С эфферентными методами связано выведение из организма ядовитых, балластных или потенциально опасных веществ экзогенного или эндогенного происхождения. Еще Гиппократ писал: «Медицина есть прибавление и отня- тие: отнятие всего того, что излишне, прибавление же недостающего. И кто это наилучше делает, тот наилучший врач». Для этой цели используют уже давно известные в медицине мочегонные, рвотные, слабительные, желчегонные пре- параты. В связи с разработкой новых технических возможностей в этот круг входят гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорб- ция, энтеросорбция, которые применяются для удаления из плазмы молекул, «ответственных» за поддержание обострения. Однако вместе с «вредными» мо- лекулами удаляются и «полезные». Если бы было точно известно, какие имен- но вещества следует удалять, возможно, эффективность этих методов удалось бы повысить. После однократной процедуры гемосорбции отчетливое умень- шение выраженности симптомов обострения может произойти уже через не- сколько часов. Однако при лечении разных пациентов эффективны одна, две, реже три процедуры. «Передозировка» в силу разных причин может привести к развитию осложнений. К данным методам лечения прибегают, как правило, в период нарастания симптомов (в начале обострения). Эти методы терапии играют важнейшую роль в охране внутренней среды человека. Воздействуя на кровь, плазму или лимфу, они способствуют оказанию эффективной помощи людям, находящимся в экстремальных состояниях. В некоторых случаях их на- значение бесспорно.
В ряде случаев при отсутствии технических возможностей при невыражен- ном обострении проводится внутривенное капельное введение гемодеза или неогемодеза (реосорбилакта) с целью выведения патогенных веществ.

Учитывая, что в крови пациентов с РС появляются антигены, способные вызвать перекрестную реакцию с основным белком миелина и некоторыми токсическими веществами, иммунные комплексы и другие вредные вещества, предпринимаются попытки лечения методом обменного переливания плазмы (плазмаферез) и лимфоцитаферезом. При лечебном плазмаферезе из организма удаляется значительная часть плазмы с последующим замещением ее донорской плазмой или замещающими растворами. Этот метод начал широко внедряться с 70-х годов XX века при лечении различных заболеваний.
По мнению представителей некоторых клиник страны, проведение плазма- фереза при обострении РС не оправдало надежд, т.к. дает минимальный эффект (сравнительно медленный регресс неврологических расстройств, и, к тому же, метод сопряжен с различными техническими трудностями). Тем не менее, не- которые специалисты считают оправданным его применение, особенно в случа- ях, не поддающихся воздействию кортикостероидной терапии. Возможна также и комбинация с гормональной и другой терапией. Так, рекомендуется плазмафе- рез сочетать с введением метипреда с последующим переходом на прием пред- низолона по известной схеме.
Плазмаферез, рекомендуемый некоторыми авторами с целью «профилакти- ки обострений», в лучшем случае не влияет на частоту обострений и скорость прогрессирования болезни. Ряд исследователей предупреждает, что плазмаферез в определенные периоды болезни может быть потенциально опасным, например, при затихающем обострении или ремиссии, когда нарушение и без того неустой- чивого баланса путем удаления плазмы может привести к неблагоприятным по- следствиям, вплоть до провокации обострения.

В последние годы широко внедряются в практику при различных интоксика- циях и аутоиммунных заболеваниях методы сорбционной детоксикации, с помо- щью которых проводится очищение крови и других биологических жидкостей. С этой целью используют специальные вещества — сорбенты. Чаще всего для этого применяются различные формы активированного угля, изготовленные из растительного или минерального сырья (древесина, скорлупа орехов, фруктовые косточки, торф, каменный уголь и др.), иногда — синтетические полимеры. Для проведения терапии созданы специальные аппараты. В настоящее время разра- ботаны и внедрены в практику методики очищения крови, плазмы и лимфы. Нет смысла анализировать и сравнивать их технические аспекты, что представляет интерес для специалистов. Важно то, насколько они эффективны на практике. Специалисты отмечают, что уже через 2–3 часа после первого сеанса у всех па- циентов улучшается состояние: нормализуется настроение, нарастает мышеч- ная сила в конечностях, снижается тонус, снижается количество патологических рефлексов, улучшается функция тазовых органов. Более детальный анализ пока- зал, что наилучшие результаты лечения получены у пациентов с длительностью заболевания до двух лет. Это обычно пациенты с дебютом или вторым обостре- нием заболевания. Также улучшаются иммунологические и электрофизиологи- ческие показатели.

