Говоря о достижениях последних лет в понимании механизмов развития РС и об активной разработке нового иммунологического направления в лечении заболевания, приходится признать, что пока еще остается немало проблемных вопросов. Одним из них является РС у детей и подростков. Более того, в совре- менной научной литературе ему уделяется совершенно недостаточно внимания,
что говорит о том, что течение заболевания и методы лечения РС в этом возрас- те изучены явно недостаточно. Между тем, за последнее десятилетие отмечено увеличение распространенности у детей и подростков демиелинизирующих за- болеваний нервной системы, в частности РС. Это связано не только с улучше- нием диагностики, но и с пока не выясненными причинами этого процесса. От- метим сразу, что в отличие от взрослых пациентов возможности терапии этого тяжелого инвалидизирующего заболевания у детей невелеки, и, прежде всего, в связи с наличием возрастных ограничений в медицинском применении целого ряда высокоэффективных лекарственных препаратов. Так на сегодняшний день в России к применению до 18 лет официально аннотирован только один иммуно- модулирующий препарат первой линии.
Имеющиеся сегодня результаты исследований по применению лекарственных средств, используемых в педиатрической практике, немногочисленны и не систе- матизированы. В связи с этим пока нет единого мнения по вопросам диагности- ки и лечения РС у детей и подростков. Между тем уже сейчас есть позитивные международные и отечественные данные об эффективности и переносимости препаратов для иммуномодулирующей терапии в этом возрасте, что диктует не- обходимость проведения дальнейших исследований.

Весьма противоречивы сведения о частоте, возрасте начала, особенностях дебюта, течении и прогнозе РС у детей. Еще несколько десятков лет назад суще- ствовало мнение, что РС — хроническое рецидивирующее заболевание взросло- го возраста с началом в 20–40 лет. Хотя и были описания РС у детей, но они были единичными и подвергались сомнению. В 1980 г. в мировой литературе было описано всего 129 случаев достоверного РС у детей, а в 1987 г. был описан слу- чай подтвержденного РС у ребенка с дебютом в 10-месячном возрасте. Со време- нем в связи с возросшими возможностями диагностики в печати появилось все больше описаний случаев заболевания РС у детей. Заметим, что наш ведущий советский невропатолог М.Б. Цукер считала развитие РС в детском возрасте не редким, а типичным явлением, утверждая, что инициальные, обычно нестойкие и полиморфные симптомы заболевания у детей просто редко квалифицируются. По результатам различных современных исследований, примерно у 2%–10% па- циентов РС заболевание начинается в детском возрасте.
Согласно данным О. В. Быковой, средний возраст начала РС составил несколь- ко больше 11 лет, самый ранний дебют РС наблюдался у мальчика в возрасте 3 лет. Некоторые авторы, проведя статистические исследования, пришли к выво- ду, что сегодня ориентировочно 4–5% детей от числа взрослых с РС страдают этим заболеванием, следовательно, экстраполируя эти данные на 2 млн. взрос- лых пациентов с РС в мире, можно заключить, что на земном шаре около 120 000 детей болеют РС. Учитывая эти данные, можно с уверенностью сказать, что РС в детском возрасте встречается чаще, чем считалось ранее. Так, дети могут иметь только одну атаку, часто протекающую в виде моносимптома, у них РС может проходить под маской другого заболевания (ретробульбарного неврита зрительного нерва, диффузного энцефалита или рассеянного энцефаломиелита и др.) и давать типичную клиническую картину заболевания РС уже во взрос-
лом возрасте.
Следует прислушаться к мнению некоторых ученых, утверждающих, что это заболевание зарождается в детстве, а проявляется в виде развернутой клиниче- ской картины уже во взрослом возрасте.

В 1994 г. на основании проведенных клинических наблюдений F. Hanefeld предложил разделить РС у пациентов в возрасте до 16 лет на две категории: дет- ский (с дебютом заболевания в возрасте до 10 лет) и ювенильный (с дебютом за- болевания в возрасте от 10 до 15 лет). Такой подход дает возможность сделать более точный прогноз. Дело в том, что основные клинические проявления нача- ла заболевания были общими для обеих возрастных групп и характеризовались

