Медикаментозное лечение рассеянного склероза

Фонд содействия больным рассеянным склерозом

+7 705 181 44 30

Версия для слабовидящих

РУС ҚАЗ

Меню

Медикаментозное лечение рассеянного склероза

Основные принципы и задачи лечения рс

Почему сложно назначить адекватное лечение рс?

У меня и моего приятеля болезнь развивается практически одинаково. Почему нас лечат по-разному?
Трудно, вероятно, найти врача, который, назначая впервые лечение пациен- ту с РС, был бы совершенно уверен в правильности избранного пути. При этом имеются отработанные схемы лечения, огромное количество препаратов, воз- действующих на различные звенья проявлений болезни. Но нет главного: чет- кого представления причин возникновения заболевания, возможности предус- мотреть ход его развития у каждого конкретного пациента, что дало бы возмож- ность проводить адекватную целенаправленную терапию. Что же делать? Неко- торые пациенты считают, что нет смысла бороться с коварной болезнью, однако опыт многих из них убеждает, что очень часто удается подобрать рациональный путь лечения, на что требуется немало времени, сил и терпения, достаточной квалификации специалистов.
Пока нет возможности создать унифицированную схему лечения, приходится изучать свойства различных лекарственных средств, их побочные действия и ме- тоды борьбы с ними. Нередко ход лечения имеет своего рода экспериментальный характер, ибо отсутствие убедительных доказательств причин возникновения заболевания принуждает считать так называемое патогенетическое лечение, то есть направленное на механизмы развития болезни, относительно условным. Тем не менее, в лечении РС сейчас заметен существенный прогресс. В последние годы появилась группа новых препаратов, способных при длительном использовании уменьшать частоту обострений и замедлять прогрессирование заболевания, т.е. оказывать профилактическое действие. Известно также, что в случае своевре- менного обращения специалистам удается «затормозить» развитие заболевания, изменить течение болезни, максимально снизив частоту, длительность и степень тяжести обострения заболевания. В любом случае следует активно использовать опыт ведущих научных центров страны и тысяч пациентов, прошедших длин- ный путь поиска адекватного лечения. Это позволяет повысить качество жизни пациентов, длительно сохранить их трудоспособность.
Заметим, что организация лечения базируется на уже неоднократно упомяну- том официальном документе — Протоколе ведения больных «Рассеянный склероз». Волнообразное течение заболевания, многообразие клинических форм и ва- риантов течения усложняют объективную оценку результатов лечения. Перед на- значением определенного, часто дорогостоящего лечения перед неврологом сто- ит сложная задача определить нужный препарат, подобрать дозу и длительность лечения, оптимальные для конкретного пациента. При этом следует учитывать

индивидуальные особенности течения заболевания, его осложнений и способ- ность пациента переносить тот или иной метод лечения.
Мы не приводим статистические данные результатов лечения по различным методикам и препаратам. Они должны интересовать специалистов, ибо все мы знаем, что нет пока средств, дающих полное излечение или, по крайней мере, одинаковый положительный результат у всех пациентов.
Известно, сколько разочарования приносит порой неверное использование тех или иных методов терапии, а это может существенно повлиять на психологи- ческое состояние больного, его веру в возможность лечения данного заболевания и неверно ориентировать его в сторону методов лечения, не имеющих научного обоснования. Для улучшения помощи пациентам с РС открываются специали- зированные отделения и кабинеты, врачи-неврологи проходят переподготовку в лучших клиниках страны. Следует признать, что предстоит еще сделать немало, чтобы создать нормальные условия для полноценного лечения всех в нем нуж- дающихся.
Одним из сложнейших вопросов организации терапии заболевания являет- ся доступность лечения, которая, по заявлению представителя общероссийской общественной организации инвалидов, в 2007 г. составляла лишь 7% случаев, следовательно, остальные пациенты в стране оставались без жизненно необхо- димой терапии. Известно, что государство в последние годы приняло ряд се- рьезных мер по решению этой проблемы. Будем надеяться, что все планы пре- творятся в жизнь.
В последние годы проводятся широкомасштабные исследования с целью оп- тимизации лечения РС. Начиная с последней трети прошлого века, в лечении РС произошли значительные перемены. Если еще в 70-х годах ХХ века лечение это- го заболевания ограничивалось лишь проведением симптоматической терапии, то уже в 80-е годы появилась возможность патогенетической терапии, вначале АКТГ, а затем кортикостероидами (метилпреднизолоном). В 90-е годы в лечеб- ную практику были внедрены иммуносупрессивные препараты (циклофосфан, азатиоприн), иммуномодуляторы (бета-интерфероны, глатирамера ацетат, им- муноглобулины для внутривенного введения). И, наконец, в начале нынешнего века получил признание митоксантрон для лечения прогрессирующих форм за- болевания. Это позволило всего за 10 лет найти возможность в какой-то степени изменить течение РС и затормозить его развитие у достаточно большой части пациентов. Однако необходим дальнейший поиск более эффективных способов и методов воздействия на патологический процесс при РС, осуществление опти- мизации и модификации уже имеющихся схем терапии РС.

Каковы основные принципы организации лечения?

