Депрессия при рассеянном склерозе заслуживает такой же тщательной оценки и лечения, как любой другой симптом. В статье рассмотрим возможные причины появления депрессии, а также вопросы диагностики и лечения.
Психоэмоциональные проблемы, возникающие при рассеянном склерозе (РС), часто недооценивают и врачи, и пациенты, потому что внимание обычно сконцентрировано на физических аспектах болезни. Однако нарушения психической деятельности могут вызвать гораздо более тяжелые страдания, чем физические проблемы. Поэтому верная оценка, диагностика и лечение этих проявлений могут значимо улучшить качество жизни.
Частота депрессии при РС
Депрессия при РС — самый частый аффективный (связанный с изменением эмоционального состояния) синдром. Термин «депрессия» обычно применяется к широкому спектру эмоциональных состояний, начиная от подавленного настроения в течение нескольких часов в определенный день и заканчивая тяжелой клинической депрессией, которая может длиться несколько месяцев. В Международной классификации болезней депрессию, или депрессивные расстройства, делят по степени выраженности:
· легкая
· средняя
· тяжелая.
По данным разных авторов, депрессия возникает у 37 – 54 % пациентов с рассеянным склерозом. Примерно 25 % из них нуждаются в наблюдении у психотерапевта или психиатра.
Депрессия может возникнуть у любого человека с рассеянным склерозом, на любом этапе течения заболевания. Она может быть самостоятельным симптомом, что подтверждается значительно большей ее частотой именно при рассеянном склерозе, чем в популяции и при других тяжелых неврологических заболеваниях. Например, при боковом амиотрофическом склерозе депрессия отмечается в три, а при миодистрофиях — в четыре раза реже, чем при РС. Тревожные расстройства встречаются, по данным других авторов, почти у 25 % пациентов с РС, заметно преобладая у женщин, особенно на начальных стадиях заболевания.
В литературных данных отмечается более высокая частота депрессии у молодых пациентов по сравнению с пожилыми.
По данным отечественного исследования была выявлена следующая закономерность: с возрастом уровни депрессии и тревожности возрастают у пациентов с ремиттирующим типом течения.
Симптомы, связанные с нарушениями в психоэмоциональной сфере, были известны с тех пор, как Шарко дал первое подробное клинико-патологическое описание РС в своих лекциях в больнице Сальпетриер в XIX веке. Среди симптомов, отмеченных Шарко, были патологический смех и плач, эйфория, мания, галлюцинации и депрессия. Эмпирические исследования частоты депрессии среди людей с рассеянным склерозом по-настоящему начались только в 50-х годах прошлого века.
Причины депрессии при РС
В связи с большой частотой депрессии при РС высказывались разные гипотезы ее происхождения. Например, генетическая предрасположенность. Так, в одном из исследований в 4 % случаев у больных рассеянным склерозом был отмечен отягощенный семейный анамнез по депрессии.
Другое предположение, что воспаление способствует появлению депрессии. Это подтверждается тем, что расстройство одинаково часто встречается при других иммуноопосредованных заболеваниях, например ревматоидном артрите и воспалительных заболеваниях кишечника.
Также высказывались гипотезы об органической природе депрессии, то есть о ее связи с повреждением элементов нервной системы. Рассеянный склероз может влиять на области мозга, которые участвуют в эмоциональном выражении и контроле, что ведет к различным изменениям в поведении.
Кроме того, важны психологические реакции на заболевание и его отдельные проявления, нарушение трудоспособности и снижение качества жизни.
И наконец, возможны побочные эффекты некоторых лекарств: кортикостероиды и, возможно, препараты интерферона могут вызвать или усугубить депрессию у восприимчивых людей.
Симптомы депрессии при РС
Как симптом депрессия при РС может проявляться на самых ранних стадиях болезни, когда еще нет инвалидизации согласно расширенной шкале оценки степени инвалидизации EDSS.
Проявления при РС состоят преимущественно в раздражительности и чувстве фрустрации, в отличие от преобладания чувства вины и безнадежности, характерных для депрессии у пациентов, не страдающих рассеянным склерозом.
Для диагностики врач расспрашивает о том, что беспокоит, использует специальные опросники, а затем с помощью диагностических критериев определяет наличие депрессии, а также ее тяжесть.
При постановке диагноза используется много вопросов, например, испытывает ли пациент чувство печали, беспокоит ли усталость, имеются ли проблемы со сном. Могут быть темы, касающиеся мыслей о самоубийстве или смерти. Хотя многие из этих вопросов могут показаться неудобными, важны честные ответы.
Депрессия не свидетельствует о слабости характера и не должна считаться чем-то постыдным, что нужно скрывать. Важно помнить, что человек не может контролировать или предотвращать депрессию с помощью силы воли или решимости.
Очень важно отличать легкую повседневную хандру, то есть просто снижение настроения, которое все мы время от времени испытываем, от клинической депрессии.
В этом могут помочь два вопроса из опросника PHQ-2:
1. В течение последних двух недель вы чувствуете подавленность, никчемность, печаль?
2. В течение последних двух недель у вас было мало интереса или удовольствия от того, что вы делали?
Если на эти вопросы ответ «нет», но есть плохое настроение, возможно, это переживание горя. Люди с рассеянным склерозом могут горевать из-за потери способности работать, ходить или заниматься определенными видами досуга, и процесс оплакивания этих потерь может напоминать депрессию. Однако горе, как правило, ограничено по времени и проходит само по себе. Более того, человек, испытывающий горе, все-таки может получать удовольствие от некоторых интересных ему занятий.
