Рассеянный склероз аутоиммунное, хроническое воспалительное заболевание центральной нервной системы, достаточно часто приводящее к инвалидизации уже в молодом возрасте.
История изучения РС насчитывает более 100 лет, и, хотя в последние годы в понимании болезни были сделаны значительные шаги вперед, остается много нерешенных вопросов.
Как правило, среди людей страдающих рассеянным склерозом преобладают женщины. Их примерно в 2,5 раза больше, чем мужчин. В большинстве случаев, дебют заболевания приходится на детородный период жизни. Естественно вопрос деторождения стоит очень остро и важен для семей, в которых мама «особенная».
В данное время существует несколько противоборствующих позиций насчет того как влияет беременность на пациента с рассеянным склерозом и само заболевание. Еще пару десятилетий назад беременеть пациенту с РС категорически не рекомендовалась, т.к. это негативно сказывается на течении болезни. Следовательно, большинство врачей в наших Казахстанских поликлиниках до сих пор придерживаются данной точки зрения и настоятельно рекомендуют беременной женщине с рассеянным склерозом прервать беременность. Выявленный диагноз рассеянного склероза не означает, что в будущим вы не сможете планировать пополнение в семействе, а тем более если вы на данный момент находитесь в положении необходимости делать аборт. Наоборот негативные эмоции, связанные с прерыванием беременности или мысли что пациентка находятся в статусе «абсолютка»(т.е. абсолютные противопоказания к беременности), могут существенно ухудшить течение заболевания.
По современным данным, беременность благоприятно влияет на течение рассеянного склероза, так как происходит иммунная перестройка организма, сопровождаемая иммуносупрессией. Происходят гормональные изменения, повышается уровень эстриола, прогестерона, 17-бета-эстрадиола и пролактина. Данные гормоны замедляют выработку определенных противовоспалительных молекул иммунной системы, что приводит к замедлению иммунных процессов. Есть и другие изменения, которые положительно влияют на организм больной. Можно сравнивать влияния беременности на организм с действием ПИТРС, работа которых реализуется за счет иммуносупрессии.
Уровень выше перечисленных гормонов после родов постепенно приходит к нормальным показателям и иммунная активность снова растет. При повторных беременностях следовая концентрация этих веществ в крови женщин сохраняется на более высоком уровне, чем у не рожавших.
Длительные исследования выявили что у большинства рожавших женщин рассеянный склероз протекает более мягко, позже переходит в стадию вторичного прогрессирования. Они дольше остаются сохранными и социально активные. При этом существует положительная взаимосвязь между количеством родов и степенью прогрессирования заболевания.
Московский центр рассеянного склероза предоставил следующие данные: Женщины с диагнозом рассеянный склероз, не имевшие беременностей, имеют риск перехода во вторично-прогредиентное течение заболевания в 3,2 раза выше, чем женщины, имевшие беременности. Доношенная беременность в два раза увеличивает интервал времени до достижения по шкале EDSS отметки в 6,0 баллов.
На сегодняшний день пациентам с РС с поддерживающей целью назначаются препараты, изменяющие его течение (ПИТРС). Все женщины репродуктивного возраста с диагнозом РС, должны знать о важности и необходимости использования контрацепции в период лечения и прекращении иммуномодулирующей и иммуносупрессорной терапии на этапе планирования беременности. Но бывает, что беременность наступает в период лечения, тогда специализированное лечение больной нужно безотлагательно завершить и возобновлено сразу после родов или после завершения грудного вскармливания (данное решение должен принимать лечащий врач). В мировой практике есть единичные описания случаев приема ПИТРС и рождения здоровых детей. Единственным иммуномодулятором, применение, которого при беременности обсуждается в настоящее время, является Копаксон в связи с отсутствием его повреждающего влияния на плод по экспериментальным данным. Не смотря на это, нет убедительных данных о возможности ПИТРС во время беременности. Вопрос их прекращения на сегодняшний день решается так: при подтверждении беременности прием ПИТРС прекращается. Женщине обязательно нужно подробно ознакомиться с инструкцией к препарату, т.к. вся информация очень важна не только для планирования беременности, но и для всей жизнедеятельности.
В случае возникновения обострения на фоне беременности возможно назначение некоторых коротких внутривенных курсов кортикостероидов. С использование такого препарата как метилпреднизолон, так как он метаболизируется в организме до прохождения плацентарного барьера, его применение безопасно со второго триместра, но препарат может быть назначен в исключительных случаях (по жизненным показаниям) и в первом триместре беременности.
