Как справиться с РС?
Нередко можно услышать, что некоторые ругают свою болезнь, видят в ней своего врага и не могут с ней примириться. Опыт показывает, что путь этот в «никуда». Да и болезнь от этого добрее не станет. Идеальный вариант — найти точку поворота, прийти с болезнью к разумному соглашению, так, как это бывает в жизни (переезд в новый город, где нет прежних друзей, жизнь после свадьбы с родителями супруга и т.д.).
Нет ничего удивительного в том, что практически у всех людей, узнавших, что у них РС, возможны тяжелые переживания и психологические кризисы. Первое знакомство с болезнью и зловещая роль, приписываемая ей, создают впечатле- ние, что каждому предстоит завершить жизнь в инвалидной коляске. Неудиви- тельно, что в первое время очень плохо воспринимается информация о том, что только у части пациентов РС протекает тяжело, что с каждым годом появляются все новые препараты, дающие возможность поддерживать нормальное качество жизни. И это можно понять, ведь никто не знает, что именно у него болезнь будет протекать в легкой форме, а неизвестность неминуемо порождает страх, мешаю- щий бороться с болезнью. Вполне естественно, что нередко известие о диагнозе становится причиной кризиса личности, поскольку болезнь сказывается на всех сферах жизни: на самосознании, на профессиональных планах, на проведении досуга, на партнерских отношениях и сексуальной жизни, на взаимоотношениях с родными и друзьями, на положении в обществе и отношениях с окружающими. Как заметил один опытный врач, «нередко пациент проходит от диагноза к адап- тации большой путь, преодолевая практически поочередно шок, отрицание, оби- ду, страх, тревогу, печаль, депрессию, принятие».

По-разному можно реагировать на болезнь. Один старый невролог, много лет работающий с пациентами с РС, поделился своим опытом. Он считает, что чаще всего можно встретить 8 вариантов реакции.
⦁ Диагноз не признается. Врачи ошибаются. Идут поиски причин, почему могут врачи ошибиться: в спинномозговой жидкости не выявлено характерных изменений, вызванные потенциалы нормальные или очаги на МРТ нетипичные.
⦁ С диагнозом соглашаются, но без адекватной реакции: «Пусть все идет сво- им чередом. Попробую я спрятать голову в песок, буду жить дальше, как и рань- ше, и надеяться, что судьба будет ко мне благосклонна».
⦁ «Диагноз так страшен и неприятен, что не хочется и думать об этом. Но хуже не станет, если буду внимательнее относиться к здоровью».
⦁ «Даже если врачи правы, с диагнозом не согласен и буду на том стоять».
⦁ «Мне необходимо было время, чтобы признать свою болезнь, но с помощью партнера пришла к мысли, что и с болезнью жизнь имеет свою цену»,
⦁ «После того, как я пережил первый шок, постепенно начал искать путь “со- дружества” с болезнью. Если раньше я просто проживал день, то теперь радуюсь каждому утру, когда я могу умыться и подумать о том, что я еще практически здоров. Я понял ценность здоровья и жизни».
⦁ «Да, я болен, но болезни не сдамся».
⦁ «Болезнь разрушила мою жизнь. Нет смысла с ней бороться, ибо она силь- нее меня».
Нам представляется, что позиция пациентов, выраженная в пунктах 5, 6 и 7, наиболее продуктивная. Есть, правда, еще один тип пациента с РС, который вдруг почувствовал, что вместе с болезнью получил, наконец, нечто важное, чем можно привлечь сострадание и внимание окружающих людей. У него нет другой темы, он с утра до вечера говорит о своих симптомах, о том, что читал или слы- шал о заболевании. Такой пациент является грозой всех больниц, с ним не хотят сидеть за одним столом и т.д. Обычно он одинок, и его жизни нельзя позавидо- вать. Впрочем, и помочь ему очень непросто.
Заметим, далеко не всем удается преодолеть себя, научиться воспринимать болезнь как задачу, которую поставила перед ними жизнь и с которой нужно справиться. У многих пациентов с РС длительное время сохраняется душевное состояние, которое соответствует известной реакции защитного механизма — защите своего «Я». От нее зависит то, как человек справится с болезнью и как по- строит свою дальнейшую жизнь. Известно, что значительно сложнее стать инва- лидом в сознательном возрасте и научиться приспосабливаться к определенным ограничениям, чем быть инвалидом от рождения и развиваться и идти по жизни с учетом своих ограниченных возможностей.
Мы не станем здесь философствовать, просто поделимся несколькими на- блюдениями, которые в определенной степени характерны для многих, узнавших о своем диагнозе. Возможно, мы и повторяемся, но в каждой ситуации есть уз- наваемые нюансы, которые могут быть полезны. Итак, мы говорили о том, что многие пытаются вытеснить из своего сознания факт болезни. Но ведь этим они лишают себя возможности правильно планировать свою жизнь и рискуют ока- заться неподготовленными к возможным сложным ситуациям. А это еще слож- нее, ибо все равно придется не только свыкаться с мыслью о болезни, но и одно- временно справляться с возникшими проблемами.
Александра М. упрямо проявляла свою самостоятельность, категорически не хотела зависеть от кого бы то ни было, взяла кредит и купила квартиру в доме без лифта. Когда через несколько лет состояние ее здоровья ухудшилось, она уже не могла самостоятельно добираться до своей квартиры с тяжелой сумкой в руке. Через некоторое время она нуждалась в посторонней помощи. К сожалению, ей предстояло еще выплатить кредит. Стоит ли говорить, что она могла бы избежать этой проблемы, если бы при покупке квартиры учла факт своей болезни. Ни- кто не говорит, что надо отказаться от своих замыслов. Просто нужно учитывать факт этой болезни и ставить реально достижимые цели.
Некоторые нередко стараются сознательно не замечать периодических обо- стрений болезни, уверяя себя, что это случайное явление, не требующее лече- ния. И делают это напрасно, ибо, если при обострении не проходить соответ- ствующий курс лечения, проявления функциональных расстройств могут стать постоянными. Напомним о необходимости взаимопонимания между пациентом и врачом, который должен научить пациента отличать безобидные изменения состояния и суточные колебания самочувствия от симптомов надвигающегося обострения, реалистично и без страха воспринимать свои недомогания, а в со- мнительных случаях, не стесняясь, обращаться за медицинской помощью.
Есть еще один нюанс, касающийся близких пациента. Многие из них, исходя из лучших побуждений, стараются поддерживать больного в его стремлении вы- теснить из своего сознания мысли о болезни. Однако этим они на самом деле вредят ему. Лучше помочь человеку строить новую жизнь, в которой придется от чего-то отказываться. Но ведь и смысл жизни заключается в том, чтобы стой- ко переносить все превратности судьбы и, преодолевая их, получать удовлетво- рение от жизни, радоваться каждому своему успеху, обретая веру в свои силы и мужество.
Поскольку мы ведем разговор о психическом состоянии пациентов с РС, то обсудим и другие возможные ситуации, ведь поняв их, можно легче преодолеть свои трудности. Говоря о стремлении вытеснить из сознания мысль о болезни, напомним и о связанной с ней другой реакцией, известной как сверхкомпенса- ция, которая выражается в том, что пациент любыми способами стремится дока- зать себе и окружающим, что он вполне здоров, для чего предпринимает различ- ные действия, заведомо зная, что они вредны. Обычно это свойственно людям активным, волевым, предъявляющим к себе чрезмерные требования и готовым бросить своими действиями вызов болезни. Увы, часто это заканчивается плохо.
Родион С. работал раньше инструктором в автошколе. Спустя некоторое время от начала болезни вынужден был отказаться от этой профессии вследствие ограни- чения физических возможностей. Но ездить на машине любил и, несмотря на опре- деленные сложности, поехал однажды в длительное путешествие и попал в аварию. После этого он был лишен водительских прав, что стало для него тяжелым ударом. После окончания обострения и ослабления неврологических расстройств он мог бы сесть за руль, но в возврате водительских прав ему было отказано.
В ряде случаев наблюдаются реакции, которые можно определить как внеш- нее проецирование. Они проявляется в том, что пациент приписывает страхи и комплекс неполноценности, вызванные болезнью, не себе, а окружающим.
Марина П. категорически отказывалась ходить в гости с мужем под тем пред- логом, что он стесняется появляться с ней в обществе из-за ее легкого увечья. В свою очередь муж был оскорблен подобными незаслуженными обвинениями, и это взаимное непонимание сильно осложняло их семейную жизнь. Нередко та- кие ситуации возникают тогда, когда в семье не принято из ложного понимания деликатности обсуждать болезнь и проблемы, связанные с нею.
Говоря о депрессии, упомянем часто предшествующее у пациентов с РС вну- треннее проецирование, когда неопределенные страхи и чувство собственной неполноценности лишают их жизненных сил. В результате они становятся вялы- ми, пассивными, стремятся уединиться и изолироваться от общества. И, что еще хуже, нередко считают жизнь с таким диагнозом бессмысленной и отказывают- ся от достижения любых целей. Такое состояние лишает возможности учиться жить с болезнью, стремиться к тому, чтобы каждый день был полноценным.
В ряде случаев человек уклоняется от назначенного лечения, мотивируя это страхом перед приемом лекарственных препаратов. Такая психологическая ре- акция называется замещением, когда страх перед болезнью замещается страхом чего-то другого. Естественно, что такая тактика отрицательно сказывается на те- чении болезни.
Многообразие РС выражается не только в пестроте симптоматики, чему мы уже не удивляемся, но и в широте проявлений психических реакций. Мы стремимся рассказать как можно больше, чтобы читателям, а среди них будут не только пациенты, но и родственники, могли правильно оценить возникшую ситуацию и принять необходимые меры.
Порой психика пациента реагирует на болезнь таким образом, что человек словно впадает в детство и начинает повторять стереотипы поведения, свой- ственные ребенку. Такой феномен обозначается как регрессия и связан с тем, что взрослый человек становится зависимым от окружающих. Кстати, боль- шинство пациентов, страдающих тяжелыми и длительными заболеваниями, ведут себя точно так же. Для нас важно то, что в этой ситуации пациент может проявлять упрямство и отказываться от необходимого лечения, пренебрегать мерами предупреждения обострения болезни и рекомендациями специалистов. Трудно представить все возможные ситуации, но вот случаи, когда пациент настроен против лечащего врача или членов семьи, желающих ему добра, встре- чаются нередко. Это связано с тем, что, столкнувшись с чередой различных со- ветов и рекомендаций, он чувствует себя ущемленным в своем волеизъявлении, в своих потребностях и желаниях. Бывает и так, что человек, испытывая ярость из-за обнаруженного у него диагноза, переносит ее на врача, поставившего такой диагноз, и прекращает обращаться к нему. Такая, по сути, детская реакция может привести к тому, что упускается необходимое для лечения драгоценное время. Несколько иная направленность поведения, но тоже схожая с детской, связа-
на с тем, что пациент с РС склонен позволять окружающим баловать и нежить себя, ибо ему нравится, когда все вертится вокруг него. Вероятно, этим компен- сируется чувство разочарования от несложившейся жизни. В то же время страх стать зависимым от помощи окружающих также может порождать потреб- ность в повышенном внимании и заботе членов семьи, заставляет судорожно цепляться за свое окружение. В этом нет ничего необычного, только хотелось бы подчеркнуть, что чрезмерная опека может быть приятной, но одновременно она влечет за собой сужение круга общения, раздражает своей докучливостью и порождает неумение и нежелание действовать и принимать решения самосто- ятельно, что очень важно при этом заболевании. Кстати, еще ведь и не ясно, как будут развиваться события в семье по мере прогрессирования заболевания. Мы не будем приводить конкретные примеры, но подчеркнем, что только поиски разумного взаимопонимания в семье помогут сохранить ее в нелегкой борьбе с болезнью.
Завершая разговор о возможных реакциях при встрече с диагнозом «рассеянный склероз», остановимся на надеждах пациента и их родственников на
«чудо», внезапное исцеление. В последние годы появляются сообщения о яко- бы найденных способах преодоления РС. Появляются конкретные предложения об излечении и, что важно, называются определенные цены. Да, иногда вера в чудодейственное средство позволяет человеку избавиться от психоло- гической напряженности, длящейся многие годы, что помогает ему некоторое время чувствовать себя значительно лучше. Но ведь если уже имеющиеся рас- стройства имеют органический характер, то подобное исцеление физически не- возможно.