преимущественно оптическими невритами, глазодвигательными расстройства- ми и нарушением походки. Однако отдаленный прогноз заболевания оказался более благоприятным в группе больных с детским РС, в то время как у пациен- тов с ювенильным РС отмечали более тяжелое течение с частыми обострения- ми и более быстрым формированием неврологического дефицита. По данным О. В. Быковой, самыми частыми симптомами дебюта заболевания у детей были симптомы поражения ствола головного мозга (28,6% случаев) и оптические не- вриты (32,1% случаев).
Имеются различия в характеристике дебюта (начала) заболевания в зависи- мости от пола. У девочек преобладают симптомы нарушения чувствительности и оптического неврита, а течение РС отличается медленным прогрессировани- ем и хорошей компенсацией имеющихся нарушений. У мальчиков преобладают симптомы поражения ствола мозга и часто уже в самом начале отмечается «бур- ное» прогрессирование с формированием стойких неврологических симптомов, с более высокой частотой двигательных нарушений.
В одном из исследований отмечено, что до 12 лет среди заболевших РС несколь- ко больше мальчиков, а после 15 лет доля девочек резко возрастает. Ряд ученых от- мечают отсутствие зависимости прогноза прогрессирования заболевания от воз- раста, а также от выраженности и особенностей клинических проявлений дебюта.

Напомним, что до сих пор этиология РС окончательно не установлена, и наи- более распространенной является мультифакториальная теория возникновения рассеянного склероза, объясняющая его сочетанием воздействующих на орга- низм экзогенных (внешних) факторов и генетической предрасположенности. Имеет также значение переохлаждение, стрессовые ситуации.
Если говорить о причинах и механизме развития РС у детей, то многие авторы отмечают наличие предшествующей неспецифической вирусной инфекции у бо- лее чем 50% детей, заболевших РС. Эта вирусная инфекция запускает аутоиммун- ный процесс в организме. В запуске аутоиммунной реакции предположительно могут быть повинны вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, простой герпес. Не исключено участие в этом и стафилококков, стрептококков, грибков. Активно обсуждается возможное влияние на риск РС наличия хронического тонзиллита. Впрочем, среди ученых немало и тех, кто оспаривает эти данные. Вместе с тем по- казано отсутствие дальнейшего влияния на заболеваемость РС таких детских ин- фекций, как краснуха, корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, скарлатина. Отмечается, что при раннем начале заболевания может иметь особое значение предрасположенность к РС, которая обусловлена в основном наследственными факторами. В семьях, где была подобная патология, частота заболеваемости не- сколько выше, чем в целом среди болеющих РС. Наследственные факторы пред- расположенности к РС подтвердили и российские исследования, проведенные у пациентов с дебютом до 15 лет. Большинство исследователей говорят о преоб- ладании девочек среди больных с ранним дебютом — чаще повторные случаи РС встречаются по женской линии по вертикали мать-дочь.

Как и у взрослых, симптоматика РС очень разнообразна и зависит от лока- лизации очагов демиелинизации. Иногда начало заболевания может походить на острую инфекцию: появляется высокая температура, головная боль, тошно-

та, рвота, боли в мышцах, спазмы или слабость в ногах, ухудшение зрения, мо- гут быть судороги, угнетение сознания, гемипарезы. Такая острая форма чаще встречается у детей до 6 лет. Однако, как уже было отмечено, такое острое и тя- желое начало не всегда означает плохой прогноз. Но чаще всего ранний дебют проявляется в виде оптического неврита (внезапного ухудшения зрения) — у ре- бенка появляются «мурашки» перед глазами, снижается острота зрения, продол- жающаяся порой более суток. Отмечается также болезненность при движении глазных яблок и головные боли. У детей с РС оптический неврит в отличие от взрослых протекает часто с двусторонним поражением, болевым синдромом, что говорит о более выраженных воспалительных изменениях. Возможно, развитие птоза (опущения верхнего века) и диплопии (двоении видимых предметов) в на- чале болезни, что заставляет врачей заподозрить миастению и только дальней- шее обследование с использованием МРТ головного мозга позволяет поставить правильный диагноз.
Вторым по частоте симптомом является нарушение двигательной активно- сти и координации: ребенок вдруг начинает говорить, что устают ножки, падает мышечная сила. Появляются неприятные ощущения (нарушения чувствитель- ности): мурашки, онемение, боль в конечностях, появляются координационные нарушения — шаткая походка (атаксия). Иногда становится невнятной речь —
«каша во рту».
В ряде случаев начало заболевания проявляется картиной пареза мимической мускулатуры, обычно с одной стороны, который обычно быстро проходит с пол- ным восстановлением функции этих мышц. В ряде случаев возможно поражение мимической мускулатуры с обеих сторон. Специалисты наблюдали случаи, ког- да первым симптомом РС у детей была картина невралгии тройничного нерва. В связи с развитием выраженного болевого синдрома проводилась неоднократ- ная экстракция зубов, которая больным детям не приносила облегчения. Данные МРТ головного мозга свидетельствуют, что причиной развития невралгии при РС может быть формирование бляшки в головном мозге. Первыми симптомами РС у детей могут быть и головокружение, и нистагм, и диплопия со сходящимся косоглазием.
У значительного числа заболевших могут появляться нарушения функции тазовых органов: императивные позывы к мочеиспусканию, задержка или не- держание мочи. Возможны также и такие симптомы, как хроническая усталость и нарушение познавательных функций мозга, что имеет огромное значение для учащихся.
Раньше при появлении нарушений зрения окулист ставил диагноз ретробуль- барный неврит и назначал лечение. Казалось, что заболевание полностью отсту- пило, но через несколько месяцев или лет у ребенка повторялись нарушения зре- ния, при этом он вдруг начинал жаловаться на слабость в ногах, у него буквально подкашивались ножки. А это уже означало второе проявление РС. Сейчас в свете новых данных уже существует настороженность врачей в отношении диагноза детского РС, и нередко ребенка посылают к невропатологу, который и назнача- ет МРТ. Некоторые ученые отмечают, что развитие двустороннего неврита зри- тельного нерва является очень характерной особенностью РС в детском возрасте (50% случаев дебюта заболевания). К сожалению, симптомы РС не всегда специ- фичны, они многообразны и часто совпадают с проявлениями других невроло- гических заболеваний. Поэтому их приходится дифференцировать. Введение в широкую практику известных диагностических методов позволяет во многих случаях уточнить диагноз.

