Английские исследователи оценивали уровень различных антител к вирусу Эпштейна-Барр в сыворотке крови пациентов с РС, который, в принципе, широ- ко распространен в человеческой популяции. Оказалось, что уровень одного из типов антител к вирусу напрямую связан с активностью заболевания, что можно использовать для определения вероятности развития заболевания после появле- ния первых симптомов (так называемый «клинически изолированный синдром», вызывающий подозрение о развитии рассеянного склероза), а также для прогно- за прогрессирования инвалидизации.
Данное сообщение появилось в 2009 году, впоследствии эта информация по- вторялась, но пока нет данных о новых результатах исследований.
Английские исследователи обещают в течение ближайших 10 лет разработать лекарство, которое сможет принести огромную пользу пациентам с РС. Свои разработки они связывают с белком (точнее, пептидом) галанин, который, по их данным, способен препятствовать развитию болезни. Нам пока остается ждать, когда будет завершен весь длинный цикл исследований.
Какие исследования проводятся в мире по созданию новых препаратов, в том числе в виде таблеток?
Препаратами первого ряда для лечения ремиттирующего рассеянного склероза (РРС) по-прежнему остаются интерфероны бета и глатирамера ацетат. В настоя- щее время продолжается изучение и уточнение механизмов их действия, отработка дозировки, причины отмена или перехода на другой препарат. Учитывая различ- ные механизмы действия препаратов первого ряда, предпринимаются попытки их совместного использования. Основными причинами перехода на другой препарат являются необходимость постоянных инъекций и плохая переносимость.
Предпринимаются попытки прогнозирования будущей эффективности на- значаемого препарата первого ряда. Показано, что если у пациента, получающего интерферон бета, в течение первого года терапии нет обострений и на МРТ об- наруживается менее 5 новых очагов, болезнь имеет низкий риск прогрессирова- ния в ближайшие 3 года. Если же за это время пациент переносит хотя бы одно обострение и у него определяются 5 или более новых очагов или развиваются два и более обострений, риск прогрессирования РС в ближайшее время высок.
Проведено исследование возможности совместного применения препарата моноклональных антител — ритуксимаба и цитостатика митоксантрона. Было высказано предположение, что их совместное применение может производить положительный эффект. Последующее годовое наблюдение показало, что у паци- ентов не было обострений и улучшились показатели крови.
ритуксимаб. Препарат является моноклональным антителом. Применяется для лечения ревматоидного артрита, некоторых видов лейкоза, с целью имму- носупрессии после трансплантации почек. Во II фазе исследования 104 пациен- та с ремиттирующим РС получали две различные дозы препарата или плацебо в виде внутривенных инфузий. Отмечалось снижение частоты обострений на 51% и активности очагов на МРТ на 91% по сравнению с плацебо. Однако в связи с высоким риском развития побочных эффектов (в том числе прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии) и разработкой новых, более эффектив- ных и безопасных препаратов моноклональных антител к CD20+ рецепторам, ис- следования ритуксимаба при ремиттирующем рассеянном склерозе не получили продолжения. Обсуждается вопрос о проведении исследования эффективности препарата при первично-прогрессирующем РС у пациентов молодого возраста с высокой МРТ активностью заболевания.
В последнее время появилось много сообщений о создании таблетированных форм медикаментов против РС. Это соответствует действительности?
Действительно, введение медикаментов подкожно, внутримышечно или в вену имеет целый ряд недостатков, что сопряжено со значительными неудоб- ствами для пациентов, а также приводит к еще большему ограничению подвиж- ности и развитию депрессии. Значительно удобнее принимать лекарства в та- блетках. Ведущие фармакологические фирмы заинтересованы найти такие сред- ства, которые сделали бы скачок в лечении неврологических заболеваний.
Проведено исследование терапевтических свойств азатиоприна. Выявлено, что при РРС он эффективен так же, как и интерфероны бета. При его приме- нении более выражена лимфопения, и многие пациенты прекращают его прием вследствие нежелательных явлений. Однако, учитывая пероральное применение и небольшую стоимость препарата, его также можно использовать.
На сегодняшний день разработано несколько новых пероральных (таблеток или капсул) лекарственных препаратов. Они различны по механизмам действия, клинической эффективности и побочным эффектам. Ряд из ниже приведенных препаратов уже утверждены и зарегистрированы для лечения пациентов с РС.
Финголимод (гиления), разрабатываемый фирмой Новартис, — пероральный синтетический модулятор рецепторов сфингозин-1-фосфата. Его терапевтиче- ский эффект обусловлен предотвращением миграции эффекторных аутоагрес- сивных лимфоцитов из лимфатической ткани в чувствительные органы-мишени, в том числе ЦНС.
В настоящее время показаниями для его применения являются неэффектив- ность или непереносимость препаратов первого ряда или «агрессивное» течение РРС с частыми и тяжелыми обострениями.
В основном исследовании II фазы показано снижение частоты обострений РС более чем на 50% по сравнению с плацебо за полугодовой период лечения, сни- жение количества активных очагов демиелинизации, по данным МРТ, на 80%. Анализ, проведенный еще через 6 месяцев, показал, что низкая активность РС сохранялась в течение года. Результаты открытой фазы исследования свидетель- ствуют, что через 3 года применения финголимода около 70% пациентов не име- ли обострений заболевания, почти у 90% пациентов на МРТ не отмечались очаги, накапливающие контраст.
Результаты двух крупных исследований (1292 и 1272 человек) III фазы про- демонстрировали эффективность препарата для лечения пациентов с РС. В од- ном из них (годовое наблюдение) выявлено снижение частоты обострений (доза 0,5 мг) на 52%, а в дозе 1,25 — на 38% по сравнению с авонексом. В другом (двух- летнее наблюдение) доказано 52% снижение частоты обострений на дозе 0,5 мг и 60% на дозе 1,25 мг финголимода по сравнению с плацебо. Кроме того, обе дозы препарата продемонстрировали значимое снижение риска нарастания инвали- дизации по сравнению с плацебо.
По данным повторных МРТ, финголимод уменьшал вероятность образования активных очагов, а также замедлял уменьшение объема мозга (атрофию) у боль- ных рассеянным склерозом.
Основным побочным эффектом является повышение частоты инфекцион- ных заболеваний, связанное с угнетением иммунной системы.
Исследование, проведенное в Германии, показало, что пациенты более удов- летворены применением перорального финголимода, чем инъекционных препа- ратов первого ряда. Длительное применение финголимода эффективно. В ходе лечения требуется контроль общего анализа крови, показателей печени. Требу-
ется периодический осмотр окулистом из-за возможного развития отека макулы, а также осмотр дерматолога
Учитывая высокую эффективность и безопасность гилении, многими фарма- цевтическими компаниями разрабатываются лекарственные средства из этой же группы, обладающие более высокой селективностью, чем финголимод. В настоя- щее время проводятся несколько клинических исследований III фазы, в которых эффективность данных препаратов сравнивается как с плацебо, так и с инъекци- онными и таблетированными средствами, разрешенными к применению при РС Лаквинимод — второй препарат, допущенный к применению в России. Он разрабатывается фирмами Тева и Актив Байотек и является пероральным им- муномодулятором. Препарат воздействует на ключевые процессы в иммунной системе, а кроме того, оказывает активное воздействие непосредственно в ЦНС. В широких исследованиях он показал эффективность близкую к зарегистриро- ванным препаратам (бета интерфероны, копаксон), добиваясь снижения часто- ты обострений и уменьшения количества активных очагов на МРТ. В настоящее время проходят 2 клинических исследования III фазы. Эффективность и безопас- ность лаквинимода сравнивается с плацебо и с интерфероном бета 1а, вводимым 1 раз в неделю внутримышечно (авонекс). Надо отметить, что эффективность в отношении частоты обострений несколько ниже, чем существующих инъекци-
онных препаратов.
Терифлуномид (аубаджио). Известно, что при РС активированные клетки иммунной системы быстро делятся и проникают через гематоэнцефалический барьер в ткань мозга, где атакуют нервные клетки. Аубаджио предотвращает де- ление активированных клеток путем блокирования ключевого фермента, отве- чающего за пролиферацию, уменьшая тем самым количество активированных лимфоцитов, способных атаковать клетки ЦНС. Было показано значимое замед- ление мозговой атрофии у больных, принимающих препарат.
Аубаджио не оказывает влияния на нормально функционирующие клетки им- мунной системы, поэтому не нарушает работу защитной иммунной системы, он имеет удобную схему приема — 1 таблетка 1 раз в день независимо от приема пищи. В одном из исследований использовался препарат в двух различных дозиров- ках: 7 мг или 14 мг. Выяснилось, что в группе, получавшей препарат в низкой дозировке, произошло снижение среднегодового числа рецидивов на 31%, у па-
циентов, принимавших более высокую дозу, на 32%.