Существуют ли какие-то обязательные правила лечения?
Безусловно, уже давно накоплен опыт назначения адекватной терапии паци- ентам с РС, основанный на соблюдении трех основных принципов:
⦁ Индивидуальный подход. Нет необходимости объяснять, что лечение будет рациональным тогда, когда в результате обследования и наблюдения уточняется, в какой стадии заболевания в данный момент находится пациент: в активной, неактивной, стабилизации или при переходе из одной стадии в другую.
⦁ Регулярное обследование пациента в динамике, при этом ведущим методом является МРТ. Обычно принято осуществлять исследование головного и при необходимости спинного мозга 1 раз в год, а при частых обострениях — 1 раз

в 6 месяцев. Мы уже упоминали, что для формирования очагов необходимо вре- мя (примерно 6 недель), поэтому поиск новых бляшек на высоте обострения не- рационален. Сравнение старых томограмм с новыми снимками позволяет сде- лать вывод о степени активности процесса у пациента на момент обследования.
⦁ Иммунологический анализ крови. Это специальное исследование позволя- ет оценивать активность патологического процесса. Оно может служить осно- ванием для прогнозирования ухудшения или улучшения состояния пациента. Добавим, что существующие методики пока находятся в стадии усовершенство- вания и доступны далеко не всем клиникам.
Только таким образом можно получить необходимую информацию о степени активности процесса в данное время и конструктивно решать вопрос о назначе- нии, длительности применения, возможности отмены активных иммуносупрес- соров, таких как кортикостероидные гормоны, цитостатики и др.
Определенные требования предъявляются к режиму труда, отдыха, лече- ния или реабилитации. Всем пациентам рекомендуется регулярная физиче- ская нагрузка, включающая массаж и лечебную гимнастику. Дозированная индивидуально в зависимости от степени выраженности неврологических
нарушений, она способствует активизации пациента, уменьшению выражен- ности неврологических симптомов. При этом необходимо воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая может вызвать нарастание симптома- тики. Одним из обязательных условий является необходимость избегать лю- бого перегревания тела (усиленные физические упражнения, горячие ванны, сауны, длительное пребывание на солнце) для предотвращения нарастания клинических симптомов.

Каковы основные принципы организации лечения?

Как осуществляется длительный контроль за проводимым лечением?

Мне приходится ходить по разным специалистам в процессе лечения. Это действительно необходимо?
Известно, сколь разнообразно течение заболевания, поэтому в ходе лечения нередко появляется необходимость использовать ряд других дополнительных методов диагностики и контроля над ходом терапии. С этой целью применяются уже описанные электрофизиологические методы: электромиография, а также ис- следование зрительных, слуховых и соматосенсорных вызванных потенциалов мозга. Это позволяет получить информацию в динамике об уровне и степени повреждения проводящих путей нервной системы. Кроме того, изменения, вы- явленные с помощью этих методов, служат дополнительным критерием объек- тивизации достоверности диагноза РС. Обычно эти исследования назначают не чаще двух раз в год, а также при обострении процесса. При наличии симптомов поражения зрительного пути целесообразен регулярный (как минимум, 2–4 раза в год) осмотр окулиста. При необходимости и возможности показано обследова- ние у нейропсихолога и при наличии показаний — соответствующее психотера- певтическое лечение как пациента, так и членов его семьи.
Учитывая токсичность ряда препаратов, часто назначаются исследования крови и мочи, функций сердца и других органов для предупреждения отрица- тельного воздействия медикаментов на организм.
Чаще всего в процессе лечения возникает необходимость в наблюдении таки- ми врачами, как невролог, иммунолог, электрофизиолог, нейропсихолог, нейро- офтальмолог, уролог, ортопед, логопед. При необходимости пациент консульти- руется с другими специалистами. Полную поддержку он должен находить у сво- его домашнего врача.

Почему необходимо назначать лечение на ранних стадиях болезни и вне обострений?

Стоит ли начинать лечение, если у меня еще есть сомнения в диагнозе?
Имеется достаточно убедительных данных в пользу назначения лечения на ранних стадиях заболевания и необходимости его проведения в период ремис- сий. Известно, что чем реже возникают обострения, тем больше вероятность того, что функциональные нарушения исчезнут полностью и дольше не воз- никнет инвалидность. Специалисты объясняют это тем, что при невыраженном воспалительном процессе создаются условия для беспрепятственного и полно- ценного осуществления ремиелинизации, т.е. восстановления миелина (см. 3.6 Как образуются склеротические бляшки?), в результате чего бляшки могут пол- ностью исчезать сами по себе (или в сложных случаях в результате эффективно- го длительного курса лечения). Надо только помнить, что хотя острые жалобы, характерные для обострения болезни, исчезают сравнительно быстро, восстано- вительные процессы в миелиновых оболочках длятся многие недели и месяцы (до одного года). В то же время при тяжелом течении РС из-за следующих один за другим в течение короткого времени обострений эти восстановительные процес- сы преждевременно прерываются, оставаясь незавершенными. Именно поэтому важно, чтобы в периоды между обострениями миелиновые оболочки имели воз- можность «отдохнуть». Назначаемый на ранних этапах заболевания длительный курс терапии позволяет нередко уменьшить количество обострений и избежать ранней инвалидизации.
На недавнем европейском конгрессе специалистов по рассеянному склерозу ученые отметили, что болезнь зачастую прогрессирует без видимых проявлений, что было убедительно выявлено в результате множества исследований, дока- завших, что даже в то время, когда пациент, казалось, пребывает в стабильном состоянии, болезнь сохраняет активность. И чем дольше мы оттягиваем начало терапии, тем меньше у нас шансов противостоять болезни. На сегодняшний день доказано, что повреждения клеток ЦНС сначала могут привести к ограниченно- му поражению ткани мозга, которое затем переходит на другие участки. Этот процесс может быть как молниеносным, так и отсроченным во времени. Следо- вательно, если мы не начнем лечение на ранних стадиях, мы не сможем противо- стоять дальнейшему поражению клеток.