Во время всей беременности важно проводить постоянные исследование неврологического статуса больной и оценкой по шкале EDSS для выявления ухудшения заболевания и анализа состояния в послеродовом периоде.
Прохождение МРТ исследований головного и спинного мозга без контрастирующего вещества возможно начиная со второго триместра беременности. Введение контраста не допускается на протяжении всей беременности.
Для подтверждения обострения требуется исследование состояния лимфоцитов, активность которых при обострении увеличивается. Данное исследование безопасно для будущей мамочки, т. к. заключается в заборе венозной крови у пациентки. Предварительные результаты исследования можно увидеть через 2-5 часов.
Мужчинам с РС, планирующим зачатие ребенка, отменять ПИТРС первого и второго поколения, а именно интерферона бета 1-а и бета 1-в, глатирамера ацетат, финголимод, натализумаб – отменять не требуется. Эти препараты, применяемые мужчиной, не попадают в кровоток плода и, соответственно, не могут вызвать нарушение эмбрионального развития. Цитостатики (митоксантрон, циклофосфамид) – требуется отменять за полгода до планируемого зачатия из-за их возможного влияния на развитие мужских половых клеток.
Противопоказаний к самопроизвольным родам естественным путем у больных РС нет, но в связи с частыми осложнениями в родовом процессе, в виде слабости родовой деятельности, быстрой утомляемостью, потерей чувствительности нижних конечностей и т.д., врачи производят кесарево сечение. Некоторые гинекологи, пытаясь перестраховаться от возможных осложнений, проводят все роды при рассеянном склерозе только путем кесарева сечения, а есть врачи, которые берут на себя ответственность и определяют метод родоразрешения исходя из медицинских показаний. В обычных ситуациях операция кесарево сечение проходит под нейроаксиальной анестезии (спинальной или эпидуральной анестезией). Ещё недавно считалось, что при РС противопоказана нейроаксиальная анестезия. Эта теория существовала, так как её проведение связано с введением лекарственных средств (местных анестетиков) непосредственно в область спинного мозга, являющегося частью нервной системы. Современные исследования показали, что пациенты с РС одинаково хорошо переносят все виды наркоза и анестезии. Установлен, что пациенты с РС и люди не имеющие данный диагноз имеют одинаковый риск наркозных осложнений. Для профилактики осложнений естественные роды у пациентов с рассеянным склерозом рекомендуют проводить под эпидуральным наркозом
Лактация не страдает при рассеянном склерозе. Однако препараты, которые принимает пациентка, проникают в материнское молоко. По данным FDA (группа отвечающая за сохранение здоровья населения путем надзора за пищевыми продуктами, добавками, лекарственными средствами и т.п.), все лекарственные препараты, применяемые в период лактации, делятся по степени безопасности на различные категории (от L1 (препарат безопасен) до L5 (препарат противопоказан)). Препараты: глатирамера ацетат, интерфероны и натализумаб относятся к категории L3 (умеренная безопасность применения). Финголимод относится к категории L4 (высокая опасность), митоксантрон – L5 (противопоказан). Полных исследований по этой теме проведено не было, поэтому лечение иммуномодулирующими препаратами во время естественного вскармливания не стоит назначать. Наиболее оптимальным периодом кормление грудью считается до 3 мес. (в особых случаях – до 6 мес.), после ребенка нужно перевести на искусственное вскармливание, а матери вновь назначаются ПИТРС и лекарственная терапия.
Все это лишь общие правила. Как вести себя, какую тактику избрать при беременности, в родах и послеродовом периоде – все это решается индивидуально с лечащим врачом в зависимости от тяжести течения и осложнений болезни.
Хотелось бы еще раз подчеркнуть основные моменты этой непростой темы:
• Рассеянный склероз не генетическое заболевание, которое передается по наследству, но имеется генетическая предрасположенность около 1% к его развитию.
• Беременность необходимо планировать, ее начало, которой не должно приходиться на сезон обострений.
• Рассеянный склероз и лечение препаратами ПИТРС не является запретом для беременности и родов.
• Курс с использование иммуномодулирующих препаратов сильно понижает риск обострений после родов.
• Ход беременности и родов у больных с рассеянным склерозом не сильное отличается от беременности женщин не болеющей РС.
• Терапия ПИТРС должна быть отменена во время беременности и кормления грудью.
• При выявлении обострения назначается короткий курс пульс-терапии метилпреднизолоном.
• Естественное кормление младенца рекомендуют до 3 мес. (в некоторых случаях – до 6 мес.), затем ребенка необходимо перевести на искусственное вскармливание, а матери снова назначается лекарственная терапия, ПИТРС.
