Рассеянный склероз и беременность

Рассеянный склероз и беременность. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих рассеянным склерозом. Результаты наблюдений за пациентами данной группы в Московской области

Введение

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к постепенному развитию стойкой нетрудоспособности. Заболевание характеризуется многообразием клинических проявлений. Отсутствие полного представления об этиологии и патогенезе заболевания, трудности лечения, а также существенные экономические затраты при оказании помощи таким больным делают проблему терапии РС актуальной во всех странах мира. Последние эпидемиологические исследования показали, что Россия по распространенности данного заболевания находится в зоне среднего риска, и, по данным разных авторов, частота РС варьирует от 15,4 до 54,4 на 100 тыс. населения. Женщины страдают этим заболеванием чаще (соотношение мужчин и женщин 1:1,99). Отмечено, что у 70% больных РС начинается в возрасте от 20 до 40 лет.
За последние годы наблюдаются следующие тенденции: повышение показателей его распространенности, увеличение числа случаев РС в «нетипичных» возрастных группах, т. е. с началом в возрасте моложе 18 и старше 45 лет, особенно выросло число больных среди детей и подростков. Увеличение общего числа больных РС связано как с истинным ростом заболеваемости и продолжительности жизни пациентов, так и с улучшением диагностики заболевания [2, 4, 5, 8, 9].
Диагноз РС ставится на основании клинического динамического наблюдения за пациентами и данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием. РС считается подтвержденным при распространенности процесса в пространстве и во времени (критерии МакДоналда 2005 и 2010 г.). Заболевание протекает волнообразно с обострениями и ремиссиями либо имеет первично- или вторично-прогредиентное течение.
Патогенетическая иммуномодулирующая терапия РС направлена на лечение обострений, их профилактику и увеличение периода ремиссии. Обострения заболевания купируются проведением коротких курсов гормональной терапии (пульс-терапия метилпреднизолоном) и/или плазмаферезом. С целью профилактики обострений назначаются лекарственные средства, изменяющие течение РС (сокращенно ПИТРС), которые делятся на препараты первого (интерфероны бета, глатирамера ацетат) и второго (нового) (натализумаб, финголимод) поколения, иммуноглобулины. Кроме того, пациентам необходимо проводить симптоматическое лечение, чтобы устранить те симптомы заболевания, которые мешают в повседневной жизни. Необходима и социальная адаптация, позволяющая им приспособиться к имеющимся проявлениям болезни и максимально улучшить качество жизни [2, 4, 5, 8, 9].
В связи с широкой распространенностью РС среди женщин репродуктивного возраста неврологу часто приходится выступать в качестве эксперта по вопросам планирования и ведения беременности [2, 8]. Больше всего пациентов интересуют вопросы о вероятности наследования РС, о рисках, связанных с беременностью, родами и необходимостью отмены препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), о возможности грудного вскармливания и прогнозах дальнейшего течения заболевания. До 90-х гг. прошлого столетия высказывались противоречивые мнения в отношении влияния беременности на течение РС. За последние 20 лет произошла глобальная инверсия взглядов на эту проблему, обусловленная рядом причин: появление ПИТРС, значительно улучшивших качество жизни пациентов и замедляющих прогрессирование заболевания; публикация результатов международных наблюдений за течением беременности у больных РС (PRIMS); определенные успехи в изучении патогенеза заболевания [1, 2, 4, 5]. В ряде исследований было показано, что частота осложнений во время беременности и родов у пациенток с РС соответствует таковой в общей популяции, а сама беременность оказывает положительное, стабилизирующее воздействие на течение заболевания [6, 7, 10, 12]. Несмотря на большое количество исследований, проблема беременности при РС остается до конца нерешенной.
Рассмотрим наиболее часто встречающиеся вопросы, с которыми неизбежно сталкиваются пациенты и практикующие врачи.
Вопрос 1. Является ли РС наследственным заболеванием? Каков риск рождения потенциально больного ребенка? Какова вероятность проявления заболевания в последующих поколениях?
РС не является генетическим заболеванием, передающимся по наследству, однако существует генетическая предрасположенность к его развитию. Исследование с использованием близнецового метода показало, что вероятность возникновения РС у второго монозиготного близнеца – 30%, тогда как у гетерозиготного – лишь 4%. Наследственная предрасположенность подтверждается также тем, что в парах у 14% клинически здоровых монозиготных близнецов, больных РС, на МРТ обнаруживаются типичные для РС изменения.