Каковы задачи лечения?

Вероятно, перед каждым врачом стоят определенные задачи перед назначени- ем лечения?
Специалисты уже давно определили следующие основные задачи терапии РС:
⦁ лечение обострения заболевания;
⦁ стимуляция развития или усиления компенсаторно-приспособительных механизмов путем воздействия на очаги аутоиммунного воспаления;
⦁ предотвращение или отдаление во времени развития новых обострений
либо уменьшение их выраженности и, следовательно, последующих неврологи- ческих нарушений у пациента;
⦁ воздействие на симптомы, затрудняющие возможность выполнять работу, вести привычный образ жизни (симптоматическое лечение);
⦁ предотвращение развития осложнений (контрактуры, пролежни);
⦁ проведение мероприятий, позволяющих больному приспособиться к име- ющимся последствиям болезни, чтобы максимально облегчить его жизнь. Нет сомнения, что даже такие социальные проблемы входят в сферу интересов леча-

щего врача, который, исходя из возможностей пациента и прогноза заболевания, определяет время и интенсивность выполнения тех или иных рекомендаций.
Существует несколько общих вопросов, о которых следует всегда помнить.
Среди рекомендованных мероприятий:
⦁ постоянная психологическая поддержка или/и психотерапия со стороны врача;
⦁ необходимость отказа от курения и избыточного употребления алкоголя;
⦁ желательно избегать перегревания или переохлаждения, которые могут провоцировать обострение заболевания;
⦁ свести к минимуму вакцинации, которые также могут провоцировать обо- стрения процесса.

Что такое этиопатогенетическое лечение?

Во всех книгах описывается этиопатогенетическое лечение болезней. Приме- ним ли этот термин к РС?
Было бы замечательно, если бы была возможность в полной мере проводить такую терапию. Этиотропное лечение направлено на устранение причины болез- ни (например, антибактериальное лечение при инфекционных заболеваниях). Поскольку до сегодняшнего дня не выявлен возбудитель РС, то подобного лече- ния, как и целенаправленной профилактики, просто нет. А вот патогенетическое лечение направлено на механизмы развития болезни. При РС это коррекция им- мунного ответа у пациентов, вызывающего повреждение тканей мозга, и стиму- ляция восстановления разрушенного миелина. Особое значение имеет и симпто- матическая терапия, цель которой — коррекция и компенсация уже имеющихся нарушений функций нервной системы.
На сегодняшний день лечение РС является одной из актуальнейших проблем практической неврологии. Учитывая большой интерес пациентов с РС к орга- низации процесса лечения на разных стадиях заболевания, мы подробно оста- новимся на описании методов терапии и различных препаратов, но указывать их дозировку не будем из различных соображений. В конечном счете, это дело лечащего врача — подобрать оптимальный курс лечения. Заметим, что представ- ленные в книге основные рекомендации по медикаментозной терапии базируют- ся на работах отечественных авторов.
В настоящее время можно выделить три направления в лечении пациентов
с рассеянным склерозом:
⦁ Лечение обострения заболевания.
⦁ Предупреждение и снижение частоты обострений и продление периода ре- миссии.
⦁ Симптоматическая терапия в период ремиссий и обострений, включающая психофизическую реабилитацию.

Лечение обострений рассеянного склероза

Чем обусловлена необходимость активного лечения обострений?

Существует ли единый подход к лечению обострения рс?

Встречаясь с товарищами, убеждаемся, что обострения у нас лечат по- разному. Разве нет четких правил борьбы с обострениями?
Очень своеобразный, но вполне верный вопрос, на который сегодня нет уни- версального ответа. В отечественных руководствах мы находим заверение, что в мире существует единый официальный подход к лечению обострений при ремиттирующем течении РС (т.е. когда наблюдается чередование ухудшений и улучшений, то есть обострений и ремиссий). В то же время один из крупней- ших американских ученых заметил, что сегодня нет решения данной проблемы:
«Оптимальное лечение обострений рассеянного склероза неизвестно, но многие врачи и пациенты имеют выраженные личные предпочтения». На практике это иногда означает использование разных средств без контроля их эффективности. Существует мнение, что на ранних стадиях ремиттирующего РС легкие обо- стрения зачастую регрессируют самостоятельно, то есть без применения специ- фической терапии. Обычно в случаях легких обострений с изолированными чувствительными или эмоциональными расстройствами рекомендуют исполь- зовать только неспецифическую терапию — общеукрепляющие средства, пре- параты, улучшающие кровоснабжение тканей, витамины, антиоксиданты, успо- коительные, при необходимости — антидепрессанты. Несколько позже мы оста- новимся на описании этих медикаментов. Во многих случаях обострение может полностью пройти самостоятельно. Однако принятие решения о выборе метода
лечения требует высокого профессионализма врачей.
В то же время многочисленные исследования убедительно доказали, что обо- стрения с выраженными нарушениями движений (особенно при наличии геми- парезов) и координации, невритами зрительного нерва с резким снижением остроты и сужением полей зрения, остро возникающими нарушениями тазовых функций, проявлениями поражения ствола мозга нуждаются в активном вмеша- тельстве. Также нужна активная терапия при развитии повторного обострения через небольшой промежуток времени. Если провести лечение своевременно и адекватно, то есть надежда быстро и с минимальными остаточными нарушени- ями выйти из обострения. Решающее значение для определения тактики лечения имеет выраженность и характер клинических нарушений при обострении.
До последнего времени единственным методом терапии обострений РС было применение кортикостероидных гормонов, препаратов адренокортикотропного гормона (АКТГ) и цитостатиков с целью замедления (или устранения) аутоим- мунных нарушений, подавления образования аутоантител и обрыва развития цепной аутоиммунной реакции. В настоящее время спектр лечебных меропри- ятий значительно расширился и во многом зависит от возможностей клиники.