Если ответ «да» на один или оба из этих вопросов, то возможна депрессия.
Не существует общепризнанного анализа крови или теста на биомаркеры, который мог бы точно диагностировать депрессию. Врач может предоставить список вопросов для скрининга депрессии, чтобы вы могли обсудить свои ответы.
Клиническая депрессия обычно стойкая, с симптомами, длящимися не менее двух недель, а иногда до нескольких месяцев и более. Это серьезное заболевание, диагностируемое специалистом в области психического здоровья.
Депрессивные симптомы при клинической депрессии подразделяются на типичные (основные) и дополнительные. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, должны присутствовать два основных симптома и не менее трех дополнительных в течение как минимум двух недель.
К типичным (основным) симптомам депрессии относят:
· подавленное, грустное настроение, не зависящее от обстоятельств, в течение длительного времени;
· ангедонию — потерю интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности;
· выраженную утомляемость, упадок сил, например, в течение месяца.
Дополнительные симптомы:
· заторможенность или возбуждение;
· чувство вины, никчемности, тревоги и (или) страха;
· заниженная самооценка, негативное представление о себе;
· проблемы с мышлением или концентрацией;
· мысли о смерти и (или) самоубийстве;
· потеря или повышение аппетита, снижение или прибавление веса;
· появление сладкого вкуса во рту без соответствующего раздражителя;
· нарушенный сон: бессонница или чрезмерное количество сна.
Для выявления этих симптомов используют скрининговые опросники. Среди зарубежных методик, переведенных на русский язык, можно выделить:
· ГШТД — HADS (госпитальную шкалу тревоги и депрессии),
· BDI (шкалу депрессии Бека),
· CES-D (шкалу депрессии центра эпидемиологических исследований).
Несмотря на то что в распоряжении врачей имеется целый ряд валидных скрининговых опросников, поиск оптимальных психодиагностических инструментов продолжается. Идеальная шкала должна быть самоопросником, также должна быть краткой, многофункциональной и простой в подсчете баллов.
Важно отметить, что результаты тестирования с помощью опросников не служат основанием для установления клинического диагноза депрессии. Скрининг — только первый этап. Оказание эффективной помощи требует проведения клинической диагностики и всего необходимого комплекса лечебных мероприятий [2].
Лечение депрессии
Для лечения клинической депрессии при РС врач может предложить комбинацию антидепрессантов и психотерапии, например Конгиктивно-поведенческую терапию( прикрепить ссылку на статью). Исследования показали, что комбинированное лечение более эффективно, чем использование методов по отдельности. Тем не менее лечение также может проводиться изолированно каждым из способов, поскольку исследования показали, что каждое из них эффективно].
Несмотря на сравнительную эффективность, один из плюсов психотерапии в том, что некоторые из ее преимуществ сохраняются даже после окончания активного лечения. Психотерапия может помочь развить новые навыки управления эмоциями, а также более адаптивные способы мышления о жизненных проблемах. У тех, кто использует только антидепрессанты, после прекращения приема может наступить рецидив.
Прием антидепрессантов проводится под наблюдением врача, так как реакции на них могут значительно различаться. Возможно, придется попробовать различные препараты и дозы, чтобы найти эффективное лекарство или комбинацию лекарств.
Наиболее часто используемые препараты для лечения депрессии относятся к следующим классам:
· селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС);
· ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина;
· атипичные антидепрессанты;
· модуляторы серотонина.
Более старые, реже используемые антидепрессанты включают:
· трициклические антидепрессанты;
· ингибиторы моноаминоксидазы. При приеме ингибиторов нужно избегать или ограничивать определенные продукты питания, которые могут взаимодействовать с лекарством и вызывать серьезные проблемы со здоровьем. Лечащий врач может посоветовать, каких продуктов следует избегать.
Для людей с легкой или умеренной депрессией, которые начинают лечение антидепрессантами, обычно используют СИОЗС, это наиболее широко назначаемый класс антидепрессантов.
Также важно продолжать лечение РС, назначенное врачом. Есть данные, что у пациентов, которые получают лечение препаратами, изменяющими течение РС (независимо от давности их применения), характерны более низкие показатели тревожности и депрессии. Видимо, это связано с тем, что лечение уменьшает весь спектр проблем как для самого больного, так и для окружающих его людей. Он касается как медико-физической, так и социально-психологической сферы жизни, поэтому лечение каждого пациента влияет не только на процесс прогрессирования РС, но и на социально-психологическую сторону качества жизни.
Дополнительные стратегии преодоления депрессии
Они могут быть полезны при легкой депрессии и предотвращения более серьезных форм.
Забота о самочувствии и новые стратегии могут включать:
· Физические тренировки, желательно в ежедневном режиме.
· Уменьшение стресса в жизни в целом, например, с помощью дыхательных упражнений и медитаций.
· Поддержку социальных связей.
· Проведение времени с семьей.
· Признание своих чувств. Так, можно составить список стрессоров, чтобы не думать о них постоянно.
· Отказ от всего, что вызывает привыкание, например от алкоголя.
Лечение депрессии персонифицированное, поэтому наилучшие стратегии определяются после тщательной диагностики и наблюдения в процессе терапии.
