.

Заметим, что двойная доза увеличивает выявление «активных» очагов в 1,5–2 раза.

Четыре месяца назад у меня был неврит глазного нерва, а вот уже неделю у меня «электрические» ощущения в шее при наклонах головы. МРТ уже исследо- вание ликвора изменений не нашли. Я могу надеяться, что у меня нет РС?
Вряд ли. Как раз на ранних стадиях заболевания эти исследования ставят врачей в сложное положение. Есть правило: чем свежее очаг, тем скорее указан- ные исследования дают отрицательный результат. В данном конкретном случае следует срочно сделать МРТ шейного отдела спинного мозга. Маловероятно, что человек с такими симптомами (вспомним симптом Лермитта) не имеет очага в этой области.
Известно, что нормальная картина МРТ не исключает полностью диагноз рас- сеянного склероза. Около 5% пациентов, которым диагноз рассеянного склероза был установлен на основе других критериев, не имеют МРТ-признаков очаговых изменений мозга, то есть у них могут быть изменения в тканях спинного или го- ловного мозга, не обнаруживаемые с помощью МРТ. Напомним, что обычно это бывает в дебюте заболевания.

На днях я была у своего невролога, которая рекомендовала сделать контроль- ную МРТ. Последнее исследование было 3 года назад. Я попросила отсрочку, т.к. очень боюсь эту «трубу». Действительно ли необходимо сделать контрольное исследование?
Подавляющее большинство специалистов считает необходимым делать регу- лярные контрольные обследования, хотя на первый взгляд важнее клиническое состояние пациента. Существуют две ситуации, когда контроль обязателен.
⦁ У пациента РС в течение 5 лет. В начале было две атаки болезни, затем 4 года ремиссия. Сейчас вновь обострение, и невролог назначил бетаферон. Здесь МРТ имеет большое значение для решения вопроса о лечении. Если на снимках видно, что спустя 5 лет появились новые очаги, следует назначить им- муномодулирующую терапию. Если изменений по сравнению с прошлым ис- следованием нет, но было четкое обострение, следует обсудить вопрос о назна- чении интерферонов.
⦁ При длительном заболевании и ухудшении состояния в связи с выражен- ным «синдромом усталости» и нарушением концентрации нередко стоит вопрос об инвалидности. Здесь необходимо в документах указать объективные данные. На практике пациенту с РС проводить МРТ приходится многократно. Это необходимо для того, чтобы следить за тем, как ведет себя заболевание. Ведь очень важно знать, появились ли новые очаги, какова степень активности им- муновоспалительного процесса. Контрольная МРТ позволяет отслеживать результат лечения.

Сегодня мой невролог рассказал о результатах последнего обследования. По сравнению с предыдущим, два года назад, исследованием два очага исчезли. Как это может быть?
Очаги РС не исчезают. Просто их не всегда четко видно (или специалисты разные). Есть две причины видимого исчезновения бляшек.

⦁ Свежий даже маленький очаг выглядит значительно больше, чем в действи- тельности (см. 3.8 Почему вокруг очагов бывает отек?). Этот «раздутый» очаг выглядит так на первых томограммах, а затем образуется рубец, который вполне может быть незаметным.
⦁ Послойные снимки МРТ имеют толщину около 5 мм. Если маленький очаг попадает в слой, он виден четко. При следующем исследовании он может оказать- ся между слоями, к тому же при каждом новом исследовании эти слои смещаются. Можно говорить о теоретической возможности полного исчезновения бляш- ки, в которой процесс ремиелинизации прошел чрезвычайно хорошо, но это
пока недоказуемо.

Я слышала, что между снимками МРТ и клиническими находками существу- ет большое различие. Мне это не понятно, ведь симптомы следуют за появлени- ем очагов?
В прежние времена дейcтвительно все симптомы увязывали с возникнове- нием очагов. Но это далеко не так. Ведь у некоторых бывает достаточно много бляшек в головном мозге, а они чувствуют себя вполне хорошо и практически не имеют жалоб, а у других при наличии всего пары очагов возможны выражен- ные признаки инвалидности.
И все-таки имеются три причины для такого клинико-радиологического па- радокса:
⦁ многие очаги не приводят к значительным нарушениям, если располагаются в «немых» участках головного мозга;
⦁ в некоторых очагах процесс ремиелинизации проходит весьма успешно, в других имеются необратимые изменения;
⦁ так как часто начало заболевания остается неизвестным, то нередко проис- ходит ошибочная оценка активности РС или, точнее сказать, процесса конкрет- ного образования очагов.
Существует довольно немного мест в головном мозге, поражение которых приводит к предсказуемым нарушениям. Например, внутренняя капсула — маленький участок мозга в форме бумеранга, куда устремляются веерообраз- но все волокна, идущие от моторных отделов коры головного мозга к пи- рамидным путям. Здесь даже единичный маленький очаг может привести к полному одностороннему параличу. Получается, что стратегически важно различать место расположения очагов. Можно приводить много примеров, некоторые из них уже встречались в книге.
Второй причиной расхождения клинических и радиологических находок яв- ляются различия очагов. Есть очаги, где процесс разрушения прошел весьма мяг- ко, и очаги, которые выглядят опустошенными, как будто туда капнули серной кислотой. И если в первом случае можно говорить о ремиелинизации, то во вто- ром нервные волокна практически гибнут.
И, наконец, третья причина: действительно, далеко не всегда удается выявить начало заболевания РС. Например, РС, который сегодня проявляется невритом глазного нерва, мог начаться и 10 лет назад «немым очагом». В таком случае даже при выявлении 10 очагов нельзя сказать, что речь идет о действительно мощном начале заболевания.
Представленные данные нельзя считать полностью достоверными, некоторые положения весьма спорные, поэтому конкретное состояние следует уточнить у своего врача.