В другом исследовании показатели эффективности такие: снижение на 30% риска нарастания инвалидизации, 67% снижение объема T2 поражений и 80% снижение количества очагов, накапливающих контраст.
Еще в одном исследовании доказано, что препарат снижает частоту и тяжесть обострений на 57%, через 2 года лечения 80% пациентов не имели прогрессиро- вания заболевания.
Указывается необходимость контроля активности печеночных ферментов до начала лечения, затем каждые 2 недели в течение первых 6 месяцев лечения и каждые 8 недель в последующем. Женщинам детородного возраста в период лечения необходимо использовать эффективные средства контрацепции. В слу- чае наступления беременности и желания пациентки ее сохранить, необходимо провести процедуру ускоренного выведения препарата из организма.
Текфидера (диметилфумарат). В качестве пероральной терапии первой ли- нии для лечения пациентов, страдающих рецидивным РС, предложен еще один препарат, одобренный Европейской комиссией. Он прошел все фазы клиниче- ских испытаний, после которых наблюдение за пациентами велось на протяже-
нии шести с половиной лет. Согласно характеристике лекарственного препарата, пациенты получали начальную дозу 120 мг 2 раза в день перорально. После семи дней рекомендованная доза увеличивается до 240 мг дважды в день. Препарат не следует принимать беременным или женщинам детородного возраста, которые не используют контрацепцию.
Отмечается, что препарат текфидера смог уменьшить активность заболева- ния, включая рецидивы и развитие поражений головного мозга, а также умень- шить прогрессирование нетрудоспособности, сохранив при этом положитель- ный профиль безопасности и эффективности. Исследование МРТ пациентов, получающих текфидеру, показало впечатляющие результаты: сокращение на 60%–80% количества очагов поражения и их площади по сравнению с пациента- ми, получавшими плацебо.
Основные побочные эффекты препарата включают в себя ощущение жара и гиперемию кожи, а также боли в животе. Частота и выраженность симптомов снижается до минимума при продолжении терапии препаратом в течение 1–2 месяцев с начала лечения.
Еще один новый, зарегистрированный препарат для лечения ремиттирующе-
го РС с частыми обострениями с очень удобной схемой применения и высокой эффективностью — алемтузумаб (лемтрада). Препарат относится к группе мо- ноклональных антител. Он вводился внутривенно в дозе 12 мг/день в течение 5 дней и еще в течение 3 дней через 1 год. Показано снижение частоты обострений на 49% и снижение подтвержденного прогрессирования на 42% по сравнению с периодом лечения ребифом. После такого двукратного 1 раз в год введения пре- парата в течение 5 последующих лет на 60% снижается риск развития обостре- ний. Он не лишен серьезных побочных эффектов, например, увеличивает риск развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.
Исследователи во всем мире проводят широкомасштабные исследования ряда
препаратов. Пока они не допущены к активной практике, но результаты рабо- ты ученых позволяют надеяться, что скоро появятся активные средства борьбы с РС. В ряде исследований активно участвуют и российские центры.
Представлены данные по некоторым исследуемым препаратам в сравнении с показателями, полученные у членов контрольной группы, принимавших пла- цебо или другое известное средство.
RHB-104. Израильская фирма РедХилл Биофарма проводит исследование но- вого препарата для лечения пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим рас- сеянным склерозом. Это средство обладает потенциалом стать передовым ком- бинированным антибиотиком, выпускаемым в виде капсул для перорального применения, с мощными антимикобактериальными и противовоспалительны- ми свойствами, а также действием против внутриклеточных микроорганизмов. Целью испытания является оценка эффективности и безопасности применения препарата RHB-104 в качестве средства дополнительной терапии при использо- вании интерферона бета 1a. Первые результаты позволяют надеяться, что пре- парат сможет уравновесить разбалансированную иммунную систему, состояние которой играет ключевую роль в патогенезе рассеянного склероза.
Понесимод. Это селективный модулятор сфингозин-1-фосфатных рецепто-
ров, способный оказывать воздействие на различные этапы патогенеза РС. Он применялся в дозах 10, 20 и 40 мг и продемонстрировал значительное влияние на активность РС, определяемую с помощью МРТ-параметров. Препарат обычно хорошо переносился в дозах 10 мг и 20 мг. Нежелательные явления чаще воз-
никали при приеме дозы 40 мг и были представлены эпизодами одышки, кашля, периферическими отеками, головокружением. Дальнейшее наблюдение за паци- ентами даст более подробную характеристику его свойств.
сипонимод (BAF312). Он относится к следующему поколению селективных модуляторов сфингозин-1-фосфатных рецепторов. Пока осуществлена II фаза исследований. Изучение препарата, назначаемого в различных дозах, показало, что максимально быстрый эффект отмечен через 2 месяца на больших дозах пре- парата в виде значительного снижения числа контрастируемых очагов. Имею- щиеся данные позволяют полагать, что сипонимод усиливает ремиелинизацию и снижает потерю нейронов в ЦНС
Олесоксим. Проверяется возможность применения препарата, который, как полагают, может оказывать нейропротективное действие при РС.
симвастатин. Известно, что статины оказывают противовоспалительный и нейропротективный эффекты, способствуют ремиелинизации. Группе боль- ных с активным ВПРС с обострениями (140 человек) назначали по 40 мг симва- статина в день в течение одного месяца, а затем они продолжали его прием в дозе 80 мг. Было отмечено снижение балла инвалидизации по шкале EDSS. Влияния препарата на частоту обострений и на активность процесса по данным МРТ от- мечено не было. На этом основании сделан вывод о том, что данный препарат оказывает лишь нейропротективный эффект.
Даклизумаб. Это гуманизированное моноклональное антитело, к CD25 антигенам (альфа-цепь рецептора интерлейкина 2 — ИЛ2). ИЛ2 секретируется активированными лимфоцитами и стимулирует секрецию других провоспа- лительных цитокинов, а также пролиферацию лимфоцитов. Даклизумаб при- меняется для предотвращения реакции отторжения трансплантата после пере- садки почки.
Изучение механизмов действия препарата показало, что даклизумаб не вы-
зывает разрушение клеток иммунной системы и не приводит к выраженному снижению иммунитета. Основной эффект даклизумаба при рассеянном склерозе связан с повышением продукции так называемых естественных киллеров (CD56 клетки), которые обладают мощным иммунорегулярным действием и подавляют пролиферацию аутоагрессивных CD4+ лимфоцитов. Кроме того, даклизумаб не препятствует миграции клеток иммунной системы в цереброспинальную жид- кость, где они могут оказывать защитное действие и участвовать в восстанов- лении миелина. Своим иммунорегуляторным действием препарат выгодно от- личается от других моноклональных антител, значимо подавляющих функции иммунной системы (натализумаб, ритуксимаб, алемтузумаб).
В исследовании 11 пациентов с РС, не отвечающих на терапию интерфероном бета, было показано уменьшение на 80% количества очагов на МРТ накапливаю- щих контраст на основе гадолиния, частота обострений также снижалась. Паци- енты получали 7 инфузий даклизумаба 1мг/на кг массы тела в дополнение к бета интерферону.
В последующем исследовании участвовало 230 пациентов с активным РС. По- сле 24 недель терапии у больных, которым вводили даклизумаб в дозе 2 мг/кг мас- сы тела каждые 2 недели, отмечено уменьшение новых активных очагов на МРТ на 72% по сравнению с плацебо, в то же время частота обострений снижалась на 35%. Затем для дальнейшего изучения препарата было приглашено 600 пациентов, которые в течение года получали терапию даклизумабом в дозе 150 или 300 мг подкожно 1 раз в 4 недели или плацебо. Оценивались частота обострений и МРТ активность заболевания. После года лечения частота обострений снизилась
в группе пациентов, получавших 150 мг препарата, на 54%, 300 мг — на 50% по сравнению с плацебо. Количество новых очагов, накапливающих контраст, сни- жалось в обеих группах даклизумаба (69% и 78%) так же, как и количество но- вых очагов на Т2 взвешенных изображениях (на 70% и на 79%). В обеих группах, получавших активный препарат, отмечено значимое количество пациентов без обострений (55% и 51%), а также улучшение качества жизни, оцениваемое с по- мощью специальных опросников. Помимо этого замедлялось нарастание инва- лидизации по шкале EDSS: на 57% по сравнению с плацебо в группе, получавшей 150 мг, и на 43% — 300 мг препарата.
Частота серьезных инфекций в группе даклизумаба составляла 4,6% по срав- нению с 1,3% при приеме плацебо. Частота инфекций мочевыводящих путей была значимо выше в группе высокой дозы препарата (17% по сравнению с 13% в плацебо группе).
В настоящее время проводится III фаза исследования, в которой 1500 больных ремиттирующим рассеянным склерозом в исследовательских центрах 28 стран мира получают даклизумаб 150 мг подкожно 1 раз в 4 недели или авонекс (интер- ферон бета 1а 30 мкг 1 раз в неделю внутримышечно).