На ранних этапах заболевание протекает волнообразно. Обострение может длиться от суток до нескольких недель. С наступлением ремиссии неблагопри- ятные симптомы исчезают, но неврологический дефицит, хотя бы малейший, все же остается. Часто отмечаются минимальные последствия после первого обо- стрения РС, т.е. наступает полная первая ремиссия, поэтому диагноз в большин- стве случаев ставится ретроспективно, когда возникает обострение с разверну- той картиной многоочагового поражения нервной системы.
В литературе немало сообщений о том, что иногда ремиссия длится после дебюта годами, и проявления болезни появляются уже во взрослом возрасте. Существовало мнение, что раннее начало болезни говорит о более тяжелом те- чении и более раннем наступлении инвалидности. Исследования, проведенные рядом ученых, показали, что вероятность достижения стойкой инвалидизации и вторичного прогрессирования РС через определенный промежуток времени у пациентов с ранним дебютом была достоверно ниже, чем у взрослых пациен- тов. Авторы связывают это с высокой пластичностью ЦНС в детском возрасте. По их мнению, несмотря на высокую частоту обнаружения «гигантских» очагов, у детей идет более медленное формирование необратимых изменений («черных дыр», атрофии мозга и стойкого неврологического дефицита). В последнее время появляется все больше работ, описывающих особенности течения РС в детском и подростковом возрасте, что позволяет специалистам лучше ориентироваться в вопросах определения форм РС (церебральная, цереброспинальная, мозжеч- ковая, глазная, спинномозговая, смешанная) и вариантов течения заболевания. В процессе установления достоверного диагноза ранний РС надо дифференци- ровать со многими неврологическими заболеваниями. Для этого пользуются об- щепризнанными диагностическими обследованиями — МРТ головного и спин- ного мозга, исследованием вызванных потенциалов, а также ликвора на предмет повышенного содержания IgG.
Ряд исследователей на основании анализа МРТ считает, что РС, начавшийся в детстве, более агрессивен и приводит к появлению большего количества очагов демиелинизации в головном мозге. По некоторым данным, частота обострений у пациентов с началом заболевания в детстве в 3 раза выше. В то же время при дебюте заболевания в детском возрасте, РС медленнее приводит к инвалидиза- ции, которая, как считают эти ученые, наступает на 10 лет позже по сравнению с пациентами, заболевшими во взрослом состоянии.
Согласно данным О. В. Быковой, на начальных этапах заболевания все дети имели ремиттирующее течение заболевания, из них 8,9% достигли стадии вто- ричного прогрессирования уже через 3,5 лет от начала РС. Длительное наблюде- ние (14 лет) за большой группой детей (219 чел.) позволило сделать следующие выводы при последнем наблюдении: средний балл по шкале инвалидности со- ставил около 2,35, стойкой инвалидности (3 баллов по шкале EDSS) достигли 15 пациентов (26,31%), среднее время достижения EDSS=3 от начала заболевания составило около 3,06 года. Среднегодовая частота обострений за время наблю- дения составила примерно 1,55, среднее количество обострений при ремитти- рующем течении заболевания — около 2,91. Средняя продолжительность первой ремиссии — примерно 0,9, а второй ремиссии — 0,8 лет.
Развитие стойкой инвалидности (достижение 3 баллов по шкале EDSS) было связано со степенью выраженности двигательных и координаторных нарушений в неврологическом статусе обследованных детей, то есть инвалидизация пациентов формировалась, в основном, за счет нарушения двигательной и координатор- ной функции. Также развитие стойкой инвалидности было прямо связано с про- должительностью заболевания и количеством предшествующих обострений.