Существуют ли официальные оценки применения МРТ?
Это очень простой вопрос. Ответ на него есть в официальном документе, уже упоминаемом Протоколе ведения больных «Рассеянный склероз». В нем указы- вается, что в настоящее время магниторезонансная томография — ведущий ме- тод подтверждения диагноза рассеянного склероза, однако он не является специ- фичным.
В начале заболевания чувствительность магниторезонансной томографии головного мозга в выявлении очагов составляет 85%; специфичность — 57%; положительная прогностическая значимость нормальной магниторезонанс- ной томографии головного мозга составляет 97%. Чувствительность маг- ниторезонансной томографии спинного мозга составляет 90%, специфич- ность — 98%.
Риск развития рассеянного склероза у больных с изолированным неврологи- ческим синдромом и наличием более двух очагов на магниторезонансной томо- графии возрастает с длительностью наблюдения: 17% — в первые 6 мес., 23% — через 12 мес., 32% — через 18 мес., 38% — через 24 мес.
При первично-прогрессирующем течении РС частота выявляемых патологи-
ческих изменений при магниторезонансной томографии головного и спинного мозга составляет 93,6%.
Нормальная картина магниторезонансной томографии головного мозга при
наличии изменений в спинном мозге встречается в 55%. Диффузные изменения спинного мозга встречаются в 43,8%, очаговые — в 31,2%, диффузные в сочета- нии с очаговыми — в 25% случаев.

Если бы я знала, от чего такой шум при исследовании, возможно, что меньше бы боялась.
Некоторых людей сильный шум тревожит больше тесноты в аппарате. Он свя- зан с включением и выключением электрической цепи. Томограф не причиняет никакой боли, но многие люди считают этот метод диагностики весьма необыч- ным, что может быть связано с некоторой клаустрофобией или шумом при ис- следовании. Любое чувство дискомфорта может быть уменьшено применением какого-либо легкого седативного средства. Будем надеяться, что ученые найдут возможность уменьшить эти помехи.

Я плохо слышу, у меня стоит имплантат. Мне можно делать исследование?
В большинстве случаев при соблюдении соответствующих мер безопасности проведение МРТ не представляет никакого риска для обследуемого.
Согласно официальным данным, это исследование противопоказано при на- личии электрокардиостимулятора, стальных и металлических протезов, имплан- татов, кава-фильтров. У детей младшего возраста процедура проводится после специальной медикаментозной подготовки.
Некоторые ученые, имея значительный опыт в проведении исследования, счи- тают, что его вполне благополучно могут перенести многие из тех, кто перенес операцию на сердце, или те, у кого имеются вживленные медицинские устрой- ства, в том числе:
⦁ искусственные суставы;
⦁ многие виды искусственных клапанов сердца;
⦁ кава-фильтры;
⦁ шунты в головном мозге (при гидроцефалии).
Учитывая официальные данные, этот вопрос требует дальнейшего разреше- ния. Это касается и другой группы пациентов, у кого имеются следующие им- плантаты:
⦁ клипса церебральной аневризмы (металлический зажим на одном из моз- говых сосудов);
⦁ имплантированная инсулиновая помпа (при лечении диабета), помпа для введения анальгетиков (при лечении боли);
⦁ имплантированные нейростимуляторы (ЧЭНС) для лечения болей в спине;
⦁ металлические частицы в глазу или протез глазницы;
⦁ кохлеарный (ушной) имплантат (для лечения тугоухости);
⦁ имплантированные стабилизирующие стержни в области позвоночника.
Ряд ученых рекомендует тщательно обсудить возможность проведения МРТ при наличии беременности, тяжелого заболевания легких (трахеобронхомаля- ции, бронхолегочной дисплазии), гастроэзофагеального (желудочно-пищевод- ного) рефлюкса (распространенного заболевания, вызывающего изжогу), веса тела более 300 кг, непереносимости длительного лежания на спине (30–60 мин.), клаустрофобии (боязни замкнутого или ограниченного пространства).
Как бы то ни было, в подготовительный период следует совместно со специ- алистами обсудить возможность проведения этого обследования, а при необхо- димости осуществить соответствующую подготовку.

