Какую роль в ЦНС играет спинномозговая жидкость и для чего ее берут на исследование?
Мы уже упоминали об основных функциях, выполняемых спинномозговой жидкостью (СМЖ), но, учитывая ее значение, повторим их в этом разделе (3.3 Для чего нужна спинномозговая жидкость?). Напомним также, что ее еще называ- ют цереброспинальной жидкостью, ликвором. Это жидкая среда, циркулирующая в полостях желудочков головного мозга, спинномозгового канала и субарахнои- дальном (под паутинной оболочкой) пространстве головного и спинного мозга. В ее образовании участвуют сосудистые сплетения, железистые клетки, эпендима, состоящая из клеток, выполняющих в ЦНС разграничительную, опорную и секре- торную функции (форма нейроглии), паутинная оболочка, глия и др. Отток осу- ществляется через венозные сплетения мозга, пазухи твердой мозговой оболочки, периневральные пространства черепно-мозговых и спинномозговых нервов.

Спинномозговая жидкость, являясь своего рода «водяной подушкой», предо- храняет от наружных воздействий головной и спинной мозг, регулирует внутри- черепное давление, обеспечивает постоянство внутренней среды. Кроме того, с ее помощью осуществляется тканевой обмен в центральной нервной системе. Напомним еще раз о гематоэнцефалическом барьере и его важной роли в опи- сываемых процессах. Он образуется за счет густого сплетения клеток сосудов в нервной системе, создавая своего рода барьер, не позволяющий клеткам и рас- творенным веществам поступать из крови в нервную систему и, наоборот, из нервной системы в кровь. Это очень важно, так как образующиеся в нервных тканях многие вещества и клетки можно выявить в спинномозговой жидко- сти, но их не будет в крови. Это относится и к патологическим изменениям при воспалительных процессах в нервной системе. Поэтому при подозрении на РС проводится исследование спинномозговой жидкости, позволяющее определить, имеется ли вообще в том или ином случае воспаление.
У здорового человека спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, ее количество у взрослого — 100–150 мл, а удельный вес 1,006–1,007. В норме реак- ция ликвора слабощелочная. По химическому составу спинномозговая жидкость сходна с сывороткой крови.

Врач считает, что мне необходимо сделать спинномозговую пункцию для уточнения диагноза. А можно обойтись без нее?
С давних времен с диагностической и лечебной целью производят пункцию спинномозгового канала, позволяющую извлечь ликвор для анализа. Мы не бу- дем описывать возможные варианты патологических находок, сосредоточившись на обсуждаемом заболевании. При подозрении на РС спинномозговая (люмбаль- ная) пункция с исследованием СМЖ проводится при отсутствии характерных изменений при магниторезонансной томографии и исследовании вызванных по- тенциалов. При РС ее состав не отличается от нормы, что позволяет исключить сходные инфекционные, воспалительные и компрессионные заболевания, при которых отмечается изменение клеточного и белкового состава, уровня глюкозы и хлоридов в спинномозговой жидкости. Если при анализе ликвора обнаружены олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG, а также определенные бел- ки — продукты распада миелина, это дает основание предположить диагноз РС. Та- кие результаты говорят о наличии патологической аутоиммунной реакции в тка- нях головного и спинного мозга — состояния, при котором организм «атакует сам себя». В то же время указанные характерные для РС иммунологические изменения не являются специфичными и не исключают наличие других заболеваний.
Обычно опытный специалист решает, нуждается ли пациент в проведении этого исследования для уточнения диагноза при подозрении на РС. И хотя полу- ченные данные об имеющихся отклонениях в составе ликвора могут сыграть су- щественную роль при постановке диагноза, результат спинномозговой пункции (как и любого другого метода диагностики) не является гарантией безошибочной диагностики РС.

Мне не сказали, как готовиться к спинномозговой пункции.
Специальной подготовки процедура не требует. Желательно перед прохож- дением этого исследования отказаться от употребления алкоголя, аспирина или антикоагулянтов.

Как проходит исследование? Пациенту предлагается лечь на бок, подтянув колени как можно ближе к груди, или сесть, положив руки и голову на стол. По- сле обработки кожи дезинфицирующим средством под местным обезболиванием вводят в промежуток между двумя позвонками в поясничной части позвоночника тонкую, длинную полую иглу (канюлю) так, чтобы попасть ею в пространство, где содержится спинномозговая жидкость. Специально заметим, что в данном отделе спинного мозга уже нет. После забора ликвора и удаления иглы необходимо про- вести несколько часов в положении лежа на спине или на животе. Одновременно с взятием спинномозговой жидкости берут на анализ кровь, которую также отпра- вят в лабораторию. Примерно в течение суток после проведения спинномозговой пункции избегайте напряженной или продолжительной физической нагрузки.
Иногда ставится вопрос о многократном проведении люмбальной пункции. Поскольку колебания в характерных изменениях ликвора не настолько суще- ственны, чтобы отражаться на лечении, назначаемом пациенту, в этом нет ника- кой необходимости, к тому же результаты исследования спинномозговой жидко- сти не являются и прогностическим тестом. Заметим, вряд ли врач будет пред- лагать это исследование без особой надобности.