Для популяции в целом риск развития заболевания не так высок: он составляет 0,2%; в семьях больных РС риск развития заболевания увеличивается до 20%. Однако в последнее время появляется все большее количество описаний семейных случаев РС, отличающихся более ранним дебютом и некоторыми особенностями течения заболевания [3, 6].
Вопрос 2. Влияют ли беременность, роды и искусственное прерывание беременности на частоту обострений? Роды или аборт? Что наиболее неблагоприятно воздействует на течение заболевания?
Еще несколько лет назад вопрос о вынашивании беременности при РС решался категорично: беременеть при РС нельзя, а в случае возникновения беременности – ее необходимо прерывать. Подобная позиция основывалась на доводах, что риск возникновения обострений значительно увеличивается в послеродовом периоде. В настоящее время этот вопрос подвергся пересмотру. По данным исследования Pregnancy in Multiple Sclerosis (PRIMS), частота обострений во время беременности снижается на 70% к третьему триместру и увеличивается на 70% в послеродовом периоде, причем 30% экзацербаций приходится на первые 3 мес. [10]. Учащение обострений в послеродовом периоде связано как с изменением гормонального фона матери, стрессовым влиянием самих родов на организм женщины, так и с возросшей нагрузкой, обусловленной уходом за ребенком.
Многолетние исследования показывают, что наличие у матери РС не влияет на частоту преждевременных родов, смертности или патологии новорожденных. Искусственное прерывание беременности провоцирует гормональный стресс в организме женщины и, наоборот, вызывает более значительную активизацию болезни, чем ее естественное завершение [12, 13].
Вопрос 3. Как влияет беременность на течение РС? Не усугубится ли состояние женщины во время беременности и в послеродовом периоде?
С современной точки зрения, беременность оказывает благоприятное влияние на течение многих аутоиммунных заболеваний, в т. ч. РС. Причиной этого является иммунная перестройка в организме женщины во время беременности, которая сопровождается иммуносупрессией. Гормональные сдвиги, происходящие в этот период, сопровождаются повышением уровня эстриола, 17-бета-эстрадиола, прогестерона и пролактина. Эстрогены и прогестерон ингибируют окись азота и тормозят выработку некоторых провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α) клетками микроглии, что в конечном итоге приводит к торможению иммунных процессов [8, 11–14]. Иммуносупрессии способствует и усиленная выработка в период беременности кальцитриола – белка, угнетающего лимфоцитарную продукцию и пролиферацию провоспалительных цитокинов. Влияние беременности на организм во многом схоже с действием ПИТРС, лечебное действие которых реализуется за счет иммуносупрессии.
После родов уровень указанных гормонов постепенно возвращается к норме и иммунная активность вновь возрастает. Однако при повторных беременностях следовая концентрация этих веществ в крови женщин сохраняется на более высоком уровне, чем у нерожавших.
Вопрос 4. Влияет ли беременность на прогрессирование РС? Какова вероятность прогрессирования РС в послеродовом периоде?
По данным многолетних исследований показано, что у большинства рожавших женщин заболевание протекает более мягко, позже переходит в стадию вторичного прогрессирования (по сравнению с нерожавшими пациентками), они дольше остаются трудоспособными, позже теряют социальную адаптацию. При этом наблюдается обратная корреляция между количеством родов и степенью прогрессирования заболевания [8, 12, 13]. Согласно данным Московского центра рассеянного склероза, у женщин, больных РС, не имевших беременностей, риск перехода во вторично-прогредиентное течение заболевания в 3,2 раза выше, чем у женщин, имевших беременности [6]. Доношенная беременность на 50% увеличивает интервал времени до достижения по шкале EDSS оценки в 6,0 баллов [10].
Вопрос 5. Чем обусловлены обострения в послеродовом периоде? Влияют ли нагрузки, связанные с уходом за новорожденным, на увеличение частоты обострений? Сможет ли женщина самостоятельно ухаживать за ребенком?
