Шашыраңқы склерозы бар науқастарға көмек көрсету қоры
Шашыраңқы склероз бұл көп жағдайда жас кезде-ақ мүгедектенуге алып келетін орталық жүйке жүйесінің аутоиммундық, созылмалы қабынба ауруы.
ШС-ды зерттеу тарихы осыдан 100 жылдан астам жыл бұрын басталған және соңғы жылдары ауру туралы түсінікте біршама алға ілгерілеу орын алғанымен, шешілмеген мәселе әлі де көп.
Әдетте, шашыраңқы склерозбен ауыратын адамдардың арасында әйелдер саны басым болады. Олардың саны ер адамдарға қарағанда 2,5 есе көп. Көбінесе аурудың алғашқы белгілері бала туушылық кезеңде байқалады. Әрине, бала туу мәселесі өзекті болып отыр және отанасы «ерекше» болып табылатын отбасылар үшін маңызды.
Қазіргі кезде шашыраңқы склерозбен ауыратын пациентке жүктіліктің және аурудың өзінің қалай әсер ететіні туралы бірнеше қарама-қарсы пікір бар. Осыдан жиырма жылдай уақыт бұрын ШС ауыратын пациентке бала көтеруге қатаң тыйым салынатын еді, себебі оның аурудың ағымына тигізетін кері әсері көп. Демек, біздің қазақстандық емханалардағы дәрігерлердің көбі әлі күнге дейін осы пікірді ұстанады және шашыраңқы склерозбен ауыратын жүкті әйелдерден жүктілікті үзуді талап етеді деген сөз. Анықталған шашыраңқы склероз диагнозы болашақта сіз отбасы мүшелерінің санын көбейтуді, оның үстіне дәл қазір түсік түсіруді қажет етіп отырған болсаңыз, жоспарлай алмайсыз дегенді білдірмейді. Керісінше, жүктілікті үзумен байланысты жағымсыз эмоциялар немесе жүкті әйелдің «мүлдем» дәрежесінде (яғни бала көтеруге мүлдем болмайтын) тұрғаны туралы ойлар ауру ағымын айтарлықтай нашарлатуы мүмкін.
Қазіргі деректер бойынша жүктілік шашыраңқы склероздың ағымына оң әсер етеді, өйткені әйел ағзасы иммундық өзгеріске ұшырайды да, иммундық басуға түрткі болады. Сонымен қатар гормондық өзгерістер орын алады, эстриолдың, прогестеронның, 17-бета-эстрадиолының және пролактиннің деңгейі көтеріледі. Бұл гормондар иммундық жүйенің белгілі бір қабынуға қарсы молекулаларының шығарылуын баяулатады да, иммундық үдерістер бәсеңдейді. Науқастың ағзасына оң әсер тигізеьін басқа да өзгерістер бар. Жүктіліктің ағзаға әсерлерін қызметі иммундық басудың есебінен іске асырылатын ШСАӨП әсерімен салыстыруға болады.
Жоғарыда аталған гормондардың деңгейі бала туғаннан кейін бара-бара қалыпты көрсеткіштерге келеді және иммундық белсенділік қайтадан жоғарылайды. Келесі жүктілік кезеңдерінде бұл заттардың әйелдің қанындағы іздік концентрациясы бұрын бала туған әйелдерге қарағанда жоғарырақ деңгейде сақталып қалады.
Ұзақ уақыт бойы жүргізілген зерттеулер бұрын бала туған әйелдердің көбісінде шашыраңқы склероздың жеңілірек өтіп, кейіннен қайталама үдеу кезеңіне ауысатынын анықтады. Олар ұзағырақ сау және әлеуметтік белсенді күйде болады. Бұл ретте бала туу саны мен аурудың үдеу дәрежесінің арасында оң өзара байланыс қалыптасады.
Мәскеу шашыраңқы склероз орталығы келесі деректерді ұсынды:
Бұрын жүкті болмаған шашыраңқы склероз диагнозы бар әйелдердің аурудың қайталама-үдемелі ағымына ауысу қаупі бұрын бүкті болған әйелдерге қарағанда 3,2 есе жоғары.
Мерзіміне жеткен жүктілік EDSS шкаласы бойынша 6,0 балл белгісіне жеткенге дейінгі уақыт аралығын екі есе арттырады.