Мне сказали, что картина МРТ у меня очень необычная. Что это значит?
Трудно сказать, о чем шла речь в вашем случае, но существуют атипичные из- менения на МРТ:
⦁ опухолевидные (псевдотуморозные) очаги с перифокальным отеком и масс- эффектом (надо искать другие мелкие очаги);
⦁ наличие исключительно мелких очагов до 6 мм;
⦁ вовлечение передних отделов височной доли;
⦁ дополнительные очаги в сером веществе (коре, зрительном бугре);
⦁ очаги в спинном мозге, захватывающие более трех сегментов;
⦁ отсутствие очагов в мозолистом теле.

Какую роль в ЦНС играет спинномозговая жидкость и для чего ее берут на исследование?
Мы уже упоминали об основных функциях, выполняемых спинномозговой жидкостью (СМЖ), но, учитывая ее значение, повторим их в этом разделе (3.3 Для чего нужна спинномозговая жидкость?). Напомним также, что ее еще называ- ют цереброспинальной жидкостью, ликвором. Это жидкая среда, циркулирующая в полостях желудочков головного мозга, спинномозгового канала и субарахнои- дальном (под паутинной оболочкой) пространстве головного и спинного мозга. В ее образовании участвуют сосудистые сплетения, железистые клетки, эпендима, состоящая из клеток, выполняющих в ЦНС разграничительную, опорную и секре- торную функции (форма нейроглии), паутинная оболочка, глия и др. Отток осу- ществляется через венозные сплетения мозга, пазухи твердой мозговой оболочки, периневральные пространства черепно-мозговых и спинномозговых нервов.

Спинномозговая жидкость, являясь своего рода «водяной подушкой», предо- храняет от наружных воздействий головной и спинной мозг, регулирует внутри- черепное давление, обеспечивает постоянство внутренней среды. Кроме того, с ее помощью осуществляется тканевой обмен в центральной нервной системе. Напомним еще раз о гематоэнцефалическом барьере и его важной роли в опи- сываемых процессах. Он образуется за счет густого сплетения клеток сосудов в нервной системе, создавая своего рода барьер, не позволяющий клеткам и рас- творенным веществам поступать из крови в нервную систему и, наоборот, из нервной системы в кровь. Это очень важно, так как образующиеся в нервных тканях многие вещества и клетки можно выявить в спинномозговой жидко- сти, но их не будет в крови. Это относится и к патологическим изменениям при воспалительных процессах в нервной системе. Поэтому при подозрении на РС проводится исследование спинномозговой жидкости, позволяющее определить, имеется ли вообще в том или ином случае воспаление.
У здорового человека спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, ее количество у взрослого — 100–150 мл, а удельный вес 1,006–1,007. В норме реак- ция ликвора слабощелочная. По химическому составу спинномозговая жидкость сходна с сывороткой крови.

Врач считает, что мне необходимо сделать спинномозговую пункцию для уточнения диагноза. А можно обойтись без нее?
С давних времен с диагностической и лечебной целью производят пункцию спинномозгового канала, позволяющую извлечь ликвор для анализа. Мы не бу- дем описывать возможные варианты патологических находок, сосредоточившись на обсуждаемом заболевании. При подозрении на РС спинномозговая (люмбаль- ная) пункция с исследованием СМЖ проводится при отсутствии характерных изменений при магниторезонансной томографии и исследовании вызванных по- тенциалов. При РС ее состав не отличается от нормы, что позволяет исключить сходные инфекционные, воспалительные и компрессионные заболевания, при которых отмечается изменение клеточного и белкового состава, уровня глюкозы и хлоридов в спинномозговой жидкости. Если при анализе ликвора обнаружены олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG, а также определенные бел- ки — продукты распада миелина, это дает основание предположить диагноз РС. Та- кие результаты говорят о наличии патологической аутоиммунной реакции в тка- нях головного и спинного мозга — состояния, при котором организм «атакует сам себя». В то же время указанные характерные для РС иммунологические изменения не являются специфичными и не исключают наличие других заболеваний.
Обычно опытный специалист решает, нуждается ли пациент в проведении этого исследования для уточнения диагноза при подозрении на РС. И хотя полу- ченные данные об имеющихся отклонениях в составе ликвора могут сыграть су- щественную роль при постановке диагноза, результат спинномозговой пункции (как и любого другого метода диагностики) не является гарантией безошибочной диагностики РС.

Мне не сказали, как готовиться к спинномозговой пункции.
Специальной подготовки процедура не требует. Желательно перед прохож- дением этого исследования отказаться от употребления алкоголя, аспирина или антикоагулянтов.

