Как и в лечении взрослых, цель современной терапии РС у детей — снизить активность заболевания, замедляя тем самым темпы прогрессирования пато- логического процесса и сохраняя качество жизни пациента. Как известно, в на- стоящее время не существует радикальных методов излечения РС, но благодаря современным лекарственным средствам существует возможность модифициро- вать течение этого тяжелого заболевания. Разница в том, что имеющиеся миро- вые стандарты лечения РС у взрослых пока не распространяются на детей. На сегодняшний день большинство авторов, как и официальные российские до- кументы (Протокол ведения больных «Рассеянный склероз») считают введение высоких доз метилпреднизолона оптимальным решением в купировании обо- стрений РС у детей, а в случае возникновения побочных эффектов, связанных с высокими дозами кортикостероидов, в качестве альтернативы рассматривается плазмаферез.
К сожалению, вопрос адекватного лечения РС у детей до сегодняшнего дня не решен. Сообщения о применении бета интерферонов и копаксона у детей очень скудны, количество наблюдений небольшое, и они недостаточно систематизиро- ваны. В то же время доказана их высокая эффективность для иммуномодулиру- ющего лечения РС у взрослых. Крайне важной и сложной проблемой являются правовые аспекты применения препаратов бета интерферона в педиатрической практике. Если раньше эти препараты можно было назначать только взрослым пациентам, то в настоящее время утвержденные инструкции по их медицин- скому применению, хотя и указывают на недостаточность опыта применения у данной возрастной группы, все же допускают принципиальную возможность их применения. Так, бетаферон можно с осторожностью применять у пациентов в возрасте до 18 лет, препарат бета интерферона 1а (ребиф, авонекс) разрешен к применению с 16 лет. Следует отметить, что в странах Европы препараты бета интерферона в настоящее время официально одобрены к применению с возрас- та 12 лет. В России также одобрен препарат интерферон бета 1а 22 мкг подкожно 3 раза в неделю. Следует отметить, что при принятии специалистами решения о необходимости назначения ребенку с РС препаратов бета интерферона необ- ходимо получить письменное информированное согласие родителей пациента.
Проведенные в ряде отечественных клиник исследования показали эффек- тивность и безопасность применения этих препаратов для иммуномодулирую- шей терапии у детей и подростков с PC. Специалисты отмечают необходимость назначения бетаферона сразу же после первого эпизода демиелинизации с оча- гами на МРТ, поскольку именно такой подход обеспечивает наибольшую эф- фективность лечения. Длительная терапия обеспечивает выраженное снижение частоты обострений и отсутствие резкого роста инвалидизации, поэтому она должна проводится настолько долго, насколько ее может переносить пациент.
Помимо препаратов интерферона, в лечении детей с РС также применяется человеческий иммуноглобулин для внутривенного применения. Этот препарат используют для превентивной терапии ремиттирирующего РС, а также с целью снижения темпов прогрессирования РС в качестве альтернативы препаратам бета интерферона, а также в составе комплексной терапии затяжных обостре-

ний. Вместе с тем эффективность человеческих внутривенных иммуноглобули- нов уступает таковой у препаратов бета интерферона, поэтому они могут рассма- триваться только как средства второго ряда.
Сегодня большинство исследователей, делая акцент на методы иммуномо- дулирующего лечения у детей как изменяющие прогноз заболевания, признают, что тактика купирования обострений и симптоматического лечения остается не- стандартизированной в отношении как препаратов выбора, так и их дозирования и продолжительности лечения. Мало внимания уделяется исследованию позна- вательных функций, школьной успеваемости, социальной адаптации детей с РС.
Клинический подход к лечению обострений РС у детей и подростков, как и у взрослых пациентов, должен быть избирательным. При нетяжелых обостре- ниях, не связанных с образованием больших активных очагов на МРТ и не приво- дящих к выраженным проблемам в передвижении или утрате работоспособности, можно ограничиться метаболической и сосудистой терапией на фоне применения препаратов бета интерферона. Это ангиопротекторы, антиагреганты, ноотропы, антиоксиданты, о которых подробно рассказано в предшествующих главах.
При тяжелых обострениях проводится пульс-терапия глюкокортикоидами
с последующим пероральным приемом преднизолона в небольших дозах или же без такового. Возможно назначение солу-медрола в необходимой дозировке.