Окрелизумаб. Компания Рош объявила о том, что Управление контроля ка- чества продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) присвоило статус «прорыв в терапии» экспериментальному препарату окрелизумаб, предназначенному для лечения пациентов с первично-прогресси- рующим рассеянным склерозом (ППРС). Окрелизумаб — экспериментальное гу- манизированное моноклональное антитело, предназначенное для селективного воздействия на CD20-позитивные B-клетки. Данные клетки являются специфи- ческим типом иммунных клеток, которые, предположительно, играют ключевую роль в поражении миелиновой оболочки.
Вателизумаб. Одним из перспективных средств для лечения РС может стать пре- парат, представляющий собой блокирующее моноклональное тело к молекуле адге- зии– интегрина VAL2. Интегрины концентрируютсяна поверхности активированных лимфоцитов и помогают клеткам проникнуть в очаг воспаления, в том числе, в ЦНС. Блокирование данных молекул может способствовать подавлению воспаления и пре- кращению разрушения тканей при аутоиммунных заболеваниях, таких как РС.
Пока рано говорить о конечных результатах, но предполагается, что новый пре- парат покажет эффективность выше тизабри при отсутствии побочных эффектов, таких как ПМЛ (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).
BHT-3009. Делаются попытки использовать антиген-специфические плазми- ды, кодирующие основной белок миелина. Они представляют собой молекулы кольцевой двунитевой ДНК, которая переносит гены, не являющиеся домини- рующими для роста и жизнедеятельности клеток. Основной механизм действия препарата — репрограммирование иммунной системы, выработка иммунологи- ческой толерантности иммуноцитов к антигенам ЦНС.
В 48-недельном исследовании II фазы 289 пациентам с ремиттирующим рас- сеянным склерозом внутримышечно 1 раз/4 недели вводилось 0,5мг, 1,5мг пре- парата или плацебо. Выявлено снижение количества новых очагов на МРТ на 50–60%, а также 50% снижение объема очагов демиелинизации по сравнению с группой плацебо. Продолжается изучение свойств препарата.
Pleneva (BGC20–0134). Еще один пероральный препарат, представляющий собой структурированную липидную молекулу. Основным механизмом действия Pleneva у пациентов с РС является восстановление баланса между провоспали- тельными и противовоспалительными цитокинами в периферической крови.
В одном исследовании экспериментального прототипа Pleneva у пациентов с ремиттирующим РС был показан значимый положительный эффект, включа- щий снижение частоты обострений и балла по расширенной шкале инвалиди- зации (EDSS). Кроме того, отмечалось уменьшение хронических болевых син- дромов и когнитивных нарушений. На животных моделях рассеянного склероза Pleneva продемонстрировала более чем в 3 раза выраженный эффект по сравне- нию с молекулой-прототипом. В I фазе клинического исследования применения больших доз Pleneva у здоровых волонтеров была показана безопасность приема больших доз препарата. Предстоит еще длительный процесс до получения окон- чательных результатов.
ACT-128800/ RG3477. Это селективный агонист сфингозин-1-фосфат (S1P1) рецептора, фосфолипид, выделяемый тромбоцитами, мастоцитами и другими клетками. При РС действие препарата обусловлено угнетением выхода эффек- торных аутоагрессивных лимфоцитов из лимфатической ткани в перифериче- скую кровь, что предотвращает повреждение ЦНС иммунной системой.
Препарат первого поколения агонистов сфингозин-1-фосфат рецепторов (финголимод) продемонстрировал очень высокую эффективность при лечении пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом и в настоящее время про- ходит процедуру регистрации в США. Основной проблемой применения фин- голимода является повышенный риск инфекционных заболеваний, связанных с угнетением иммунитета.
По мнению разработчиков ACT-128800/ RG3477, препарат за счет своей се- лективности будет обладать значительно меньшим количеством нежелательных
явлений при сохранении высокой эффективности. В настоящее время проводят- ся исследования, которые должны определить наиболее эффективную и безопас- ную дозу препарата для лечения больных рассеянным склерозом.
RPC1063. Это один из представителей селективных блокаторов сфингозино- вых рецепторов. Началась III фаза клинического исследования нового препарата. Известно, что данный класс медикаментов является одним из наиболее перспек- тивных и быстроразвивающихся направлений в лечении рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний. Первым препаратом из группы блокаторов сфингозиновых рецепторов является гилениа (финголимод), который был раз- решен к применению в сентябре 2010 года. С этого момента препарат получали более 100 тысяч пациентов во всем мире.
Высокая эффективность, удобство применения и достаточная безопасность заставили многие фармфирмы разрабатывать препараты с подобным механиз- мом действия. В настоящее время в рамках клинических исследований находятся около 10 новых селективных блокаторов сфингозиновых рецепторов, обладаю- щих еще более высокой эффективностью и безопасностью.
Антиген-специфическая иммуномодуляция препаратом ATX–MS-1467
Основной целью патогенетической терапии РС являются аутореактивные клетки иммунной системы, агрессивные по отношению к основному белку ми- елина. Современные высокоэффективные препараты (гилениа, текфидера, лем- трада и др.) подавляют активность иммунного воспаления за счет системной им- муносупрессии, что может приводить к развитию тяжелых побочных эффектов, связанных с угнетением иммунитета. Единственным зарегистрированным на сегодняшний момент антиген-специфическим препаратом является глатирамера ацетат (копаксон). Применение копаксона приводит к выработке толерантности иммунной системы по отношению к ЦНС, однако данная терапия лимитирована неудобным для пациентов режимом введения (ежедневные инъекции), разви-
тием местных косметических дефектов (подкожные уплотнения, липоатрофии) и недостаточной эффективностью (снижение частоты обострений на 30–40%).
Разработка новых антиген-специфических иммуномодуляторов с комфорт-
ным путем введения и высокой эффективностью позволит достигнуть нового уровня в лечении рассеянного склероза.
Новый препарат состоит из четырех синтетических пептидов, сходных по строению с основным белком миелина (ОБМ) — ключевым аутоантигеном при рассеянном склерозе. Механизм действия препарата сходен с копаксоном, одна- ко кумулятивная доза выше по сравнению с последним в 70 раз. В клиническом исследовании I фазы он вводился пациентам 1 раз в 2 недели и не приводил к раз- витию местных и генерализованных побочных эффектов. За 16 недель примене- ния препарат приводил к 78% снижению активности процесса по данным МРТ. Улучшение МРТ-показателей сохранялось до одного года (длительность исследо- вания). Основываясь на полученных положительных результатах, начата II фаза клинического исследования.
GNbAC1. Препарат представляет собой моноклональное антитело к вирус- ному протеину MSRV (белок, экспрессирующийся так называемым «ретровиру- сом, ассоциированным с рассеянным склерозом»), который играет важную роль в развитии воспаления и повреждения миелина в ЦНС. Ранее на животных моде- лях было показано, что GNbAC1 стимулирует ремиелинизацию и может приво- дить к значительному улучшению состояния подопытных животных.
Успешно завершена II фаза клинического исследования у 10 пациентов с РС, у 9 из которых был диагностирован прогрессирующий тип течения (первично- или вторично-прогрессирующий РС). Они получали препарат на протяжении года. Наряду с хорошей переносимостью, была отмечена стабилизация состоя- ния, не нарастала тяжесть инвалидизации, не было ухудшений по данным МРТ. статины. Сообщение о том, что эта группа медикаментов замедляет развитие атрофии головного мозга при РС, дает определенные надежды. Статины — инги- биторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы, широко используют- ся для лечения гиперхолестеринемии. В последние годы доказано, что они могут оказывать иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, которое не связано со снижением уровня холестерина крови. В исследованиях на клеточ- ных культурах и на животных моделях РС было продемонстрировано нейропро- тективное действие статинов, механизм которого до конца не ясен, но в основ- ном связан с регулированием экспрессии генов апоптоза (запрограммированной
клеточной гибели) в олигодендроцитах (клетках, продуцирующих миелин).
Первые исследования показали, что добавление статинов к терапии интерферо- нами бета усиливают действие последних и уменьшают частоту обострений у боль- ных рассеянным склерозом. Кроме того, назначение статинов пациентам с первым эпизодом демиелинизации (так называемый клинически изолированный синдром) может отсрочить развитие достоверного РС (второго эпизода заболевания).
В одном исследовании 140 пациентам с вторично-прогрессирующим РС на-
значались высокие дозы симвастатина или плацебо и сравнивалась скорость уменьшения объема вещества мозга в обеих группах. Оказалось, что в группе пациентов, получавших симвастатин, годовая атрофия замедлялась на 43%. Это очень положительные данные, так как замедление потери объема мозгового ве- щества может оказать значительное положительное воздействие на состояние пациентов и замедлить нарастание нетрудоспособности. Терапия статинами хо- рошо переносится, не было выявлено разницы в частоте развития нежелатель- ных явлений в обеих группах пациентов.