Бүгінгі таңда ШС ауыратын пациенттерге емдік әсерді ұстап тұру мақсатымен оның ағымын өзгертетін препараттар тағайындалады. Бала көтеретін шақтағы ШС ауыратын әйелдердің барлығы емдеу кезінде контрацепцияны пайдаланудың және жүктілікті жоспарлау кезеңінде иммунтүрлендіруші және иммундық басу терапиясын тоқтатудың маңыздылығы мен қажеттігі туралы білуге тиіс. Алайда жүктіліктің науқасты арнайы емдеуді дереу аяқтау және босана салысымен немесе баланы емізуді аяқтағаннан кейін емдеуді жалғастыру қажет етілетін кезінде басталатын кездері болады (мұны емдеуші дәрігер шешеді). Дүниежүзілік практикада бірлі-жарым ШСАӨП қабылдау және дені сау балалардың туылу жағдайлары кездескен. Қазіргі кезде жүктілік кезінде қабылдануы талқыланып жатқан жалғыз иммуномодулятор эксперименттік деректер бойынша ұрыққа зақымдаушы әсері жоқ Копаксон болып табылады. Оларды тоқтату мәселесі бүгінгі таңда былай шешілуде: жүктілік расталған жағдайда ШСАӨП қабылдау тоқтатылады. Жүкті әйел міндетті түрде препаратты қабылдау туралы нұсқаулықпен егжей-тегжейлі танысу керек, себебі бұл ақпарат тек қана жүктілікті жоспарлау үшін емес, сонымен қатар жалпы тіршілік қарекеті үшін маңызды.
Жүктілік кезінде асқыну пайда болған жағдайда метилпреднизолон сияқты препаратпен бірге кортикостероидтердің кейбір қысқа тамырішілік курстары тағайындалуы мүмкін, себебі аталған метилпреднизолон бала жолдасының тосқауылынан өткенге дейін ағзада метаболизмделеді, оны екінші триместрден бастап қабылдау қауіпсіз, алайда бұл препарат ерекше жағдайларда (өмірлік көрсеткіштер бойынша) және жүктіліктің бірінші триместрінде тағайындалуы мүмкін.
Бүкіл жүктілік барысында науқастың неврологиялық мәртебесін үздіксіз зерттеудің және аурудың нашарлағанын анықтау және босанудан кейінгі кезеңдегі жай-күйін талдау үшін EDSS шкаласы бойынша бағалаудың маңызы зор.
Жүктіліктің екінші триместрінен бастап контрастық затсыз бас миын және жұлынды МРТ зерттеуден өтуге болады. Контрастты бүкіл жүктілік барысында енгізуге болмайды.
Асқынуды растау үшін белсенділігі асқынған кезде артатын лимфоциттердің жай-күйін зерттеу қажет. Бұл зерттеу болашақ ана үшін қауіпсіз, себебі пациенттен көктамыр қаны ғана алынады. Зерттеудің алдын ала нәтижелерін 2-5 сағаттан кейін көруге болады.
Ұрықтауды жоспарлап жүрген ШС ауыратын ер адамдарға бірінші және екінші буын ШСАӨП, атап айтқанда бета 1-а және бета 1-в интерферонын, глатирамер ацетатын, финголимодты, натализумабты қабылдауды тоқтату қажет емес. Ер адам қабылдайтын бұл препараттар ұрықтың қанағымына түспейді және, сәйкесінше, эмбрион дамуының бұзылуына алып келмейді. Цитостатиктерді (митоксантрон, циклофосфамид) ер адамдардың жыныс жасушаларының дамуына әсер ету ықтималдығының болуы себебінен жоспарланған ұрықтандыруға дейінгі жарты жыл бұрын тоқтату керек.
