У меня и моего приятеля болезнь развивается практически одинаково. Почему нас лечат по-разному?
Трудно, вероятно, найти врача, который, назначая впервые лечение пациен- ту с РС, был бы совершенно уверен в правильности избранного пути. При этом имеются отработанные схемы лечения, огромное количество препаратов, воз- действующих на различные звенья проявлений болезни. Но нет главного: чет- кого представления причин возникновения заболевания, возможности предус- мотреть ход его развития у каждого конкретного пациента, что дало бы возмож- ность проводить адекватную целенаправленную терапию. Что же делать? Неко- торые пациенты считают, что нет смысла бороться с коварной болезнью, однако опыт многих из них убеждает, что очень часто удается подобрать рациональный путь лечения, на что требуется немало времени, сил и терпения, достаточной квалификации специалистов.
Пока нет возможности создать унифицированную схему лечения, приходится изучать свойства различных лекарственных средств, их побочные действия и ме- тоды борьбы с ними. Нередко ход лечения имеет своего рода экспериментальный характер, ибо отсутствие убедительных доказательств причин возникновения заболевания принуждает считать так называемое патогенетическое лечение, то есть направленное на механизмы развития болезни, относительно условным. Тем не менее, в лечении РС сейчас заметен существенный прогресс. В последние годы появилась группа новых препаратов, способных при длительном использовании уменьшать частоту обострений и замедлять прогрессирование заболевания, т.е. оказывать профилактическое действие. Известно также, что в случае своевре- менного обращения специалистам удается «затормозить» развитие заболевания, изменить течение болезни, максимально снизив частоту, длительность и степень тяжести обострения заболевания. В любом случае следует активно использовать опыт ведущих научных центров страны и тысяч пациентов, прошедших длин- ный путь поиска адекватного лечения. Это позволяет повысить качество жизни пациентов, длительно сохранить их трудоспособность.
Заметим, что организация лечения базируется на уже неоднократно упомяну- том официальном документе — Протоколе ведения больных «Рассеянный склероз». Волнообразное течение заболевания, многообразие клинических форм и ва- риантов течения усложняют объективную оценку результатов лечения. Перед на- значением определенного, часто дорогостоящего лечения перед неврологом сто- ит сложная задача определить нужный препарат, подобрать дозу и длительность лечения, оптимальные для конкретного пациента. При этом следует учитывать

индивидуальные особенности течения заболевания, его осложнений и способ- ность пациента переносить тот или иной метод лечения.
Мы не приводим статистические данные результатов лечения по различным методикам и препаратам. Они должны интересовать специалистов, ибо все мы знаем, что нет пока средств, дающих полное излечение или, по крайней мере, одинаковый положительный результат у всех пациентов.
Известно, сколько разочарования приносит порой неверное использование тех или иных методов терапии, а это может существенно повлиять на психологи- ческое состояние больного, его веру в возможность лечения данного заболевания и неверно ориентировать его в сторону методов лечения, не имеющих научного обоснования. Для улучшения помощи пациентам с РС открываются специали- зированные отделения и кабинеты, врачи-неврологи проходят переподготовку в лучших клиниках страны. Следует признать, что предстоит еще сделать немало, чтобы создать нормальные условия для полноценного лечения всех в нем нуж- дающихся.
Одним из сложнейших вопросов организации терапии заболевания являет- ся доступность лечения, которая, по заявлению представителя общероссийской общественной организации инвалидов, в 2007 г. составляла лишь 7% случаев, следовательно, остальные пациенты в стране оставались без жизненно необхо- димой терапии. Известно, что государство в последние годы приняло ряд се- рьезных мер по решению этой проблемы. Будем надеяться, что все планы пре- творятся в жизнь.
В последние годы проводятся широкомасштабные исследования с целью оп- тимизации лечения РС. Начиная с последней трети прошлого века, в лечении РС произошли значительные перемены. Если еще в 70-х годах ХХ века лечение это- го заболевания ограничивалось лишь проведением симптоматической терапии, то уже в 80-е годы появилась возможность патогенетической терапии, вначале АКТГ, а затем кортикостероидами (метилпреднизолоном). В 90-е годы в лечеб- ную практику были внедрены иммуносупрессивные препараты (циклофосфан, азатиоприн), иммуномодуляторы (бета-интерфероны, глатирамера ацетат, им- муноглобулины для внутривенного введения). И, наконец, в начале нынешнего века получил признание митоксантрон для лечения прогрессирующих форм за- болевания. Это позволило всего за 10 лет найти возможность в какой-то степени изменить течение РС и затормозить его развитие у достаточно большой части пациентов. Однако необходим дальнейший поиск более эффективных способов и методов воздействия на патологический процесс при РС, осуществление опти- мизации и модификации уже имеющихся схем терапии РС.