По данным исследования Confavreux (1998), наиболее опасен в плане обострения заболевания послеродовый период [8]. Во Франции было проведено исследование Рopartmus, во время которого беременные женщины получали 10 мг прогестина и использовали пластырь со 100 мкг эстриола на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Согласно полученным данным, количество послеродовых обострений в этой группе значительно снижалось [6]. Экзацербации, наступающие в первые месяцы после родов, могут быть спровоцированы не только гормональной перестройкой, но и стрессовым влиянием самих родов, а также значительным возрастанием физических нагрузок, связанных с уходом за ребенком. Повышенная утомляемость после родов, недосыпание, кормление грудью, опасность возможного послеродового обострения заболевания приводят к быстрому истощению организма, могут помешать матери полноценно ухаживать за ребенком и потребовать перехода на искусственное вскармливание. В этот период необходима активная помощь близких и родственников. Стресс и гормональная перестройка организма могут послужить толчком к провокации обострения заболевания.
Вопрос 6. Как влияют препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС) на течение беременности и на плод? Можно ли их применять в период беременности? Оптимальные сроки отмены препарата? Какие лекарственные средства можно использовать в период беременности и лактации? Как купировать обострения? Безопасно ли использование гормональной терапии в период беременности и грудного вскармливания? Альтернативное лечение?
В настоящее время пациентам с РС в превентивных целях назначаются препараты, изменяющие его течение (ПИТРС) [4, 5, 9, 15]. Все женщины детородного возраста, страдающие РС, должны быть предупреждены о необходимости применения контрацепции в период лечения и прекращении иммуномодулирующей и иммуносупрессорной терапии на этапе планирования беременности. Если беременность все же наступает, лечение должно быть прекращено до рождения ребенка и возобновлено сразу после родов или после завершения грудного вскармливания. В литературе имеются отрывочные описания случаев продолжения лечения интерферонами бета и глатирамера ацетатом во время беременности с последующим рождением здоровых детей. В Европе проводили наблюдение за 28 женщинами (37 беременностей), продолжавших терапию глатирамера ацетатом на протяжении всей беременности. 28 женщин родили в срок здоровых детей, у 7 – беременность продолжается, 2 беременности были прерваны при обнаружении у плода трисомии 21 пары хромосом (не связано с применением препарата).
В Новосибирске было проведено наблюдательное исследование 40 беременных женщин на фоне терапии ПИТРС. 15 пациенток планировали беременность и отменили ПИТРС заранее, 25 женщин прекратили прием препаратов в первом триместре беременности. Согласно полученным данным, длительная предшествующая терапия иммуномодулирующими препаратами и сохранение терапии в первом триместре беременности уменьшили риск обострений в послеродовом периоде [1].
В целом, убедительных данных о возможности использования ПИТРС во время беременности до сих пор не получено. Ни один из лекарственных препаратов, относящихся к этой группе, не рекомендован во время беременности, поэтому вопрос об их отмене в настоящее время решается однозначно: при подтверждении беременности прием ПИТРС должен быть прекращен. Лечение может быть возобновлено лишь по окончании беременности или периода грудного вскармливания [4, 5]. Согласно рекомендациям National MS Society recommendations (США), женщина должна прекратить лечение интерферонами и глатирамера ацетатом за один полный менструальный цикл до попытки зачатия ребенка. Терапию препаратами финголимод и натализумаб следует прекратить за 2 мес. до предполагаемой беременности. Необходимо учитывать эффект последействия цитостатиков: если пациентка получала митоксантрон, циклофосфамид или метотрексат, то беременность нежелательна на протяжении полугода после их отмены.
Федеральное управление по контролю за лекарствами США (FDA) и Европейское агентство по лекарственным средствам (ЕМА) подразделяют все лекарственные препараты на различные категории в зависимости от их воздействия на плод. В исследованиях на животных выявлено минимальное тератогенное влияние глатирамера ацетата, что явилось основанием причисления его Федеральным управлением по контролю за лекарствами США к категории В (отсутствие или минимальное влияние на плод).
Интерфероны бета, финголимод, митоксантрон и натализумаб после многочисленных исследований отнесены к категории С (в исследованиях на животных показано отрицательное влияние на плод).
Цитостатики циклофосфамид и метотрексат обладают еще более выраженным тератогенным воздействием, в связи с чем они отнесены к категории D (явный риск для плода, применение во время беременности категорически запрещено) [8].