При тяжелых и частых обострениях с невысокой эффективностью предше- ствующих курсов метилпреднизолона (ремиттирующе-прогрессирующее тече- ние РС) показано назначение пульс-терапии дексаметазоном. Применение глю- кокортикоидов целесообразно, когда обострение проявляется тяжелыми сим- птомами, что способствует быстрому купированию отека и воспаления, а также более полному регрессу симптомов. В комплексной терапии тяжелых обостре- ний РС также используется плазмоферез (3–5 процедур, после каждой из кото- рых назначается по 0,5–1 мг метилпреднизолона). Считается целесообразным подключать препарат мильгамма (жирорастворимый ремиелинизирующий ви- таминный комплекс).
При хроническом прогрессировании РС выбор средств терапии ограничива- ется препаратами бета интерферона и глатирамера ацетатом (последний в насто- ящее время официально применяют только у взрослых). Следует подчеркнуть, что при неуклонном прогрессировании РС у детей нецелесообразно применение иммуносупрессантов (цитостатиков и циклоспорина А), поскольку их эффектив- ность при данном заболевании весьма умеренна, а токсичность — очень высока. После выхода из стадии обострения (то есть через 1–3 месяца) часто назначают препараты нейрометаболического действия и антиоксиданты (например, эссеци- але в капсулах, семакс, актовегин в таблетках, липоевую кислоту, селен, янтарную кислоту, карнитин хлорид).
В настоящее время в связи с улучшением диагностики РС, принятием мер по упо- рядочению симптоматической терапии и применением иммуномодулирующей те- рапии тяжелых пациентов становится меньше. В большинстве своем дети с РС в со- стоянии ремиссии ничем не отличаются от сверстников, а ремиссия может длиться годами. Своевременно начатое лечение позволяет нередко избежать стойкой инва- лидизации, что позволяет детям получить образование и хорошую профессию.
Так, О. В. Быкова считает, что применение иммуномодулирующих препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза первой линии (интерферонов бета) у больных рассеянным склерозом педиатрического возраста, приводило к досто- верному снижению их инвалидизации (количество баллов по шкале EDSS на мо- мент последнего наблюдения). Более значимая терапевтическая эффективность отмечена у пациентов с более выраженным исходным уровнем EDSS, но не выше 3 баллов для низкодозных интерферонов бета. Спектр нежелательных явлений на фоне курса иммуномодулирующих препаратов, изменяющих течение рассеянно- го склероза (как интерферонов бета, так и внутривенных иммуноглобулинов G) при назначении педиатрическим пациентам с рассеянным склерозом не отлича- ется от такового у взрослых пациентов. Имеются различия по частоте возникно- вения местных реакций, которые в старшей возрастной подгруппе встречались в 2 раза чаще, чем у больных с началом терапии до 16 лет, что может быть связано с родительским контролем за введением препарата в младшей группе. Системные нежелательные явления препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, при динамическом наблюдении педиатрических пациентов значительно регресси- руют во времени (для внутримышечного интерферона бета 1а на 70% за 3 месяца). В заключение хотелось бы подчеркнуть, что РС у детей и подростков до сих пор остается особой и очень сложной проблемой для системы здравоохранения, и ведение таких пациентов требует от врача самых современных знаний об аспек- тах течения этого заболевания в данном возрастном периоде и особенностях его терапии. Так, детские неврологи зачастую знают недостаточно о специфике дан- ного заболевания и все еще не имеют правовых оснований для проведения паци- ентам в возрасте до 18 лет высокоэффективной иммуномодулирующей терапии,
позволяющей изменить течение рассеянного склероза.
В свою очередь, неврологи, занимающиеся ведением взрослых больных, хуже ориентируются в спектре характерных для детского возраста патологических со- стояний, которые требуют проведения дифференциальной диагностики с РС, и в особенностях терапии этого заболевания у детей. Большое значение имеет создание специализированных центров, занимающихся детьми и подростками, страдающими этим заболеванием. Есть надежда, что в ближайшем будущем мно- гие организационные вопросы будут решены, а обнадеживающие предваритель- ные данные о высокой эффективности своевременно начатой терапии РС с де- бютом в детском и подростковом возрасте позволят помочь детям и подросткам улучшить качество жизни и вернуть им социальную активность.