Как проходит исследование? Пациенту предлагается лечь на бок, подтянув колени как можно ближе к груди, или сесть, положив руки и голову на стол. По- сле обработки кожи дезинфицирующим средством под местным обезболиванием вводят в промежуток между двумя позвонками в поясничной части позвоночника тонкую, длинную полую иглу (канюлю) так, чтобы попасть ею в пространство, где содержится спинномозговая жидкость. Специально заметим, что в данном отделе спинного мозга уже нет. После забора ликвора и удаления иглы необходимо про- вести несколько часов в положении лежа на спине или на животе. Одновременно с взятием спинномозговой жидкости берут на анализ кровь, которую также отпра- вят в лабораторию. Примерно в течение суток после проведения спинномозговой пункции избегайте напряженной или продолжительной физической нагрузки.
Иногда ставится вопрос о многократном проведении люмбальной пункции. Поскольку колебания в характерных изменениях ликвора не настолько суще- ственны, чтобы отражаться на лечении, назначаемом пациенту, в этом нет ника- кой необходимости, к тому же результаты исследования спинномозговой жидко- сти не являются и прогностическим тестом. Заметим, вряд ли врач будет пред- лагать это исследование без особой надобности.

У меня такой страх перед этой процедурой, но кто-то сказал, что это срав- нимо с взятием крови на исследование. Это действительно так?
Если сказать, что это исследование совершенно безопасно, то это не совсем так, ибо любая подобная процедура связана с риском, и, кроме того, в медицине всегда бывают исключительные случаи. Тем не менее, большинство пациентов отмечают, что ожидали худшего, и удивляются, что практически не чувствовали никакой боли. Однако, как многие другие методы, исследование имеет свои ри- ски, в том числе:
⦁ головная боль, усиливающаяся в положении сидя или стоя, которая возни- кает примерно в 10% случаев после пункции;
⦁ занесение инфекции, однако риск инфицирования при люмбальной пунк- ции чрезвычайно низок;
⦁ примесь крови в спинномозговой жидкости, которая может быть при про- коле иглой мелкого сосуда, но это не вызывает необходимости в лечении;
⦁ резкая кратковременная боль при проведении иглы.
Чем опытнее врач, тем он легче преодолевает иголкой путь между остисты- ми отростками позвонков. Но если позвоночник имеет некоторые искривления, то вполне возможна кратковременная боль, связанная с попаданием иголки на костную ткань или корешок нерва. Крайне редко возможно попадание иголкой в кровеносный сосуд. И в этом нет никакой опасности, только вот затрудняет- ся проведение анализа взятой жидкости, ибо неизвестно происхождение опре- деленных белков: были ли они в ликворе или в попавшей в него крови (см. 8.6 Что такое олигоклональные группы IgG?). В худшем случае исследование по-
вторяют через несколько дней.
Еще раз подчеркнем, учитывая этот частый вопрос, что при люмбальной пункции спинной мозг повредить нельзя, так как он заканчивается между те- лами 1-го и 2-го поясничных позвонков, а пункция делается между 3 и 4 или между 4 и 5 поясничными позвонками. В этом месте нет нервных корешков, так как они находятся слева и справа от места прокола, поэтому во время про- ведения этой процедуры пациент должен принять правильную позу, чтобы не испытывать боль.

Мне недавно сделали спинномозговую пункцию, и врач сказал, что на следу- ющий день уже смогу работать. Но у меня несколько дней сильно болели голова и шея. Почему мне было так плохо?
Это интересный вопрос. Каждый человек переносит люмбальную пункцию по-своему. Это зависит от многих факторов. Обычно при подозрении на РС берут около 10 мл жидкости. Кстати, из пальца обычно берут для анализа 2 мл крови. Общее количество спинномозговой жидкости в желудочках около 150 мл. Это практически одна кофейная чашка. В день образуется около 500 мл нового ликвора, следовательно, 10 мл восполняется буквально за полчаса.
Головные боли начинаются нередко спустя 5–6 часов после исследования, а по- рой и через 2 дня. Возможно, что это связано с медленным истечением ликвора через оставшийся после прокола канал. Поэтому совершенно необходимо после исследования лежать несколько часов и принимать жидкость, чтобы уменьшить риск возникновения побочного эффекта — дегидратации и снижения внутриче- репного давления. Опыт показывает, что вероятность появления головной боли тем больше, чем моложе и худее пациент. Один опытный врач заметил, что го- ловные боли возможны у тех, кто закуривает тут же после пункции. Он не нашел научного объяснения такому факту, но это может послужить многим как преду- преждение.