Это один из древнейших способов выведения из организма вредных ве- ществ, основанный на связывании и выведении их из желудочно-кишечного тракта. Современные технологии позволяют создать различные препараты из природных полимеров и синтетических материалов, обладающих разно- образными свойствами. Этот метод привлекателен тем, что не имеет проти- вопоказаний, прост и не требует технических условий, может проводиться в домашних условиях, не нуждается в специальном контроле. Заметим, что он существенно уступает вышеназванным методикам и в ряде случаев мало- эффективен. Отмечено, что регресс неврологических симптомов у пациентов с длительностью заболевания более двух лет наступал значительно медлен- нее, при этом проходили в основном новые симптомы, возникшие при по- следнем обострении.

Мы понимаем, что постоянно идет поиск новых методов лечения РС, при этом каждый из них имеет свои особенности. Поскольку сфера их применения ограничена крупными центрами, мы лишь познакомим с ними наших читателей, к тому же в настоящее время еще нет убедительных данных о преимуществе тех
или иных методик.
В ряде клиник используют метод криомодификации аутоплазмы и инкуба- ции клеточной массы с иммуномодуляторами, который позволяет избирательно удалять из организма аутоагрессивные антитела и направленно изменять актив- ность иммунной системы, не приводя к развитию осложнений, характерных для обычного медикаментозного лечения этого заболевания.

Некоторые авторы отмечают значительный эффект при лечении обострений РС при использовании криоплазмосорбции. Использование различных моди- фикаций этих методик уже нашло широкое применение для удаления из крови холестерина, фибриногена, циркулирующих иммунных комплексов, иммуногло- булинов. При проведении такого лечения у ряда пациентов с РС уменьшается степень неврологического дефицита и инвалидизации.
В комплексное лечение обострений РС стали включать лазерное и светодиод- ное облучение крови, оказывающее воздействие на различные звенья развития заболевания. Это дает возможность быстрее справиться с неврологическими на- рушениями и обеспечить более эффективное действие лекарственных средств, что позволяет сделать вывод о перспективности использования лазеротерапии при обострении РС.
Проводится исследование применения метода тотального облучения лимфоци- тов (ТОЛ), широко используемого для лечения лимфогрануломатоза. Пока есть дан- ные, что он способен замедлять прогрессирование заболевания с одновременным замедлением прироста количества и объема очагов поражения на серийных МРТ.
Рассказывая о методах лечения, находящихся в стадии эксперимента, мы не можем привести данные, подтвержденные несколькими клиниками, что гово- рит о преждевременности делать серьезные выводы. Все эти технологии далеко не дешевые, поэтому требуют больших вложений. Не станем верить единичным сообщениям, пока не будет серьезных подтверждений успеха этих процедур. По- скольку эти работы носят экспериментальный характер, говорить о клиническом внедрении метода рано.

По этому вопросу существуют разноречивые суждения, но мы будем ориен- тироваться на мнение специалистов клиник страны, апробировавших различные лекарственные средства. Многим пациентам придется столкнуться с предложе- нием того или иного метода терапии, поэтому желательно с ними познакомиться. Почему стоит вопрос о назначении препаратов, например, укрепляющих сосу- дистую стенку и снижающих проницаемость гематоэнцефалического барьера? В по- следнее время выявлены разнообразные изменения в организме пациентов с РС, приводящие к формированию сложного иммунологического процесса с наруше- нием обмена веществ и вегетативно-сосудистой регуляции, результатом которого является демиелинизация. Исследования показали, что у пациентов с РС в период обострений имеются выраженные изменения свертывающей системы крови.
Очевидна биологическая целесообразность назначения на этой стадии ряда препаратов (ангиопротекторов, антиагрегантов, антиоксидантов). Используют также и ингибиторы протеолиза (расщепления), которые непосредственно пода- вляют активность ферментов макрофагов, разрушающих миелин. Чаще всего на- значают гепарин (в инъекциях, методом электрофореза и т.д.), трентал, эпсилон- аминокапроновую кислоту, курантил, берлитион, ноотропы, кавинтон, контри- кал, гордокс, трасилол, фитин, глютаминовую кислоту, димедрол или супрастин. Некоторые авторы считают, что при небольших обострениях эта схема дает хо- рошие результаты. Учитывая нарушения окислительных процессов в организме, включают в цикл лечения обострений препараты липоевой кислоты (тиоктацид, экспа-липон), эссенциале, мексидол, витамины Е и С, карнитина хлорид, а также электрофорез с супероксиддимутазой. Все эти препараты применяются по обще- принятым терапевтическим схемам.

