Я слышала, что есть много препаратов, помогающих справиться со спастич- ностью.
Ограничение подвижности больных РС часто связано со значительным повы- шением мышечного тонуса по спастическому типу, преимущественно в нижних конечностях. Спастичность — распространенный симптом, связанный с повы- шенным тонусом мышц конечностей, что приводит к скованности и тугоподвиж- ности при движениях, а иногда к болезненным спазмам. Скованность в ногах мо- жет нарастать во время ходьбы, и тогда требуется частый отдых. Выраженность тазовых нарушений также во многом зависит от состояния мышечного тонуса. Резкое снижение мышечного тонуса может приводить к усилению слабости, в то же время активные занятия лечебной физкультурой могут способствовать нарас- танию спастичности. Усиление спастики может возникать при ходьбе, на фоне задержки стула, мочи, инфекции мочевыводящих путей, неправильной посадки в инвалидном кресле, вследствие боли различного происхождения, артрозов.
Организация борьбы со спастичностью ставит перед собой ряд задач:
⦁ уменьшение болезненных спазмов;
⦁ улучшение подвижности в суставах, что улучшает передвижение;
⦁ улучшение положения тела при сидении;
⦁ помощь в лечении вторичных изменений в суставах, в том числе артрозов;
⦁ предупреждение развития контрактур;
⦁ увеличение возможностей физиотерапии и ЛФК;
⦁ облегчение ухода за пациентами-инвалидами.
Так или иначе, теперь уже всю жизнь приходится проводить различные ме- роприятия, чтобы создать себе приемлемые условия. Прежде всего, необходимо устранить причины, которые могут привести к усилению спастики. Это воспале- ние мочевого пузыря, состояния, ведущие к повышению температуры тела, на- рушения функции кишечника, например запор, боли, неудобные одежда и обувь, отсутствие необходимых технических средств. Следует прислушиваться к своему организму, понимать, какие движения или положения тела усиливают спастику.
Лечение спастичности включает медикаментозную терапию, физиолечение и физическую реабилитацию. Основой лечения нарушений мышечного тонуса должны быть специальные упражнения под руководством и контролем специ- алиста по лечебной физкультуре.
Лекарственная терапия играет дополнительную роль, подбирается инди- видуально каждому пациенту и проводится под контролем врача. Это связано с тем, что большинство препаратов, снижающих тонус, увеличивают слабость парализованных конечностей и могут приводить к ухудшению состояния паци- ента. Недопустима резкая отмена препаратов. Не следует забывать, что эти пре- параты действуют на все мышечные группы, что может вызвать новые проблемы. У больных РС часто мышцы слабее, чем были раньше, особенно на нижних ко- нечностях. Тем не менее, часто возможность ходить обычно сохраняется, когда спастика двусторонняя. При назначении медикаментов одностороннее уменьше- ние спастики может ограничить легкость передвижения, поэтому лекарственная терапия иногда требует длительного времени и индивидуального подбора сред-
ства. Здесь не срабатывает простой стандарт — «три раза в день». Важным явля- ется рациональный подбор дозы препарата.
Существует немало препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом. Они принадлежат разным группам, имеют различный механизм действия, свои особенности и побочные эффекты. Тем не менее, можно отработать рациональ- ный курс, позволяющий в значительной мере снять напряженность мышц. Для лечения спастичности чаще всего используются препараты: баклофен, тизанидин (сирдалуд), мидокалм, диазепам. Некоторым пациентам помогают капли в нос
«Адиуретин-СД», которые, кстати, неплохо регулируют и тазовые расстройства
(недержание мочи), правда, не у всех.
Наиболее эффективным средством для уменьшения спастичности, особенно обусловленной поражением спинного мозга, считается баклофен. Прием препара- та начинают с небольших доз (либо 10 мг на ночь, либо по 10 мг 2 раза в сутки) с постепенным увеличением дозы не чаще 2–3 раз в неделю на 10 мг/сут. до дости- жения требуемого эффекта или появления побочных эффектов. Показателем того, что доза слишком велика, служит уменьшение силы. В таком случае следует посте- пенно снижать дозу на 10 мг/сут. до достижения оптимального функционирования пораженных конечностей с уменьшенной спастикой, но без уменьшения мышеч- ной силы. Желательно изначально назначать препарат на ночь, чтобы уменьшить количество побочных эффектов, например психических (эйфория, депрессия, гал- люцинации, спутанность сознания); неврологических (атаксия, тремор, нистагм); желудочно-кишечных (диарея, тошнота) расстройств. Необходимо помнить, что отмена баклофена может спровоцировать судорожные припадки.
Для некоторых больных эффективным альтернативным методом лечения яв- ляется интратекальное введение баклофена. Этот метод целесообразно попро- бовать больным с выраженной спинальной спастичностью, когда повышенные дозы баклофена нельзя принимать в таблетках из-за нежелательных лекарствен- ных реакций или опасности осложнений перед оперативным вмешательством. В этих случаях целесообразно подведение препарата непосредственно к спинно- му мозгу. Для этой цели разработано специальное устройство, представляющее собой помпу, которая вшивается подкожно в область брюшной стенки, и катетер устанавливается хирургическим путем в субарахноидальное пространство. Та- кой путь введения позволяет уменьшить побочные эффекты препарата, связан- ные с влиянием его на головной мозг. В зависимости от конструкции помпы (ме- ханическая, компьютеризированная) подача препарата к спинному мозгу может осуществляться постоянно либо в запрограммированном режиме. К возможным осложнениям относятся: передозировка баклофена, инфекции, поломка помпы, закупорка или смещение катетера. Поэтому показания и противопоказания к ин- тратекальному введению определяются особенно тщательно. Некоторые специ- алисты признают данный метод введения баклофена «золотым стандартом» для лечения тяжелых форм спастики.