В выписке из стационара указано, что в ликворе выявлены олигоклональные группы. Нельзя ли рассказать о них подробнее?
Речь идет об иммуноглобулинах — защитных веществах (антителах), которые образуются лимфоцитами против чужеродных веществ (антигенов), например цепи аминокислот в белковой оболочке вируса. Поскольку эти молекулы велики, они не проникают через описанный ранее гематоэнцефалический барьер. При РС в ликворе количество антител увеличивается, поэтому его исследование дает возможность выявить происходящий в нервной системе процесс образования этих антител. При этом речь идет преимущественно об определенных подгруппах антител иммуноглобулинов IgG19, которые имеют обыкновение группироваться в так называемые «олигоклональные полосы». Напомним, что иммуноглобули- ны — это сывороточные и секреторные белки, обладающие активностью антител и участвующие в механизме защиты против возбудителей инфекционных болез- ней. Различают пять классов иммуноглобулинов: IgG, IgA, IgM, IgD и IgE. По- скольку в норме в сыворотке крови человека IgG составляет 70–80% всех имму- ноглобулинов и содержит основную часть антител против ряда вирусов и бакте- рий, а также антитоксины, его значение велико. Возвращаясь к гематоэнцефали- ческому барьеру, добавим, что нахождение соответствующих иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости и их отсутствие в плазме крови говорит о наличии воспалительного процесса в мозге, что и является диагностическим тестом.

Если у меня найдут в спинномозговой жидкости олигоклональные иммуногло- булины, значит, у меня действительно РС?
Есть заболевания, которые убедительно выявляются с помощью специаль- ного теста, например СПИД. Естественно, поиски ученых были направлены на создание специфического теста для РС, ибо ожидать изменений в крови не при-

ходилось (вспомним гематоэнцефалический барьер). Конечно, метод изучения ликвора является шагом вперед, но пока еще не решил проблему.
Дело в том, что олигоклональные иммуноглобулины находят и при других за- болеваниях, например энцефалите, вызванном вирусом герпеса, нейросифилисе, нейроборрелиозе. Но важность метода заключается в том, то РС все-таки встре- чается значительно чаще, к тому же клинические находки при РС отличаются от тех, что встречаются при названных заболеваниях, поэтому ошибки допускаются довольно редко. Отметим, что согласно критериям диагноза РС по Позеру, при наличии одного обострения, одного очага клинически и параклинически (заре- гистрированного методами МРТ или вызванных потенциалов), но при наличии олигоклональных IgG в СМЖ — это «вероятностный» РС. При отсутствии кли- нических доказательств многоочагового поражения мозга, но при наличии двух обострений и выявлении олигоклональных IgG в СМЖ (например, при первич- но-прогрессирующем РС с постепенным развитием нижнего парапареза из-за поражения спинного мозга) диагноз определяется как достоверный, подтверж- денный лабораторно РС.

Поскольку в последнее время меня беспокоят головокружение и нарушение слу- ха, мне сделали исследование спинномозговой жидкости и нашли олигоклональные иммуноглобулины. Врач сказал, что это может быть РС, хотя на МРТ ничего не выявили. Какова вероятность наличия у меня РС?
Это действительно весьма непростой вопрос. Наличие в ликворе олигокло- нальных иммуноглобулинов не всегда означает, что у пациента есть РС. При этом статистические данные ошибочных находок разнятся от 1 до 15%, но, вероятно, последние цифры завышены. К тому же, как уже выяснили, вполне могут быть и другие заболевания. Не станем углубляться в теоретические рассуждения. За- метим, что сам по себе отдельно взятый тест не есть повод для установления диа- гноза РС. Если у человека были признаки нарушения зрения, характерные для неврита зрительного нерва, а через полгода признаки сдавления груди по типу
«корсета», то здесь достаточно оснований заподозрить РС, даже если нет изме- нений на томограммах. И совсем другое дело, когда беспокоят головокружение и шумы в ушах, практически не имеющие отношения к РС. Здесь можно предпо- ложить отрицательный результат.

У меня преходящая слабость в правой ноге и неприятные ощущения в стопе. При обследовании спинномозговой жидкости изменений не выявлено. Значит ли это, что РС исключен?
Пожалуй, между этими вопросами есть глубокая связь. Считают, что олиго- клональные иммуноглобулины в спинномозговой жидкости обнаруживаются у более 90% пациентов с РС. Однако такой подход слишком общий, ибо большое значение имеет длительность заболевания. Большинство специалистов сходится во мнении, что они обнаруживаются у 97–98% пациентов, страдающих РС десять и более лет. К сожалению, нет сведений о том, у скольких пациентов с типичны- ми клиническими проявлениями РС этот тест будет положителен при первых атаках заболевания. Правда, сейчас делаются попытки провести математически- статистические исследования, но они являются лишь подспорьем в диагностике. Проблема заключается в том, что диагноз РС нередко устанавливается, когда за- болевание продолжается уже 10–15 лет. Иногда болезнь ограничивается на дол-

гие годы единственной атакой. Поэтому сложно говорить о возможности поло- жительного теста на ранних стадиях, к тому же данные специалистов различных клиник очень расходятся.
Завершая обсуждение этого важного метода диагностики РС, отметим, что сам по себе анализ спинномозговой жидкости не подтверждает и не исключает
диагноз рассеянного склероза. Он должен рассматриваться как часть общей кли- нической картины на фоне результатов других диагностических процедур, таких как измерение вызванных потенциалов и магниторезонансная томография.