У меня такой страх перед этой процедурой, но кто-то сказал, что это срав- нимо с взятием крови на исследование. Это действительно так?
Если сказать, что это исследование совершенно безопасно, то это не совсем так, ибо любая подобная процедура связана с риском, и, кроме того, в медицине всегда бывают исключительные случаи. Тем не менее, большинство пациентов отмечают, что ожидали худшего, и удивляются, что практически не чувствовали никакой боли. Однако, как многие другие методы, исследование имеет свои ри- ски, в том числе:
⦁ головная боль, усиливающаяся в положении сидя или стоя, которая возни- кает примерно в 10% случаев после пункции;
⦁ занесение инфекции, однако риск инфицирования при люмбальной пунк- ции чрезвычайно низок;
⦁ примесь крови в спинномозговой жидкости, которая может быть при про- коле иглой мелкого сосуда, но это не вызывает необходимости в лечении;
⦁ резкая кратковременная боль при проведении иглы.
Чем опытнее врач, тем он легче преодолевает иголкой путь между остисты- ми отростками позвонков. Но если позвоночник имеет некоторые искривления, то вполне возможна кратковременная боль, связанная с попаданием иголки на костную ткань или корешок нерва. Крайне редко возможно попадание иголкой в кровеносный сосуд. И в этом нет никакой опасности, только вот затрудняет- ся проведение анализа взятой жидкости, ибо неизвестно происхождение опре- деленных белков: были ли они в ликворе или в попавшей в него крови (см. 8.6 Что такое олигоклональные группы IgG?). В худшем случае исследование по-
вторяют через несколько дней.
Еще раз подчеркнем, учитывая этот частый вопрос, что при люмбальной пункции спинной мозг повредить нельзя, так как он заканчивается между те- лами 1-го и 2-го поясничных позвонков, а пункция делается между 3 и 4 или между 4 и 5 поясничными позвонками. В этом месте нет нервных корешков, так как они находятся слева и справа от места прокола, поэтому во время про- ведения этой процедуры пациент должен принять правильную позу, чтобы не испытывать боль.

Мне недавно сделали спинномозговую пункцию, и врач сказал, что на следу- ющий день уже смогу работать. Но у меня несколько дней сильно болели голова и шея. Почему мне было так плохо?
Это интересный вопрос. Каждый человек переносит люмбальную пункцию по-своему. Это зависит от многих факторов. Обычно при подозрении на РС берут около 10 мл жидкости. Кстати, из пальца обычно берут для анализа 2 мл крови. Общее количество спинномозговой жидкости в желудочках около 150 мл. Это практически одна кофейная чашка. В день образуется около 500 мл нового ликвора, следовательно, 10 мл восполняется буквально за полчаса.
Головные боли начинаются нередко спустя 5–6 часов после исследования, а по- рой и через 2 дня. Возможно, что это связано с медленным истечением ликвора через оставшийся после прокола канал. Поэтому совершенно необходимо после исследования лежать несколько часов и принимать жидкость, чтобы уменьшить риск возникновения побочного эффекта — дегидратации и снижения внутриче- репного давления. Опыт показывает, что вероятность появления головной боли тем больше, чем моложе и худее пациент. Один опытный врач заметил, что го- ловные боли возможны у тех, кто закуривает тут же после пункции. Он не нашел научного объяснения такому факту, но это может послужить многим как преду- преждение.

В выписке из стационара указано, что в ликворе выявлены олигоклональные группы. Нельзя ли рассказать о них подробнее?
Речь идет об иммуноглобулинах — защитных веществах (антителах), которые образуются лимфоцитами против чужеродных веществ (антигенов), например цепи аминокислот в белковой оболочке вируса. Поскольку эти молекулы велики, они не проникают через описанный ранее гематоэнцефалический барьер. При РС в ликворе количество антител увеличивается, поэтому его исследование дает возможность выявить происходящий в нервной системе процесс образования этих антител. При этом речь идет преимущественно об определенных подгруппах антител иммуноглобулинов IgG19, которые имеют обыкновение группироваться в так называемые «олигоклональные полосы». Напомним, что иммуноглобули- ны — это сывороточные и секреторные белки, обладающие активностью антител и участвующие в механизме защиты против возбудителей инфекционных болез- ней. Различают пять классов иммуноглобулинов: IgG, IgA, IgM, IgD и IgE. По- скольку в норме в сыворотке крови человека IgG составляет 70–80% всех имму- ноглобулинов и содержит основную часть антител против ряда вирусов и бакте- рий, а также антитоксины, его значение велико. Возвращаясь к гематоэнцефали- ческому барьеру, добавим, что нахождение соответствующих иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости и их отсутствие в плазме крови говорит о наличии воспалительного процесса в мозге, что и является диагностическим тестом.