Частое применение находит сирдалуд (тизанидин), при назначении которо- го возможны сухость во рту, сонливость, головокружение, нарушение функции печени при бесконтрольном назначении. С этой же целью применяют мидокалм (снижение мышечного тонуса при его назначении иногда сопровождается сосу- дорасширяющим действием, что необходимо учитывать у пациентов с тенден- цией к снижению артериального давления). Кроме названных препаратов для снижения мышечного тонуса используется клоназепам, диазепам (реланиум, ре- лиум, сибазон), побочными эффектами которых являются сонливость и позна- вательные расстройства, что зачастую не позволяет достичь желаемого результа-
та, к тому же к ним развивается привыкание, а резкая отмена может спровоциро- вать эпилептические припадки. Возможно назначение толперизона (мидокалма), дантролена, габапентина (нейронтина), конфульсофина (орфирила), глицина, лоразепама. Все они имеют побочные действия разной степени выраженности.
Особенности течения заболевания и различная степень переносимости лекар- ственных средств вынуждает пройти длительный путь постепенного и индивиду- ального подбора препаратов, при этом иногда возможна комбинация из нескольких перечисленных медикаментов. Дантролен-натрий действует непосредственно на скелетные мышцы. В отличие от баклофена он проникает через гематоэнцефаличе- ский барьер при приеме через рот. Его побочные эффекты выражены меньше, чем у диазепама, но он токсичен для печени, потому его применение ограничено. Напом- ним, что резкая отмена препарата может вызвать значительное увеличение спастич- ности. Во всех случаях начинают с маленьких доз, постепенно их увеличивая, чтобы получить желаемый результат. Антиспастические препараты требуют длительного применения. При резкой спастичности в мышцах, приводящих бедра, крайне трудно становится одеваться и выполнять гигиенические процедуры из-за того, что невоз- можно развести ноги. В этих случаях в спастичные мышцы вводят препараты бо- тулинического токсина А (ботокс и диспорт), которые вводятся непосредственно в спазмированные мышцы. Парез мышц развивается через 24–72 часа после введе- ния препарата и длится 12–16 недель. Частота введения 1 раз в 3–6 месяцев.
Не просто ориентироваться в постоянно расширяющемся ассортименте ме- дикаментов, поэтому особенно важно взаимодействие пациента с врачом.
При РС эти препараты обычно применяются колясочным пациентам, и, хотя это лечение достаточно дорогое и требует специальных навыков, оно эффектив- но даже при наличии спастических контрактур. В борьбе со спастичностью по- лезны повторные курсы массажа, направленные на расслабление мышц, лечеб- ная физкультура, водные процедуры. Так, снижение мышечного тонуса может быть достигнуто немедикаментозными методами (аппликации льда или охлаж- денных пластинок, специальные упражнения по «вытягиванию» или «растягива- нию» пораженных конечностей по 2–4 минуты, биологическая обратная связь, гипербарическая оксигенация, рефлексотерапия). В случаях тяжелой спастич- ности у длительно болеющих обездвиженных пациентов возможно применение необратимых методов, таких как введение фенола или алкоголя по ходу нервных стволов, проведение ряда вынужденных операций. Следует уделять внимание устранению болевого синдрома, задержек мочи, запоров, патологических поз (правильная посадка в кресле, удобные ортопедические приспособления).
немедикаментозные методы лечения спастичности:
⦁ криотерапия: аппликации льда или охлажденных пластинок;
⦁ ЛФК: специальные упражнения по «вытягиванию» или «растягиванию» по- раженных конечностей, гидрокинезотерапия, пассивная гимнастика;
⦁ гипербарическая оксигенация;
⦁ физиотерапия (магнитотерапия);
⦁ массаж;
⦁ рефлексотерапия;
⦁ устранение болевого синдрома, задержек мочи, запоров, патологических поз (правильная посадка в кресле, удобные ортопедические приспособления).
Хирургическое лечение возможно лишь тогда, когда использованы все осталь- ные способы терапии. К таким операциям относятся: чрескожное радиочастот- ное пересечение корешков (ризотомия), седалищная неврэктомия, тенотомия, неврэктомия, миелотомия, интрамускулярный невролиз.
Некоторые пациенты уже оценили эффект от применения гомеопатических средств в стандартных дозировках:
⦁ каустикум 6 — полезен при наклонности к контрактурам, спазмам;
⦁ кониум 3 — назначают при спастике в ногах, слабости и дрожании конеч- ностей;
⦁ фосфор 6 — рекомендован при параличах спинномозгового происхожде- ния;
⦁ секале корнутум 3 — следует давать при угрозе контрактур;
⦁ цинк цианат 6 — эффективен при контрактурах и подергивании. Во многих случаях заметно положительное действие антропософских средств:
⦁ магнезия фосфорикум комп. — назначается при болезненных затвердениях с напряжением мускулатуры, мышечной спастике;
⦁ церебрум, регио моторика GL D8 — дает улучшение моторики, увеличение подвижности конечностей;
⦁ апис/регина ком. — способствует оживлению процессов регенерации в нервной ткани;
⦁ цера/эскулюс комп., мазь стимулирует обменные процессы в мышечной ткани с тенденцией к уплотнению и повышению тонуса.