Понятно, что для разработки конкретных лечебных рекомендаций необходи- мы более обширные исследования, но уже сейчас можно говорить о целесообраз- ности назначения препаратов данной группы пациентам с РС, у которых выявля- ется высокий уровень холестерина крови.
В настоящее время все зарегистрированные для лечения РС препараты в той или иной степени воздействуют на иммунную систему, не устраняя первопричи- ну заболевания. Разработка методик, направленных непосредственно на защиту и восстановление центральной нервной системы, может значительно улучшить качество лечения и прогноз заболевания, особенно у пациентов с прогрессирую- щими формами течения РС.
Мир еще не знал такого широкомасштабного наступления на РС. Во многих странах одновременно идет исследование свойств разноплановых препаратов. Не все они в конечном итоге будут рекомендованы к широкому применению, но основная часть будет обладать качествами, способными сделать прорыв в тера- пии РС. И это обнадеживает!
Вероятно, можно надеяться на такое в ближайшем будущем, о чем рассказал один из ведущих авторов описываемой работы Сергей Недоспасов. Ученые из России, Германии и Великобритании разработали прототип принципиально но- вого лекарства для лечения аутоиммунных заболеваний. Ключевую роль в рабо- те сыграли исследователи из МГУ им. М. В. Ломоносова.
В основе аутоиммунных заболеваний лежат нарушения работы иммунной си- стемы организма, которая начинает атаковать не вторгшиеся извне вредоносные микроорганизмы, а собственные клетки и ткани тела. Такие болезни могут иметь крайне тяжелые последствия и с огромным трудом поддаются лечению.
Одним из ключевых факторов при этом является TNF (tumor necrosis factor, т.е. «фактор некроза опухолей», по-русски ФНО) — белок из группы цитокинов, производимый клетками иммунной системы — макрофагами, лимфоцитами, нейтрофилами и другими. Как видно из его названия, в норме он помогает ор- ганизму разрушать раковые опухоли, а также выполняет ряд других полезных функций (например, защищает организм от туберкулеза). Однако TNF может становиться и «плохим», и тогда он как раз запускает процесс развития аутоим- мунных заболеваний. Современные методы их лечения основаны как раз на по- давлении синтеза «плохого» варианта этого белка, однако это требует сложных и дорогих препаратов.
Иммунологи из МГУ совместно с коллегами нашли новый эффективный спо- соб подавлять развитие «плохого» TNF, не влияя при этом на выработку «хоро- шего». В основе разработанного ими метода лежит использование синтетических антител.
Новый тип биспецифических антител был назван MYSTI (Myeloid-Specific TNF Inhibitor, миелоидно-специфический ингибитор TNF), при их создании ис- пользовались «модули» антител из верблюда и ламы. Эксперименты на лабора- торных мышах дали хорошие результаты: в них MYSTI защищал мышей от ле- тальной токсичности TNF, а контрольное антитело — нет.
Есть надежда, что будет создана новая группа препаратов для лечения РС и других аутоиммунных заболеваний: системная красная волчанка, ревмато- идный артрит, болезнь Крона (хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта) и псориаз.
В настоящее время доказано, что повреждение серого вещества головного мозга при рассеянном склерозе может играть важную роль в развитии симпто- мов поражения нервной системы при этом заболевании. В то же время неясно, повреждается ли оно вторично вслед за демиелинизацией или существуют не- посредственные механизмы поражения нейронов. Учеными Института клини- ческой нейроиммунологии, г. Мюнхен, обнаружен белок Контактин-2, продуци- рующийся как в миелиновой оболочке (белое вещество), так и в нейронах (серое вещество головного мозга). На животной модели показано, что данный белок мо- жет служить мишенью для аутоагрессивных лимфоцитов при рассеянном скле- розе, что может приводить к непосредственному повреждению серого вещества головного и спинного мозга уже на самых ранних этапах заболевания.
Дальнейшие исследования покажут возможности практического применения данного открытия.
Американские ученые сообщили, что им удалось идентифицировать группы генов, которые определяют вероятность развития рассеянного склероза у паци- ентов с «клинически изолированным синдромом» (КИС). На сегодняшний день пока нет такой возможности. Известно, что всего 10% пациентов избавляются от КИС без последствий. В ближайшем будущем ученым предстоит разработать конкретную практическую методику изучения генетической предрасположенно- сти к развитию РС при данном синдроме.
Как считает проф. В. И. Головкин, для прогнозирования РС после КИС в на- стоящее время обязательно используются иммуногенетические анализы крови. Это так называемое фенотипирование по двум классам гистосовместимости. При выявлении гаплотипа HLA А3-В7 и HLA Dr2-Dr3 диагноз РС весьма веро- ятен. Современные техники этого исследования позволяют говорить о РС при выявлении аллеля DRbl, а без этого диагноз РС вообще не выставляется.
Известно, что РС больше распространен в высоких широтах, где уровень уль- трафиолетовой радиации ниже. Жители этих стран меньше находятся на солнце, что влияет на химические процессы в организме, ответственные за выработку витамина D. Американские ученые доказали, что люди, которые в детстве часто бывают на солнце, меньше рискуют заболеть РС, т.к. ультрафиолетовые лучи за- щищают организм, повышая уровень витамина D, что приводит к изменениям в иммунной реакции клеток. Предыдущие исследования показали, что принима- ющие витамин D женщины на 40% реже страдают РС. Исследователи изучили 79 пар близнецов с генетической предрасположенностью к РС, при этом в каждой паре один из близнецов страдал этим заболеванием. Как оказалось, те участники эксперимента, которые болеют РС, в детстве проводили на солнце значительно меньше времени. Выяснилось также, что у близнецов, которые провели больше часов на открытом воздухе, риск заболевания уменьшался до 57%. Исследования продолжаются. Напомним, что пациентам с РС, напротив, длительное пребыва- ние на солнце противопоказано.
В последнее время в прессе активно дискутируется вопрос о возможности ис- пользования известного наркотика для снятия спастичности мышц и облегчения некоторых других симптомов РС. Однако клинических исследований, доказыва- ющих преимущество этого метода перед другими, пока нет. В то же время мы достаточно хорошо знаем проблемы, связанные с употреблением наркотиков. Это могут быть и нарушения мозгового кровообращения и риск сердечных при- ступов или потери памяти.
Следует отметить, что обычно используют не наркотик в чистом виде, а неко- торые из его компонентов (каннабис). В западной литературе есть сообщения о его пользе в комплексе терапии РС (дронабинол в каплях). Его применяли с целью воз- действия на специфические рецепторы в мозге и иммунной системе. Считается, что он эффективен при спастических нарушениях, хронических болях, двигательных нарушениях. Широкие исследования последних лет показали, что выраженного воз- действия на спастику не выявлено. Было отмечено некоторое снижение уровня боли.
В Германии в качестве антиспастического средства для лечения выраженной спастичности разрешен каннабиноидный спрей. С 2011 г. в 22 центрах прово- дится исследование с участием 335 пациентов. По предварительным результатам, применение этого спрея улучшает ходьбу и нормализует сон. Решение этого во- проса, вероятно, зависит от многих факторов.
Многие пациенты с диагнозом рассеянный склероз сталкиваются с проблемой нарушения двигательной функции. Поэтому любое сообщение об изобретении новых аппаратов для пациентов с патологией нервной системы вызывает интерес. Израильскими учеными предложен ряд приборов, помогающих вернуться к нор- мальной жизни пациентам с РС, церебральным параличом, последствиями мозго- вого инсульта и травм головы. Эти аппараты выпускаются в двух разновидностях: одна надевается на ногу и помогает в ходьбе, а вторая — надевается на руку и по- могает двигать рукой. Обе системы компактны и располагаются под одеждой. Па- циенты могут надевать прибор без посторонней помощи. Исследование показало значительное улучшение качества жизни больных, использующих приборы фир- мы «Несс». Это изобретение призвано помогать пациентам с параличами, однако этот аппарат не предназначен для людей, передвигающихся в инвалидной коляске. Ученые постоянно создают новые аппараты, позволяющие пациентам лучше передвигаться. Они имеют различные названия: вертикализатор, немецкий сти- мулятор ЕМ41, элиптический тренажер, велотренажеры и т.д. Одним из таких аппаратов является «имитатор ходьбы». Он позволяет улучшить реабилитацию людей с нарушениями и травмами спинного и головного мозга. За счет так на- зываемой «обратной связи» сигналы (импульсы) поступают от нижних конеч- ностей к мозгу, что в свою очередь оказывает положительный эффект. Человек, использующий тренажер, полностью задействует все группы мышц, отвечающие за передвижение. Остается надеяться, что такие приспособления станут массо-
выми, а их цена позволит многим их приобрести.
В одном из исследований американских ученых сделана попытка увязать раз- витие рассеянного склероза с почвенной бактерией Clostridiumperfringens, серо-тип B которой выделяет токсин, способный преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать поражения тканей головного и спинного мозга, характерные для этого заболевания. Данное предположение предстоит еще проверить в ходе масштабных исследований.