Существуют ли какие-то обязательные правила лечения?
Безусловно, уже давно накоплен опыт назначения адекватной терапии паци- ентам с РС, основанный на соблюдении трех основных принципов:
⦁ Индивидуальный подход. Нет необходимости объяснять, что лечение будет рациональным тогда, когда в результате обследования и наблюдения уточняется, в какой стадии заболевания в данный момент находится пациент: в активной, неактивной, стабилизации или при переходе из одной стадии в другую.
⦁ Регулярное обследование пациента в динамике, при этом ведущим методом является МРТ. Обычно принято осуществлять исследование головного и при необходимости спинного мозга 1 раз в год, а при частых обострениях — 1 раз

в 6 месяцев. Мы уже упоминали, что для формирования очагов необходимо вре- мя (примерно 6 недель), поэтому поиск новых бляшек на высоте обострения не- рационален. Сравнение старых томограмм с новыми снимками позволяет сде- лать вывод о степени активности процесса у пациента на момент обследования.
⦁ Иммунологический анализ крови. Это специальное исследование позволя- ет оценивать активность патологического процесса. Оно может служить осно- ванием для прогнозирования ухудшения или улучшения состояния пациента. Добавим, что существующие методики пока находятся в стадии усовершенство- вания и доступны далеко не всем клиникам.
Только таким образом можно получить необходимую информацию о степени активности процесса в данное время и конструктивно решать вопрос о назначе- нии, длительности применения, возможности отмены активных иммуносупрес- соров, таких как кортикостероидные гормоны, цитостатики и др.
Определенные требования предъявляются к режиму труда, отдыха, лече- ния или реабилитации. Всем пациентам рекомендуется регулярная физиче- ская нагрузка, включающая массаж и лечебную гимнастику. Дозированная индивидуально в зависимости от степени выраженности неврологических
нарушений, она способствует активизации пациента, уменьшению выражен- ности неврологических симптомов. При этом необходимо воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая может вызвать нарастание симптома- тики. Одним из обязательных условий является необходимость избегать лю- бого перегревания тела (усиленные физические упражнения, горячие ванны, сауны, длительное пребывание на солнце) для предотвращения нарастания клинических симптомов.

Существуют ли какие-то обязательные правила лечения?
Безусловно, уже давно накоплен опыт назначения адекватной терапии паци- ентам с РС, основанный на соблюдении трех основных принципов:
⦁ Индивидуальный подход. Нет необходимости объяснять, что лечение будет рациональным тогда, когда в результате обследования и наблюдения уточняется, в какой стадии заболевания в данный момент находится пациент: в активной, неактивной, стабилизации или при переходе из одной стадии в другую.
⦁ Регулярное обследование пациента в динамике, при этом ведущим методом является МРТ. Обычно принято осуществлять исследование головного и при необходимости спинного мозга 1 раз в год, а при частых обострениях — 1 раз