Как и в лечении взрослых, цель современной терапии РС у детей — снизить активность заболевания, замедляя тем самым темпы прогрессирования пато- логического процесса и сохраняя качество жизни пациента. Как известно, в на- стоящее время не существует радикальных методов излечения РС, но благодаря современным лекарственным средствам существует возможность модифициро- вать течение этого тяжелого заболевания. Разница в том, что имеющиеся миро- вые стандарты лечения РС у взрослых пока не распространяются на детей. На сегодняшний день большинство авторов, как и официальные российские до- кументы (Протокол ведения больных «Рассеянный склероз») считают введение высоких доз метилпреднизолона оптимальным решением в купировании обо- стрений РС у детей, а в случае возникновения побочных эффектов, связанных с высокими дозами кортикостероидов, в качестве альтернативы рассматривается плазмаферез.
К сожалению, вопрос адекватного лечения РС у детей до сегодняшнего дня не решен. Сообщения о применении бета интерферонов и копаксона у детей очень скудны, количество наблюдений небольшое, и они недостаточно систематизиро- ваны. В то же время доказана их высокая эффективность для иммуномодулиру- ющего лечения РС у взрослых. Крайне важной и сложной проблемой являются правовые аспекты применения препаратов бета интерферона в педиатрической практике. Если раньше эти препараты можно было назначать только взрослым пациентам, то в настоящее время утвержденные инструкции по их медицин- скому применению, хотя и указывают на недостаточность опыта применения у данной возрастной группы, все же допускают принципиальную возможность их применения. Так, бетаферон можно с осторожностью применять у пациентов в возрасте до 18 лет, препарат бета интерферона 1а (ребиф, авонекс) разрешен к применению с 16 лет. Следует отметить, что в странах Европы препараты бета интерферона в настоящее время официально одобрены к применению с возрас- та 12 лет. В России также одобрен препарат интерферон бета 1а 22 мкг подкожно 3 раза в неделю. Следует отметить, что при принятии специалистами решения о необходимости назначения ребенку с РС препаратов бета интерферона необ- ходимо получить письменное информированное согласие родителей пациента.
Проведенные в ряде отечественных клиник исследования показали эффек- тивность и безопасность применения этих препаратов для иммуномодулирую- шей терапии у детей и подростков с PC. Специалисты отмечают необходимость назначения бетаферона сразу же после первого эпизода демиелинизации с оча- гами на МРТ, поскольку именно такой подход обеспечивает наибольшую эф- фективность лечения. Длительная терапия обеспечивает выраженное снижение частоты обострений и отсутствие резкого роста инвалидизации, поэтому она должна проводится настолько долго, насколько ее может переносить пациент.
Помимо препаратов интерферона, в лечении детей с РС также применяется человеческий иммуноглобулин для внутривенного применения. Этот препарат используют для превентивной терапии ремиттирирующего РС, а также с целью снижения темпов прогрессирования РС в качестве альтернативы препаратам бета интерферона, а также в составе комплексной терапии затяжных обостре-