Заслуживает интерес предложение некоторых неврологов использовать метод ле- чения обострений при помощи внутривенного капельного введения иммуноглобули- на G (сандоглобулина, пентаглобулина). Они получили хорошие результаты в стадии дебюта РС у детей, подростков и лиц молодого возраста и считают уместным исполь- зование препарата при неэффективности, непереносимости кортикостероидов или при наличии противопоказаний к ним. Было также предложено применять для ле- чения обострений индукторы интерферона (циклоферон и амексин). Заметим, что эти два средства используются и с противорецидивной целью в холодное и влажное время года, а также при ухудшении состояния и появлении единичных симптомов.

Некоторые ученые, отмечая, что у ряда пациентов проведение пульс-терапии кортикостероидами оказывается неэффективным, а порой вызывает ухудшение состояния пациента с нарастанием неврологической симптоматики и тяжести обострения, считают, что это связано с активной герпес-вирусной инфекцией. Мы уже упоминали, что РС является не только аутоиммунным заболеванием и что его возникновение нередко связывают с вирусами герпеса, особенно 6-го типа, Эп- штейна — Барр вирусом (ЭБВ), опоясывающим герпесом. Именно поэтому в пери- од как первичной диагностики РС, так и обострения они рекомендуют проводить исследование крови и ликвора на выявление активности вирусов герпес-группы.
В случаях положительного результата авторы проводят своим пациентам специфическую противовирусную терапию с применением зовиракса внутри- венно капельно либо вальтрекса перорально. После этого они считают необхо- димым введение специфического противоЭБВ иммуноглобулина (вирабина).

В подавляющем большинстве источников представлены основополагающие данные по лечению обострений, но не всегда четко обозначены задачи по непо- средственной терапии после его завершения. Но ведь болезнь на этом не закон- чилась, и, более того, цикл лечебных мероприятий велик и многообразен.
Некоторые отечественные авторы считают целесообразным провести закре- пляющее лечение спустя две недели. Они включают в схему лечения ряд препа- ратов, среди которых мексидол, витамины группы В и Е, карнитина хлорид, гли- атилин, мильгамма и тиогамма. Все они вводятся в инъекциях.
После выхода из стадии обострения предлагается также продолжение терапии рядом известных лекарственных средств, обладающих широким спектром действия:
⦁ эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день в течение месяца;
⦁ стимол (малат цитрулеум) — 1 пакетик 2 раза в день в течение месяца для снижения мышечного спазма и увеличения мышечной силы;
⦁ ноотропы: семакс по 2 капли в нос 3 раза в день в течение 2 недель с двух- недельным перерывом или пирацетам внутримышечно (церебролизин внутри- венно);
⦁ нейропротекторы: актовегин, церебролизин внутривенно;
⦁ никотинамид — по 1 таб. 3 раза в день после еды в течение месяца;
⦁ антиоксиданты — аскорбиновая кислота, витамин Е, липоевая кислота;
⦁ энтеросорбенты — энтеросгель, атоксил, полисорб;
⦁ неуробекс или В-комплекс (мильгамма, нейрорубин, невроплекс) по 1 таб. 3 раза в день 3–4 недели;
⦁ цераксон 1000–2000 мг в сутки или глиатилин — по 1 капсуле 4 раза в день в течение 1–3 месяцев;
⦁ лецитин — по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2–3 месяцев.
Вероятно, необходимы длительные исследования в различных лечебных за- ведениях, чтобы выработать общие схемы лечения пациентов, выходящих из острой стадии заболевания. Впрочем, всем известно, что степень эффективно- сти любых лечебных мероприятий зависит от многих индивидуальных причин.
Подводя итоги обсуждения лечения обострений РС, мы прекрасно понимаем, что у некоторых наших читателей останутся невыясненные вопросы. И в этом нет ничего удивительного. Несмотря на то, что существует ряд современных общепринятых методик и новых препаратов, проблема остается нерешенной. Некоторые рекомендации исследователей имеют больше теоретический смысл, чем практическое обоснование. Ряд методик требует дальнейшей апробации, длительного наблюдения для получения статистически достоверных результа- тов. Кроме того, существенное значение имеет профессионализм врачей, техно- логическое оснащение больниц, особенно на периферии, достаточное количество пока дорогостоящих медикаментов. Своеобразие течения заболевания у каждо- го человека нередко затрудняет выбор адекватного лечения. И все же остается надежда, что в ближайшем будущем ученым удастся осуществить прорыв в из- учении рассеянного склероза, что сделает возможным создание лекарственных средств, воздействующих на механизмы развития заболевания.