Мюнхенские ученые предполагают, что при определенном исследовании можно уже за несколько лет до появления симптомов предсказать развитие заболевания. Известно, что РС достаточно сложно диагностировать на ранних стадиях, так как при поражении небольшого количества нервных волокон их функции компенси- руются здоровыми нервными волокнами, и лишь когда процент пораженных во- локон приближается к 40–50%, появляются очаговые неврологические симптомы. Исследование связано с выявлением в крови здоровых людей, заболевших впоследствии РС, антител к белку KIR4.1. Эти предварительные данные, полу- ченные при обследовании небольшой группы людей, требуют глубокой разра- ботки. Если удастся добиться стойких результатов, можно будет говорить о про- гнозировании, а значит, и о возможной подготовке к заболеванию или его пре-
дотвращении.
Сейчас пытаются ставить диагноз по анализу крови. Как обстоит дело с РС? Учеными активно предпринимаются попытки ранней диагностики заболева- ний с помощью биомаркеров. Одной из них является исследование группы израильских врачей.
Они взяли образцы крови у здоровых молодых военнослужащих израильской армии, средний возраст которых равнялся 19 годам, и вели за ними наблюдение в течение 9 лет. Некоторые из наблюдаемых заболели рассеянным склерозом в течение этого срока, их кровь сравнили с кровью 31 человека, переживающих первые клинические симптомы этого заболевания. Исследователи идентифици- ровали генетические маркеры, общие для тех, у кого наблюдались клинические симптомы начала заболевания. Профессор Ахирон считает, что «хотя количество людей с ранними маркерами может считаться малой группой, это не совсем так, поскольку в этом возрасте рассеянным склерозом заболевают лишь 30 человек из ста тысяч». Исследователи пришли к выводу, что «развитие заболевания, которое на данный момент является неизлечимым, можно предсказать незадолго до появ- ления его симптомов. Это открытие позволяет принять превентивные меры про- тив возникновения этого заболевания». Ученые продолжают свои исследования.
Американские ученые пришли к выводу, что витамин D может подавлять перемещение иммунных клеток, разрушающих миелиновые оболочки нервных волокон, в спинной и головной мозг. Этим, судя по всему, и объясняется тера- певтическая роль «солнечного витамина» при нейродегенеративных заболевани- ях. Исследователи вызвали у мышей развитие рассеянного склероза и ввели им высокую дозу витамина D. Как оказалось, это помогло защитить организм мы- шей от проявления симптомов заболевания: анализы показали, что в кровотоке животных по-прежнему сохранялся высокий уровень Т-клеток, однако лишь не- многие из них проникли в головной и спинной мозг. Высказывается предположе- ние, что витамин D может играть положительную роль в лечении РС. Известно,
однако, что передозировка данного витамина грозит различными осложнения- ми, поэтому говорить об активной терапии пока рано.
Для дальнейшего изучения возможных противовоспалительных эффектов витамина D исследователи из Норвегии рассмотрели эффект от орального при- ема высоких доз витамина D (20 000 МЕ в неделю) на одиннадцати маркерах вос- паления в крови у 63 человек с рецидивирующим РС. В то время как с помощью орального приема добавки с витамином D его уровень в крови был увеличен вдвое, это незначительно повлияло на воспаление по сравнению с лекарством. Эти результаты не подтверждают связи между увеличением в крови уровня ви- тамина D и уменьшением воспаления при рецидивирующем РС, как предпо- лагалось ранее другими исследованиями. Тем не менее, исследователи не могут исключить то, что прием витамина D3 может влиять на другие маркеры, не уча- ствовавшие в этом изучении.
В мае 2016 г. один из авторов присутствовал на конференции при обсуждении роли витамина D в организме. Была подтверждена его важная роль в иммунологи- ческих процессах, в которых он выступает как иммуномодулятор. Изучен механизм действиявитамина D, что позволяет считать его своеобразным гормоном. Немецкие ученые считают, что у многих людей отмечается его недостаток в организме. Под- держивать его уровень особенно важно пожилым людям, лицам, имеющим лишний вес, женщинам в менопаузе. Рекомендовано принимать ежедневно от 800 до 1000 IE. Заметим, что передозировка витамина имеет свои отрицательные стороны.
Ученым из Северо-Западного университета США удалось прекратить разви- тие рецидивирующе-ремиттирующего РС у мышей, не подавляя активность всей иммунной системы, а «обманув» ее Т-клетки, атакующие миелиновые оболочки нервных волокон как чужеродный агент, путем введения в организм «замаскиро- ванных» под погибшие клетки наночастиц из биоразлагаемого материала с при- соединенными к ним молекулами миелина. Получаемый в результате эффект авторы назвали «перезагрузкой иммунной системы» и полагают, что этот метод пригоден для терапии и других аутоиммунных и аллергических заболеваний. До проведения результативных клинических испытаний говорить о создании ново- го метода преждевременно.
Мелатонин является основным гормоном эпифиза, регулятором суточных ритмов. Его используют для облегчения засыпания, с целью корректировки «вну- тренних часов» при длительных путешествиях или работе с ненормированными сменами. Кроме того, он обладает выраженным антиоксидантным и иммуномо- дулирующим действием.
В одном исследовании пациентам с РС назначали 5 мг мелатонина в течение 90 дней, что улучшало сон и снижало общий оксидантный статус в сыворотке крови больных. В другой работе отмечено положительное воздействие длитель- ного приема препарата на течение первично-прогрессирующего РС. Пока рано делать серьезные выводы из-за отсутствия достаточно глубоких исследований.
Поскольку у пациентов с рассеянным склерозом миелиновые оболочки нерв- ных волокон подвергаются атаке иммунной системы, происходит повреждение нейронов. Существующие препараты могут несколько притормозить процесс, но не в состоянии исправить то, что уже повреждено. В связи с этим интересны ис- следования, проводимые в ряде клиник, по изучению свойств препарата с пред- варительным названием Anti-LINGO-1 (BIIB033). Это вещество является моно- клональным антителом, специфичным к белку LINGO-1. В настоящее время про- водится вторая фаза исследования, в которой изучается эффективность и без- опасность препарата для терапии рецидивирующих форм рассеянного склероза.
Французская биотехнологическая компания MedDay объявила об обнаде- живающих результатах в испытании лекарственного препарата при прогресси- рующих формах РС, заявив, что он уменьшил прогрессирование заболевания и в некоторых случаях привел к «существенному улучшению» у больных. Экспе- риментальный препарат MD1003 уже прошел III фазу клинических испытаний, которая является последним этапом до подачи заявки на получение разрешения для выхода препарата для лечения первичного и вторичного прогрессирующего рассеянного склероза на рынок.
Препарат представляет собой высококонцентрированную форму биотина (витамина Н) — ключевого кофактора энзимов, участвующих в энергетическом обмене и синтезе миелина.
Правда ли, что новые лекарства изучаются несколько лет?
В последние годы ученые активно ищут возможность влияния на течение за- болевания. Во многих странах проводятся клинические исследования новых пре- паратов. Но чтобы они получили доступ в клиники, необходимо немало времени, ибо они должны пройти длительные испытания. Обычно говорят о четырех «фа- зах клинического исследования».
В этой фазе исследуются те препараты или методы лечения, которые еще не тестировалось на людях, однако в стадии доклинических исследований они по- казали обнадеживающие результаты. На доклиническом этапе проводились ак- тивные лабораторные исследования и опыты на животных. Теперь стоит задача выяснить их эффективность при назначении пациентам. Главная задача — уста- новление безопасности применения нового лекарственного препарата челове- ком. Понятно, что в этой фазе высок риск побочных эффектов и/или негативных последствий, поэтому проводится тщательный предварительный отбор паци- ентов, допущенных к исследованиям. Обычно это люди, у которых отсутствуют какие-либо медицинские риски. Поскольку целью исследования является доказа- тельство безопасности лечения, количество участников крайне невелико (в боль- шинстве случаев до 10 человек) и сроки проведения, как правило, минимальны (до появления эффектов от применения препарата).
На этой стадии необходимо установить эффективность применения исследуе- мого препарата, а также подтвердить данные, полученные в ходе I фазы, о его без- опасности и переносимости. Кроме того, в этой фазе ученые пытаются определить оптимальную дозировку препарата. Если в I фазе обычно проводятся исследования на здоровых испытуемых, то во II фазе клинических исследований принимают участие те люди, на лечение которых направлено действие испытуемого препа- рата. Здесь уже риск для здоровья от применения препарата снижается, поэтому количество участников увеличивается (обычно от 50 до 100 человек и более).