ний. Вместе с тем эффективность человеческих внутривенных иммуноглобули- нов уступает таковой у препаратов бета интерферона, поэтому они могут рассма- триваться только как средства второго ряда.
Сегодня большинство исследователей, делая акцент на методы иммуномо- дулирующего лечения у детей как изменяющие прогноз заболевания, признают, что тактика купирования обострений и симптоматического лечения остается не- стандартизированной в отношении как препаратов выбора, так и их дозирования и продолжительности лечения. Мало внимания уделяется исследованию позна- вательных функций, школьной успеваемости, социальной адаптации детей с РС.
Клинический подход к лечению обострений РС у детей и подростков, как и у взрослых пациентов, должен быть избирательным. При нетяжелых обостре- ниях, не связанных с образованием больших активных очагов на МРТ и не приво- дящих к выраженным проблемам в передвижении или утрате работоспособности, можно ограничиться метаболической и сосудистой терапией на фоне применения препаратов бета интерферона. Это ангиопротекторы, антиагреганты, ноотропы, антиоксиданты, о которых подробно рассказано в предшествующих главах.
При тяжелых обострениях проводится пульс-терапия глюкокортикоидами
с последующим пероральным приемом преднизолона в небольших дозах или же без такового. Возможно назначение солу-медрола в необходимой дозировке.
При тяжелых и частых обострениях с невысокой эффективностью предше- ствующих курсов метилпреднизолона (ремиттирующе-прогрессирующее тече- ние РС) показано назначение пульс-терапии дексаметазоном. Применение глю- кокортикоидов целесообразно, когда обострение проявляется тяжелыми сим- птомами, что способствует быстрому купированию отека и воспаления, а также более полному регрессу симптомов. В комплексной терапии тяжелых обостре- ний РС также используется плазмоферез (3–5 процедур, после каждой из кото- рых назначается по 0,5–1 мг метилпреднизолона). Считается целесообразным подключать препарат мильгамма (жирорастворимый ремиелинизирующий ви- таминный комплекс).
При хроническом прогрессировании РС выбор средств терапии ограничива- ется препаратами бета интерферона и глатирамера ацетатом (последний в насто- ящее время официально применяют только у взрослых). Следует подчеркнуть, что при неуклонном прогрессировании РС у детей нецелесообразно применение иммуносупрессантов (цитостатиков и циклоспорина А), поскольку их эффектив- ность при данном заболевании весьма умеренна, а токсичность — очень высока. После выхода из стадии обострения (то есть через 1–3 месяца) часто назначают препараты нейрометаболического действия и антиоксиданты (например, эссеци- але в капсулах, семакс, актовегин в таблетках, липоевую кислоту, селен, янтарную кислоту, карнитин хлорид).
В настоящее время в связи с улучшением диагностики РС, принятием мер по упо- рядочению симптоматической терапии и применением иммуномодулирующей те- рапии тяжелых пациентов становится меньше. В большинстве своем дети с РС в со- стоянии ремиссии ничем не отличаются от сверстников, а ремиссия может длиться годами. Своевременно начатое лечение позволяет нередко избежать стойкой инва- лидизации, что позволяет детям получить образование и хорошую профессию.
Так, О. В. Быкова считает, что применение иммуномодулирующих препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза первой линии (интерферонов бета) у больных рассеянным склерозом педиатрического возраста, приводило к досто- верному снижению их инвалидизации (количество баллов по шкале EDSS на мо- мент последнего наблюдения). Более значимая терапевтическая эффективность отмечена у пациентов с более выраженным исходным уровнем EDSS, но не выше 3 баллов для низкодозных интерферонов бета. Спектр нежелательных явлений на фоне курса иммуномодулирующих препаратов, изменяющих течение рассеянно- го склероза (как интерферонов бета, так и внутривенных иммуноглобулинов G) при назначении педиатрическим пациентам с рассеянным склерозом не отлича- ется от такового у взрослых пациентов. Имеются различия по частоте возникно- вения местных реакций, которые в старшей возрастной подгруппе встречались в 2 раза чаще, чем у больных с началом терапии до 16 лет, что может быть связано с родительским контролем за введением препарата в младшей группе. Системные нежелательные явления препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, при динамическом наблюдении педиатрических пациентов значительно регресси- руют во времени (для внутримышечного интерферона бета 1а на 70% за 3 месяца). В заключение хотелось бы подчеркнуть, что РС у детей и подростков до сих пор остается особой и очень сложной проблемой для системы здравоохранения, и ведение таких пациентов требует от врача самых современных знаний об аспек- тах течения этого заболевания в данном возрастном периоде и особенностях его терапии. Так, детские неврологи зачастую знают недостаточно о специфике дан- ного заболевания и все еще не имеют правовых оснований для проведения паци- ентам в возрасте до 18 лет высокоэффективной иммуномодулирующей терапии,
позволяющей изменить течение рассеянного склероза.
В свою очередь, неврологи, занимающиеся ведением взрослых больных, хуже ориентируются в спектре характерных для детского возраста патологических со- стояний, которые требуют проведения дифференциальной диагностики с РС, и в особенностях терапии этого заболевания у детей. Большое значение имеет создание специализированных центров, занимающихся детьми и подростками, страдающими этим заболеванием. Есть надежда, что в ближайшем будущем мно- гие организационные вопросы будут решены, а обнадеживающие предваритель- ные данные о высокой эффективности своевременно начатой терапии РС с де- бютом в детском и подростковом возрасте позволят помочь детям и подросткам улучшить качество жизни и вернуть им социальную активность.