Если у меня найдут в спинномозговой жидкости олигоклональные иммуногло- булины, значит, у меня действительно РС?
Есть заболевания, которые убедительно выявляются с помощью специаль- ного теста, например СПИД. Естественно, поиски ученых были направлены на создание специфического теста для РС, ибо ожидать изменений в крови не при-

ходилось (вспомним гематоэнцефалический барьер). Конечно, метод изучения ликвора является шагом вперед, но пока еще не решил проблему.
Дело в том, что олигоклональные иммуноглобулины находят и при других за- болеваниях, например энцефалите, вызванном вирусом герпеса, нейросифилисе, нейроборрелиозе. Но важность метода заключается в том, то РС все-таки встре- чается значительно чаще, к тому же клинические находки при РС отличаются от тех, что встречаются при названных заболеваниях, поэтому ошибки допускаются довольно редко. Отметим, что согласно критериям диагноза РС по Позеру, при наличии одного обострения, одного очага клинически и параклинически (заре- гистрированного методами МРТ или вызванных потенциалов), но при наличии олигоклональных IgG в СМЖ — это «вероятностный» РС. При отсутствии кли- нических доказательств многоочагового поражения мозга, но при наличии двух обострений и выявлении олигоклональных IgG в СМЖ (например, при первич- но-прогрессирующем РС с постепенным развитием нижнего парапареза из-за поражения спинного мозга) диагноз определяется как достоверный, подтверж- денный лабораторно РС.

Поскольку в последнее время меня беспокоят головокружение и нарушение слу- ха, мне сделали исследование спинномозговой жидкости и нашли олигоклональные иммуноглобулины. Врач сказал, что это может быть РС, хотя на МРТ ничего не выявили. Какова вероятность наличия у меня РС?
Это действительно весьма непростой вопрос. Наличие в ликворе олигокло- нальных иммуноглобулинов не всегда означает, что у пациента есть РС. При этом статистические данные ошибочных находок разнятся от 1 до 15%, но, вероятно, последние цифры завышены. К тому же, как уже выяснили, вполне могут быть и другие заболевания. Не станем углубляться в теоретические рассуждения. За- метим, что сам по себе отдельно взятый тест не есть повод для установления диа- гноза РС. Если у человека были признаки нарушения зрения, характерные для неврита зрительного нерва, а через полгода признаки сдавления груди по типу
«корсета», то здесь достаточно оснований заподозрить РС, даже если нет изме- нений на томограммах. И совсем другое дело, когда беспокоят головокружение и шумы в ушах, практически не имеющие отношения к РС. Здесь можно предпо- ложить отрицательный результат.

У меня преходящая слабость в правой ноге и неприятные ощущения в стопе. При обследовании спинномозговой жидкости изменений не выявлено. Значит ли это, что РС исключен?
Пожалуй, между этими вопросами есть глубокая связь. Считают, что олиго- клональные иммуноглобулины в спинномозговой жидкости обнаруживаются у более 90% пациентов с РС. Однако такой подход слишком общий, ибо большое значение имеет длительность заболевания. Большинство специалистов сходится во мнении, что они обнаруживаются у 97–98% пациентов, страдающих РС десять и более лет. К сожалению, нет сведений о том, у скольких пациентов с типичны- ми клиническими проявлениями РС этот тест будет положителен при первых атаках заболевания. Правда, сейчас делаются попытки провести математически- статистические исследования, но они являются лишь подспорьем в диагностике. Проблема заключается в том, что диагноз РС нередко устанавливается, когда за- болевание продолжается уже 10–15 лет. Иногда болезнь ограничивается на дол-

гие годы единственной атакой. Поэтому сложно говорить о возможности поло- жительного теста на ранних стадиях, к тому же данные специалистов различных клиник очень расходятся.
Завершая обсуждение этого важного метода диагностики РС, отметим, что сам по себе анализ спинномозговой жидкости не подтверждает и не исключает
диагноз рассеянного склероза. Он должен рассматриваться как часть общей кли- нической картины на фоне результатов других диагностических процедур, таких как измерение вызванных потенциалов и магниторезонансная томография.