Мне предстоит идти на исследование потенциалов. Что-то уж сложное на- звание, это обследование неприятное?
Сразу заметим, что измерение вызванных потенциалов (ВП) безвредно и без- болезненно. Они являются методом регистрации биоэлектрической активности мозга в ответ на определенную стимуляцию. Кривые вызванных потенциалов позволяют выявить замедление проведения импульса, которое указывает на по- ражение данной проводящей системы (другими словами, степень сохранности) и подтверждает распространенность демиелинизирующего процесса. При этом изменения могут быть найдены, когда симптомы РС еще мало беспокоят пациен- та, то есть практически никак себя не проявляют.
Выделяют зрительные, соматосенсорные и акустические стволовые вызванные потенциалы. Чтобы было яснее, заметим, что кривая зрительных вызванных по- тенциалов характеризует проведение импульса по зрительным проводникам от сетчатки до затылочной доли, кривая соматосенсорных ВП — проведение импуль- са от стимулированного периферического нерва (например, срединного или мало- берцового) до коры головного мозга, а кривая слуховых ВП фиксирует электриче- скую активность слуховых проводящих путей. Специальные приборы оценивают пики и интервалы между пиками кривых. В зависимости от клинических проявле- ний заболевания врач решает проводить обследование одной или двух видов ВП.

Как выявляют эти потенциалы?
При исследовании зрительных вызванных потенциалов используется метод
«реверсивного шахматного паттерна». На коже головы пациента над зрительным центром головного мозга укрепляется электрод. Пациент смотрит на изображен- ную на экране шахматную доску, белые и черные клетки которой то и дело быстро меняются местами. При этом фиксируется период времени между зрительным раздражением и регистрацией электрического импульса электродом (латентность колебаний вызванного потенциала коры головного мозга) отдельно для каждого глаза. Если проводящая способность зрительного нерва нарушена из-за наличия очага (бляшки), зрительное раздражение достигает коры головного мозга позднее. Чувствительность зрительных вызванных потенциалов составляет у пациен- тов со зрительными нарушениями (оптическим невритом) 70–95%, у пациентов с наличием ряда симптомов в начале заболевания без зрительных нарушений —
44–46%, у пациентов со спинальной симптоматикой — 7–28%.
Для выявления зрительных нарушений метод зрительных вызванных потен- циалов более чувствителен, чем офтальмологическое исследование и магниторе- зонансная томография головного мозга, ибо уже на ранней стадии заболевания он выявляет дополнительный очаг поражения, не обнаруженный при клиниче- ских обследованиях, что подтверждает многоочаговость поражения, что очень важно для ранней диагностики рассеянного склероза.
Чувствительность акустических стволовых вызванных потенциалов при на- чале заболевания с проявлением нескольких симптомов, но без стволовых на- рушений составляет 38%, со стволовыми нарушениями — 50–67%. Метод аку- стических стволовых вызванных потенциалов более чувствителен для оценки очагов в мосту, чем магниторезонансная томография головного мозга. Чувстви- тельность соматосенсорных вызванных потенциалов при наличии у пациентов нарушений чувствительности составляет 75%, без них — 42%.
Наиболее информативна комбинация всех трех видов вызванных потенци- алов, при исследовании которых изменения вызванных потенциалов регистри- руются в 95% случаев достоверного РС и в 60% случаев при возможном РС. При спинальных формах заболевания проведение вызванных потенциалов позволяет выявить дополнительные очаги у 35% пациентов.
Существует и четвертый тип подобных исследований — измерение моторных вызванных потенциалов, который позволяет выявить очаги демиелинизации вдоль моторных (т.е. контролирующих двигательную функцию) путей нервной системы, но на практике его используют нечасто.
Хотя методы измерения вызванных потенциалов используются в диагностике РС, отклонения в их результатах могут быть вызваны и другими заболеваниями, поэтому они не являются специфическими для рассеянного склероза. При по- становке точного диагноза РС информацию, полученную при проведении этих тестов, оценивают в сочетании с другими лабораторными и клиническими дан- ными. Учитывая возможность выявления «немых» очагов (бляшек) поражения нервной системы, которые не проявляют себя клинически, следует признать важность этого исследования. Не случайно оно входит в тройку наиболее ин- формативных диагностических методов при РС наряду с МРТ и исследованием спинномозговой жидкости.