В случае возникновения обострения на фоне беременности возможно назначение коротких внутривенных курсов кортикостероидов. Предпочтение отдается препарату метилпреднизолон, т. к. он, в отличие от дексаметазона, метаболизируется в организме до прохождения плацентарного барьера [6]. Применение его безопасно со второго триместра. Препарат может быть назначен в исключительных случаях (по жизненным показаниям) и в первом триместре беременности. Имеются описания отдельных случаев применения гормональной терапии и плазмафереза для купирования тяжелых обострений на ранних сроках беременности с последующим рождением здоровых детей. Однако таких пациенток после купирования обострения необходимо направлять на медико-генетическое и гинекологическое обследование для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.
В период лактации, при необходимости купирования обострений, введение метилпреднизолона также не противопоказано.
Безопасным считается использование во время беременности терапии иммуноглобулинами.
Вопрос 7. Какие методы обследования безопасны при беременности и лактации? Можно ли проводить МРТ? В какие сроки беременности МРТ безопасна для плода? Можно ли вводить контрастное вещество для поиска активных очагов?
На протяжении всей беременности необходимо проводить динамическое исследование неврологического статуса пациентки с обязательной оценкой по шкале EDSS для определения возможных экзацербаций заболевания и анализа состояния в послеродовом периоде.
Проведение МРТ головного и спинного мозга без контрастного усиления возможно начиная со второго триместра беременности. Введение контрастного вещества не показано в течение всей беременности.
Для верификации обострения возможно исследование состояния лимфоцитов, активность которых при обострении увеличивается (увеличивается амплитуда их колебаний в магнитном поле и морфометрические показатели ядер лимфоцитов). Данный вид исследования безопасен для беременных, т. к. заключается во взятии венозной крови у пациентки. Предварительные результаты исследования готовы через несколько часов.
Вопрос 8. Какие способы родовспоможения и обезболивания в родах допустимы при РС? Можно ли рожать самостоятельно или необходимо кесарево сечение? Какие виды анестезии (общая, эпидуральная, локальная инфильтрация) допустимы при РС?
Противопоказаний к самопроизвольным родам естественным путем у больных РС нет; по многочисленным наблюдениям, роды у пациенток протекают без серьезных осложнений. Другие методы родоразрешения назначаются акушерами-гинекологами по медицинским показаниям. В процессе родовспоможения могут быть использованы все виды анестезии (общая, эпидуральная, локальная инфильтрация) [6]. Эти вопросы должны решаться анестезиологом и врачом-акушером в индивидуальном порядке.
Вопрос 9. Допустимо ли грудное вскармливание? Можно ли применять препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС) во время грудного вскармливания? Каковы оптимальные сроки возобновления терапии ПИТРС? Каковы оптимальные сроки кормления грудью при РС?
По данным FDA, все лекарственные препараты, применяемые в период лактации, подразделяются по степени безопасности на различные категории (от L1 (препарат безопасен) до L5 (препарат противопоказан)). Препараты: глатирамера ацетат, интерфероны и натализумаб относятся к категории L3 (умеренная безопасность применения). Финголимод относится к категории L4 (высокая опасность), митоксантрон – L5 (противопоказан). Однако полноценных исследований по этой проблеме проведено не было, поэтому лечение иммуномодулирующими препаратами во время кормления грудью следует прекратить. Наиболее оптимальным считается кормление грудью до 3 мес. (в редких случаях – до 6 мес.), затем ребенок должен быть переведен на искусственное вскармливание, а матери вновь назначаются ПИТРС [4, 5].
Вопрос 10. Нужно ли отменять терапию ПИТРС мужчинам, болеющим РС и планирующим зачатие ребенка?
Препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), первого и второго поколения, а именно интерферона бета 1-а и бета 1-в, глатирамера ацетат, финголимод, натализумаб – отменять не нужно. Эти препараты, применяемые мужчиной, не проникают в кровоток плода и, соответственно, не оказывают тератогенного воздействия [15].
Цитостатики (митоксантрон, циклофосфамид) – рекомендуется отменять за 6 мес. до планируемого зачатия в связи с их возможным влиянием на сперматогенез.
Вопрос 11. Как влияет само заболевание на течение беременности и развитие плода? Каковы шансы рождения здорового ребенка? Каково соотношение рождения здоровых детей у пациенток с РС и здоровых женщин?