Я уже опытный боец, но вспоминаю первые дни после того, как узнал диагноз, и становится не по себе. Надо, чтобы врачи всегда помнили об этом.
Да, это очень важное замечание. Действительно, процесс диагностики РС мо- жет быть длительным. Не всегда в крупной ближайшей больнице есть необходи- мые технические возможности для постановки точного диагноза. Уже первые вы- сказанные предположения вызывают отрицательные эмоции. А ведь предстоит еще долгий путь. Когда же установлен окончательный диагноз, у человека возни- кают столь многообразные чувства, что они требуют выхода. Всем хочется знать перспективы развития болезни, есть ли надежда на легкое течение, удастся ли избежать инвалидности, как долго можно сохранить трудоспособность. Да разве перечислить ту бурю чувств, которая захлестывает в это время человека. Самое трудное — справиться с мыслью о непредсказуемости течения болезни. Не надо замыкаться в себе, лучше поделиться своими мыслями и эмоциями с родствен- никами и друзьями. Бесценен опыт тех, кто уже прошел этот путь. Понятно, что он неповторим, но многие рекомендации позволяют найти свою дорогу в борьбе с этим нелегким недугом. Этому вопросу мы уделим еще немало внимания.

Существует очень глубокое представление о болезни, три главных положения которого таковы:
⦁ Болезнь — это шанс, это путь к глубокой духовной работе, саморазвитию, познанию смысла жизни.
⦁ Болезнь — это предостережение организма неблагоразумным людям, реко- мендация изменить что-то в своей жизни и свое неправильное отношение к соб- ственному здоровью.
⦁ Симптомы болезни символически выявляют неизвестные проблемы.
Для некоторых пациентов такое представление является утешением и при- носит пользу. Для большинства — оно неприемлемо, ибо эти люди считают его эзотерическим, преуменьшающим опасность и просто неверным. И даже если это неоспоримо, что в ряде случаев болезнь имеет свой смысл и благодаря ей человек совершенствуется (зреет), во многих случаях заболевания судьбоносны, представляют собой значительные нагрузки и несут определенную опасность. Все же, несмотря на действительную связь между РС и различными психически- ми и физическими нагрузками, жизненными ситуациями, нельзя сказать, что эта взаимосвязь имеет определенные специфические черты.