Это наиболее распространенная фаза исследования. В последние годы в ней активно представлены пациенты из России, Украины, Беларуси, Казахстана и других стран СНГ. На этой стадии в клиническом исследовании принимают участие сотни, а иногда тысячи пациентов. Это и понятно, ибо от результатов III фазы зависит судьба препарата. При благополучном исходе дается разреше- ние на его применение. Как правило, учитываются результаты нескольких парал- лельных исследований. Основными целями III фазы клинического исследования являются:
⦁ установление долгосрочной безопасности применения препарата, в связи с чем эта фаза испытания длится, как правило, несколько лет;
⦁ установление эффективности и безопасности лечения и дозировки препа- рата в зависимости от возраста, пола и т.п. По этой причине, эта фаза включает большое количество участников из различных стран;
⦁ определение сравнительных преимуществ и рисков исследуемого препарата
в сравнении с доступными вариантами лечения.
Принято считать, что III фаза клинических исследований предусматривает минимальный риск для здоровья, поэтому участие в них предоставляет возмож- ность многим пациентам бесплатно получать дорогостоящие препараты и меди- цинскую помощь.
После того как препарат будет зарегистрирован, продолжается работа по его изучению. Необходимо убедиться в долгосрочной безопасности его применения. Изучается его эффективность, взаимодействие с другими лекарственными сред- ствами (например, назначаемыми при других заболеваниях). Иногда возника- ют новые направления изучения свойств медикамента. Изучается возможность продвижения препарата на рынке. На этой стадии компании-производители получают максимальный объем разнообразной информации о препарате и его действии. Известны случаи, когда результаты именно этой фазы клинического исследования привели к отзыву препарата с рынка.
У меня есть возможность участия в изучении свойств нового препарата. Это опасно?
Сложно заранее просчитать исход участия в любом клиническом исследо- вании, ибо всегда есть как свои преимущества, так и риски. Это зависит от на- правления научного поиска, исследуемых препаратов и методов. Можно понять пациентов, стоящих на пороге принятия решения.
Каковы преимущества участия в клиническом исследовании?
Прежде всего, предоставляется доступ к новым методам лечения и лекарствам, которые еще не доступны для применения в широкой клинической практике. Учи- тывая течение РС, участие в клиническом исследовании может стать единствен- ным способом лечения или облегчения состояния. Иногда это уникальная воз- можность получить эффективное и безопасное лечение в числе первых пациентов. Такие исследования проводятся командой высококвалифицированных вра- чей, ученых и медицинских специалистов из разных стран мира. Для того чтобы
медицинское учреждение получило статус центра клинического исследования, оно должно располагать не только современной материально-технической ба- зой, но и подтвердить высочайшую квалификацию своих специалистов. Нуж- но понимать, что пациентам предоставляются регулярная и тщательная меди- цинская помощь квалифицированных специалистов и медицинских экспертов, а также совершенно бесплатно не только препарат, но и проводимые дополни- тельные обследования, предусмотренные протоколом КИ. В ряде случаев предо- ставляется компенсация транспортных расходов и получение общей медицин- ской помощи.
Всегда ли ждет пациента удача? Нет, есть и риски участия в клиническом ис- следовании. Прежде всего, это отсутствие гарантии результата. Следует не за- бывать, что это эксперимент, хотя и хорошо просчитанный. Никто не дает гаран- тии, что участие в исследовании может стабилизировать или обратить вспять патологические процессы. Не всегда новые препараты оказываются лучше уже имеющихся. Возможны и побочные действия.
Когда набирают пациентов для исследования, никто не знает, в какую группу попадет. В клинических протоколах подобных клинических исследований пред- усмотрено наличие группы пациентов, которые будут получать под видом иссле- дуемого препарата плацебо (пустышку). Чтобы получить достоверные данные об эффективности препарата, надо сравнивать полученные результаты у паци- ентов, принимавших препарат, с показателями больных, принимавших плаце- бо. Естественно, что фактическое отсутствие лечения вряд ли пойдет на пользу представителям второй группы.
Строгие условия исследований создают ситуацию, когда не только участни- ки КИ, но и порой специалисты центра, где проводится исследование, не знают, к какой группе принадлежит тот или иной участник. Таким образом, шансы по- лучить лечение новым препаратом составляют, как правило, 50/50.
Определенную сложность для занятого человека представляет сам процесс этой работы. Он предусматривает частые посещения врача, медицинские осмо- тры, проведение обследований. Работающим людям приходится вносить коррек- тивы в свои планы.
Авторитет российских неврологических клиник сейчас таков, что ни один но- вый метод лечения рассеянного склероза в мире не изучается без участия рос- сийских клиник. Это очень важно, потому что российские неврологи имеют свое мнение, свой опыт о самых современных и новых препаратах. Количество препа- ратов, внедряемых в клинику, постоянно растет и в ближайшее время может быть 10, 15. Активные клинические исследования проводятся более чем с 50 молекула- ми, которые могут потенциально быть полезны в лечении рассеянного склероза.
Активно работает в этом направлении Российский комитет исследователей рассеянного склероза (РОКИРС/RUCTRIMS).
Все новые методы лечения рассеянного склероза обязательно должны про- ходить определенные стадии исследования, доказывающие их эффективность. Это экспериментальная часть, первая, вторая и большая третья фаза, которая должна доказать, что этот препарат работает при волнообразном типе течения заболевания.
При рассеянном склерозе возможны спонтанные улучшения, так называемые ремиссии. При изучении любого препарата анализируется частота обострений и ремиссий, скорость прогрессирования неврологических нарушений, при этом все это подтверждается данными специальных исследований, таких как магнито- резонансная томография головного мозга. Так вот в отношении Т-регуляторных клеток исследования пока на уровне экспериментов, результаты клинических ис- следований пока не представлены, предварительные данные требуют подтверж- дения в специально организованных исследованиях по правилам доказательной медицины.
Нобелевская премия по физиологии и медицине за 2013 год присуждена ра- ботающим в США Джеймсу Ротману, Ренди Шекману и Томасу Зюдофу за откры- тия, касающиеся механизмов везикулярного транспорта внутри клеток и между ними. Эти исследования имеют огромное значение для всей науки взаимодей- ствия клеток. В неврологии есть очень интересное направление, которое называ- ется нейроиммунология. Оно изучает взаимодействие между клетками нервной и иммунной системы. Это одно из наиболее интересных направлений в исследо- вании при рассеянном склерозе. Можно надеяться, что результаты работы этих ученых позволят глубже изучить процесс развития РС.
Сейчас немало пишут о влиянии симбиотической микрофлоры кишечника на деятельность ЦНС и иммунной системы. Почему изменение микрофлоры может оказывать влияние на риск развития аутоиммунных заболеваний, в т.ч. РС?
Сейчас этот вопрос очень активно обсуждается в литературе, получено ряд интересных результатов и на модели РС — экспериментальном аутоиммунном энцефаломиелите (ЭАЭ), и у пациентов. Действительно ряд микроорганизмов, с которыми мы существуем в симбиозе, вырабатывают ряд противоспалительных веществ, цитокинов и других, которые необходимы для поддержания равновесия во всей системе. На последней конференции по РС в Бостоне активно обсуждался этот вопрос в применении к РС, в частности роли микроорганизмов из группы Архей. Анализ фенотипа иммуннокомпетентных клеток показал, что наличие ряда групп Архей связано с экспрессией Т-клетками цитокинов и меняется на фоне лечения, например, бета интерферонами (ученые центра РС при Гарвард- ском университете). Предполагается связь между составом микробиома (сово- купности бактерий, вирусов, грибов и архебактерий внутри человека и на поверх- ности его кожи) и иммунопатогенезом РС. Это, кстати, может объяснить, почему жители стран с преимущественно вегетарианской диетой реже страдают РС, хотя имеется генетическая предрасположенность, разная в разных популяциях.
Несколько моих знакомых принимали пролипс, но оценить его эффективность не смогли. Насколько он полезен?
Чтобы ответить на вопрос, следует знать результаты тщательных многоцен- тровых клинических исследований на большом количестве пациентов. Обычно оценивается эффективность, переносимость и безопасность препарата. К сожа- лению, ни сравнительных, ни плацебо-контролированных исследований препа- рата пролипс в доступной нам литературе, в т.ч. на немецком и английском язы-
ках, не опубликовано. В нашем понятии это обычный БАД. Поэтому мы можем лишь сообщить информацию, опубликованную на достаточно серьезном отече- ственном сайте.
Пролипс — это препарат очищенных белков бычьего миелина. Он изготовлен
по оригинальной методике препаративного выделения индивидуальных белков и содержит основной белок миелина (MBP21,5-kD) и протеолипидный протеин (delta PLP4). Механизм его действия основан на связывании противомозговых (миелинотоксических) антител и предупреждении аутоиммунной агрессии. Ли- посомная оболочка обеспечивает присутствие препарата в организме в течение суток, что и обуславливает индукцию иммунной толерантности к антигенным детерминантам. Способ употребления: прием пролипса в дозе 150 мг через день в течение года предотвращает обострения рассеянного склероза и демиелинизи- рующих энцефаломиелитов, создает условия для ремиелинизации.