ШС ауыратын науқастардың табиғи жолмен өздігінен босануға қарсы көрсетілімдер жоқ, алайда босану барысында босану қызметінің әлсіздігі, тез шаршау, аяқтардың сезгіштігінен айрылуы және т.с.с. сияқты жиі кездесетін асқынулардың себебінен дәрігерлер кесарь тілігін жүргізеді. Болуы мүмкін асқынулардан сақтануға ұмтылатын кейбір гинекологтар шашыраңқы склерозбен ауыратын әйелдерді тек қана кесерь тілігі арқылы босандырады. Ал кейбір дәрігерлер жауапкершілікті өз мойнына алып, босану әдісін медициналық көрсетілімдерге сүйеніп анықтайды. Қарапайым жағдайларда кесарь тілігі отасы нейроаксиалдық анестезиямен (жұлын немесе эпидуралдық анестезия) өтеді. ШС ауыратын науқастарға нейроаксиалдық анестезия салуға рұқсат етілгелі көп болған жоқ. Оны қолдану кезінде дәрілік заттар (ергілікті анестетиктер) жүйе жүйесінің бір бөлігі болып табылатын жұлын аймағына енгізілетіндіктен бұл әдіске ұзақ уақыт жол берілмей жүрді. Қазіргі зерттеулер ШС ауыратын пациенттердің кез келген наркоз бен анестезия түрлерін оңай көтере алатындығын көрсетті. ШС ауыратын пациенттердің және мұндай диагнозы жоқ адамдардың наркоздан асқыну қаупі бірдей екені анықталды. Асқынулардың алдын алу үшін шашыраңқы склерозбен ауыратын пациенттердің табиғи жолмен босануын эпидуралдық наркоз салып жүргізу ұсынылады.
Шашыраңқы склероз кезінде сүттенуге зиян келтірілмейді. Алайда пациент қабылдайтын препараттар ана сүтіне өтеді. FDA (тамақ өнімдерін, қоспаларлы, дәрілік заттарды және т.б. қадағалау арқылы халықтың денсаулығын сақтау үшін жауапты топ) деректері бойынша сүттену кезінде қабылданатын барлық дәрілік препараттар қауіпсіздік дәрежесі бойынша әртүрлі санаттарға бөлінеді (L1 (қауіпсіз препарат) бастап L5 (қабылдауға болмайтын препарат) дейін). Препараттар: глатирамер ацетаты, интерферондар және натализумаб L3 (қабылдау қауіпсіздігі орташа) санатына жатады. Финголимод L4 (қауіптілігі жоғары) санатына, митоксантрон – L5 (қабылдауға болмайды) санатына жатады. Бұл тақырып бойынша толық зерттеулер жүргізілген жоқ, сондықтан табиғи емізе барысында иммунтүрлендіруші препараттармен емдеуді ұсынбаған жөн. Емшекпен емізудің ең оңтайлы мерзімі 3 айға дейін (ерекше жағдайларда – 6 айға дейін) деп есептеледі, одан кейін бала жасанды тамақтандыруға ауыстырылады, ал аналарына қайтадан ШСАӨП және дәрілік терапия тағайындалады.
Мұның барлығы бар болғаны жалпы ережелер. Не істеу керектігін, жүктілік, босану кезінде және босанғаннан кейін қандай тактиканы таңдау керектігін ауру ағымының ауырлығына және аурудың асқынуларына қарай емдеуші дәрігермен жеке шешілетін мәселе.
Осы бір күрделі тақырыптың негізгі тұстарын тағы бір рет айта кетсек дейміз:
• Шашыраңқы склероз тұқым қуалайтын генетикалық ауру емес, алайда оның дамуына шамамен 1% генетикалық бейілділік болады.
• Жүктілікті асқынулар мезгілінен басталмайтындай етіп жоспарлау керек.
• Шашыраңқы склероз және ШСАӨП препараттарымен емдеу жүктілік және босану кезінде қарсы көрсетілімдер болып табылмайды.
• Иммунтүрлендіруші препараттар қолданылатын курс босанудан кейінгі асқынулар тәуекелін айтарлықтай төмендетеді.
• Шашыраңқы склерозбен ауыратын науқастардың жүктілігі мен босану ағымының ШС ауырмайтын әйелдерден айырмашылығы аз.
• ШСАӨП-мен емдеу жүктілік және емізу кезінде тоқтатылу керек.
• Асқыну пайда болған жағдайда метилпреднизолонмен емдеудің қысқа курсы тағайындалады.
• Нәрестені 3 айлық (кейбір жағдайларда – 6 айлық) жасына дейін ғана табиғи жолмен тамақтандыру ұсынылады, одан кейін бала жасанды тамақтандыруға ауыстырылады, ал аналарына қайтадан ШСАӨП-мен емделу тағайындалады.