Владимир М., психолог и по совместительству человек, испытавший на себе сложности начального периода жизни с РС, написал, что не откроет ничего но- вого, заметив, что психогенный стресс в различных его проявлениях является одной из важных причин ухудшения состояния человека при РС.
Известно, что у большинства из нас имеется врожденная личностная тре- вожность, а у пациентов с РС она обострена. Это делает их малоустойчивыми к различного рода эмоциональным и психофизическим стрессовым ситуациям и ухудшает течение заболевания. Уже лишь осознание диагноза сопровождается разрушительными переживаниями, среди которых эмоции страха, несправедли- вости, печали, гнева, растерянности, незнания, зависти.
Специалисты отмечают, что изменения представлений о собственных способ- ностях быть здоровым проходят ряд стадий:
1-я стадия — стадия отрицания («нет, это не РС»); 2-я стадия — стадия протеста («почему я?»);
⦁ я стадия — стадия отсрочки («еще не сейчас»);
⦁ я стадия — стадия депрессии («я — инвалид навсегда»);
⦁ я стадия — стадия принятия («пусть будет то, что будет»).
Надо ли говорить, как важно мобилизовать все каналы информации, вскры- вающие ресурсы выздоровления, использовать все возможности, чтобы помочь пациенту найти свой путь жизни с болезнью?

Интересны наблюдения американского невролога доктора Карла Гросса, кото- рый занимался лечением РС на протяжении 12 лет и был вынужден прекратить лечебную практику после диагностирования у него самого этого заболевания. Как-то во время отпуска он заметил у себя типичные симптомы РС: усталость при высоких температурах, левостороннее онемение. Сразу же после подтверж- дения диагноза доктор Гросс, не задумываясь, начал терапию интерфероном бета-1b. Вот что он писал: «Из своего опыта могу сказать, что скрытые симптомы переживаются гораздо хуже, чем явные. Пациенты с РС очень часто ведут себя противоречиво: с одной стороны, они не хотят, чтобы их жалели, а, наоборот, продолжали относиться как к полноценным людям, с другой же стороны, они ждут понимания со стороны людей, осознания того, что у них проблемы со здо- ровьем. Очевидно, что невозможно совместить эти два понятия. Самым непри- ятным симптомом является физическая усталость, когда без видимой для других причины чувствуешь себя неспособным сделать что-либо, и трудно объяснить другому человеку, что ты не то что не хочешь, ты не можешь этого сделать. Дру- гим не менее неприятным симптомом являются когнитивные проблемы: ты го- товишься, к примеру, к выступлению, думаешь, что вполне готов к представле- нию проблемы, а зачастую все проходит не так, как тебе бы хотелось. Этот страх постоянно сидит в тебе, создавая непередаваемый дискомфорт. Что касается де- прессии, которая может быть скрытой, то она может проявлять себя следующими симптомами: постоянная раздражительность, приступы злости, что сказывается на отношениях в семье, общении с друзьями. Конечно, необходимо отметить по- стоянный страх, что твое состояние может ухудшиться до инвалидности».

Истерия имеет два проявления. С одной стороны, к ней имеют отношение те, кто сам себе «придумывает» болезнь или не «возражает» против нее, а с другой стороны — «характерные личности». Здесь речь пойдет только о последних. Это люди, стремящиеся произвести впечатление, быть в центре внимания, предпочи- тающие броскую одежду. Они всегда опаздывают, но остаются желанными гостя- ми в обществе, т.к. умеют своим необычным поведением увлекать и очаровывать аудиторию. Характерные странные своеобразные жалобы и симптомы у пациен- тов с РС чаще всего оцениваются врачами как психогенные.
Отличается ли истерическая личность излишней уязвимостью, склонна ли она жить, преодолевая слабость, растрачивая последние силы? Платит ли она высокую цену за свои увлечения? Вспомним Кармен — добившуюся своего, но оставшуюся одинокой. Или тут нет никакой связи, а просто цепь случайностей? Можно привести лишь один пример. Алла С. успешно работала на радио.
В 26 лет она заболела РС. Все, решила она, надо вернуться к своей юношеской мечте. Она уезжает на Север, живет в жилище без электричества и водопровода, работает поваром в общественной столовой, по мере своих сил участвует в гон- ках на собаках, ходит в тундру с охотниками. Затем она устроилась коком на су- хогруз. Однажды во время рейса корабль попал в шторм, и неожиданно у нее началось обострение, обозначившее начало хронического течения заболевания. Но Алла продолжает «искать приключения» в полном смысле слова. И вот уже в инвалидном кресле она пытается делать вылазки на природу. Теперь она живет у родителей, тяжело больна.
Нельзя сказать, что описанную картину следует считать штампом для паци- ентов с РС. И хотя таких людей среди них достаточно, немало и тех, кто боязливо замыкаются в своей квартире, не осмеливаются решиться на что-либо, теряют друзей, как только узнают о своем диагнозе. И все же картина решения своих жизненных проблем, характерная для Аллы С., достаточно типична для многих пациентов с РС. Именно таких людей психологи называют «истерическими лич- ностями».

Пока не известно, есть ли переход от эндогенной депрессии к быстрой смене настроения у депрессивной личности. Выслушивать различные мнения психологов бессмысленно. Остановимся на практическом варианте. Скорее всего, де- прессия различается по глубине нарушений чувств (эмоций), при этом попасть в глубокую меланхолию значительно легче при врожденной предрасположен- ности. Известен «меланхолический» тип человека, который очень чувствителен, принимает все близко к сердцу, является педантичным и добросовестным. Такой человек может быть предрасположен к эндогенной депрессии. Часто это касает- ся людей активных и известных. Можно только предполагать, что склонность к депрессии — это цена за активную деятельность. Среди пациентов с РС можно нередко встретить таких людей, как, впрочем, и истерическую личность.

У меня прекрасная семья, моя мать мне помогает. Практически все у меня в порядке. Тем не менее, я потеряла друзей и чувствую в себе какую-то пусто- ту. В голове постоянно возникают плохие мысли. Почему я такая беспричинно несчастливая?
Если человек так высказывается, значит у него эндогенная депрессия. Это та- кое грустное состояние, которое не связано с конкретной жизненной ситуацией человека, не имеет связи с детством, приходит к нему неожиданно и необъяс- нимо. Мы говорим «грусть», «печаль», но настроение при этом виде депрессии имеет лишь весьма поверхностное сравнение с тем, что человек чувствует при ностальгии, прощании, трауре. Это можно назвать «душевным затмением».
Важнейшим проявлением эндогенной депрессии является чувство пустоты. Как раз потому, что нет видимых причин горевать, жизнь кажется такой без- надежно потерянной. Некоторые психиатры говорят, что причиной состояния и является спокойная жизнь. Эндогенная депрессия проявляется отсутствием желаний, невыразительным лицом, пристальным взглядом, монотонной речью, утомительными мыслями, «перемывающими» одни и те же темы. Можно доба- вить постоянные упреки себе в несуществующих проступках, плохой сон в тече- ние ночи и глубокий утром.
К сожалению, здесь сложно помочь человеку, т.к. пока нет ясного ответа на вопрос о происхождении заболевания. Известно, что причиной являются неизвестные нарушения обменных процессов в мозге. Здесь нельзя ограничиться психологической помощью, приходится прибегать к лекарственной терапии.