Рекомендуемые сочетания: с омега 3 и омега 6 фракциями полиненасыщен- ных жирных кислот, выделенных из хладноводного лосося, с фосфатидил-сери- ном соевого лецитина, тренталом, никотинамидом и с витаминным комплексом (В12, В1, фолиевая кислота, биотин). При приеме препарата желательно соблю- дать антиатерогенную диету (с уменьшенным количеством животных жиров и рафинированных углеводов), 2 раза в неделю употреблять в пищу мясо озер- ных карпов, морских рыб и крабов.
Авторы отмечают, что в результате применения препарата происходит сниже- ние титров антител к ОБМ и уменьшение сенсибилизации иммунокомпетентных
клеток к мозгоспецифическим белкам: S100, Gal-c-1, MBP, нормализация показа- телей протонной магниторезонансной спектроскопии мозга.
Форма выпуска: желатиновые капсулы с мелкогранулированным порошком, содержащие по 150 мг биологически активного вещества. Способ хранения: в стеклянной банке-иксикаторе при t +4C.
⦁ Как применяется квантовая терапия при рс?
Я слышала, что успешно применяют лечение лазером, в том числе облучают кровь. Насколько это эффективно?
Это большой блок информации, который мы представим в сжатом виде по ма- териалам д.м.н. Л. И. Гусева из международной Ассоциации «Квантовая медицина». Квантовая (лазерная) терапия получила широкое распространение в различ- ных областях медицины, благодаря тому что первичные фотобиологические про- цессы вызывают положительные биохимические и физиологические ответные реакции в организме. Вторичные эффекты представляют собой комплекс адап- тационных и компенсаторных реакций, возникающих в результате реализации первичных эффектов в тканях, органах и целостном организме и направленных
на его восстановление.
Наибольший интерес представляют:
⦁ противовоспалительное действие путем активации микроциркуляции, из- менение уровня простагландинов, выравнивание осмотического давления, сни- жение отечности тканей, снижение перекисного окисления;
⦁ аналгезирующее действие путем активации метаболизма нейронов, повы- шения уровня эндорфинов, повышения порога болевой чувствительности;
⦁ стимуляция репаративных процессов путем накопления АТФ, активации метаболизма клеток, усиления пролиферации фибробластов и других клеток;
⦁ стимуляция иммунного ответа путем усиления пролиферации, созревания иммунных клеток и увеличения продукции иммуноглобулинов;
⦁ рефлексогенное действие путем раздражения нервных окончаний, возбуж- дения нервных центров, стимуляции физиологических функций.
Лечебный эффект достигается фотоактивацией тканей как в сторону усиле- ния, так и в сторону угнетения клеточного метаболизма в зависимости от исход- ного состояния, что приводит к затуханию процессов патологического характе- ра, нормализации функций организма, восстановлению регулирующих функций мозга. Квантовая терапия позволяет организму восстановить системное равно- весие безболезненно и без применения инвазивных методов.
Квантовое излучение воспринимают фотоакцепторы, участвующие в под- держании равновесия внутри каждой клетки человека. После взаимодействия низкоинтенсивного лазерного излучения и чувствительной молекулы, в клетке активизируется обмен веществ и энергии, что дает ей возможность полноценно выполнять свои функции. Важность этих процессов переоценить невозможно, так как клетки являются строительным материалом организма и его основными, функциональными единицами.
Проникающее в ткань лазерное излучение (ЛИ) подвергается многократному рассеиванию и частично преобразованию во вторичное излучение, действующее на очень ограниченное пространство. Биоткани в большинстве случаев являют- ся интенсивно рассеивающими средами, толщина и структура их влияет на по- глощение ЛИ.
Не станем посвящать читателей в тонкие технические детали, важные для спе- циалистов. Как применяется квантовая терапия (КТ) при РС?
Обычно применяется терапевтический квантовый аппарат РИКТА, оснащен- ный четырьмя источниками излучения. Это пульсирующий красный свет, им- пульсное инфракрасное лазерное излучение, импульсное инфракрасное излуче- ние, постоянное магнитное поле (ПМП).
Лечение больных РС будет проводиться как методом локального воздействия на пораженные зоны, так и методом квантовой гемотерапии. Методики лечения квантовым излучением зависят от клинической формы заболевания. Первый курс (вводный) состоит из 7–10 сеансов, проводимых 1 раз в день. Второй курс (лечебный) проводится через 3–4 недели после окончания вводного курса. Число сеансов 10–15. Третий курс (закрепляющий) проводится через 3–4 недели после окончания лечебного курса. Число сеансов 5–10.
При высокой форме заболевания КТ проводится на область ствола головного
мозга и на область выше затылочного бугра. Применяемая частота 5 гц, время воздействия по 2 минуты на каждую из 4 зон области ствола головного мозга и 2 зон в области надзатылочного бугра. К данной форме заболевания добавля- ется квантовая гемотерапия (методика приводится ниже). При наличии симпто- мов поражения рогов спинного мозга квантовая терапия проводится на данную область. Частота 50 Гц, время воздействия на каждую зону 2 мин. В данной ситуа- ции квантовая гемотерапия отдельно не проводится, т.к. достаточно воздействия на паравертебральные сосуды.
При бульбарной форме заболевания КТ проводится на 4 зоны области мозго- вого ствола. При данной форме локальное воздействие дополняется квантовой гемотерапией.
При шейно-грудной форме КТ проводится на область шейного и грудного отделов позвоночника. Квантовая терапия проводится на шейный отдел позво- ночника, от затылка до 1–2-го грудного позвонка (Тh1-Тh2). Лечение проводит- ся один раз в день. На 1 курс 7–10 сеансов. Второй и третий курсы проводятся через 3–4 недели.
Квантовая терапия грудного отдела позвоночника проводится на остистые отростки всех грудных позвонков. Также воздействие осуществляется на зоны вдоль грудного отдела позвоночника справа и слева. При пояснично-крестцовой форме КТ проводится вдоль всего пояснично-крестцового отдела позвоночника. Лечение проводится один раз в день. На 1 курс 7–10 сеансов. Второй и третий курсы проводятся через 3–4 недели после окончания предыдущего.
Не станем описывать технические параметры работы приборов. Уделяя боль- шое внимание теоретическим аспектам, автор, к сожалению, не приводит кон- кретных результатов применения метода при РС.
Аналогичным способом автор приводит доводы о возможности применения при РС методики квантовой гемотерапии, что, по сути дела, означает лазерное облучение крови. Механизм лечебного действия квантового облучения крови яв- ляется общим при различной патологии. Автор отмечает, что механизм лечебного действия квантового облучения крови является общим при различной патологии. Поскольку имеется вероятность «вторичного обострения», с первого дня КТ необходимо применять «Аевит» в ежедневной дозе 600 мг и малых доз аскор- биновой кислоты (0,3–0,5 грамма в день) для профилактики или купирования
данного явления.
Вероятно, прежде чем решиться на данное лечение, хотелось бы получить се- рьезное обоснование специалистов-неврологов.
Помогают ли таблетки налтрексона при РС?
Прежде всего, что означает LDN? Это «Low Dose Naltrexone», то есть «малые дозы налтрексона». А теперь не спеша подойдем к описанию препарата. Фарма- кологически он является «чистым» антагонистом опиатных рецепторов. Его пер- воначальное назначение — лечение наркомании и ряда других заболеваний, при этом применяют большие дозы от 50 до 150 мг ежедневно.
Первым стал применять препарат при РС нью-йоркский врач Бернард Бихари (Bernard Bihari), назначая до 4,5 мг в день однократно внутрь (1985 г). Начальная доза (в течение первого месяца) только 3 мг. У пациентов, принимающих данное лечение, отмечено ослабление некоторых симптомов заболевания, таких как спа- стичность, тремор, боли, усталость. В то же время улучшились функция моче- вого пузыря, переносимость высокой температуры, сон, подвижность. Если нет побочных действий, которые нельзя исключить и при небольших дозах, увеличи- вают дозировку препарата до 4,5 мг, чтобы достичь оптимального терапевтиче- ского эффекта. Рекомендуется принимать лечение между 21 и 3 часами. Препарат выводится из организма через 4 часа. В тех случаях, когда уже начальная доза (3 мг) плохо переносится, можно ее снизить до 1–2 мг.
Каков механизм действия препарата? Известно, что у больных РС снижен в крови уровень эндорфинов — натуральных опиатов, вырабатываемых соб- ственным организмом, которые действуют в центральной нервной системе на рецепторы. Обычно, чтобы преодолеть подобный блок, организм начнет выраба- тывать эндорфины в большем количестве. Именно таким механизмом действия обосновывается применение малых доз налтрексона (LDN) при РС. Это способ- ствует снижению боли и улучшению самочувствия.
Автор метода убеждает, что происходит стабилизация процесса, уменьшается число обострений и снижается степень инвалидности, часто тормозится даль- нейшее развитие заболевания. Он отмечает, что симптомы могут усилиться при стрессе или инфекционном заболевании.