в 6 месяцев. Мы уже упоминали, что для формирования очагов необходимо вре- мя (примерно 6 недель), поэтому поиск новых бляшек на высоте обострения не- рационален. Сравнение старых томограмм с новыми снимками позволяет сде- лать вывод о степени активности процесса у пациента на момент обследования.
⦁ Иммунологический анализ крови. Это специальное исследование позволя- ет оценивать активность патологического процесса. Оно может служить осно- ванием для прогнозирования ухудшения или улучшения состояния пациента. Добавим, что существующие методики пока находятся в стадии усовершенство- вания и доступны далеко не всем клиникам.
Только таким образом можно получить необходимую информацию о степени активности процесса в данное время и конструктивно решать вопрос о назначе- нии, длительности применения, возможности отмены активных иммуносупрес- соров, таких как кортикостероидные гормоны, цитостатики и др.
Определенные требования предъявляются к режиму труда, отдыха, лече- ния или реабилитации. Всем пациентам рекомендуется регулярная физиче- ская нагрузка, включающая массаж и лечебную гимнастику. Дозированная индивидуально в зависимости от степени выраженности неврологических
нарушений, она способствует активизации пациента, уменьшению выражен- ности неврологических симптомов. При этом необходимо воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая может вызвать нарастание симптома- тики. Одним из обязательных условий является необходимость избегать лю- бого перегревания тела (усиленные физические упражнения, горячие ванны, сауны, длительное пребывание на солнце) для предотвращения нарастания клинических симптомов.

Мне приходится ходить по разным специалистам в процессе лечения. Это действительно необходимо?
Известно, сколь разнообразно течение заболевания, поэтому в ходе лечения нередко появляется необходимость использовать ряд других дополнительных методов диагностики и контроля над ходом терапии. С этой целью применяются уже описанные электрофизиологические методы: электромиография, а также ис- следование зрительных, слуховых и соматосенсорных вызванных потенциалов мозга. Это позволяет получить информацию в динамике об уровне и степени повреждения проводящих путей нервной системы. Кроме того, изменения, вы- явленные с помощью этих методов, служат дополнительным критерием объек- тивизации достоверности диагноза РС. Обычно эти исследования назначают не чаще двух раз в год, а также при обострении процесса. При наличии симптомов поражения зрительного пути целесообразен регулярный (как минимум, 2–4 раза в год) осмотр окулиста. При необходимости и возможности показано обследова- ние у нейропсихолога и при наличии показаний — соответствующее психотера- певтическое лечение как пациента, так и членов его семьи.
Учитывая токсичность ряда препаратов, часто назначаются исследования крови и мочи, функций сердца и других органов для предупреждения отрица- тельного воздействия медикаментов на организм.
Чаще всего в процессе лечения возникает необходимость в наблюдении таки- ми врачами, как невролог, иммунолог, электрофизиолог, нейропсихолог, нейро- офтальмолог, уролог, ортопед, логопед. При необходимости пациент консульти- руется с другими специалистами. Полную поддержку он должен находить у сво- его домашнего врача.

Стоит ли начинать лечение, если у меня еще есть сомнения в диагнозе?
Имеется достаточно убедительных данных в пользу назначения лечения на ранних стадиях заболевания и необходимости его проведения в период ремис- сий. Известно, что чем реже возникают обострения, тем больше вероятность того, что функциональные нарушения исчезнут полностью и дольше не воз- никнет инвалидность. Специалисты объясняют это тем, что при невыраженном воспалительном процессе создаются условия для беспрепятственного и полно- ценного осуществления ремиелинизации, т.е. восстановления миелина (см. 3.6 Как образуются склеротические бляшки?), в результате чего бляшки могут пол- ностью исчезать сами по себе (или в сложных случаях в результате эффективно- го длительного курса лечения). Надо только помнить, что хотя острые жалобы, характерные для обострения болезни, исчезают сравнительно быстро, восстано- вительные процессы в миелиновых оболочках длятся многие недели и месяцы (до одного года). В то же время при тяжелом течении РС из-за следующих один за другим в течение короткого времени обострений эти восстановительные процес- сы преждевременно прерываются, оставаясь незавершенными. Именно поэтому важно, чтобы в периоды между обострениями миелиновые оболочки имели воз- можность «отдохнуть». Назначаемый на ранних этапах заболевания длительный курс терапии позволяет нередко уменьшить количество обострений и избежать ранней инвалидизации.
На недавнем европейском конгрессе специалистов по рассеянному склерозу ученые отметили, что болезнь зачастую прогрессирует без видимых проявлений, что было убедительно выявлено в результате множества исследований, дока- завших, что даже в то время, когда пациент, казалось, пребывает в стабильном состоянии, болезнь сохраняет активность. И чем дольше мы оттягиваем начало терапии, тем меньше у нас шансов противостоять болезни. На сегодняшний день доказано, что повреждения клеток ЦНС сначала могут привести к ограниченно- му поражению ткани мозга, которое затем переходит на другие участки. Этот процесс может быть как молниеносным, так и отсроченным во времени. Следо- вательно, если мы не начнем лечение на ранних стадиях, мы не сможем противо- стоять дальнейшему поражению клеток.