Как и метод вызванных потенциалов, электромиография используется для уточнения степени сохранности проводящих путей нервной системы. Этот тер- мин объединяет несколько принципиально различных методов диагностики, каждый из которых имеет свое назначение, свои противопоказания, а также оп- тимальные сроки проведения исследования от начала заболевания. Кроме того, перечисленные методики могут выполняться на различных мышцах и нервах конечностей и головы. Поэтому перед проведением исследования всегда четко должны быть определены его цели и задачи.
Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) исследует особенности проведения нервного импульса (вызываемого электростимуляцией нервов) по дви- гательным и чувствительным волокнам периферических нервов.
Разновидностью электронейромиографии является исследование лицевого нер- ва и исследование мигательного рефлекса. При повреждении лицевого нерва прове- дение этих исследований в ранние сроки (желательно в первые 2–3 дня и повторно через 10 дней после развития паралича мышц лица) имеет принципиальное значе- ние для определения прогноза заболевания и корректировки лечения.
Отдельной методикой считается исследование нервно-мышечной передачи, во время которого изучаются мышечные потенциалы, возникающие при ритмической стимуляции нерва импульсами разной частоты.

Игольчатая электромиография— метод исследования мышц в покое и при функ- циональных пробах, проводимый с помощью тонкого игольчатого электрода, по- гружаемого в мышцу. Метод является инвазивным, поэтому проводится только при строгих показаниях.

Мой врач рекомендует регулярно делать иммунологический анализ крови. Ка- кой в этом смысл?
Мы знаем, что РС является аутоиммунным заболеванием, поэтому важно по- стоянно отслеживать (осуществлять мониторинг) показатели клеточного и гумо- рального иммунитета. Роль иммунологических исследований очень велика, т.к. их объектом могут служить периферическая кровь, ликвор, слюна и другие био- логические жидкости. Известно, что диагностически значимыми показателями у пациентов с РС являются:
⦁ повышение уровня -глобулинов в спинномозговой жидкости (СМЖ) (у 75% больных);
⦁ выявление олигоклональных IgG в СМЖ (у 85–95% больных) уже на ранней стадии заболевания;
⦁ повышенное содержание в СМЖ основного белка миелина, что может слу- жить признаком обострения процесса, а при определенных величинах этого по- казателя — об активной демиелинизации.
Важно, что для оценки характера течения РС используются вполне доступные ме- тоды (материалом для исследования является периферическая кровь). Мы понимаем, что для пациентов не столь важно подробное описание этих сложных исследований, однако следует знать о возможности их проведения, поэтому мы перечислим их:
⦁ иммунофлюоресцентный метод определения субпопуляций Т- и В-лимфоцитов с помощью наборов моноклональных антител (МАТ) CD3+, CD4+, CD8+, CD22+;
⦁ метод оценки пролиферации лимфоцитов: спонтанной и под действием Т- и В-клеточных митогенов (ФГА, Кон-А, PWМ) — реакция бласттрансформации лимфоцитов;
⦁ метод определения активности супрессорных лимфоцитов: спонтанной и Кон-А индуцированной;
⦁ метод определения чувствительности иммунокомпетентных клеток к ней- роспецифическим антигенам — белку S-100, антигену нейрональных мембран, основному белку миелина и др. — реакция торможения адгезии лейкоцитов;
⦁ метод определения кислородзависимой бактерицидности фагоцитирующих
клеток периферической крови в тесте восстановления нитросинего тетразолия
(НСТ-тест);
⦁ метод радиальной иммунодиффузии в геле для определения количества им- муноглобулинов классов A, G, M.
Ученые рекомендуют учитывать тот факт, что значения иммунологических показателей у человека изменяются не только в процессе жизни, но и под дей- ствием различных факторов. Это биологические ритмы, нагрузочные факторы — прием пищи, физическая и психоэмоциональная нагрузка, воздействие клима- тогеографических условий, сильное переохлаждение или перегревание, курение, воздействие химических веществ, радиации и т.д.

В ряде исследований показано, что наиболее информативным и доступным методом иммунологического мониторинга при РС может стать определение со- отношения различных подклассов лимфоцитов. Они принимают активное уча- стие в иммунном ответе, поэтому изменение этого показателя может служить признаком воспалительного процесса. Указывают также, что повышение уровня сывороточного интерферона может свидетельствовать об острой стадии заболе- вания, а его нормализация обычно совпадает с ремиссией.
Некоторые специалисты на основании данных многолетнего наблюдения счи- тают, что эти исследования опережают клинические, а поскольку они динамич- ны и изменчивы в ходе заболевания, то мониторинг необходим для сравнения показателей иммунитета с предыдущими показателями данного пациента. Таким образом, этот тест может быть эффективным методом контроля над течением за- болевания. В настоящее время ведущие центры страны работают над совершен- ствованием методов иммунологической диагностики. К сожалению, пока такие исследования доступны не везде.