На данный вопрос можно ответить на основании собственных наблюдений. С 2004 г. неврологами Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского ведется целенаправленный консультативный прием пациентов с РС, проводится клинико-эпидемиологическое исследование РС в Московской области. В настоящий момент в Подмосковье выявлено более 2,5 тыс. больных с достоверным диагнозом РС, из них 33,5% – мужчины и 66,5% – женщины. Средний показатель распространенности РС в Московской области за период наблюдения составил 28,7, что позволяет отнести Подмосковье к зоне среднего риска по РС (от 10 до 50 случаев на 100 тыс. населения, по Lauer К., 1994). Ежегодно наблюдается увеличение числа пациентов, страдающих этим недугом, как за счет истинного роста заболеваемости, так и за счет улучшения качества диагностики и лечения.
Нами обследована 81 беременная женщина, страдающая РС. Из них у 77 наблюдалось ремитирующее, у 4 – вторично-прогредиентное (ВПТ) течение заболевания. Возраст женщин варьировал от 20 до 43 лет (в среднем 29,2 года). Длительность заболевания к моменту наступления беременности составляла от 0 до 15 лет. Длительная ремиссия до беременности (более 2-х лет) отмечалась у 49 пациенток, 1 год – у 14, менее 1 года – у 16 человек, дебют заболевания во время беременности – у 2 пациенток. У 39 женщин данная беременность – первая, у 24 – вторая, у 9 женщин – третья, у 4 – четвертая, у 5 – пятая. У 42 пациенток – первые роды, у 24 – вторые, у 3 – третьи, у 4 – четвертые роды. У 12 пациенток предыдущие беременности заканчивались прерыванием (самопроизвольным выкидышем) на ранних сроках (замершая беременность, гибель плода). У 48 женщин в анамнезе от 1 до 3 медицинских абортов. Обострение после прерывания беременности отмечалось у 7 пациенток.
Терапию ПИТРС получали 45 женщин, из них принимали: глатирамера ацетат – 26 человек, интерферон бета 1-в – 12 человек, интерферон бета 1-а – 3 пациентки, кладрибин (исследование Cladribine, Multiple sclerosis, 2005–2007 гг.) – 2 человека, митоксантрон – 2 пациентки. 36 женщин терапию ПИТРС не получали.
Планируемая беременность с ранней отменой препарата (от 3 мес. до 2 лет) зарегистрирована в 12 случаях, отмена препарата в первом триместре (по факту беременности) – в 29 случаях. В 4 случаях наблюдалась поздняя отмена препарата по субъективным причинам при сроке беременности 3–5 мес.: 3 из них получали глатирамера ацетат, 1 – интерферон бета 1-в.
С помощью ЭКО беременность наступила в 2 случаях. Одна из пациенток, которая не получала иммуномодулирующую терапию, родила здорового ребенка. Второй пациентке процедура ЭКО проведена на фоне терапии глатирамера ацетатом. В обоих случаях родились здоровые дети.
В группе наблюдения у 34 женщин беременность протекала без осложнений, у 46 – отмечался токсикоз в первом триместре, у 5 – угроза прерывания на ранних сроках (от 8 до 12 нед.). В третьем триместре патологические отклонения наблюдались у 3 женщин: у 1 – анемия беременных, у 1 – токсикоз с угрозой преждевременных родов, у 1 женщины развился сахарный диабет.
Обострения заболевания во время беременности зафиксированы у 7 женщин: у 2 – в первом триместре, у 4 – во втором и у 1 – в третьем. Обострения после беременности возникли у 21 пациентки: у 4 – через 1–3 мес. после родов, у 10 – через 3–6 мес., у 6 – через 6–12 мес. У 1 женщины обострение возникло через 18 мес. после родов. Все пациентки получали пульс-терапию метилпреднизолоном.
Роды в срок (38–41 нед.) состоялись у 46 женщин. У 19 пациенток роды произошли на 36–38-й нед., у 4 – на 42-й нед.
Самостоятельные роды отмечались у 44 человек. 25 пациенткам проведено кесарево сечение по акушерским показаниям (кесарево сечение в предыдущих родах, угроза инфицирования плода, неправильное предлежание плода, сахарный диабет, врожденный вывих тазобедренного сустава у матери, ДЦП у матери, слабость родовой деятельности). 12 женщин в настоящее время находятся на разных сроках беременности.