Терапия кортикостероидами

Эфферентные методы лечения рс

Какие методы лечения относятся к эфферентным?

С эфферентными методами связано выведение из организма ядовитых, балластных или потенциально опасных веществ экзогенного или эндогенного происхождения. Еще Гиппократ писал: «Медицина есть прибавление и отня- тие: отнятие всего того, что излишне, прибавление же недостающего. И кто это наилучше делает, тот наилучший врач». Для этой цели используют уже давно известные в медицине мочегонные, рвотные, слабительные, желчегонные пре- параты. В связи с разработкой новых технических возможностей в этот круг входят гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорб- ция, энтеросорбция, которые применяются для удаления из плазмы молекул, «ответственных» за поддержание обострения. Однако вместе с «вредными» мо- лекулами удаляются и «полезные». Если бы было точно известно, какие имен- но вещества следует удалять, возможно, эффективность этих методов удалось бы повысить. После однократной процедуры гемосорбции отчетливое умень- шение выраженности симптомов обострения может произойти уже через не- сколько часов. Однако при лечении разных пациентов эффективны одна, две, реже три процедуры. «Передозировка» в силу разных причин может привести к развитию осложнений. К данным методам лечения прибегают, как правило, в период нарастания симптомов (в начале обострения). Эти методы терапии играют важнейшую роль в охране внутренней среды человека. Воздействуя на кровь, плазму или лимфу, они способствуют оказанию эффективной помощи людям, находящимся в экстремальных состояниях. В некоторых случаях их на- значение бесспорно.
В ряде случаев при отсутствии технических возможностей при невыражен- ном обострении проводится внутривенное капельное введение гемодеза или неогемодеза (реосорбилакта) с целью выведения патогенных веществ.

Когда проводится плазмаферез?

Учитывая, что в крови пациентов с РС появляются антигены, способные вызвать перекрестную реакцию с основным белком миелина и некоторыми токсическими веществами, иммунные комплексы и другие вредные вещества, предпринимаются попытки лечения методом обменного переливания плазмы (плазмаферез) и лимфоцитаферезом. При лечебном плазмаферезе из организма удаляется значительная часть плазмы с последующим замещением ее донорской плазмой или замещающими растворами. Этот метод начал широко внедряться с 70-х годов XX века при лечении различных заболеваний.
По мнению представителей некоторых клиник страны, проведение плазма- фереза при обострении РС не оправдало надежд, т.к. дает минимальный эффект (сравнительно медленный регресс неврологических расстройств, и, к тому же, метод сопряжен с различными техническими трудностями). Тем не менее, не- которые специалисты считают оправданным его применение, особенно в случа- ях, не поддающихся воздействию кортикостероидной терапии. Возможна также и комбинация с гормональной и другой терапией. Так, рекомендуется плазмафе- рез сочетать с введением метипреда с последующим переходом на прием пред- низолона по известной схеме.
Плазмаферез, рекомендуемый некоторыми авторами с целью «профилакти- ки обострений», в лучшем случае не влияет на частоту обострений и скорость прогрессирования болезни. Ряд исследователей предупреждает, что плазмаферез в определенные периоды болезни может быть потенциально опасным, например, при затихающем обострении или ремиссии, когда нарушение и без того неустой- чивого баланса путем удаления плазмы может привести к неблагоприятным по- следствиям, вплоть до провокации обострения.

Когда применяются методы сорбционной детоксикации?

В последние годы широко внедряются в практику при различных интоксика- циях и аутоиммунных заболеваниях методы сорбционной детоксикации, с помо- щью которых проводится очищение крови и других биологических жидкостей. С этой целью используют специальные вещества — сорбенты. Чаще всего для этого применяются различные формы активированного угля, изготовленные из растительного или минерального сырья (древесина, скорлупа орехов, фруктовые косточки, торф, каменный уголь и др.), иногда — синтетические полимеры. Для проведения терапии созданы специальные аппараты. В настоящее время разра- ботаны и внедрены в практику методики очищения крови, плазмы и лимфы. Нет смысла анализировать и сравнивать их технические аспекты, что представляет интерес для специалистов. Важно то, насколько они эффективны на практике. Специалисты отмечают, что уже через 2–3 часа после первого сеанса у всех па- циентов улучшается состояние: нормализуется настроение, нарастает мышеч- ная сила в конечностях, снижается тонус, снижается количество патологических рефлексов, улучшается функция тазовых органов. Более детальный анализ пока- зал, что наилучшие результаты лечения получены у пациентов с длительностью заболевания до двух лет. Это обычно пациенты с дебютом или вторым обостре- нием заболевания. Также улучшаются иммунологические и электрофизиологи- ческие показатели.

Какие существуют еще технические методики лечения обострений рс?

Мы понимаем, что постоянно идет поиск новых методов лечения РС, при этом каждый из них имеет свои особенности. Поскольку сфера их применения ограничена крупными центрами, мы лишь познакомим с ними наших читателей, к тому же в настоящее время еще нет убедительных данных о преимуществе тех
или иных методик.
В ряде клиник используют метод криомодификации аутоплазмы и инкуба- ции клеточной массы с иммуномодуляторами, который позволяет избирательно удалять из организма аутоагрессивные антитела и направленно изменять актив- ность иммунной системы, не приводя к развитию осложнений, характерных для обычного медикаментозного лечения этого заболевания.