Меня посылают на какое-то электрофизиологическое исследование, о кото- ром раньше и не слышал. А какие еще есть методы исследования?
Действительно, в процессе заболевания появляется необходимость провести дополнительные исследования с целью уточнения функциональных нарушений ЦНС. Мы уже познакомились с вызванными потенциалами. Существуют и дру- гие методы, при которых с помощью пропускания электрических импульсов по нервным клеткам или по месту передачи между нервами и мышцами измеряется электропроводность. Так, электрическая активность головного мозга исследует- ся методом электроэнцефалографии и регистрируется на электроэнцефалограм- ме (ЭЭГ), скорость проводимости нервной ткани для проверки функционирова- ния нервных окончаний измеряется методом электронейрографии (ЭНГ). При мышечных заболеваниях используется такой метод исследования, как электро- миография (ЭМГ). Все эти методы исследований вполне безобидны и безболез- ненны для пациентов с РС.
К другим методам, сходным с измерением вызванных потенциалов, относятся электроокулография и стабилография, которые выявляют поражения ствола моз- га и мозжечка. В ходе электроокулографии измеряются потенциалы покоя между передним и задним отделами глазного яблока. Метод стабилографии применяют для исследования равновесия. Заметим, что по результативности выявления пато- логических очагов они уступают исследованию вызванных потенциалов.
Еще одним представителем этой группы является корковая магнитная сти- муляция, в ходе которой определяется проводящая способность нервных путей центральной нервной системы, ответственных за выполнение двигательных актов. На нервные пути в области темени шейного отдела позвоночника воз- действуют раздражением в виде краткого электромагнитного импульса, не при- чиняющего боль. При этом замеряется период времени с момента поступления раздражения до быстрого подергивания кистями рук и стопами ног, на суставы которых крепятся электроды. Этот метод позволяет определить, находятся ли очаги повреждения в головном или спинном мозге. У большинства пациентов с РС уже во время первого обострения обнаруживаются патологические наруше- ния. Этот метод следует считать вспомогательным при диагностике РС.
Одним из исследований, которое используют, чтобы исключить другие возможные причины неврологических проявлений, напоминающих РС, является миелография. Под рентгенконтролем в пространство между спинным мозгом и его оболочками вводят специальное контрастное вещество, чтобы определить место нарушения тока спинномозговой жидкости. Это позволяет выявить наличие опухоли спинного мозга или грыжи межпозвоночного дис- ка, которые могут сдавливать спинной мозг и вызывать появление симптомов, напоминающих РС.

Существуют ли новые методы диагностики РС?
Ученые активно ищут новые возможности диагностики РС и оценки процес- сов, происходящих в организме в ходе заболевания.
В последние годы активно внедряется магниторезонансная спектроскопия (МР-спектроскопия). Она так же, как МРТ, основана на пульсирующем магнит- ном поле, с помощью которого можно оценить биохимические и нейрофизиоло- гические проявления демиелинизации, которые возникают у пациентов с РС на разных этапах его развития и, что особенно важно, на ранних стадиях заболева- ния. Наиболее часто используется протонная спектроскопия.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет с помощью специ- ального сканера отслеживать распределение в организме биологически активных
соединений (кислорода, углерода, азота, фосфора и др.), меченных излучающими позитрон радиоизотопами, и оценивать обменные процессы в мозге. Это позво- ляет осуществить количественное определение степени проницаемости гемато- энцефалического барьера, прижизненное количественное изучение гистохими- ческих и метаболических процессов мозга и получить более подробную инфор- мацию о степени активности демиелинизирующего процесса. В настоящее время ведутся исследовательские работы, которые позволят получать важные данные об изменениях в мозге при этом заболевании.
В последние годы ведутся поиски маркеров различных заболеваний. В прессе появились сообщения о разработке европейскими исследователями биосенсор- ной технологии, в которой применяются антитела для обнаружения биомарке- ров многих болезней. Ученые надеются в ближайшем будущем разработать тесты для широкого спектра заболеваний, в т.ч. рака простаты и яичников, рассеянного склероза, сердечных заболеваний, туберкулеза и даже ВИЧ. Опыт показывает, что до внедрения в практику объявленного в прессе нового метода проходит до- статочно много времени.

Можно ли поставить диагноз, изучая гены?
Весьма обнадеживающе и сообщение о разработке метода диагностики РС по генам. Исследователи сравнили профили экспрессии генов, полученные из образцов крови пациентов с рассеянным склерозом, пациентов с другими неврологическими нарушениями, подобными РС по клиническим проявлениям, и здоровых людей. В ходе анализа между тремя группами пациентов были обнаружены статистически достоверные различия в экспрессии генов. Такие данные в очередной раз подтвердили результаты предыдущего исследования, в рамках которого изучались одноядерные клетки периферической крови. В дальнейшем ученые планируют «очистить» выявленные наборы генов, что- бы их можно было эффективно использовать для диагностики рассеянного склероза.