Об этом заболевании много говорят, связывают его с давно забытым дет- ством, но я точно не могу его представить.

Самым простым образом можно сказать, что невроз — это приобретенное ду- шевное заболевание, основанное на конфликте, имеющем корни в детстве. Кон- фликт всегда непреднамеренный. Классическое представление о неврозе базиру- ется на трех моментах:
⦁ заболевание не врожденное, возникает в процессе жизни;
⦁ искатьпричину в ближайшемвременине стоит, ибооналежитдалеков прошлом;
⦁ практически все, с чем пытаются связать свою болезнь пациенты, не имеет ничего общего с истинной причиной, посему этим должен заниматься специалист. Это звучит абстрактно, но приводить здесь конкретные примеры нет возмож- ности. Заметим, однако, что отзвуки прошлого могут проявиться в чрезмерной реакции на минимальные замечания партнера по жизни или в упреках себя в не- достаточном проявлении любви к близким в прошлом, что теперь уже нельзя
исправить. Это может привести к невротической депрессии.
На какие важные вопросы следует ответить при депрессии и РС:
⦁ Есть ли у вас склонность к меланхолии? (Депрессивная личность.)
⦁ Накладывает ли отпечаток диагноз РС на всю вашу жизнь? (Депрессивная реакция на болезнь.)
⦁ Были ли у вас в последнее время тяжелые удары судьбы? (Реактивная де- прессия.)
⦁ Появилась ли у вас депрессия без видимых причин? (Эндогенная депрессия.)
⦁ Делают ли вам инъекции бета-интерферона или копаксона? (Депрессия как побочный эффект действия препарата.)

Но ведь у человека может быть одновременно и РС, и невроз?
Неврозы — явление довольно распространенное. Человек может страдать не- врозом и без связи с РС. Конечно, они могут оказывать неблагоприятное дей- ствие на течение заболевания или способствовать развитию новой атаки, когда человек подвергается психическим перегрузкам, связанным с неврозом. В таких случаях следует прибегнуть к помощи психотерапевта.

Если существует психосоматическая связь с РС, не виноват ли я сам в моем заболевании?
Мы полагаем, что такой вопрос многие задают себе, и он хотя и естественен, но совершенно не продуктивен. Мы знаем, что многие годы главной причиной язвенной болезни считали стресс и непомерный гнев, а теперь быстро и успешно лечат истинного виновника заболевания — бактерию хеликобактер. Возможно, что в этом веке найдут главного «возбудителя» РС. Впрочем, скорее всего, он может быть важнейшим, но не единственным фактором в сложной цепи изменений в ор- ганизме, предшествующей возникновению РС. И это подтверждается целым рядом заболеваний, для возникновения которых необходимо сочетание ряда факторов.

Понятие «психосоматика» — это новое поле рассуждений. Прежде всего, под психосоматикой понимают заболевания внутренних органов и систем организ- ма, возникающие вследствие воздействия психических или эмоциональных фак- торов. Как говорят в народе, это те заболевания, которые появляются «на нерв- ной почве». Наиболее известные из них: бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит, гипертониче- ская болезнь, мигрень, сахарный диабет, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, крапивница, нейродермит, псориаз, многие сексуальные расстройства, а также нарушения менструального цикла у женщин, климактерический синдром и т.д.
Скажем так: нет заболеваний, которые в той ли иной мере не являются пси- хосоматическими. Точно так же, не вдаваясь в освещение ряда исследований, заметим, что от социальных и межличностных отношений зависит уровень как заболеваемости, так и смертности.
«Психосоматический» — не означает психогенный. Это не значит, что наслед- ственные факторы не играют роли. Это означает, что опыт всей жизни играет заметную, но не решающую роль в развитии болезней. Возникает вопрос: как стресс, одиночество, пессимизм или депрессия влияют на состояние нашего здо- ровья? Вероятно, объединяющим звеном души и тела является иммунная система (см. 12.4 Как воздействуют эмоциональные нагрузки на иммунную систему?).

Говорят, что честолюбие приводит к мигрени, стресс — к инфаркту. Были ли у людей, заболевших РС, специфические проблемы?
Один знакомый психолог считал, что у большинства заболевших РС была в прошлом любовная драма. Увы, это было бы слишком просто (и как быть с детьми?). Естественно, мы признаем, что психическая травма может явиться пусковым сигналом для развития болезни, но она не является специфическим признаком. Каждый человек приходит на свет со своими маленькими особен- ностями, которые при нагрузках страдают больше других. В течение жизни возникают другие слабые места (locus minoris) в организме (например, под воздей- ствием вирусной инфекции). И неудивительно, что один страдает легочными за- болеваниями, другой радикулитом и т.д., ибо при повышенных нагрузках рвется цепь в самом слабом месте. Вот таким «местом наименьшего сопротивления» в организме некоторых людей может быть миелин.

Мой РС начался после тяжелого семейного кризиса. Здесь есть взаимосвязь?
Знакомясь с историей болезни Кати С., мы обратили внимание на своеобраз- ность течения заболевания. Первая атака болезни произошла у нее в возрасте 27 лет, когда она была вынуждена расстаться со своим любвеобильным и бестол- ковым мужем. В дальнейшем болезнь не беспокоила ее 7 лет. Затем она влюбилась в «вечного студента», который был моложе ее на 5 лет. Когда Катя почувствовала, что уже не представляет интереса для своего молодого партнера, у нее случилось второе обострение.
Заметим, что иногда медицинские работники совершенно забывают о том, что человек не только «машина», в которой сердце — насос, мозг — биоэлектри- ческий аппарат, кровь — носитель показателей обмена веществ. Нельзя забывать, что у каждого из нас своя судьба, и порой она может оказывать огромное влия- ние на развитие болезней. С одной стороны, существуют вещи, которые мы не знаем или не можем на них воздействовать (например, врожденные структуры мозга или случайный контакт с вирусом), а с другой стороны, имеется масса по- рой безопасных мелочей, которые могут создать весьма неприятный «коктейль» влияющих факторов. Так или иначе, опыт показывает, что во многих случаях раз- витию РС предшествуют тяжелые нагрузки.