У пациентки М. (39 лет), получавшей терапию кладрибином за 5 лет до настоящей беременности, по данным УЗИ выявлено отставание развития плода на 6 нед., а также множественные пороки развития. В связи с выявленными нарушениями, высоким риском внутриутробной смерти плода женщине в 37 нед. проведена стимуляция родовой деятельности. Родился мальчик с массой тела 1460 г с диагнозом: задержка внутриутробного развития, ДЦП (парез левой руки), множественные пороки сердца. Ребенок умер в перинатальном периоде. У второй пациентки Т. (39 лет), также принимавшей участие в исследовании кладрибина, роды произошли в срок, без осложнений. Родился здоровый мальчик весом 3400 г. В первом триместре наблюдался легкий токсикоз.
Две женщины получали в анамнезе терапию митоксантроном. Обеим препарат был отменен более чем за 2 года до беременности. У пациентки Е. – ВПТ заболевания. EDSS на момент родов – 3,0 балла. Беременность протекала без особенностей, роды на 38-й нед. Родилась девочка весом 2 920 г. У пациентки Л. – ремитирующее течение заболевания с частыми обострениями. EDSS на момент родов – 3,5 балла. Беременность протекала с угрозой преждевременных родов в 28 нед. Роды в 34 нед. Родился мальчик весом 2140 г. Патологии новорожденных не выявлено.
У женщин, не получавших терапию ПИТРС, а также у женщин на фоне приема глатирамера ацетата и интерферонов каких-либо отклонений от нормального течения беременности и родов не отмечалось. Всего родились: 46 девочек и 25 мальчиков. В 2 случаях у пациенток родилась двойня. Весовой показатель новорожденных колебался от 2800 до 4000 г. Трое детей родились с крупным весом – от 4150 до 4800 г, 9 новорожденных имели дефицит массы тела от 1460 до 2770 г.
Все дети родились живыми. Однако у пациентки Б., 24 лет, ребенок на 3-й день умер от полученной родовой травмы (тяжелая асфиксия в родах вследствие тазового предлежания и обвития пуповиной). У пациентки М., 39 лет, получавшей терапию кладрибином, родился мальчик с задержкой внутриутробного развития, ДЦП (парез левой руки), множественными пороками сердца. Ребенок умер в перинатальном периоде. У пациентки Ю., 30 лет, смерть ребенка в возрасте 6 мес. наступила вследствие тяжелой наследственной патологии (болезнь Верднига–Гофмана). У одного новорожденного был диагностирован краниостеноз, у троих отмечалась незрелость при рождении, у двух – мышечная гипотония, у одного диагностирована спастическая кривошея.
Из 69 родивших женщин у 35 грудное вскармливание продолжалось до 3 мес., у 14 – до 6 мес., у 12 человек – до 1 года и более. У 8 пациенток – период лактации отсутствовал.
Заключение
РС не является генетическим заболеванием, передающимся по наследству, однако существует генетическая предрасположенность к его развитию.
РС и лечение препаратами ПИТРС не являются противопоказаниями к беременности и родам.
Длительная предшествующая терапия иммуномодулирующими препаратами существенно снижает риск обострений в послеродовом периоде.
Ведение беременности и родов у больных РС не отличается от таковых в общей популяции. Противопоказаний к самостоятельным родам физиологическим путем у больных РС нет.
Во время беременности и кормления грудью терапия ПИТРС должна быть приостановлена.
В случае возникновения обострения возможно проведение короткого курса пульс-терапии метилпреднизолоном.
Риск развития осложнений и патологии новорожденных при предшествующей терапии иммуномодуляторами не превышает таковой в общей популяции. На фоне терапии иммуносупрессорами повышается риск рождения детей с патологией (множественные пороки развития, малый вес при рождении, недоношенность).
Кормление грудью может быть рекомендовано до 3 мес. (в исключительных случаях – до 6 мес.), затем ребенок должен быть переведен на искусственное вскармливание, а матери с целью профилактики обострений назначаются ПИТРС.

Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Rasseyannyy_skleroz_i_beremennosty_Osobennosti_techeniya_beremennosti_rodov_i_poslerodovogo_perioda_u_ghenschin_stradayuschih_rasseyannym_sklerozom_Rezulytaty_nablyudeniy_za_pacientami_dannoy_gruppy_v_Moskovskoy_oblasti/#ixzz6EmEykPZs
Follow us: rusmedjournal on Facebook