Некоторые авторы отмечают значительный эффект при лечении обострений РС при использовании криоплазмосорбции. Использование различных моди- фикаций этих методик уже нашло широкое применение для удаления из крови холестерина, фибриногена, циркулирующих иммунных комплексов, иммуногло- булинов. При проведении такого лечения у ряда пациентов с РС уменьшается степень неврологического дефицита и инвалидизации.
В комплексное лечение обострений РС стали включать лазерное и светодиод- ное облучение крови, оказывающее воздействие на различные звенья развития заболевания. Это дает возможность быстрее справиться с неврологическими на- рушениями и обеспечить более эффективное действие лекарственных средств, что позволяет сделать вывод о перспективности использования лазеротерапии при обострении РС.
Проводится исследование применения метода тотального облучения лимфоци- тов (ТОЛ), широко используемого для лечения лимфогрануломатоза. Пока есть дан- ные, что он способен замедлять прогрессирование заболевания с одновременным замедлением прироста количества и объема очагов поражения на серийных МРТ.
Рассказывая о методах лечения, находящихся в стадии эксперимента, мы не можем привести данные, подтвержденные несколькими клиниками, что гово- рит о преждевременности делать серьезные выводы. Все эти технологии далеко не дешевые, поэтому требуют больших вложений. Не станем верить единичным сообщениям, пока не будет серьезных подтверждений успеха этих процедур. По- скольку эти работы носят экспериментальный характер, говорить о клиническом внедрении метода рано.

Как применяются в терапии обострений другие препараты?

По этому вопросу существуют разноречивые суждения, но мы будем ориен- тироваться на мнение специалистов клиник страны, апробировавших различные лекарственные средства. Многим пациентам придется столкнуться с предложе- нием того или иного метода терапии, поэтому желательно с ними познакомиться. Почему стоит вопрос о назначении препаратов, например, укрепляющих сосу- дистую стенку и снижающих проницаемость гематоэнцефалического барьера? В по- следнее время выявлены разнообразные изменения в организме пациентов с РС, приводящие к формированию сложного иммунологического процесса с наруше- нием обмена веществ и вегетативно-сосудистой регуляции, результатом которого является демиелинизация. Исследования показали, что у пациентов с РС в период обострений имеются выраженные изменения свертывающей системы крови.
Очевидна биологическая целесообразность назначения на этой стадии ряда препаратов (ангиопротекторов, антиагрегантов, антиоксидантов). Используют также и ингибиторы протеолиза (расщепления), которые непосредственно пода- вляют активность ферментов макрофагов, разрушающих миелин. Чаще всего на- значают гепарин (в инъекциях, методом электрофореза и т.д.), трентал, эпсилон- аминокапроновую кислоту, курантил, берлитион, ноотропы, кавинтон, контри- кал, гордокс, трасилол, фитин, глютаминовую кислоту, димедрол или супрастин. Некоторые авторы считают, что при небольших обострениях эта схема дает хо- рошие результаты. Учитывая нарушения окислительных процессов в организме, включают в цикл лечения обострений препараты липоевой кислоты (тиоктацид, экспа-липон), эссенциале, мексидол, витамины Е и С, карнитина хлорид, а также электрофорез с супероксиддимутазой. Все эти препараты применяются по обще- принятым терапевтическим схемам.

Показано ли противовирусное лечение обострения?

Что делать после завершения лечения обострения?

В подавляющем большинстве источников представлены основополагающие данные по лечению обострений, но не всегда четко обозначены задачи по непо- средственной терапии после его завершения. Но ведь болезнь на этом не закон- чилась, и, более того, цикл лечебных мероприятий велик и многообразен.
Некоторые отечественные авторы считают целесообразным провести закре- пляющее лечение спустя две недели. Они включают в схему лечения ряд препа- ратов, среди которых мексидол, витамины группы В и Е, карнитина хлорид, гли- атилин, мильгамма и тиогамма. Все они вводятся в инъекциях.
После выхода из стадии обострения предлагается также продолжение терапии рядом известных лекарственных средств, обладающих широким спектром действия:
⦁ эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день в течение месяца;
⦁ стимол (малат цитрулеум) — 1 пакетик 2 раза в день в течение месяца для снижения мышечного спазма и увеличения мышечной силы;
⦁ ноотропы: семакс по 2 капли в нос 3 раза в день в течение 2 недель с двух- недельным перерывом или пирацетам внутримышечно (церебролизин внутри- венно);
⦁ нейропротекторы: актовегин, церебролизин внутривенно;
⦁ никотинамид — по 1 таб. 3 раза в день после еды в течение месяца;
⦁ антиоксиданты — аскорбиновая кислота, витамин Е, липоевая кислота;
⦁ энтеросорбенты — энтеросгель, атоксил, полисорб;
⦁ неуробекс или В-комплекс (мильгамма, нейрорубин, невроплекс) по 1 таб. 3 раза в день 3–4 недели;
⦁ цераксон 1000–2000 мг в сутки или глиатилин — по 1 капсуле 4 раза в день в течение 1–3 месяцев;
⦁ лецитин — по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2–3 месяцев.
Вероятно, необходимы длительные исследования в различных лечебных за- ведениях, чтобы выработать общие схемы лечения пациентов, выходящих из острой стадии заболевания. Впрочем, всем известно, что степень эффективно- сти любых лечебных мероприятий зависит от многих индивидуальных причин.
Подводя итоги обсуждения лечения обострений РС, мы прекрасно понимаем, что у некоторых наших читателей останутся невыясненные вопросы. И в этом нет ничего удивительного. Несмотря на то, что существует ряд современных общепринятых методик и новых препаратов, проблема остается нерешенной. Некоторые рекомендации исследователей имеют больше теоретический смысл, чем практическое обоснование. Ряд методик требует дальнейшей апробации, длительного наблюдения для получения статистически достоверных результа- тов. Кроме того, существенное значение имеет профессионализм врачей, техно- логическое оснащение больниц, особенно на периферии, достаточное количество пока дорогостоящих медикаментов. Своеобразие течения заболевания у каждо- го человека нередко затрудняет выбор адекватного лечения. И все же остается надежда, что в ближайшем будущем ученым удастся осуществить прорыв в из- учении рассеянного склероза, что сделает возможным создание лекарственных средств, воздействующих на механизмы развития заболевания.