Можно действительно сказать, что стресс является одной из причин РС? Бы- вает ли полезный стресс?
Никто не утверждает, что стресс является причиной РС. Но он может быть важным пусковым фактором. Стресс, с одной стороны, важнейшее понятие, ко- торым с медицинской точки зрения нельзя пренебрегать, а с другой стороны, его восприятие так расплывчато, что каждый понимает это по-своему.
Естественно, мы приводим общепринятую формулировку, в которой стресс обо- значается как неспецифическая реакция организма на физическое или психологи- ческое воздействие с нарушением ряда функций. Отмечают, что стресс бывает по- ложительный или отрицательный, но в любом случае воздействие его на организм имеет общие неспецифические черты. Это воспринимается так же обще, как, напри- мер, загрязнение окружающей среды или падение уровня морали в обществе. Но мы должны понимать, что стресс может играть позитивную роль и даже нам необходим. Если не нагружать нашу мускулатуру, то она слабеет. То же относится к костному мозгу. Если у нас не будет даже маленьких проблем, наши серые клетки захиреют.
При определенных обстоятельствах стресс может иметь негативный, а по- рой и вредный для нашего здоровья характер. Но эти обстоятельства у каждого человека разные. Некоторые даже в экстремальных ситуациях сохраняют спо- койствие, силу духа и умеют сохранить физическую форму. Другие страдают от малейших неприятных столкновений на работе или в семье. Мы принимаем пра- вило, которое звучит так: все, что приносит удовольствие или имеет смысл, не является негативным стрессом.
Но жизнь многообразна, и ее повороты могут иметь судьбоносный характер. Кто-то может потерять родителей или ребенка и оставаться здоровым, другой страдает от неприятностей ребенка в школе. Человек склонен искать всему обо- снования, даже там, где и искать нечего. Но здесь неуместно заниматься психоло- гическими рассуждениями.
Уже давно пытались найти связь между стрессом и обострениями, но только теперь стало ясно, что в этих исследованиях были изначально заложены система- тические ошибки (см. 12.2 Есть ли научные доказательства этой связи?).
Чтобы немного отвлечься от грустных мыслей, поговорим о положительном стрессе. Действительно, это здорово, когда человек, несмотря на большое коли- чество работы, испытывает приятное чувство морального удовлетворения от признания его заслуг и достижений окружающими. Это подчеркивает его обще- ственную значимость, способствует мобилизации его сил и благоприятно ска- зывается на его самочувствии. Но и в этом случае следует предусмотреть своев- ременные перерывы в работе для того, чтобы колебания самочувствия не стали причиной снижения работоспособности, возникновения неприятных ощуще- ний и ухудшения настроения.

Я слышала, что лимфоциты можно дрессировать, как собаку. Так, может быть, научиться лечить РС мыслями?
Хорошая идея. Благодаря опытам великого Павлова известно, что собака на вид кости отвечает образованием желудочного сока. Если параллельно с этим звучит постоянно звонок, то со временем будет достаточно звонка, чтобы вы- звать такую же реакцию. Это называется условный рефлекс. Но пока неизвест- но, можно ли тренировать лейкоциты, как собак. Впрочем, есть интересная идея. Пациентам дают препарат, угнетающий иммунную систему (например, цикло- фосфамид). Одновременно им предлагают подслащенную воду. Согласно ожида- ниям через несколько дней количество лимфоцитов снижается. А что случится, если спустя две недели оставить только воду, прекратив прием лекарства? Оказа- лось, что иммунная реакция снижается. Лимфоциты научились на сладкую воду реагировать точно так же, как на медикамент. Подобные эксперименты показы- вают вполне тесную связь между нервной и иммунной системами. Но пока нет разработок, позволяющих использовать это исследование в лечебных целях.

Честно говоря, не представляю, чтобы заботы или депрессия влияла на им- мунную систему.

Такая постановка вопроса вполне понятна, и раньше она была приемлема. Ведь можно рассматривать лимфоцит как «придурковатый» шар, чья поверхность во- оружена рецепторами, которые не способны отличить ткани своего организма от чужеродных. Но вспомним, что селезенка, играющая большую роль в иммун- ной защите, снабжается волокнами симпатической нервной системы. Интересно также, что лимфоциты облюбовывают нервные окончания в селезенке так, как такси — вокзалы. Вот и оказалось, что поверхность лимфоцитов, расположенных вблизи нервных рецепторов, снабжена дополнительными «антеннами», настро- енными на стрессгормоны и эндорфины. Лимфоциты достаточно «сообразитель- ны» и даже более чувствительны, чем раньше о них думали, они стараются быть промежуточным звеном между душой и телом. Короче говоря: перемены нашего настроения влияют на изменчивость активности лимфоцитов.

Вы полагаете, что счастье и гармония позитивно влияет на течение болезни? Это действительно так, хотя и бывают исключения. Никто не станет отрицать, что качество жизни и правильная оценка своего состояния у пациентов с заболе- ваниями сердца способствует выздоровлению. Вот тут и возникает интересный вопрос: является ли качество жизни прогностическим фактором при РС? К со- жалению, трудно делать выводы из исследований, основанных исключительно на анкетах.
Тем не менее, проведены исследования, показавшие, что у тех пациентов, ко- торые упорно оценивают свое состояние как плохое, в дальнейшем ухудшаются показания по шкале EDSS, и наоборот, оптимистический настрой способствует улучшению этих показателей с течением времени. Вывод: жизненные обстоя- тельства (психологическое состояние) могут влиять на течение болезни. Опти- мистический настрой оказывает действие, аналогичное действию лекарственных иммуномодуляторов.

Первая атака РС проявила себя после автомобильной аварии, в которой я по- теряла мужа и ребенка. Но я не нашла в литературе доказательств, что РС связан с психическими нагрузками. Есть ли специальные исследования по этому поводу?

Такие работы есть, хотя вполне могут вызвать споры. Дело в том, что РС на- столько многообразное заболевание, что составить среднестатистическую кар- тину непросто. Трудно заранее предсказать, как тот или иной человек будет ре- агировать на стресс на рабочем месте, болезни и смерть в семье, семейный кон- фликт. То есть объективная оценка психической нагрузки не может быть увязана с субъективными ощущениями человека. Да и возможно ли вообще говорить об
«объективной» оценке психических нагрузок? Ведь даже реакция на смерть ро- дителя будет разной в зависимости от того, как он скончался: скоропостижно или после долгой болезни. Не будем пренебрегать и религиозными убеждениями, нередко играющими большую роль.
Известную сложность при РС создает тот факт, что обострения и очаги в моз- ге нельзя отождествлять. Только в последние годы стало ясно, что лишь каждый десятый свежий очаг ведет к четким проявлениям симптомов, то есть к атаке за- болевания. Грубо можно сказать так: если 10 пациентов с РС находятся под воз- действием физических и психических нагрузок, то только один из них отреагиру- ет узнаваемой клинической картиной. Такая статистика вряд ли убеждает. Отсю- да вывод: даже если и есть взаимосвязь между РС и нагрузками, это невозможно доказать статистически, если брать только примеры свежих обострений, как это раньше привычно делали.
В 2000 году проведено исследование, в котором 36 пациентов с РС обследова- лись один раз в месяц, но в течение от 28 до 100 недель. Кроме МРТ с контрастом проводилось психологическое исследование с использованием специальных ан- кет, в которых особое внимание уделялось неприятным случаям в семье и на ра- боте. Результат оказался поразительным: вероятность появления за период от 4 до 8 недель после психических нагрузок свежих очагов была достаточно высока, а вот связь атак болезни с психической нагрузкой доказать невозможно.
Таким образом, с одной стороны, доказано негативное влияние стресса на ак- тивность болезни, но, с другой стороны, в этом исследовании не могли уточнить, как это происходит. Не ясно пока, почему промежуток между психическими на- грузками и появлением очагов составляет несколько недель.