Препарат не лишен побочных эффектов и при небольших дозах. В начальной стадии лечения возможно некоторое обострение известных симптомов: сла- бость, ухудшение общего состояния, утомляемость, мышечные судороги, боли, нарушение сна. Считают, что со временем эти симптомы ослабляются. Автор дает объяснение некоторым процессам в организме, происходящим во время лечения, которые расходятся с общепринятыми понятиями механизма развития РС. Осторожно сообщается, что возможны нарушения со стороны желудочно- кишечного тракта. Нарушения функций почек и печени, встречающиеся при на- значении больших доз, здесь обычно не бывает.
Заметим, что данный препарат стимулирует иммунную систему, в то время как традиционное лечение ее угнетает. В связи с этим налтрексон не применяют при назначении стероидов, бета интерферонов, метотрексата, азатиоприна, ми- таксантрона или других подобных препаратов. Предполагается, что можно со- вмещать данное средство с копаксоном.
Авторы изучили форумы немецких и английских больных, принимавших пре- парат. Сделать убедительные выводы о целесообразности его применения слож- но, ибо результаты очень разные. Кроме того, чтобы убедиться в эффективности любого препарата, необходимы широкие клинические испытания, которых нет.
В любом случае, решение о возможном дополнительном лечении следует при- нимать по согласованию с лечащим врачом.
В последние годы отмечается повышение активности ученых в поисках средств для терапии РС. Одним из таких направлений является восстановление утрачен- ного миелина (стимуляция роста и созревания олигодендроцитов, транспланта- ция олигодендроцитов или нейронов). Известно, что воспаление не только непо- средственно разрушает клетки ЦНС, но может запускать механизмы отсроченной гибели олигодендроцитов, что приводит к выраженной демиелинизации.
В лечении РС давно используются препараты, первоначально предназначен- ные для терапии другой патологии. Ряд из них способен препятствовать разру- шению олигодендроцитов, вызванному воспалением, и, соответственно, оказы- вать нейропротективное действие. Это статины, клемастин, каннабиоиды, анти- гипертензивный препарат лизиноприл, антипаркинсонические препараты и бло- каторы холиновых рецепторов.
Недавно ученые описали нейропротективное действие антигипертензивного препарата гуанабенз. В эксперименте доказана его способность защищать олиго- дендроциты в клеточной культуре при добавлении интерферона гамма (основной провоспалительный цитокин). Кроме того, введение препарата мышам с экспери- ментальным аллергическим энцефаломиелитом предотвращало развития тяжелых повреждений мозга и способствовало быстрому регрессу клинических симптомов. Так способен ли препарат для лечения гипертонии повышать выживаемость олигодендроцитов при аутоиммунном воспалении? На этот вопрос должны от-
ветить широкие исследования.
Основной целью патогенетической терапии РС являются аутореактивные клетки иммунной системы, агрессивные по отношению к основному белку ми- елина. Современные высокоэффективные препараты (гилениа, текфидера, лем- трада и др.) подавляют активность иммунного воспаления за счет системной иммуносупрессии, что может приводить к развитию тяжелых побочных эффектов, связанных с угнетением иммунитета. Единственным зарегистрированным на сегодняшний момент антиген-специфическим препаратом является глатирамера ацетат (копаксон). Применение копаксона приводит к выработке толерантности иммунной системы по отношению к ЦНС, однако данная терапия лимитирована неудобным для пациентов режимом введения (ежедневные инъекции), разви- тием местных косметических дефектов (подкожные уплотнения, липоатрофии) и недостаточной эффективностью (снижение частоты обострений на 30–40%).
Разработка новых антиген-специфических иммуномодуляторов с комфорт- ным путем введения и высокой эффективностью позволит достигнуть нового уровня в лечении рассеянного склероза.
Новый препарат состоит из четырех синтетических пептидов, сходных по строению с основным белком миелина (ОБМ) — ключевым аутоантигеном при рассеянном склерозе. Механизм действия препарата сходен с копаксоном, одна- ко кумулятивная доза выше по сравнению с последним в 70 раз. В клиническом исследовании I фазы он вводился пациентам 1 раз в 2 недели и не приводил к раз- витию местных и генерализованных побочных эффектов. За 16 недель примене- ния препарат приводил к 78% снижению активности процесса по данным МРТ. Улучшение МРТ-показателей сохранялось до одного года (длительность исследо- вания). Основываясь на полученных положительных результатах, начата II фаза клинического исследования.
Как работает аппарат БИОМЕДИС?
На этот вопрос отвечает консультант, врач-диагност ВРТ, врач БРТ, препода- ватель международного класса компании «Биомедис» Оксана Леоновна Калына. Метод биорезонансной терапии (БРТ) заключается в коррекции функций ор- ганизма воздействием резонансными электромагнитными колебаниями, свой- ственными излучениям живого организма. В норме поддерживается относитель- ная синхронизация различных колебательных (волновых) процессов, в то время как при нарушении колебательной гармонии в организме начинают развиваться
патологические состояния.
Биорезонансная терапия — это терапия электромагнитными колебаниями, с которыми структуры организма входят в резонанс. Воздействие возможно как на клеточном уровне, так и на уровне органа, системы органов и целостного ор- ганизма, так как различные уровни характеризуются и управляются различными частотно-волновыми параметрами.
Биофизические (информационные) процессы в организме, использующиеся при проведении биорезонансной терапии, стоят выше биохимических в иерар- хии управления организмом человека, что позволяет эффективно применять адаптивную биорезонансную терапию, воздействующую на управляющие звенья системы адаптации человека.
Основная идея применения биорезонанса в медицине заключается в том, что при правильном подборе частоты и формы лечебного (электромагнитного) воздействия можно усиливать нормальные (физиологические) и ослаблять па- тологические колебания в организме человека. Таким образом, биорезонансное воздействие может быть направлено как на нейтрализацию патологических, так и на восстановление физиологических колебаний, нарушенных при патологи- ческих состояниях, т.е. на подавление помех (шумов) в информационном поле организма.
БИОМЕДИС — медицинский аппарат для проведения низкочастотной элек- тромагнитной терапии, который способствует увеличению ресурса здоровья, корреляции иммунитета, своевременной профилактике заболеваний. Это про- исходит благодаря активизации физиологических колебаний, соответствующих здоровым клеткам и органам, и нейтрализации патологических колебаний, исхо- дящих от больных клеток и тканей организма, вирусов, бактерий, грибков. Бла- годаря этому организм восстанавливает обменные процессы в организме и нор- мальное функционирование больных органов.
Эффективность данной методики заключается в ее многоплановой активно- сти, влиянии на важные механизмы взаимодействия органов и систем. Именно поэтому создаются предпосылки для применения аппарата БИОМЕДИС для ле- чения нарушений, возникающих при РС.
В сложной программе развития РС есть место и вирусам, воздействию внеш- ней среды (в т.ч. тяжелых металлов), разрушению миелиновых оболочек и дру- гим факторам. Заболевание характеризуется различными нарушениями органов и систем. Биорезонансная терапия позволяет целенаправленно воздействовать на многие вирусы, паразитов, грибковую инфекцию, бактерии. Специально со- ставленные программы способствуют восстановлению нервных волокон.
Не менее важной задачей метода является помощь в симптоматической те- рапии. Аппарат способствует не только стабилизации процесса, но и регрессии многих симптомов. Особенно он эффективен в борьбе с нарушениями двига- тельных функций и координации движений, отклонений в работе тазовых ор- ганов, нарушении чувствительности. Благодаря корреляции взаимодействия органов и систем отмечены существенные улучшения в деятельности сердечно- сосудистой, опорно-двигательной, мочевыделительной, желудочно-кишечной, эндокринной систем.
За 10-летний период использования приборов при РС наблюдалась выражен- ная положительная динамика в процессе оздоровления пациентов, проживаю- щих на Украине, в России, Болгарии, Греции, Великобритании.
Заметим, что для каждого пациента разрабатывается индивидуальная про- грамма, ход лечения периодически контролируется и корригируется.
Обращаться следует в региональные центры фирмы «Биомедис» (www. biomedis.ru)
От авторов. Представляя различные диагностические и альтернативные ме- тоды лечения, хотели бы отметить, что некоторые из них не имеют достаточной научной доказательной базы. Вопрос об их применении находится в сфере лич- ного принятия или отторжения предлагаемой методики. Естественно, что мне- ния врача и больного в таком случае могут расходиться. Как обычно, послежднее слово остается за пациентом.
Нет числа сенсационным заявлениям ученых. В прессе сообщаетсяо многочислен- ных исследованиях в поисках препаратов против РС. Большинство из них находятся на экспериментальной стадии. Часто ключевым словом стоит «препарат» и имеются многообещающие заключения. Вероятно, есть надежда, что ученые наконец выйдут на завершающую стадию клинических испытаний и вскоре появятся средства новых поколений, которые дадут надежду на прорыв в лечении заболевания.