Терапия, направленная на профилактику обострений и предотвращение прогрессирования заболевания

Симптоматическая терапия рассеянного склероза

Медикаментозное лечение депрессивных состояний и когнитивных (познавательных) расстройств

Что предлагают специалисты при депрессии?

Я уже пробовала много лекарств, но периодически состояние ухудшается, вновь наступает депрессия. Как ее лечить?
Это очень непростой вопрос, тем более он связан с нарушениями в психи- ческой сфере и требует не только терпения и мужества пациента, но и долж- ной квалификации врача, а точнее ряда специалистов. В специальной главе мы подробно говорили о связи РС с психикой. Опыт показывает, что психические и когнитивные (познавательные) расстройства, которые встречаются у более половины пациентов на ранних стадиях и практически у всех — на поздних, являются одной из причин инвалидизации. Проведение комплекса реабилита- ционных мероприятий, направленных на коррекцию этих нарушений, можно проводить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях с привлечением необходимых специалистов и участием родственников. Эффективность этой работы зависит от того, насколько адекватно проведено лечение тревожно-де- прессивных синдромов, скомпенсированы познавательные нарушения, кото- рые мешают восстановлению других функций. Очень важно провести точную диагностику психических нарушений. Прежде чем приступить к назначению мощных лекарственных препаратов, необходимо провести немедикаментозную терапию, чтобы снизить уровень тревоги, рассеять страх, связанный с неизвест- ностью. Мы полагаем, что примером могут служить случаи успешной адаптации других пациентов. Говоря об эффективности психотерапии, проводимой как индивидуально, так и в группе, заметим, что еще существует некоторое пред- убеждение против этого часто очень продуктивного, имеющего в резерве много прогрессивных методик лечения.
Известно, что развитие депрессии на фоне хронической болезни не толь- ко ухудшает прогноз основного заболевания, но и повышает риск летального исхода. По данным разных авторов, назначение антидепрессантов не только нормализует эмоциональное состояние, но и способствует уменьшению утом- ляемости больных и улучшению познавательных функций. В то же время те- рапия депрессивных состояний при РС достаточно сложна, так как большин- ство антидепрессантов имеют побочные эффекты, усиливающие клинические проявления демиелинизирующего заболевания. Например, некоторые антиде- прессанты могут вызвать тремор, атаксию, чувство усталости, слабость, не- четкость зрения, задержку мочеиспускания, сексуальные дисфункции, то есть те симптомы, которые нередко доминируют в клинической картине РС. В этой связи представляется оправданным поиск препаратов, обладающих как ши- роким спектром, так и избирательным действием. Порой механизм действия ряда препаратов чрезвычайно сложен и требует осторожного подхода к их на- значению.
Следует учитывать, что течение депрессии у больных PC отличается своими особенностями, поэтому длительное лечение и наблюдение должен осущест- влять специалист-психиатр.
Основным препаратом выбора для лечения депрессии у больных PC является имипрамин (мелипрамин), т.к. он обладает меньшим по сравнению с другими ан- тидепрессантами антихолинергическим побочным действием. Положительный эффект можно получить, принимая амитриптилин, тианептил, коаксил, леривон, амиксид, доксепин, тразодон, ремерон. Имипрамин наряду с воздействием на депрессию одновременно оказывает помощь при расстройствах мочеиспускания у больных со спастическим мочевым пузырем.
Если через 4–5 недель проведения терапии нет эффекта или отмечается незна- чительное действие препарата, а также в случае возникновения непереносимых побочных эффектов, надо его менять. Специалисты отмечают ряд побочных действий при применении этих препаратов, что требует внимания пациентов и определения своих ощущений. Если отмечается хороший эффект, то терапию рекомендуют продолжать до 6 месяцев, а затем решить вопрос об отмене анти- депрессанта.