Александра: «Я вполне отчетливо знаю, что как начало болезни, так и каждое обострение связано у меня со стрессом».
Александр: «Не знаю, мне надоели эти разговоры о психике. Так же можно ска- зать, что инфаркт или перелом бедра связан с психической нагрузкой. Это все пустые разговоры».
Два совершенно различных мнения. Кто из них прав? Попробуем разобраться. Нет ничего удивительного в том, что одна видит причину болезни в психических нагрузках, а второй считает это бессмысленным. Не станем углубляться в этот философский спор, заметим, что, как часто бывает, истина лежит посередине. Существует не так много заболеваний, причиной которых могут быть только ор- ганические или только психические нарушения. Чаще всего причины болезней весьма тесно переплетаются. Для примера возьмем органическое заболевание — инфаркт миокарда. Есть люди, предрасположенные к его развитию, у которых имеются определенные органические изменения. Но существуют и стрессовые ситуации, которые являются пусковым механизмом инфаркта. Ни один врач не упустит возможности предупредить такого пациента, что ему следует вести спокойный образ жизни (и рекомендовать рациональное питание), чтобы избе- жать повторного приступа.
Различается порой и подход людей к этому вопросу. Сторонники психическо- го верховенства несколько переоценивает силу желания избавиться от болезни и собственные защитные силы, ищут во всех болезнях лишь психологическое объяснение, пренебрегая «химией», и готовы обратиться к многочисленным
«специалистам», среди которых уйма шарлатанов. Во втором лагере организм расценивается как машина, а болезнь — примерно как производственная травма. Они не видят недостатки своего нездорового образа жизни, отрицают воздей- ствие стресса и предпочитают регулярное медикаментозное лечение для поддер- жания своего здоровья.
Оставим этот «идеологический» спор. В последние годы появилось достаточ- но работ, проливших свет на связь между РС и психикой (см. 12.2 Есть ли научные доказательства этой связи? и 12.3 Как связано качество жизни с те-

чением РС?). Впрочем, а почему не может перелом ноги быть связанным с «пси- хической» причиной, если вы, не будучи великим спортсменом, броситесь с горы на лыжах, чтобы понравиться своей ненаглядной? И в заключение отметим, что это глава имеет право на жизнь, ибо согласно уже неоднократно цитируемого официальному документу Протокол «Рассеянный склероз», нейропсихологиче- ские синдромы и психические нарушения выявляются у 90% больных РС. Они проявляются по-разному и для пациента имеют большое значение, поэтому мы уделяем им достаточное внимание.
Исследования российских ученых показали, что при РС довольно часто встре- чаются нейропсихологические изменения, такие как снижение интеллекта, нару- шение поведения, изменение высших корковых функций. По данным некоторых авторов, около 80% пациентов с РС на ранних стадиях заболевания имеют при- знаки эмоциональной неустойчивости с многократной резкой сменой настрое- ния за короткий промежуток времени. Выделяют неврозоподобные симптомы, аффективные нарушения и своеобразное органическое слабоумие. Неврозопо- добные расстройства могут проявляться в виде астенического синдрома, исте- рических реакций, а аффективные нарушения — в виде депрессии или эйфории, нарушения контроля за эмоциями.
Отмечают, что у пациентов с РС чаще бывает депрессия, причем она может быть не только связана с органическим поражением мозга, но и быть обусловле- на реакцией на информацию о диагнозе, возникновением проблем в быту и на работе, побочными эффектами терапии. По ряду данных, депрессия является са- мым частым психопатологическим расстройством при РС и встречается пример- но у 60% пациентов. Ее выраженность различна: от легкой степени до тяжелой, вплоть до развития суицидального поведения.
Она характеризуется чувством гнева, беспокойством, раздражительностью, реже — самокритикой, желанием отгородиться от внешнего мира и отсутствием интереса. Заметим, что риск суицида среди пациентов с РС в 7,5 раз выше, чем в популяции в целом. Поэтому очень важно как можно раньше распознать де- прессивные настроения и вовремя получить поддержку семьи, родственников и друзей. Если депрессия приняла серьезный характер, необходима профессио- нальная помощь психотерапевта и лечение специальными препаратами.
Эйфория проявляется состоянием веселья и легкости, спонтанным смехом или плачем, эмоциональной гиперэкспрессивностью, когда неожиданно и некон- тролируемо возникают взрывы эмоций. Иногда могут также возникать сложно- сти в распознавании и выражении эмоций и чувств. Эйфория, в свою очередь, часто сочетается со снижением интеллекта, недооценкой тяжести своего со- стояния, расторможенностью поведения. Она может сослужить пациенту с РС плохую службу, когда, находясь длительное время в приподнятом настроении, человек теряет чувство реальности и начинает заниматься самообманом: отри- цает серьезность заболевания и отказывается от лечения, нарушает жизненный режим, необходимый для поддержания здоровья. Естественно, что нам мало констатации фактов, хотелось бы понять, в чем проявляются эти симптомы. От- метим также и сексуальные нарушения на фоне психических изменений, требу- ющие как психологической, так и медикаментозной коррекции.

Вот что написал нам Тарас Сенюк, опытный боец за свое счастье: «Каждый, кто заболел РС, проходит свой путь от осознания болезни до понимания своего места в жизни. С самого начала я видел, что можно “утонуть” в тонкостях этого необычного заболевания. Естественно, я знаю основные термины, необходимые сведения о РС, иначе трудно найти взаимопонимание с лечащим врачом. Неко- торые коллеги по болезни внимательно изучают статистику, ждут ухудшения состояния, “переваривают” неизлечимость РС, не задумываясь о том, что это тупиковый путь. Такое поведение тянет на дно. Я предпочитаю делать все, что позволяет мне быть активным и полезным человеком. Не все получается сразу, но я пробую, рискую и стараюсь добиться своей цели.
Можно, конечно, сидеть весь день у телевизора. Это не для меня. Я активно занимаюсь с детьми, научил свою дочь играть в шахматы, помогаю сыну в его увлечении кораблестроением, играю с детьми, читаю им книги, по возможности помогаю жене убирать квартиру. У меня есть интересная и творческая работа. Не всегда бывает легко, но я счастлив, что нужен семье и полезен людям».

Мой невролог назначил мне психотерапию. Она может помочь?
Да, даже при органических заболеваниях психотерапия вполне уместна, осо- бенно в двух случаях:
⦁ когда человек не справляется с угрозой болезни;
⦁ когда известно, что эмоциональные нагрузки ухудшают течение болезни.
Если заболевание «реагирует» на изменение жизненных обстоятельств, то есть надежда, что если сможешь изменить их, получишь положительный резуль- тат. Но человеку обычно трудно самому справиться, ему нужна помощь, чтобы разрубить узлы, жизненные сложности, чтобы изменить жизнь. Естественно, многое зависит и от специалистов, ибо не все знают особенности течения РС.

Я чувствую, что с моей душой что-то происходит, но не могу понять. Что делать?
Возможно, что проблема организации лечения отвлекает внимание вашего лечащего врача от побочных вопросов. Но можно попытаться и самому что-либо предпринять. Попробуем ответить на поставленные ниже вопросы. Если в тече- ние двух и более недель сохраняются хотя бы 4 симптома, следует рассказать об этом вашему неврологу или обратиться к психотерапевту. Если врач выявит при- знаки депрессии, то назначит специальную и лекарственную терапию. Нередко назначаются антидепрессанты, ослабляющие чувство тревоги, тоски или апатии. Но нельзя забывать и о побочном действии этих препаратов, о чем обязательно следует поговорить с лечащим врачом.
сон — изменился ли ваш обычной сон (появились ли бессонница, сонли- вость)?