Вероятно, перед каждым врачом стоят определенные задачи перед назначени- ем лечения?
Специалисты уже давно определили следующие основные задачи терапии РС:
⦁ лечение обострения заболевания;
⦁ стимуляция развития или усиления компенсаторно-приспособительных механизмов путем воздействия на очаги аутоиммунного воспаления;
⦁ предотвращение или отдаление во времени развития новых обострений
либо уменьшение их выраженности и, следовательно, последующих неврологи- ческих нарушений у пациента;
⦁ воздействие на симптомы, затрудняющие возможность выполнять работу, вести привычный образ жизни (симптоматическое лечение);
⦁ предотвращение развития осложнений (контрактуры, пролежни);
⦁ проведение мероприятий, позволяющих больному приспособиться к име- ющимся последствиям болезни, чтобы максимально облегчить его жизнь. Нет сомнения, что даже такие социальные проблемы входят в сферу интересов леча-

щего врача, который, исходя из возможностей пациента и прогноза заболевания, определяет время и интенсивность выполнения тех или иных рекомендаций.
Существует несколько общих вопросов, о которых следует всегда помнить.
Среди рекомендованных мероприятий:
⦁ постоянная психологическая поддержка или/и психотерапия со стороны врача;
⦁ необходимость отказа от курения и избыточного употребления алкоголя;
⦁ желательно избегать перегревания или переохлаждения, которые могут провоцировать обострение заболевания;
⦁ свести к минимуму вакцинации, которые также могут провоцировать обо- стрения процесса.

Во всех книгах описывается этиопатогенетическое лечение болезней. Приме- ним ли этот термин к РС?
Было бы замечательно, если бы была возможность в полной мере проводить такую терапию. Этиотропное лечение направлено на устранение причины болез- ни (например, антибактериальное лечение при инфекционных заболеваниях). Поскольку до сегодняшнего дня не выявлен возбудитель РС, то подобного лече- ния, как и целенаправленной профилактики, просто нет. А вот патогенетическое лечение направлено на механизмы развития болезни. При РС это коррекция им- мунного ответа у пациентов, вызывающего повреждение тканей мозга, и стиму- ляция восстановления разрушенного миелина. Особое значение имеет и симпто- матическая терапия, цель которой — коррекция и компенсация уже имеющихся нарушений функций нервной системы.
На сегодняшний день лечение РС является одной из актуальнейших проблем практической неврологии. Учитывая большой интерес пациентов с РС к орга- низации процесса лечения на разных стадиях заболевания, мы подробно оста- новимся на описании методов терапии и различных препаратов, но указывать их дозировку не будем из различных соображений. В конечном счете, это дело лечащего врача — подобрать оптимальный курс лечения. Заметим, что представ- ленные в книге основные рекомендации по медикаментозной терапии базируют- ся на работах отечественных авторов.
В настоящее время можно выделить три направления в лечении пациентов
с рассеянным склерозом:
⦁ Лечение обострения заболевания.
⦁ Предупреждение и снижение частоты обострений и продление периода ре- миссии.
⦁ Симптоматическая терапия в период ремиссий и обострений, включающая психофизическую реабилитацию.

Насколько успешно современное лечение РС?
Поскольку еще много неизвестного в происхождении заболевания, трудно пока рассчитывать на прорыв в результатах терапии. В настоящее время имеется достаточно нерешенных вопросов в лечении РС. Так, у большинства пациентов болезнь сохраняет активность, несмотря на лечение (у 62–75% возникает реци- див в течение 2 лет; у 20–27% отмечается ухудшение на 1 и более баллов по шка- ле EDSS в течение 2 лет). К сожалению, не все пациенты получают адекватную терапию, а некоторые из них сами прекращают лечение. Достаточно выражены нежелательные явления, особенно местные реакции.