В последнее время рекомендуют применять такие средства, как тразадон (азон), сертралин (золофт, стимулотон), циталопрам (ципрамил), флуоксетин (прозак, профлузак, флувал), пароксетин (паксил, рексетин), нефазодон. Это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Они являют- ся современной и сравнительно легко переносимой группой антидепрессантов. Не следует забывать, что и при назначении этой группы препаратов возможны побочные эффекты: нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошно- та и рвота), беспокойство, тревога, бессонница, реже повышенная сонливость, а также сексуальные нарушения. Не станем указывать применяемые дозы, ибо они подбираются индивидуально, но заметим, что до достижения эффекта обыч- но проходит несколько недель. Лечение проводится в течение 3–6 мес. с последу- ющей оценкой эффективности терапии.
При тревожных состояниях для недлительного применения можно назначить бензодиазепины. Если необходимо длительное лечение, то назначают буспирон, который лишен подавляющего сознание эффекта, к нему не возникает привы- кания, а при прекращении лечения не возникает синдрома отмены. Правда, он начинает действовать через 2–4 недели.
После сообщения диагноза в подавляющем большинстве случаев следует на- значать на короткий период такие препараты, как диазепам (реланиум, релиум, сибазон) по 2–10 мг/день, алпрозалам (ксанакс, неурол, фронтин) по 3–4 мг/день, клоназепам по 4–6 мг/день, лоразепам (лорам, мерлит) по 3–4 мг/день. Возможно назначение и другой группы средств: оксазепам (нозепам), гидроксизин (атаракс). Надо помнить, что некоторые из них могут ухудшать нарушения мочеиспускания, память и координацию. При неглубоких тревожно-депрессивных нарушениях можно использовать невысокие дозы эглонила или прозака или сочетать их вме- сте. При лечении познавательных расстройств и синдрома хронической усталости используют метаболические препараты — ноотропил, витамины, аминокислоты. Среди новых препаратов можно отметить 4-аминопиридин, а также амантадин и семакс. Эти препараты достоверно снижают выраженность синдрома хрониче- ской усталости, но, к сожалению, при отмене препаратов через короткое время вновь появляются прежние признаки, что делает необходимым применение по- вторных курсов.
Для коррекции патологического смеха и плача применяют амитриптилин, описано также положительное влияние леводопы, дезипрамина, флуоксетина (прозака), циталопрама (ципрамила).
Во всех неясных и трудных случаях необходима консультация психиатра. Включение в комплексную терапию РС кавинтона (винпоцетина) в таблетках в течение 4 недель оказывает антидепрессивное действие. Как уже раньше от- мечалось, пациентам с РС показаны и препараты, обладающие антиоксидант- но-нейропротекторным действием: эспа-липон, никотиномид, пентоксифиллин, токоферол.

Российские ученые провели исследования по применению фенотропила и пришли к выводу, что это средство значительно уменьшает выраженность психоэмоциональных нарушений и улучшает качество жизни. При этом умень- шается выраженность астенического, тревожного и депрессивного синдромов, отмечается уменьшение общей слабости, утомляемости, улучшение настроения, улучшение памяти. Положительно то, что побочные эффекты достаточно редки и не приводили к необходимости отмены препарата.
Лечение депрессии нередко является трудно разрешимой проблемой, при этом пациентам приходится принимать большое количество синтетических пре- паратов с побочными эффектами. В связи с этим вполне оправдана терапия есте- ственными антропософскими средствами:
⦁ прежде всего, это комплекс препаратов, которые помогут найти гармонию с душой: ликоподиум комп., игнация комп., пассифлора комп.;
⦁ когда человеку тяжело (ощущение, как будто он несет постоянно какую-то тяжесть), рекомендуют принимать аурум Д 15 или стибиум Д 8 длительно;
⦁ кроме того, немецкие врачи разработали комплекс, который очень неплохо помогает при депрессии, истощении, параличах: магнезиум фосфорикум комп., стибиум Д 6, арника 30 /аурум 30. Можно весь этот комплекс провести курсом внутривенно № 10 или принимать эти препараты через рот;
⦁ известно, что при лечении депрессии надо всегда разгружать желчный пу- зырь и печень, вследствие чего наблюдается активация душевной деятельности, поэтому с этой целью рекомендуют такие препараты, как цихориум/панкреас, ге- пар/станнум, анагалис комп., хелидониум/берберис комп.
Еще раз отметим, что лечение депрессии должен проводить специалист.

Как бороться с нарушением памяти?