интерес — не заметили ли вы, что испытываете меньший интерес к вещам и событиям, которые обычно доставляли вам удовольствие?
Вина — считаете ли вы, что стали испытывать большее чувство вины и рас- каяния, чем обычно, относительно действий, которые вы совершили или, наобо- рот, не выполнили?
Энергия — замечали ли вы, что в последнее время ваша обычная жизненная активность изменилась? Этот вопрос имеет ограниченную оценку при РС, поэто- му он не должен быть ведущим при принятии решения о том, есть ли у пациента расстройства настроения.
Концентрация внимания — не находите ли вы, что ваши память или концент-
рация внимания ухудшились?
Аппетит — изменился ли за последнее время ваш аппетит (ухудшился или увеличился)?
Психомоторика — имеется ли двигательное возбуждение или заторможен- ность?
суицид — кажется ли вам, что не стоит жить? Бывают ли у вас мысли о само- убийстве?
Мы уже отмечали, что встречаются реакции, во многом противоположные признакам депрессии, когда отмечается повышенный фон настроения с усилен- ной психической и двигательной активностью (при чрезмерной активности гово- рят о психомоторном возбуждении), иногда с недооценкой тяжести своего состо- яния (некритичностью, эйфорией). В ряде случаев эти состояния также требуют коррекции.
Мы уже достаточно подробно обсудили и признаки депрессии, и вопрос о том, что ее надо лечить. Поскольку мы говорим о том, что антидепрессанты очень сильно влияют на химические процессы мозга, следует серьезно отнестись к их назначению. Мы не можем вмешаться в процесс принятия врачом решения о на- значении определенных препаратов, но принять какие-то меры просто обязаны.
Если у вас есть сомнения, необходимо проконсультироваться с несколькими врачами. Подробно расскажите о ваших переживаниях и ощущениях, послушай- те, что скажет каждый из них. Но прежде всего сами проанализируйте свои чув- ства и общее состояние, используйте описанные выше вопросы. Обсудите свои проблемы с особенно близким человеком, знающим вас давно, пусть он оценит ваше состояние. Прежде чем приступить к медикаментозной терапии, если нет выраженного ухудшения состояния, можно заняться физическими упражнени- ями, больше спать, учиться медитировать, изменить режим питания, использо- вать все многообразие альтернативных методов лечения.
Американские ученые пришли к выводу, что рост числа положительных по- ступков и эмоций облегчает течение депрессий, от которых страдает большин- ство пациентов с рассеянным склерозом. Ранее было установлено, что пациенты с РС получают больше удовольствия от частых мелких радостей (например, вды- хания ароматов цветов, на чем основан специальный метод лечения), чем от бо- лее серьезных, но редких действий (долгий отпуск). Не стоит замыкаться в себе, ведь всегда найдутся люди, которые придут на помощь. Мир так разнообразен, что надо воспользоваться любой возможностью найти себе дело по душе. Если позволяет состояние, можно посещать театры и концерты, встречаться с друзья- ми, ходить на прогулки, заниматься физическими упражнениями и делать работу по дому, которая под силу. Каждый день, прожитый с радостью, — это наступле- ние на болезнь. Опыт показывает, что большинству пациентов с РС удается об- рести и сохранить позитивную жизненную позицию.

медикаментозное лечение депрессии
Лекарственная терапия депрессии всегда сочетается с психотерапией. Из пре- паратов часто рекомендуется амитриптилин, обладающий холинолитическим эф- фектом, а также группа антидепрессантов: сертралин (золофт), флуоксетин (про- зак), пароксетин (паксил). Для достижения эффекта обычно необходимо несколь- ко недель, курс продолжается 3–6 мес. с последующей оценкой состояния. Мы не ведем речь о дозировке препаратов, т.к. она устанавливается специалистом.
При тревожном состоянии назначают диазепам, алпрозалам, клоназепам, лоразепам. После сообщения диагноза есть смысл назначить лечение хотя бы краткосрочно.

Некоторое время мне все время хочется спать. Я не работаю, немного под- держиваю домашнее хозяйство, но могу спать 24 часа в сутки. Что это со мной? Действительно, синдром хронической усталости является наиболее распро- страненным проявлением рассеянного склероза. Специалисты отмечают, что истощение работоспособности и общая утомляемость без связи с депрессией и мышечной слабостью отмечается у 75–90% пациентов с РС. Это состояние про- является необходимостью в частом отдыхе, снижением мотивации, затруднени- ем при выполнении повторных действий, сонливостью, снижением способности к концентрации. Некоторые говорят, что чувствуют себя как батарея, которую постоянно надо заряжать, но она быстро разряжается. Ученые начали исследования этого своеобразного состояния человека в конце прошлого века и в 1996 г. назвали его «синдром хронической усталости и иммунной дисфункции», то есть признали, что в основе лежат иммунные нарушения.
Усталость при РС бывает двух видов:
⦁ усталость в покое — присутствует постоянно, не зависит от физической или эмоциональной нагрузки; не исчезает после сна или отдыха;
⦁ повышенная утомляемость — быстрое истощение при повышенной физи- ческой или эмоциональной нагрузке.
Ученые видят 6 возможных причин утомляемости.
⦁ Часть мышечных волокон не участвует в общей работе.
⦁ В связи с частичным замедлением прохождения нервного импульса имеют- ся сбои в работе мускулатуры.
⦁ Ежедневные действия раньше совершались автоматически, а теперь требу- ют повышенной концентрации.
⦁ Очаги в области ствола мозга оказывают отрицательное воздействие на центр бодрствования.
⦁ Уже небольшое повышение температуры тела нарушает функцию нервных волокон в районе очага.
⦁ Пациенты с РС обычно находятся в стадии хронического восстановления. А теперь обсудим все эти пункты.
⦁ Каждая большая мышца состоит из тысячи волокон. На каждые 10–20 из них полагается по нервному волокну. Если погибает часть нервных волокон, вы- падает функция соответствующих мышечных участков. При длительной нагруз- ке нарушение функции распространяется на всю данную мышцу.
⦁ Говоря об ослаблении мышцы, отметим и нарушение ее координации. При незначительной и короткой нагрузке эти нарушения могут оказаться ниже порога восприятия. Электрический импульс задерживается на участке демиелини- зации нерва, замедленно доходит до мышцы, которая выпадает теперь из общей фазы движения. И даже если не ощущается слабость и нет паралича, мышечный тонус может быть слегка повышен, то есть может быть легкая спастика, а движе- ния несколько напряжены, замедленны, как если бы вы шли по щиколотку в воде.
⦁ К нарушениям, оказывающим отрицательное воздействие на мышцы, от- носится любая ситуация в течение дня, требующая концентрации. Ничего теперь не делается автоматически, любая — даже мелкая — работа (например, мытье по- суды) порой требует внимания. Приходится думать, как взять чашку или тарел- ку, т.к. порой нет обычных ощущений в пальцах. Некоторые пациенты жалуются, что не могут находиться в общественных местах, так как быстро устают от шума голосов, их раздражает обычный звук радио и телевизора. Иногда становится за- метно некоторое нарушение равновесия, заставляющее порой лишний раз опе- реться на косяк двери. Все, что здоровый человек делает без особого труда, тре- бует у пациента с РС особого внимания и напряжения.
Процессы внимания, сна и бодрствования находятся под контролем раз- ветвленной сети нервных клеток в области ствола мозга — сетчатого вещества. Исходящие отсюда импульсы активизируют или тормозят деятельность коры го- ловного мозга. Необходимость повышенного внимания, постоянная борьба с ос- лабленной и недостаточно хорошо работающей мускулатурой вполне объясняют быструю утомляемость, которая признается одним из типичных признаков РС.
⦁ Вероятно, здесь имеет место синдром «горячей ванны» (см. 2.10 Почему повышается чувствительность во время купания?). При физическом напряже- нии температура тела несколько повышается и меняется в течение дня. Вечером она обычно на полградуса выше утренней. Может быть, именно поэтому многие пациенты с РС рано ложатся спать.
⦁ Хотя представляется логичным, что синдром хронической усталости должен иметь взаимосвязь с изменениями при МРТ, это происходит далеко не всегда, ибо нередко выраженная усталость не подтверждается наличием многих очагов. Это обстоятельство порой приводит к ошибкам в оценке состояния пациента.
Заметим, усталость при РС не соответствует интенсивности нагрузки и ее вы- раженность зависит от температур тел и окружающей среды.
Пример: Вячеслав О. Болеет РС 6 лет. Хотя у него было мало атак болезни, страдает он выраженной усталостью, что не позволяет ему продолжать профес- сиональную деятельность. После длительных сомнений он решил обратиться в комиссию для установления группы инвалидности. Ему было отказано, а в ре- шении среди других аргументов звучал и такой: легкие признаки утомляемости не подтверждаются незначительными изменениями при МРТ, поэтому следует считать данные изменения состояния «психогенными факторами». Это типич- ный ошибочный «приговор».
Довольно часто СХУ протекает как грипп, только его симптомы сохраняются многие месяцы. Нередко имеются боли и слабость в мышцах, особенно в груд- ных, признаки поражения нервной системы, утомляемость, бессонница, раздра- жительность, нарушение концентрации и внимания. В ряде случаев сохраняется субфебрильная температура (37,1–38,6 °C), увеличиваются лимфатические узлы. Возможны болезненность и воспаление в дыхательной системе (фарингит), ми- грирующие боли в суставах, головные боли, снижение памяти, интеллекта, вни- мания, депрессия. Усталость обычно наиболее выражена во второй половине дня. В связи с этим следует предусмотреть перерывы при выполнении любой работы. Кстати, замечено, что пациенты с РС быстрее избавляются от чувства переутомления, чем здоровые люди. Данный синдром представляет определен- ные трудности для лечения.

Мой муж, которому 56 лет, болеет РС 12 лет, но в последнее время сильно из- менился: у него проблемы с памятью, счетом, принятием решений. Это связано с возрастом или РС?
Рассказывая о ранней инвалидизации пациентов трудоспособного возраста, от- метим, что она нередко связана не только с неврологической симптоматикой, но и с естественными сложностями социальной и психологической адаптации. В не- малой степени это усугубляется нарушением высших корковых функций и поведен- ческими проблемами. Уже на ранних стадиях заболевания возможны нарушения высших мозговых функций, проявляющиеся весьма многообразно. Ухудшается па- мять (забываются некоторые слова, события, ранее усвоенные знания), в том числе зрительная. Снижается концентрация внимания и скорость ответных адекватных реакций (скорость обработки информации), мышление, способность к обучению и к абстрагированию, понимание речи, способность к счету, пространственное вос- приятие, планирование и контроль высшей психической деятельности.
Ученые считают, что нарушения высших корковых функций, течение заболе- вания, актуальное психологическое состояние вполне согласуются с выраженно- стью атрофии элементов головного мозга и локализацией очагов. Заметим, что выраженное расстройство корковых функций лежит в основе деменции — стой- кого снижения познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозмож- ностью приобретения новых.
Исследования, проведенные в различных странах, показали, что распростра- ненность так называемых когнитивных (познавательных) расстройств у пациен- тов с РС составляет 45–65%, а у всего населения в целом — 43%. Они возникают уже на стадии клинически изолированного симптома (КИС) и на ранних стадиях достоверного РС. Они могут появляться и исчезать точно так же, как и другие симптомы, независимо от проявлений других симптомов и длительности забо- левания. Имеющаяся связь между степенью выраженности расстройств в по- знавательной сфере и общим объемом поражения головного мозга (по данным МРТ) объясняется тем, что для выполнения многих функций умственной сферы требуется одновременное участие в работе всех отделов мозга. Этого трудно до- биться, если имеется множество очагов, из-за которых нарушаются связи между разными зонами мозга.
Некоторые авторы отмечают, что лишь у 5–10% пациентов с РС расстройство мозговых функций принимает настолько серьезную форму, что в значительной степени препятствует обычной повседневной деятельности.
Вопрос о медикаментозном лечении нарушений мозговых функций мы обсу- дим позже.

У меня такое впечатление, что в последнее время иногда плохо воспринимаю речь или забываю что-то. Это связано с проблемой концентрации или что-то другое?
Быстрая утомляемость при РС отличается от ослабления умственных способ- ностей, которое встречается периодически, хотя пациенты не любят об этом говорить. В редких случаях последние довольно выражены и поразительно похожи на деменцию, связанную с утратой старым человеком интеллектуальных способ- ностей и изменением его поведения.
Мы уже отмечали, что делались попытки связать душевные изменения у па- циентов с РС с числом очагов в мозге и уровнем поражения тканей мозга, однако четких доказательств этой связи не было выявлено. У ряда пациентов отмечены изменения мозолистого тела. Еще совсем недавно этому участку мозга не уделя- лось особого внимания. Раньше было известно, что существует связь между обо- ими полушариями головного мозга, которые мало отличаются по своим функци- ям. Лежащее посредине банановидное мозолистое тело, казалось, не имело дру- гих задач, как объединять эти половины мозга. Тонкие технические возможности позволили выяснить некоторые интересные детали. Оказалось, что мозолистое тело состоит из 200 млн. нервных волокон, при этом одна половина идет справа налево, вторая — в обратную сторону. К тому же обе половины мозга обладают своей специализацией: правая половина — интуитивной, художественной, ле- вая — логической, математической. К счастью, обе половины мозга дружно ра- ботают совместно благодаря деятельности именно мозолистого тела. Нет ничего удивительного в том, что исследования выявили закономерную связь: чем тонь- ше мозолистое тело, тем больше выражены нарушения концентрации и памяти. Нарушения в познавательной сфере часто бывают причиной недостаточного взаимопонимания между человеком, страдающим РС, и его близкими, в связи с чем нередко его действия могут быть неправильно восприняты как проявления капризности, недостаточной заботы пациента о самом себе или близких, а по- рой и как проявления умственных расстройств. Диагностика нарушений в по- знавательной сфере помогает не только найти взаимопонимание, но и влиять на ход болезни у конкретного человека. С целью диагностики врач может назначить нейропсихологическое исследование, что помогает уточнить некоторые симптомы болезни.