Это далеко не праздный вопрос, и он возникает довольно часто при других заболеваниях. Обычно степень когнитивных нарушений определяют с помо- щью специальных тестов. Перед специалистами стоит задача помочь пациенту улучшить внимание, память, способность ориентироваться в окружающем мире. Немаловажно поддерживать способность вести текущие дела.
Начнем с простых организационных мероприятий:
⦁ сразу же выполнять действие, как только о нем подумал, или записать, что нужно сделать;
⦁ составлять списки дел на день;
⦁ завести ежедневник;
⦁ расставлять приоритеты, выполнять только наиболее важные дела, не акцентировать внимание на мелочах.
Нет необходимости описывать возможные нейропсихологические методы ле- чения, ибо они подбираются индивидуально и имеют широкий спектр действия. Поиски возможных путей фармакологической коррекции нарушений памяти ведутся давно. Однако, к сожалению, несмотря на широкий спектр различных так называемых ноотропных препаратов, которые предлагаются фармацевти- ческим рынком, данная проблема еще не может считаться решенной. Причины этого — в недостаточности знаний о нейрохимических и нейрофизиологических процессах, которые лежат в основе этих изменений. Большинство этих препара- тов, такие как, например, пирацетам (луцетам), церебролизин, винпоцетин (ка- винтон), кортексин действуют на память не прямым путем, поэтому их положительный эффект наступает не при всех заболеваниях, при которых ухудшилась память. Тем не менее, назначение таких средств, как церебролизин, амантадин (симметрел), семакс, вполне оправдано. Возможно назначение такого препарата, как холин альфосцерат (глиатилин, церепро, церетон), актовегин. Хотя для мозга более специфичным является не холин, а серин, входящий в отечественный препарат фосфатидилсерин.
Ученые продолжают поиски соответствующих лекарственных средств. Возможно, применение здесь найдут некоторые из препаратов, используемых в лечении болезни Альцгеймера, однако для определенных выводов необходимы дополнительные исследования.
Целесообразно назначение так называемых ингибиторов холинэстеразы для улучшения когнитивных функций: галантамин (нивалин, реминил), донепезил, ривастигмин, ноотропы — препараты, содержащие аминокислоты (цереброли- зин), амантадин (симметрел), семакс.
Специальный анализ показал положительное влияние на мозговые функ- ции препаратов иммуномодулирующей терапии. Например, курс бета- интерферона-1б в течение двух лет в стандартной дозе при ремиттирующем РС заметно улучшал память, при этом у многих пациентов улучшались результаты тестов на внимание, концентрацию и зрительную память. Эффективно сочета- ние этого препарата с азатиоприном при вторично-прогрессирующем течении РС. Наибольший эффект отмечен в улучшении памяти, скорости информатив- ных процессов и обучаемости.
В последнее время популярен препарат мемантин. Он способствует нормали- зации психической активности (улучшает память и способность к концентрации внимания, уменьшает утомляемость, симптомы депрессии и пр.) и коррекции двигательных нарушений. Проведенные отечественными учеными исследова- ния по применению препарата мемантин (акатинол мемантин) свидетельствуют о том, что он эффективно улучшает показатели рабочей памяти, способствует повышению объема слухоречевой и зрительной памяти, улучшению регуляции и контроля психической деятельности. У ряда пациентов объективное улучше- ние также сопровождалось ощущением повышения уровня жизненной активно- сти. Однако по результатам большинства проб положительная динамика наблю- далась в первые 3 месяца терапии, а в дальнейшем рост показателей либо пре- кращался, либо происходило их постепенное снижение, что объясняется про- грессированием заболевания, увеличением степени инвалидизации пациентов. Заметим, что в ряде случаев специалисты отметили ухудшение неврологической симптоматики (среди них: сильная головная боль, нарастание мышечной слабо- сти, шаткость походки).
Большой популярностью как для лечения, так и для профилактики наруше- ний памяти пользуются препараты экстракта Гинкго билоба, который содержит ряд компонентов, активно действующих на различные процессы поддержания обменных процессов в организме и, особенно, в тканях нервной системы. В на- стоящее время есть ряд работ о целесообразности приема фолиевой кислоты, витаминов группы В, ряда других микроэлементов.
Считается целесообразной активная тренировка памяти и внимания, для чего используют, главным образом, упражнения для повышения концентрации внимания, быстроты реакции, умственной работоспособности и психомоторной координации. К числу наиболее известных упражнений можно отнести пробы Шульте, Бурдона, ряд других методик. Тренировка собственно самой памяти пу- тем заучивания и воспроизведения слов, рисунков и предметов или смысловых фрагментов, как правило, не приносит желаемого эффекта. Более целесообраз- но обучить пациента специальным приемам запоминания. Известно, что лучше запоминается эмоционально окрашенная информация. Поэтому для более эф- фективного усвоения информации целесообразно рекомендовать пациенту по- пытаться найти в ней какие-либо яркие и запоминающиеся факты. В любом слу- чае консультация специалиста поможет найти индивидуальные пути улучшения памяти.
Многие люди сейчас увлекаются одной из самых модных современных ло- гических игр, которая называется судоку. Это очень занимательная и интерес- ная японская головоломка, развивающая внимательность, сообразительность и смысловые или ситуативные ассоциации. Другим больше нравится заучивать стихи или изучать иностранный язык.
Но чтобы не изобретать велосипед, лучше обратиться к нейропсихологу и пройти курс брейн-фитнеса, открывающего резервные когнитивные возмож- ности мозга любого человека.

Лечение прогрессирующей формы рассеянного склероза

Какова тактика лечения прогрессирующей формы рс?

Терапия пациентов с прогрессирующим течением РС всегда ставит серьез- ные задачи перед врачами. До недавнего времени предпринимались попытки стабилизировать состояние таких пациентов длительными приемами кортико- стероидных препаратов. Однако, как показали исследования, такие курсы лече- ния оказались неэффективными. К тому же у пациентов развивалась стероидная зависимость, а после прекращения терапии состояние ухудшалось, что связано с выраженными изменениями в иммунной системе.
Это дало основание применять пациентам с прогрессирующим течением РС иммунокорректоры и иммуностимуляторы. К таким препаратам относятся: фена- мин, элеутероккок, витамины группы В и Е, аскорбиновая кислота, дибазол, пен- токсил, метилурацил, нуклеинат натрия. Эти препараты рекомендуется применять данным пациентам курсами 2–3 раза год для замедления процесса инвалидизации. Препараты интерферона-бета помогают в основном тогда, когда на фоне про- грессирования заболевания сохраняются обострения. При вторично-прогресси- рующем течении в основном используется митоксантрон, о нем уже говорилось ранее. Недавно в одном из клинических исследований препарат окрелизумаб продемонстрировал эффективность при прогрессирующем течении РС.
Имеются убедительные данные о целесообразности назначения бетаферона для лечения вторично-прогрессирующей формы РС. Пациентам вводится препа- рат в дозе 8 млн. МЕ подкожно через день в течение 2 лет. Бетаферон увеличивал период до наступления стойкой инвалидизации на 9–12 месяцев. Отмечены по- ложительные результаты у таких пациентов после трансплантации эмбриональ- ных стволовых клеток.
В имеющихся в печати сообщениях пока нет указаний на исследования, кото- рые приведут в ближайшее время к прорыву в лечении этой группы пациентов.

Дополнительные методы лечения рассеянного склероза